二尖瓣狹窄

患者：檢查及化驗：二尖瓣開口1cm 治療情況：沒有經(jīng)過系統(tǒng)治療，當(dāng)前無用藥病史：7年前查出風(fēng)濕性心臟病，因常年咳嗽，一年前體檢得知二尖瓣狹窄重度，瓣膜開口1cm,無房顫等明顯并發(fā)癥想咨詢貴院瓣膜置換術(shù)的手術(shù)費用，及成功率能有多少北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：單純二尖瓣置換6一7萬元，成功率99%以上，但每人情況不同，手術(shù)風(fēng)險也有差別患者：謝謝大夫！她很容易感冒，我知道瓣膜手術(shù)最怕感染，如果感染會有多嚴(yán)重？請問大夫這個手術(shù)哪個季節(jié)做最好呢？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：感冒只要及時治療，問題不大。瓣膜手術(shù)全年均可?；颊撸赫垎枔Q過的瓣膜能用多少年？如果壞了，還能再換嗎？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：機械瓣如果無血栓、感染及瓣周漏等并發(fā)癥，可長期使用，生物瓣大概10-15年，如果瓣膜功能失靈，可以二次手術(shù)，但風(fēng)險較前一次明顯增高患者：醫(yī)生，二尖瓣狹窄會不會引起心絞痛？心絞痛是不是屬于冠心病，會影響手術(shù)嗎？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：二尖瓣狹窄一般不會引起心絞痛，引起心絞痛最多見的就是冠心病，術(shù)前要查冠脈造影，如果存在明顯狹窄，可在換瓣手術(shù)同時搭橋

心臟被房室間隔分為左心和右心，每側(cè)又分為上面的心房和下面的心室。右心被三尖瓣（三個瓣葉）分開，左心被二尖瓣（兩個瓣葉）分隔。正常情況下，當(dāng)心室舒張時，二尖瓣（三尖瓣）開放，血壓從左心房（右心房）流入左心室；當(dāng)心室收縮時，二尖瓣（三尖瓣）關(guān)閉，血壓通過主動脈瓣（肺動脈瓣）進入體循環(huán)（肺循環(huán)）。二尖瓣的基本功能是開放時允許血液從左心房進入左心室，關(guān)閉時保證血液從左心室進入到主動脈，不會返流回左心房，相當(dāng)于單向閥門的作用。當(dāng)出現(xiàn)二尖瓣狹窄時，瓣膜開口減小，不能正常開放，這時會使從左房到左室的血流受阻，從而左心房淤血繼而肺淤血。風(fēng)濕熱是絕大多數(shù)二尖瓣狹窄的病因，風(fēng)濕熱感染及后遺效應(yīng)導(dǎo)致二尖瓣瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化，瓣葉交界處粘著融合，導(dǎo)致瓣口狹窄，限制瓣葉活動。如果瓣膜下方的腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短，可將瓣葉向下牽拉，形成漏斗狀，堅硬的瓣葉將失去開啟、閉合功能，此時往往伴有二尖瓣關(guān)閉不全。除風(fēng)濕熱外，左房粘液瘤也可以導(dǎo)致二尖瓣口梗阻，與二尖瓣狹窄有類似的癥狀；另有少數(shù)孤立性先天性的二尖瓣狹窄，患兒出生后很難存活；還有少部分二尖瓣狹窄是老年人的退行性變所致。本文主要探討最常見的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。正常的二尖瓣瓣口面積有4-5cm2 ，當(dāng)瓣口面積減至2～2.5平方厘米為輕度狹窄，僅在劇烈活動后才出現(xiàn)癥狀。瓣口面積在1.1～2.0平方厘米為中度狹窄，體力活動后即可出現(xiàn)癥狀。瓣口面積在1.0平方厘米以下為重度狹窄，在休息時亦有癥狀。那么，如何才能及時發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄呢？對沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的老百姓而言，了解二尖瓣狹窄的相關(guān)癥狀，就顯得十分重要。二尖瓣狹窄病人由于狹窄嚴(yán)重程度、病情進展速度、生活條件、職業(yè)、勞動強度和代償機制不同，其臨床表現(xiàn)可有很大差別，臨床上主要癥狀有： (1)呼吸困難：當(dāng)二尖瓣狹窄進入左心房衰竭期時，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。早期僅在重度體力勞動或劇烈運動時出現(xiàn)，稍事休息可以緩解，常不引起患者注意。隨著二尖瓣狹窄程度加重，以后日常生活甚至靜息時也感氣促，常有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。病情進一步發(fā)展，常不能平臥，需采取半臥位或端坐呼吸。上述癥狀常因感染(尤其是呼吸道感染)、心動過速、情緒激動和心房顫動而加劇。 (2)咯血：發(fā)生率約15%～30%，多見于中、重度二尖瓣狹窄病人，可有以下幾種情況。 ①大咯血：是由于支氣管黏膜下曲張的支氣管靜脈破裂所致。因肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，突然升高的肺靜脈壓可傳至支氣管小靜脈，使后者破裂出血。常因妊娠或劇烈運動使肺靜脈壓突然升高所誘發(fā)，出血量可達數(shù)百毫升，因出血后肺靜脈壓下降常自行終止，故極少發(fā)生出血性休克，但必須警惕咯血所致窒息。二尖瓣狹窄所致咯血多發(fā)生在肺淤血較早期，并非肺動脈高壓的表現(xiàn)，后期因曲張的靜脈壁增厚，大咯血反而少見。 ②淤血性咯血：常為小量咯血或痰中帶血絲，因支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間毛細(xì)血管破裂所致。 ③粉紅色泡沫痰：是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)。 ④肺梗死性咯血：二尖瓣狹窄尤其長期臥床和心房顫動者，因靜脈或右心房內(nèi)血栓脫落，可引起肺動脈栓塞而產(chǎn)生咯血，常呈膠稠暗紅色痰。 ⑤慢性支氣管炎伴痰中帶血：二尖瓣狹窄患者支氣管黏膜常水腫，易引起慢性支氣管炎。 (3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水腫，多為干咳，多見于夜間或勞動后，系靜脈回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射;有時由于明顯擴大的左心房壓迫左支氣管引起刺激性干咳。肺淤血和支氣管黏膜水腫和滲出，加上支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，易引起支氣管和肺部感染，此時可有咳痰 (4)心悸：常因心房顫動等心律失常所致?？焖傩孕姆款潉涌烧T發(fā)急性肺水腫，使原無癥狀的病人出現(xiàn)呼吸困難或使之加重，而迫使病人就醫(yī)。 (5)重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，病人兩顴呈紫紅色，口唇輕度發(fā)紺。(6)其他： ①疲乏無力：因二尖瓣狹窄所致心排血量降低。 ②吞咽困難：由擴大的左心房壓迫食管所致。 ③若左心房附壁血栓脫落：可引起動脈(腦及內(nèi)臟)栓塞癥狀。 ④當(dāng)右心受累致右心衰竭時：由于胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退，因肝淤血和肝功能減退可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、腹脹、下肢水腫、消瘦等表現(xiàn)。所以，當(dāng)您出現(xiàn)和上述癥狀相類似的情況時，請回憶幼年時是否有發(fā)高燒、咽痛的風(fēng)濕熱病史；如果您是女性，就更要擔(dān)心自己是否患有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，因為女性占到風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的2/3。建議您及時到醫(yī)院就診，行超聲心動圖、胸片、心電圖即可基本明確診斷。如果您已確診二尖瓣狹窄，就需要明確治療方案。(1)代償期： ①防治風(fēng)濕活動及治療咽喉部鏈球菌感染。 ②避免劇烈活動和重體力勞動。有資料顯示，活動時心率從70次/min增至80次/min時，房室跨瓣壓差可增加1倍。 ③注意勞逸結(jié)合，飲食宜清淡和富含維生素，使心功能在較長時間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情進展。(2)失代償期：①適當(dāng)休息、限制水鈉鹽攝入，給予強心、利尿藥物治療；②如合并陣發(fā)性房顫可給予胺碘酮控制其發(fā)作；③合并左房血栓應(yīng)給予抗血小板、抗凝治療等。藥物治療只能暫時減輕癥狀，無法根治和控制病情的進展，要徹底緩解癥狀，就必須解除瓣膜狹窄。對于無癥狀、或者心功能屬于I級者，建議觀察隨診，不建議施行手術(shù)。對于有癥狀的心功能II級及以上的單純的二尖瓣狹窄患者，病變較輕者（隔膜型或隔膜增厚型病變），可以考慮行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)（PBMV）或外科閉式擴張術(shù)（現(xiàn)已很少應(yīng)用，已基本被PBMV替代），可獲得較長時間的較高的生存質(zhì)量。對于以下類型的患者，需行手術(shù)治療：① 二尖瓣狹窄出現(xiàn)癥狀及(或)合并肺動脈高壓，心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上者均應(yīng)手術(shù)治療。② 嚴(yán)重心功能不全經(jīng)藥物治療癥狀改善或病情超向穩(wěn)定者，應(yīng)爭取手術(shù)治療。③ 心功能Ⅲ～Ⅳ級經(jīng)內(nèi)科治療無效或病情逐漸加重者，應(yīng)及早手術(shù)治療。④ 合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在感染控制4～6W后手術(shù)治療。若藥物治療無效，難以控制心力衰竭者，可急診手術(shù)。⑤ 風(fēng)濕活動時，應(yīng)控制3個月后再手術(shù)。⑥ 最近發(fā)生體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞者，應(yīng)1～2個月后再手術(shù)。⑦ 再次發(fā)生末梢動脈栓塞者，即使無癥狀，也應(yīng)擇期手術(shù)。⑧ 二尖瓣狹窄的妊娠患者，爭取在妊娠早期心功能Ⅱ～Ⅲ級時手術(shù)治療。妊娠第二、三期發(fā)生急性左心衰竭時，應(yīng)急診手術(shù)。⑨ 對于二尖瓣病變嚴(yán)重，瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，有重度纖維化、攣縮、鈣化，合并二尖瓣關(guān)閉不全且無法行成形術(shù)時，需行二尖瓣置換術(shù)。談到二尖瓣置換術(shù)，就要講到人工瓣膜。目前的人工瓣膜分機械瓣和生物瓣兩種，選擇何種瓣膜，是令許多患者頭痛的問題。下面就機械瓣、生物瓣的優(yōu)劣做一簡要的描述，希望能對您提供一定的幫助，也希望您在住院時就能對于置換何種瓣膜有個初步的決定。機械瓣的優(yōu)點是：1.經(jīng)久耐用，只要在體內(nèi)保養(yǎng)的好，除外個別的因為一些因素導(dǎo)致的瓣失靈（就是俗稱的“卡瓣”）的情況，一般可以用到40-50年，對于一般的患者，免除了再次手術(shù)的困擾；2.對于合并心房纖顫的患者，對于房顫無需特殊治療；3.價格較生物瓣便宜。缺點是：1.噪音較大，部分患者可以聽到機械瓣隨著心跳的“滴答”聲；2.血流動力學(xué)相對生物瓣較差，但大小選擇合適，對于心功能無明顯影響；3.長期需口服抗凝藥物（華法令）抗凝，需要定期（較頻繁）在醫(yī)療機構(gòu)抽血化驗來確保凝血機制在正常范圍之內(nèi)；服用抗凝藥期間可能出現(xiàn)血栓、出血的并發(fā)癥，如腦栓塞、肺栓塞、腦出血、其它臟器出血等。生物瓣的優(yōu)點是：1.置換生物瓣6個月后可以不服用抗凝藥物，免于每天吃藥和定期醫(yī)療機構(gòu)抽血化驗的繁瑣，有較高的生活質(zhì)量2.血流動力學(xué)更接近人體自身瓣膜，無噪音；3.不易發(fā)生瓣失靈等機械故障，導(dǎo)致緊急生命危險。缺點是：1.不耐用，因為對人體來說，生物瓣是異種組織，會受到人體免疫系統(tǒng)的攻擊，會慢慢鈣化損毀，對于60歲以上的患者，平均使用年限為15-20年，患者越年輕，生物瓣的使用年限也短，對于10-20歲的患者，平均使用年限僅5-10年，生物瓣損毀后需行二次手術(shù)置換，手術(shù)風(fēng)險較高；2.生物瓣制作工藝復(fù)雜，目前型號有限，對于瓣環(huán)過小的患者無同等大小生物瓣供應(yīng)；3.對于合并永久性房顫的患者，置換生物瓣后仍需口服抗凝藥物預(yù)防房顫血栓形成，生活質(zhì)量提升意義不大；4.價格相對較高。所以，總體而言，因為我國疾病譜、醫(yī)療水平、醫(yī)療保障體系等因素的影響，患風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的大部分患者適宜置換人工機械瓣，而對于以下患者：1.65歲以上不合并房顫的老年患者、2.處于育齡且有著極其強烈生育欲望并能夠承擔(dān)未來二次手術(shù)風(fēng)險及費用的女性患者、3.不具備檢查凝血功能且能夠承擔(dān)再次甚至多次手術(shù)風(fēng)險及費用的患者、4.不能接受每日服藥、定期醫(yī)療機構(gòu)驗血監(jiān)測凝血功能且能夠承擔(dān)再次甚至多次手術(shù)風(fēng)險及費用的患者，可以考慮置換生物瓣膜。最后，希望本文能夠?qū)Υ蠹矣兴鶐椭?，祝愿廣大風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者早日康復(fù)。

什么叫二尖瓣狹窄？二尖瓣狹窄是指二尖瓣葉增厚，交界粘連、融合，瓣下腱索攣縮所致二尖瓣口開放幅度變小或梗阻，引起左心房血流受阻。二尖瓣狹窄的原因是什么？二尖瓣狹窄可分為先天性和后天性（獲得性）。臨床上所見的多為獲得性二尖瓣狹窄，絕大多數(shù)都是風(fēng)濕熱的后遺病變，但有明確風(fēng)濕熱病史者僅占60%。少見病因中，主要有老年人的二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化；更罕見的病因為類癌病或結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 Lutembacher 綜合征為二尖瓣狹窄合并房間隔缺損，其二尖瓣狹窄多為后天性。風(fēng)濕性心臟病人中大約為25%為單純性二尖瓣狹窄，40%為二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全。約2/3的二尖瓣狹窄患者為女性。在風(fēng)濕熱病程中，一般初次感染到形成狹窄。估計至少需要2年，一般常在5年以上。多數(shù)病人的無癥狀期在10~20年或更長。二尖瓣狹窄對人體會造成怎樣的損害？正常人的二尖瓣口面積約為4~6 cm2，當(dāng)二尖瓣受風(fēng)濕病變侵襲后，隨著時間的推移，瓣口面積逐漸縮小，瓣口面積縮小至1.5~2.0 cm2時，為輕度狹窄；1.0~1.5 cm2時，為中度狹窄；＜1.0 cm2時為重度狹窄。當(dāng)二尖瓣口面積縮小到2.0 cm2時，左心房壓力（LAP，正常值4-12 mmHg）的增高是維持正常心排出量所必需的。LAP的增高，導(dǎo)致肺靜脈壓和肺毛壓升高，出現(xiàn)活動時憋氣。隨著病程的進展，慢性LAP的升高導(dǎo)致肺動脈高壓，三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全，最終右心功能衰竭。二尖瓣狹窄的患者會有左心房進行性擴大，常?？梢詫?dǎo)致以下兩種并發(fā)癥。一是心房纖顫（Af），該并發(fā)癥可發(fā)生在40%左右的病人身上。Af的出現(xiàn)，心房收縮功能消失，舒張期的充盈時間減少，降低了心輸出量。左心室功能通常正常。另一個并發(fā)癥是左心房附壁血栓形成。有左心房附壁血栓的二尖瓣狹窄病人中，約有20%的病人有栓塞史。發(fā)生栓塞的高危險因素有：大于35歲；合并有Af；低心排；左心房大。二尖瓣狹窄會有哪些臨床表現(xiàn)？1．癥狀 呼吸困難，可為勞累性、陣發(fā)性，重者不能平臥或有陣發(fā)性夜間憋醒?？┭?，痰中帶血，肺梗塞，血栓栓塞。由于左心房擴大壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫食道而引起吞咽困難。另外可有納差、腹脹、惡心、嘔吐、尿少、水腫。2．體征 二尖瓣面容。胸骨左緣可有抬舉樣搏動。叩診心界向左側(cè)擴大。伴有心房纖顫的病人可有脈搏短促。典型的聽診有：心尖部第一心音亢進；可聞及局限的舒張中晚期遞增型隆隆樣雜音，以左側(cè)臥位時或活動后向左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。當(dāng)病人瓣膜彈性好時，可聞及開瓣音，這是考慮二尖瓣交界分離術(shù)的主要指征。此外有肺動脈第二音亢進，伴輕度分裂。嚴(yán)重的二尖瓣狹窄病人，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)全收縮期雜音，或來自右心室的第三心音。少數(shù)二尖瓣狹窄病人，在心尖部并不出現(xiàn)舒張期雜音，稱為“啞型二尖瓣狹窄”，是由于二尖瓣口高度狹窄，或病人的右心室高度擴大，占據(jù)了心尖區(qū)以致不能在常規(guī)聽診部位聽到雜音。如何診斷二尖瓣狹窄1. 上述臨床癥狀。2. 二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音。3．心電圖改變：輕度二尖瓣狹窄者，心電圖可正常。特征性心電圖改變?yōu)樽笮姆吭龃蟮腜波，P波增寬、且呈雙峰型，稱之為二尖瓣型P波，隨著病情發(fā)展，合并肺動脈高壓時，顯示右心室增大，電軸右偏，病程晚期，常出現(xiàn)心房顫動。4．胸部X線平片：表現(xiàn)與二尖瓣狹窄程度和疾病發(fā)展階段有關(guān)，中度以上狹窄的病例可見左心房增大，肺動脈段凸，左支氣管抬高，可有右心室增大，雙肺淤血，主動脈結(jié)小，左心室小，X線特征為“梨型心”改變。5．超聲心動圖：對二尖瓣狹窄的診斷有較高的特異性?？梢悦鞔_二尖瓣口的狹窄程度、心腔大小、左心房內(nèi)有無血栓形成。除非計劃進行二尖瓣狹窄球囊擴張的病人，一般不需要食道超聲檢查。6．心導(dǎo)管和造影檢查：所有年齡在50歲以上，或有心絞痛病史的患者，在進行外科手術(shù)前，均應(yīng)常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，以明確有無合并冠心病。二尖瓣狹窄如何治療？1. 明確的二尖瓣狹窄，瓣口面積＜1.5CM2，可聞及明確的開瓣音，超聲檢查證實瓣膜彈性尚好，無左心房內(nèi)血栓形成，竇性心律者，可考慮球囊擴張術(shù)或二尖瓣交界閉式分離術(shù)。2.有癥狀，二尖瓣中度狹窄的患者，超聲檢查證實左房血栓，或經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療心臟中度以上增大的患者，可考慮行二尖瓣替換術(shù)。3. 有癥狀，超聲檢查證實二尖瓣重度狹窄、瓣葉僵硬、嚴(yán)重鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)改變嚴(yán)重，修復(fù)困難，或同時伴有重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者，可考慮行二尖瓣替換術(shù)。本文系羅國華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

風(fēng)濕熱治療不及時或不徹底，可導(dǎo)致心臟瓣膜疾病，其中最常見的是二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄的常見癥狀如下： 呼吸困難：主要由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀，開始時在活動后，因回心血量增加或心動過速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時可產(chǎn)生端坐呼吸。 咳嗽：多在睡眠時或活動后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過大壓迫支氣管。 咯血：①大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動后，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，②血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所致肺梗塞。③肺動脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。 心律失常：最常見的是心房顫動，簡稱房顫，表現(xiàn)為心律不規(guī)則，一會快一會慢，一會強，一會弱，多繼發(fā)于二尖瓣狹窄后左心房增大，又是導(dǎo)致左心房血栓形成的主要原因之一。 右心衰竭表現(xiàn)：為長期肺動脈高壓的結(jié)果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難常可減輕。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者今年58歲，女，于2006年首次發(fā)病，去醫(yī)院檢查為風(fēng)濕性心臟病。二尖瓣狹窄，瓣口面積1.2CM2，中度二狹。 住院治療20多天，心臟功能恢復(fù)，后服用華法林，中間也有胸悶，發(fā)慌的情況，但是都不是很嚴(yán)重，到小醫(yī)院輸液之后，就回家了，所以一直也沒有住院治療。 到今年，又重新如院，做了詳細(xì)的檢查。 心臟彩超結(jié)果如下：檢查部位：心臟彩超，檢查器官：心臟+心功能超聲檢查所見：超聲測量：RVOTd=19mm,AODd=27mm,LADd=42mm,RVDd=19mm,IVSTd=8mm,LVDd=50mm，LVPWTd=9mm,MPAD=23mm,EF=44%,SV=58ml,FS=22%二維及M型：主動脈內(nèi)徑不寬，肺動脈內(nèi)徑稍增寬，前者壁運動曲線欠柔順；左房腔徑明顯增大，左室及右房室腔徑不大，室壁不厚，室壁未見節(jié)段性運動異常；二尖瓣瓣體回聲增粗增強，以瓣尖明顯，二尖瓣前后葉開放受限（瓣口面積1.5CM2),瓣體呈氣球樣改變，M型運動曲線呈“城墻樣”改變，前后葉呈同向運動，主動脈瓣回聲增粗增強，開放幅度正常，二、三尖瓣、主動脈瓣閉合處均探及小裂隙；室間隔與左室后壁呈逆向運動，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見連續(xù)中斷；心包腔內(nèi)探及少量暗性區(qū)回聲，左室后壁之后暗區(qū)寬度為3mm. 多普勒超聲：舒張期于二尖瓣口及左室流入道內(nèi)均探及五彩鑲嵌血流信息：Vmax=1.9m/s,二尖瓣口平均壓差：Pmean=7mmHg;收縮期于二、三尖瓣閉合處及左、右房腔內(nèi)、舒張期于主動脈閉合處及左室流出道內(nèi)探及反流信息；三尖瓣返流頻譜：Pmax=23mmHg. 超聲提示：風(fēng)心：1、輕度二狹、二閉 2、輕度主閉 3、心功能欠佳 4、少量心包積液 住院病歷檢查：心臟功能II-III級 醫(yī)囑：門診隨訪，建議行二尖瓣置換術(shù)。 我想問一下，像我媽媽這種情況能不能做微創(chuàng)手術(shù)？大概需要多少費用？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 根據(jù)你的描述，二尖瓣瓣口面積為1.5CM2，左房42mm。并且二尖瓣及瓣環(huán)無鈣化，左房無血栓。 我的建議： 1.目前暫時不需要手術(shù)治療，癥狀明顯（活動后心慌、胸悶）時，先用強心利尿藥物治療，在你當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療就行，非常常規(guī)的方法。 2.狹窄中度，如果應(yīng)用藥物效果欠佳或出現(xiàn)房顫，最好有條件先做二尖瓣球囊擴張（3.5萬左右）。如果滿意，可以延長5-10年，不需要口服華法林，生活質(zhì)量較高。 3.最后再考慮二尖瓣置換，如果能在63歲以后做，就可以換生物瓣，不需要終生口服華法林，避免口服華法林過多或過少引起的腦出血或栓塞等并發(fā)癥，生活質(zhì)量高。 當(dāng)然，行二尖瓣置換時，可以采取微創(chuàng)的方法（胸腔鏡或小切口），費用6萬元左右。 作為醫(yī)生，一定要為患者著想，能不做手術(shù)，就不要做，畢竟手術(shù)創(chuàng)傷大，還需要終生口服華法林等情況。 患者： 感謝您的回復(fù)，您說的我都非常贊同，只是我擔(dān)心是不是這次檢查結(jié)果有偏差，2006年檢查的瓣口面積1.2CM2，中度狹窄，這次情況還好一些，按照正常的，都5年過去了，應(yīng)該病程有所加重，現(xiàn)在看上去還輕了一點，咨詢了安徽中醫(yī)院的醫(yī)生，他們說可能是每個人做的結(jié)果會有所偏差。 她們建議趁早做手術(shù)，我們?nèi)乙苍趨f(xié)商手術(shù)，意見也是不統(tǒng)一，大部分都贊成您的建議，只是我還有點擔(dān)心怕耽誤了手術(shù)機會。 再次感謝您的耐心！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 很多二尖瓣狹窄的患者，已經(jīng)是中度狹窄了，也許過了10多年，風(fēng)濕病變沒有加重，可能還是中等程度。很常見，才僅僅5年而已。當(dāng)然有些人，風(fēng)濕病變控制不滿意，可能發(fā)展很快，1、2年就重度了。 因此，很是相信有無癥狀和心臟超聲的結(jié)果。如果對心臟超聲結(jié)果有疑問，可以到更大的醫(yī)院復(fù)查，對照一下。 只要有手術(shù)指證，才做手術(shù)。不是亂做的。能晚點做，就晚點做，做手術(shù)就不是什么好事情。 現(xiàn)在才僅僅58歲，我們換瓣膜的有75歲的，60多歲太常見了。并且隨著技術(shù)的發(fā)展，和新瓣膜的出現(xiàn)（有些生物瓣可以用30年，不用終生口服華法林抗凝），效果會更好。 如果終生口服華法林，同時有高血壓，調(diào)整不好的話，很容易出現(xiàn)腦出血。 個人認(rèn)為：還沒要到積極手術(shù)的程度。平時注意休息，避免勞累，預(yù)防感冒，先用藥物治療就行。 癥狀明顯、出現(xiàn)陣發(fā)性房顫等情況，藥物治療效果不好，才考慮手術(shù)?；颊撸?非常感謝您詳細(xì)地解釋。謝謝！

患者張某一個月前在我這里因為二尖瓣前葉脫垂作了成形手術(shù)，一個月后來復(fù)查，謹(jǐn)慎不錯，聽診也沒有收縮期雜音，復(fù)查了心臟彩超：二尖瓣關(guān)閉好，未見返流。患者很高興，但隨后讓我吃驚的是其凝血指標(biāo)INR竟然只有1，原來他以為二尖瓣成形術(shù)后不需抗凝治療，回家后沒有再服用華法令。讓人哭笑不得。 二尖瓣成形手術(shù)相比較機械瓣置換手術(shù)的一大優(yōu)點就是不需要終生抗凝，遠期生存質(zhì)量及生存率比后者好，但由于植入了成形環(huán)，必須進行半年的抗凝治療，方法和要點同機械瓣一樣。半年后可以停服華法令。否則會形成血栓，造成不良后果，前功盡棄。

二尖瓣狹窄幾乎100%為風(fēng)濕性病變的結(jié)果。早期二尖瓣的交界面和瓣膜底部發(fā)生水腫和滲出，以后由于纖維蛋白的沉積和纖維變性，是瓣膜邊緣粘連，瓣膜增厚、鈣化、融合導(dǎo)致瓣口狹窄。根據(jù)病變程度和瓣葉形態(tài)可分為隔膜型和漏斗型。病變輕者或早期階段主要為瓣葉交界粘連，邊緣增厚，雖瓣口狹窄但瓣葉活動不受限。隨著病變加重，瓣葉進一步增厚，出現(xiàn)鈣化和僵硬，瓣下腱索和乳頭肌縮短、增粗、融合變硬，二尖瓣形態(tài)變?yōu)槁┒窢?，稱為漏斗型。二尖瓣關(guān)閉不全有先天性病變和后天性病變。先天性主要為瓣環(huán)擴大、瓣葉裂開及缺損，腱索和乳頭肌過長使瓣葉脫垂等。后天性病變主要為風(fēng)濕性病變，瓣葉增厚、鈣化，邊緣卷縮、硬化，使瓣葉面積縮小，不能合攏，各種原因?qū)е碌碾焖骱腿轭^肌增粗、縮短、功能不全、斷裂等。二尖瓣成形術(shù)包括：瓣膜分離術(shù)，瓣葉修復(fù)術(shù)，瓣環(huán)成形術(shù)，腱索重建術(shù)二尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)癥主要包括：1.先天性二尖瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)擴大，瓣葉分裂，腱索過長或者瓣葉脫垂；二尖瓣狹窄但瓣葉面積不小者。2.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣隔膜樣改變，第一心音亢進，瓣下腱索無融合縮短，瓣膜無鈣化，活動度好。3.瓣膜退行性變，腱索細(xì)長致瓣葉脫垂者。4.缺血性乳頭肌病變導(dǎo)致的二尖瓣脫垂，為心梗后乳頭肌纖維化、延長或者斷裂。二尖瓣成形術(shù)的風(fēng)險：由于術(shù)中使用縫線和人工瓣環(huán)術(shù)后早期可能形成血栓，術(shù)后建議給予抗凝治療，術(shù)后第二天開始，竇性心律者維持4-6周，如果有房顫，除非有抗凝禁忌癥，否者應(yīng)持續(xù)華法林抗凝。血栓發(fā)生率為：0-5%。手術(shù)死亡率約1-5%，90%患者心功能心功能恢復(fù)到I或II級，但需再次接受二尖瓣手術(shù)的幾率在3-10年后會顯著升高，

二尖瓣狹窄的自我診斷依據(jù)有哪些？⒈出現(xiàn)呼吸困難、心悸、咯血、紫紺等癥狀，心尖區(qū)聽到典型的舒張期雜音，并有肝臟腫、下肢水腫。⒉胸部X線檢查：心臟呈梨形，主動脈縮小，左房增大，肺動脈段突出，右下肺動脈增粗，右心室增大。⒊心電圖檢查：P波寬大有切跡，提示左房增大。并有右室增大，右束支傳導(dǎo)阻滯，過早搏動，房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動等。⒋超聲心動圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形。

一、外科手術(shù)方法 ①瓣膜成形術(shù) 閉式二尖瓣擴張術(shù) 閉式二尖瓣擴張術(shù)的優(yōu)點在于不用體外循環(huán)，對病人創(chuàng)傷小，醫(yī)療費用少，但僅能分離交界區(qū)的粘連、融合，而且不能解決瓣下結(jié)構(gòu)的病變，有可能發(fā)生再狹窄。 直視二尖瓣成形術(shù) 在體外循環(huán)下完成，能夠解除瓣下組織的病變，對于合并的關(guān)閉不全病變亦可糾正，手術(shù)徹底，遠期效果優(yōu)于閉式擴張術(shù)。 ②瓣膜置換術(shù) 適合于不能行成形術(shù)的患者。 此外，對于部分條件許可的病人還可以采用經(jīng)皮球囊擴張術(shù)。 二、手術(shù)指征 ①癥狀明顯，心功能二級以上，心胸比例增大。 ②二尖瓣口直徑小于1.2㎝。③如發(fā)生呼吸困難或肺動脈高壓時，建議進行手術(shù)治療。 ④如有風(fēng)濕活動，應(yīng)控制三個月以上。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑 （2010年版）一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄用對象（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.臨床表現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日常活動引起氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶：為左心房擴大和左肺動脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進展時可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動正?；虿幻黠@，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。（2）肺動脈高壓和右心擴大的心臟體征：肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音亢進。由于肺動脈擴張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音。右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強。3.輔助檢查。（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線：依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴大，右心室擴大，肺動脈段突出等。（3）超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴張小動脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴張藥，應(yīng)當(dāng)選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。（3）心房顫動和血栓栓塞的防治：合并心房顫動者，主要是控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律。對于合并心房顫動、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應(yīng)當(dāng)長期使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當(dāng)二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進行性加重時，可采用介入或外科手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－15天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、肝腎功能、電解質(zhì)；（3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）經(jīng)食管超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、肺功能。（七）選擇用藥。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、β受體阻滯劑等；3.急性肺水腫時可用硝酸酯類藥物；4.抗凝治療：華法林。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無其他需要繼續(xù)住院的情況。（九）變異及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。2.病情危重。 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–15天日期住院第1天住院第2–6天住院第7–15天主要診療工作□ 病史采集與體格檢查□ 描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 上級醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案□ 常規(guī)化驗、超聲心動圖、胸片□ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級醫(yī)師查房：確定治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級醫(yī)師查房：調(diào)整治療方案，必要時請外科或介入專家會診□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案□ 如患者出院，向家屬及患者交代出院后注意事項及用藥情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 心臟病護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 藥物治療（參考治療方案）臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血□ 腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子□ 心電圖、胸片、超聲心動圖、肺功能長期醫(yī)囑：□ 心臟病護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 調(diào)整治療方案臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查電解質(zhì)、心電圖等□ 復(fù)查胸片（必要時）長期醫(yī)囑：□ 心臟病護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 調(diào)整治療方案臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等□ 復(fù)查胸片（必要時）主要護理工作□ 入院宣教□ 完成心理與生活護理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護理工作□ 完成心理與生活護理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護理工作□ 完成心理與生活護理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護理工作□ 幫助辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名