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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟病中最常見的疾病，瓣膜病變占我國外科病人的30%左右。近年來由于加強(qiáng)了對風(fēng)濕熱的防治，發(fā)病率有所下降。風(fēng)濕性病變可累及一個瓣膜區(qū)，也可同時累及幾個瓣膜區(qū)，二尖瓣狹窄女性好發(fā)，一般到成年后出現(xiàn)臨床癥狀。病理表現(xiàn)：二尖瓣瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化，兩個瓣葉在交界處黏著，限制了瓣葉的活動，使得瓣口面積減小。1、癥狀二尖瓣狹窄的臨床癥狀主要取決于瓣口狹窄的程度，正常成年人二尖瓣瓣口面積為4～6平方厘米，二尖瓣狹窄根據(jù)瓣口狹窄的程度分為：輕度狹窄：二尖瓣瓣口面積1.5～2.0平方厘米；中度狹窄：二尖瓣瓣口面積1.0～1.5平方厘米；重度狹窄：二尖瓣瓣口面積<1.0平方厘米。輕度狹窄：聽診有二尖瓣狹窄的雜音，但靜息時可能沒有任何癥狀。中重度狹窄：狹窄使得左心房排血困難，肺部慢性淤血，順應(yīng)性降低，可表現(xiàn)為以下幾個方面：1.氣促：在呼吸道感染、劇烈體力活動、情緒激動等情況下，有時可以誘發(fā)端坐呼吸、陣發(fā)性氣促或者急性肺水腫。2.咳嗽：活動和夜間入睡后出現(xiàn)咳嗽，肺淤血時咳嗽加重。3.咯血：肺淤血引起的咯血為痰中帶血，急性肺水腫引起的咯血為血性泡沫痰。少數(shù)患者因為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，也可以引起大量咯血。4.此外，二狹患者還可能會出現(xiàn)心悸、發(fā)紺、乏力等癥狀。2、體征二尖瓣面容（表現(xiàn)為口唇和面頰部輕度發(fā)紺，類似于高海拔缺氧區(qū)的“高原紅”）、脈率不齊、心前區(qū)收縮期抬舉性搏動（右心室肥大者）、心尖區(qū)舒張期震顫、心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和舒張中期隆隆樣雜音（風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的典型雜音）、二尖瓣開瓣音、舒張早期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音（重度肺動脈高壓伴肺動脈瓣功能性關(guān)閉不全時，在胸骨左緣2、3、4肋間出現(xiàn)）。右心衰病人可表現(xiàn)為肝大、腹水等表現(xiàn)。2021年03月16日
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2019年08月09日2194
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然鋆副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人外科中心 二尖瓣狹窄的病人都會有什么感覺往往在二尖瓣狹窄病人早期的癥狀呢，是心慌病人會覺得心跳呃，會有一些乏力的感覺，尤其是活動以后這兩種感覺會加重再加重病情之后二尖瓣狹窄的病人會有活動以后胸悶氣短的感覺，覺得會憋得慌喘爬個樓，呃，平路走快了就會有這些表現(xiàn)在到后期的話，呃病人在安靜狀態(tài)下不活動也會有惡，上述的這些表現(xiàn)說明病情已經(jīng)加重到一定程度，如果病人出現(xiàn)了房產(chǎn)還會有跟房產(chǎn)相關(guān)的一些表現(xiàn)，如果造成了血栓的形成，嗯血栓脫落，之后還會有各種栓塞的表現(xiàn)會有腦梗啊，或者是肢體栓塞的這些表現(xiàn)。2019年08月01日11164
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 可雪呢，在我們臨床上呢并不少見，那么咳血呢，大家都會想到可能是來自于肺部的疾病，其實呢呃心臟病，它也會出現(xiàn)咳血的現(xiàn)象。 呃，咳血呢，大概有20%左右的出血呢，都是來自于心血管系統(tǒng)疾病所引起的比較常見的病因呢，包括二尖瓣狹窄，索引起的咯血。 還有呢，某些先天性的心臟病，比方說房間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉等等引起的肺動脈壓增高，當(dāng)壓力增高時，毛細(xì)血管內(nèi)的壓力也會隨之增加呃，因此呢就出現(xiàn)了卡取的這些表現(xiàn)，所以呢卡取呢，不單單是肺部疾病，心血管系統(tǒng)疾病呢，也會出現(xiàn)咯血。2019年06月06日4937
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2018年12月20日3112
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鄧勇志主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心血管外科 風(fēng)濕熱治療不及時或不徹底，可導(dǎo)致心臟瓣膜疾病，其中最常見的是二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄的常見癥狀如下： 呼吸困難：主要由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀，開始時在活動后，因回心血量增加或心動過速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時可產(chǎn)生端坐呼吸。 咳嗽：多在睡眠時或活動后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過大壓迫支氣管。 咯血：①大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動后，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，②血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所致肺梗塞。③肺動脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。 心律失常：最常見的是心房顫動，簡稱房顫，表現(xiàn)為心律不規(guī)則，一會快一會慢，一會強(qiáng)，一會弱，多繼發(fā)于二尖瓣狹窄后左心房增大，又是導(dǎo)致左心房血栓形成的主要原因之一。 右心衰竭表現(xiàn)：為長期肺動脈高壓的結(jié)果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕。2011年12月08日4989
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谷興華主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者今年58歲，女，于2006年首次發(fā)病，去醫(yī)院檢查為風(fēng)濕性心臟病。二尖瓣狹窄，瓣口面積1.2CM2，中度二狹。 住院治療20多天，心臟功能恢復(fù)，后服用華法林，中間也有胸悶，發(fā)慌的情況，但是都不是很嚴(yán)重，到小醫(yī)院輸液之后，就回家了，所以一直也沒有住院治療。 到今年，又重新如院，做了詳細(xì)的檢查。 心臟彩超結(jié)果如下：檢查部位：心臟彩超，檢查器官：心臟+心功能超聲檢查所見：超聲測量：RVOTd=19mm,AODd=27mm,LADd=42mm,RVDd=19mm,IVSTd=8mm,LVDd=50mm，LVPWTd=9mm,MPAD=23mm,EF=44%,SV=58ml,FS=22%二維及M型：主動脈內(nèi)徑不寬，肺動脈內(nèi)徑稍增寬，前者壁運(yùn)動曲線欠柔順；左房腔徑明顯增大，左室及右房室腔徑不大，室壁不厚，室壁未見節(jié)段性運(yùn)動異常；二尖瓣瓣體回聲增粗增強(qiáng)，以瓣尖明顯，二尖瓣前后葉開放受限（瓣口面積1.5CM2),瓣體呈氣球樣改變，M型運(yùn)動曲線呈“城墻樣”改變，前后葉呈同向運(yùn)動，主動脈瓣回聲增粗增強(qiáng)，開放幅度正常，二、三尖瓣、主動脈瓣閉合處均探及小裂隙；室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見連續(xù)中斷；心包腔內(nèi)探及少量暗性區(qū)回聲，左室后壁之后暗區(qū)寬度為3mm. 多普勒超聲：舒張期于二尖瓣口及左室流入道內(nèi)均探及五彩鑲嵌血流信息：Vmax=1.9m/s,二尖瓣口平均壓差：Pmean=7mmHg;收縮期于二、三尖瓣閉合處及左、右房腔內(nèi)、舒張期于主動脈閉合處及左室流出道內(nèi)探及反流信息；三尖瓣返流頻譜：Pmax=23mmHg. 超聲提示：風(fēng)心：1、輕度二狹、二閉 2、輕度主閉 3、心功能欠佳 4、少量心包積液 住院病歷檢查：心臟功能II-III級 醫(yī)囑：門診隨訪，建議行二尖瓣置換術(shù)。 我想問一下，像我媽媽這種情況能不能做微創(chuàng)手術(shù)？大概需要多少費用？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 根據(jù)你的描述，二尖瓣瓣口面積為1.5CM2，左房42mm。并且二尖瓣及瓣環(huán)無鈣化，左房無血栓。 我的建議： 1.目前暫時不需要手術(shù)治療，癥狀明顯（活動后心慌、胸悶）時，先用強(qiáng)心利尿藥物治療，在你當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療就行，非常常規(guī)的方法。 2.狹窄中度，如果應(yīng)用藥物效果欠佳或出現(xiàn)房顫，最好有條件先做二尖瓣球囊擴(kuò)張（3.5萬左右）。如果滿意，可以延長5-10年，不需要口服華法林，生活質(zhì)量較高。 3.最后再考慮二尖瓣置換，如果能在63歲以后做，就可以換生物瓣，不需要終生口服華法林，避免口服華法林過多或過少引起的腦出血或栓塞等并發(fā)癥，生活質(zhì)量高。 當(dāng)然，行二尖瓣置換時，可以采取微創(chuàng)的方法（胸腔鏡或小切口），費用6萬元左右。 作為醫(yī)生，一定要為患者著想，能不做手術(shù)，就不要做，畢竟手術(shù)創(chuàng)傷大，還需要終生口服華法林等情況。 患者： 感謝您的回復(fù)，您說的我都非常贊同，只是我擔(dān)心是不是這次檢查結(jié)果有偏差，2006年檢查的瓣口面積1.2CM2，中度狹窄，這次情況還好一些，按照正常的，都5年過去了，應(yīng)該病程有所加重，現(xiàn)在看上去還輕了一點，咨詢了安徽中醫(yī)院的醫(yī)生，他們說可能是每個人做的結(jié)果會有所偏差。 她們建議趁早做手術(shù)，我們?nèi)乙苍趨f(xié)商手術(shù)，意見也是不統(tǒng)一，大部分都贊成您的建議，只是我還有點擔(dān)心怕耽誤了手術(shù)機(jī)會。 再次感謝您的耐心！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 很多二尖瓣狹窄的患者，已經(jīng)是中度狹窄了，也許過了10多年，風(fēng)濕病變沒有加重，可能還是中等程度。很常見，才僅僅5年而已。當(dāng)然有些人，風(fēng)濕病變控制不滿意，可能發(fā)展很快，1、2年就重度了。 因此，很是相信有無癥狀和心臟超聲的結(jié)果。如果對心臟超聲結(jié)果有疑問，可以到更大的醫(yī)院復(fù)查，對照一下。 只要有手術(shù)指證，才做手術(shù)。不是亂做的。能晚點做，就晚點做，做手術(shù)就不是什么好事情。 現(xiàn)在才僅僅58歲，我們換瓣膜的有75歲的，60多歲太常見了。并且隨著技術(shù)的發(fā)展，和新瓣膜的出現(xiàn)（有些生物瓣可以用30年，不用終生口服華法林抗凝），效果會更好。 如果終生口服華法林，同時有高血壓，調(diào)整不好的話，很容易出現(xiàn)腦出血。 個人認(rèn)為：還沒要到積極手術(shù)的程度。平時注意休息，避免勞累，預(yù)防感冒，先用藥物治療就行。 癥狀明顯、出現(xiàn)陣發(fā)性房顫等情況，藥物治療效果不好，才考慮手術(shù)?；颊撸?非常感謝您詳細(xì)地解釋。謝謝！2011年08月04日14492
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