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2024年07月07日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 風(fēng)濕性二尖瓣疾病是我國心臟瓣膜病的主要病因之一，是影響國人健康的重大疾病。近年來，風(fēng)濕性二尖瓣的修復(fù)手術(shù)已在國內(nèi)多個(gè)中心開展，手術(shù)例數(shù)逐年增加，相關(guān)手術(shù)技術(shù)總結(jié)、中長期隨訪結(jié)果的研究論著也陸續(xù)發(fā)表。鑒于此，國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，最終形成并正式發(fā)布的2022年版《風(fēng)濕性二尖瓣病變外科治療指征中國專家共識(shí)》。以下情況下，中國專家共識(shí)中認(rèn)為達(dá)到手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)盡早手術(shù)：現(xiàn)實(shí)中，很多患者雖然已經(jīng)達(dá)到了手術(shù)指征，但因?yàn)榘Y狀不重，以及對(duì)手術(shù)治療的顧慮，選擇繼續(xù)保守治療。然而，這些患者并沒有意識(shí)到，風(fēng)濕性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蝕著心臟功能和預(yù)期壽命。下邊我來介紹一個(gè)具體的案例。吳女士，68歲，吉林省人，4年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、心悸癥狀，當(dāng)時(shí)檢查心超即發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄。吳女士及家人考慮癥狀還可以忍受，所以繼續(xù)藥物治療。隨后癥狀每年都在加重，尤其是近期輕度活動(dòng)即出現(xiàn)氣短，日常生活明顯受限，這時(shí)才決定接受外科手術(shù)。入院后，心電圖提示：心房顫動(dòng)QT間期延長；心超提示：風(fēng)濕性心臟斌，二尖瓣重度狹窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通過心超視頻可見，二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣處尤為嚴(yán)重，前葉瓣緣下可見鈣化結(jié)節(jié)，活動(dòng)度明顯下降，后瓣葉尤為明顯。心臟彩超視頻吳女士有以下特點(diǎn)：1.二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2；2.有心房顫動(dòng)；3.心力衰竭，心功能III級(jí)；4.左心房前后徑明顯增大＞45mm，這些說明吳女士的手術(shù)指征明確，符合條件越多，越說明手術(shù)時(shí)機(jī)偏晚。手術(shù)如期進(jìn)行，術(shù)中探查二尖瓣瓣葉病變嚴(yán)重，無法進(jìn)行瓣膜修復(fù)，且瓣環(huán)較小，不適合生物瓣植入，因此只能換了機(jī)械瓣。手術(shù)同期做了房顫的射頻消融。術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查人工二尖瓣機(jī)械瓣工作正常，心律恢復(fù)竇性心律。試想，如果將手術(shù)時(shí)機(jī)提前，在房顫出現(xiàn)之前，可能通過二尖瓣的修復(fù)即可以達(dá)到治愈的目的。2024年04月12日165
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2023年05月25日107
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陸樹洋副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 心臟外科手術(shù)讓很多患者有種莫名的恐懼，因?yàn)槲粗⑺钥謶?，可以理解。很多患者?duì)心臟外科手術(shù)還有很多認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，常常聽到患者問到的一個(gè)問題：醫(yī)生，心臟開刀我的骨頭要被拿掉嗎？心臟外科手術(shù)的種類很多，不同的手術(shù)方式，手術(shù)入路也不盡相同，但是可以肯定的回答是：心臟手術(shù)不需要取掉患者身上的骨頭。傳統(tǒng)經(jīng)典的心臟外科手術(shù)入路是胸骨正中切開術(shù)，胸骨由三部分構(gòu)成：胸骨柄、胸骨體、劍突構(gòu)成，胸骨正中開胸是沿著胸骨正中線打開，手術(shù)結(jié)束后再采用鋼絲或胸骨固定裝置（鋼板、扎帶等）進(jìn)行胸骨復(fù)位固定，通常兩三個(gè)月骨頭可以愈合。隨著心血管外科技術(shù)的進(jìn)步，有很多心臟外科，如主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、升主動(dòng)脈手術(shù)，手術(shù)可以通過部分胸骨切開的方式來完成，這樣切口更加小、美容效果更佳優(yōu)越。還有一些單純瓣膜病變，如二尖瓣手術(shù)，主動(dòng)脈瓣手術(shù)，可以通過肋間手術(shù)切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，術(shù)后患者的康復(fù)也非常快速。總而言之，心血管外科手術(shù)并不像廣大患者所認(rèn)為的，手術(shù)非常危險(xiǎn)，開了胸，整個(gè)人就不完整了。目前心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、心血管麻醉技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的進(jìn)步，已經(jīng)讓心血管外科手術(shù)變得非常安全。2023年01月20日373
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 二尖瓣位于左房和左室之間，起單向閥門的作用，心臟舒張時(shí)二尖瓣開放，收縮時(shí)二尖瓣關(guān)閉。正常人二尖瓣開口面積在4～6平方厘米之間。風(fēng)濕會(huì)侵犯二尖瓣，導(dǎo)致二尖瓣交界粘連，瓣葉增厚鈣化，腱索粘連增粗短縮，最終致二尖瓣開口面積嚴(yán)重縮小，二尖瓣重度狹窄，開口面積小于1.5平方厘米以下。這就是我們臨床上常見的“魚嘴樣”二尖瓣狹窄。重度二尖瓣狹窄需行外科手術(shù)，瓣膜條件好的可以修復(fù)，如果鈣化嚴(yán)重，瓣下結(jié)構(gòu)差，則行二尖瓣置換，根據(jù)病人年齡，身體情況和需求置換機(jī)械瓣或生物瓣。2022年07月28日864
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2022年06月02日209
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 47歲的楊先生，1個(gè)多月前開始出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、胸悶、呼吸困難、氣促的情況，休息后稍緩解，沒有明顯的胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“哮喘”，予以“氨溴索”治療后，楊先生感覺癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，爬樓，活動(dòng)后癥狀明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次就診，通過心電圖，超聲心動(dòng)圖檢查診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。為求進(jìn)一步診治，楊先生慕名來到了華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授門診就診，門診超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房增大，二尖瓣有效瓣口面積1.02cm2，二尖瓣中到重度狹窄。體格檢查發(fā)現(xiàn)其具有明顯的二尖瓣狹窄體征，心界向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，合并房顫，心律不齊，心功能III級(jí)?；颊呔邆涫中g(shù)指征，計(jì)劃擇期入院手術(shù)。 楊先生一開始以為要做開胸手術(shù)，會(huì)在身上留下很長的疤痕，心中不免有些疑慮。沒想到，入院評(píng)估后胡佳教授說可以進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，讓楊先生又驚又喜。胡佳教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)楊先生的病情，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，在麻醉科、手術(shù)室、超聲醫(yī)學(xué)科、重癥監(jiān)護(hù)中心、體外循環(huán)的共同協(xié)作下，順利為楊先生實(shí)施了“胸腔鏡下二尖瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)”。 術(shù)中可見二尖瓣瓣葉明顯增厚、鈣化、交界粘連，瓣口中重度狹窄。術(shù)中在右側(cè)第四肋間與腋前線交點(diǎn)打孔植入胸腔鏡，第二肋間和第五肋間切口作為操作孔，手術(shù)持續(xù)時(shí)間不到三個(gè)小時(shí)，手術(shù)切口為肋間隙和腋下僅僅2-3cm的三個(gè)切口。術(shù)后復(fù)查心臟彩超無異常，第4天順利出院。 胡佳教授介紹到，傳統(tǒng)的二尖瓣置換手術(shù)入路為胸骨正中切口，傷口長度約20~25cm左右，并需要鋸開胸骨。手術(shù)切口及創(chuàng)面較大，同時(shí)需要縱劈胸骨，術(shù)后傷口完全愈合往往需要3-6個(gè)月，增加圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些高齡高?；颊?，這些影響可能會(huì)造成致命威脅。全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)只需要在胸部打三個(gè)操作孔，在胸腔鏡的輔助下，通過電視屏幕術(shù)野圖像的引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，是廣大心臟瓣膜病患者的一大福音。 拓展閱讀：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的手術(shù)治療 風(fēng)濕性心臟病，常常是因?yàn)榧韧腥具^風(fēng)濕熱，炎癥累及心臟瓣膜，逐步導(dǎo)致心臟瓣膜病變。因其自然病程較長，出現(xiàn)明顯的心臟瓣膜病變往往需要10-20年，早期患者均無明顯表現(xiàn)，隨著病程延長，瓣膜病變逐步加重，臨床癥狀和體征就開始出現(xiàn)，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重心衰。藥物治療在一定程度上能緩解癥狀，但無法逆轉(zhuǎn)心臟瓣膜病變，終究不能解決根本問題。這時(shí)則需要手術(shù)治療。 體外循環(huán)下二尖瓣置換手術(shù)是治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的首選手術(shù)方式，該術(shù)式技術(shù)成熟，操作相對(duì)簡便，便于推廣。根據(jù)患者的不同年齡階段，可選擇人工機(jī)械瓣和生物瓣。機(jī)械瓣需終身抗凝治療，并定期監(jiān)測凝血功能，生物瓣僅需術(shù)后早期抗凝治療一段時(shí)間，但遠(yuǎn)期存在瓣膜衰敗風(fēng)險(xiǎn)。此外，二尖瓣閉式分離術(shù)和經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)因術(shù)后二尖瓣再狹窄率較高，目前已較少開展。經(jīng)皮導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)目前仍主要用于高齡高危無法耐受體外循環(huán)手術(shù)的患者。 專家介紹 胡佳，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。亞洲心胸血管外科醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)成員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)青年委員，亞洲心臟瓣膜病委員會(huì)中國分會(huì)委員，國家心血管病專家委員會(huì)微創(chuàng)心血管外科專業(yè)委員會(huì)委員，國家心血管病專家委員會(huì)血管外科青年委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥瓣膜病專委會(huì)委員，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選，四川省胸心血管外科專委會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，成都市胸心血管外科專委會(huì)委員。2012年7月博士畢業(yè)于香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系，于2013年初回華西醫(yī)院工作。2015年9月晉升副教授，破格成為碩士生導(dǎo)師，2019年破格晉升博士生導(dǎo)師。 主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹。尤其在各類主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)修復(fù)和雜交手術(shù)治療方面處于國內(nèi)先進(jìn)水平，目前已獨(dú)立成功開展＞500例危重主動(dòng)脈疾病的微創(chuàng)/雜交手術(shù)治療，無重大不良事件發(fā)生；2015年底創(chuàng)新性地完成國內(nèi)首例Marfan患者Bentall術(shù)后復(fù)發(fā)急性A型主動(dòng)脈夾層的全腔內(nèi)修復(fù)治療，相關(guān)創(chuàng)新技術(shù)文章發(fā)表于Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到國際同行高度評(píng)價(jià)；2019年初完成國際首例改良血流調(diào)節(jié)器治療A型夾層開放術(shù)后遠(yuǎn)端殘余夾層的全程主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)。 目前負(fù)責(zé)2項(xiàng)國家自然科學(xué)基金，2項(xiàng)四川省科技廳課題，另作為主研參與4項(xiàng)國家自然科學(xué)基金，作為華西中心負(fù)責(zé)人參加多項(xiàng)腔內(nèi)血管器械的多中心臨床研究。近5年作為第一作者/通訊作者已發(fā)表SCI收錄論文35篇，中文核心期刊16篇。擔(dān)任SCI收錄期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of Cardiology的特邀審稿專家。 出診時(shí)間：周二上午、周四上午2021年11月30日2102
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徐亮主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病三病區(qū) 目前做的二尖瓣狹窄的球囊擴(kuò)張，用的是進(jìn)口的日本公司的球囊，這個(gè)球囊整個(gè)住院費(fèi)用大概在45000元以內(nèi)，從住院到出院所有的費(fèi)用加起來大概在這個(gè)價(jià)位。對(duì)于北京市醫(yī)保能報(bào)銷60％-70％，對(duì)于外地的應(yīng)該都在醫(yī)保范圍內(nèi)，二尖瓣狹窄屬于后得性，就是獲得性的心臟病是后天的，有些地方可能先天性的心臟病有一些不報(bào)銷，但是二尖瓣狹窄屬于獲得性的心臟病，這種獲得性的心臟病一般都是在醫(yī)保范圍之內(nèi)的。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。2021年10月09日773
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徐亮主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病三病區(qū) 二尖瓣狹窄介入治療術(shù)后當(dāng)天因?yàn)橛懈构蓽蠀^(qū)穿刺，當(dāng)天需要制動(dòng)，局部沙袋壓迫6-8個(gè)小時(shí)，術(shù)后要絕對(duì)臥床12個(gè)小時(shí)。這是短期的注意事項(xiàng)。對(duì)于長期的注意事項(xiàng)主要是在今后的生活中要盡量避免感冒，避免風(fēng)濕活動(dòng)。要時(shí)常查像風(fēng)濕因子、血沉這些指標(biāo)，看看有沒有風(fēng)濕的活動(dòng)，如果風(fēng)濕再次活動(dòng)，對(duì)瓣口面積以及瓣膜的侵蝕會(huì)比較嚴(yán)重，所以需要長期的復(fù)查，短期內(nèi)主要是制動(dòng)，這個(gè)跟其他介入治療都一樣，需要長期的復(fù)查和盡量避免感冒。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。2021年10月09日500
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徐亮主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病三病區(qū) 二尖瓣狹窄的介入治療住院時(shí)間大概在2-3天，當(dāng)天住院先完善所有的檢查，第二天進(jìn)行二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張，因?yàn)槎獍戟M窄的球囊擴(kuò)張，體內(nèi)沒有任何植入物的球囊擴(kuò)張完以后重新拿出體外，而且腹股溝穿刺區(qū)的動(dòng)靜脈一般第二天能下地，都能正常出院，一般住院時(shí)間大概在2-3天。二尖瓣狹窄的球囊擴(kuò)張出院以后復(fù)查，一般是在術(shù)后的第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月，頭一年復(fù)查的要相對(duì)頻繁，因?yàn)檫@個(gè)病只是減癥和姑息的治療，并沒有達(dá)到根治的目的，以后需要長期隨訪來復(fù)查。如果在瓣膜擴(kuò)張條件非常好的情況下，復(fù)查的時(shí)間每半年甚至每一年可以進(jìn)行復(fù)查，但是復(fù)查是一定要進(jìn)行的，特別是在時(shí)間長，8、9年以后，瓣膜往往會(huì)出現(xiàn)再次狹窄。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。2021年10月09日695
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二尖瓣狹窄相關(guān)科普號(hào)
董超醫(yī)生的科普號(hào)
董超 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū)
3518粉絲127.7萬閱讀
侯劍峰醫(yī)生的科普號(hào)
侯劍峰 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
成人心外科三病區(qū)
282粉絲1.7萬閱讀
楊秀濱醫(yī)生的科普號(hào)
楊秀濱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心
1.3萬粉絲76萬閱讀