兒童近視

孩子驗光時需要散瞳。散瞳的目的是為了麻痹睫狀肌、暴露“靜態(tài)屈光度”（你可以理解為“真實度數(shù)”）。阿托品滴眼液散瞳=慢散；托品酰胺滴眼液散瞳=快散；環(huán)噴托酯滴眼液散瞳=中散。至于這些藥物的別名和商品名，大家可以到我個人主頁看我之前寫的作品。其實散瞳藥還遠不止這幾種，還有馬托品滴眼液和東莨菪堿滴眼液等等，兒童驗光領域用的很少，這里不細講。有一個非常重要的知識點，大家一定要知道——從睫狀肌麻痹效果角度，目前為止，還沒有超過1%濃度阿托品的。雖然理論上升高藥物濃度可以達到更強的藥效，但據(jù)我所知臨床上還沒有使用更高濃度阿托品用來麻痹睫狀肌的慣例。之所以在快中慢散之間做抉擇，唯一原因是：慢散太慢。這個慢，指的是起效慢（點藥3~7天后驗光最佳）、停藥后恢復慢（停止點藥后2~3周，瞳孔和睫狀肌調節(jié)功能才能恢復）。眼科界和藥學界做了那么多藥理毒理實驗，發(fā)表了那么多不同散瞳方式與阿托品慢散的效果對比論文，目的只有一個——找到起效和恢復都快，而且睫狀肌麻痹作用與阿托品接近的散瞳方式。對眼科醫(yī)生來說，使用快散和中散還有一個明顯好處——可以更快地對病情做出判斷，更早給出處置方案。從《中國兒童睫狀肌麻痹驗光及安全用藥專家共識（2019年）》列出的原則共識看，低齡的（6歲以下）、遠視度數(shù)高的、有內斜的孩子，優(yōu)先使用慢散。是不是可以理解為6歲以上的、遠視度不高或者是近視眼的、沒有內斜的孩子就沒必要使用慢散了呢？并不是?？焐⒒蛑猩⒑螅绻l(fā)現(xiàn)眼睛的調節(jié)仍然很靈活（醫(yī)生通過客觀或顯然驗光可以觀測到），或者懷疑存在調節(jié)痙攣問題，或者幾次驗光結果出現(xiàn)了自相矛盾問題等等情況，為了一探究竟，有時還得問道慢散。即便使用中散+快散（環(huán)噴托酯+托品酰胺）的“疊加方案”，跟阿托品慢散的睫狀肌麻痹效果仍然是有差別的。寫這篇，是因為最近總被家長問到這樣的問題：“對比孩子之前做過散瞳，但這次散瞳的近視度降了/遠視度升高了，是什么原因？”、“是不是快散毒性大，慢散更好？”、“既然可以做快散，為什么非要我們做慢散？”再重復一下以明觀點：快散和中散是權宜的結果，他們都沒有阿托品散瞳準確。加一句：即便是阿托品散瞳，如果點藥量、點藥次數(shù)、點藥配合度欠佳，結果也未必準確。最后提醒：患者需要嚴格按照醫(yī)囑使用藥物，本文僅供學習參考。

反轉拍也稱雙面鏡、蝴蝶拍、調節(jié)訓練拍等，說的都是同一個東西。我們平時說的反轉拍一般是指“正負球鏡反轉拍”，除此之外，還有棱鏡反轉拍、紅綠鏡反轉拍等，雖然都是反轉拍，但用途、使用方法和解決眼睛問題不同。最常用的就是“正負球鏡反轉拍”了。正負球鏡反轉拍，就是“近視度數(shù)-遠視度數(shù)反轉拍”，一般是由兩對鏡片組成，一對是遠視鏡片，另一對是近視鏡片，同側度數(shù)相同，兩對鏡片由一手柄進行來回翻轉，外觀像“蝴蝶翅膀”，所以也稱之為“蝴蝶拍”二、反轉拍的作用反轉拍最主要的作用就是訓練調節(jié)靈敏度，改善調節(jié)滯后。其次可以用反轉拍訓練增加調節(jié)幅度，改善調節(jié)功能不足。如果非要說反轉拍有防控近視的作用，那只能是通過反轉拍訓練調節(jié)能力和靈敏度，調節(jié)能力得到改善后，近距離用眼不容易疲勞。三、反轉拍怎么選反轉拍的選擇一定是根據(jù)眼睛的調節(jié)功能情況來選擇，并不能隨便購買一個就拿來訓練。所以，選購反轉拍之前一定要先帶孩子到專業(yè)眼科機構檢查視功能。反轉拍一般常規(guī)的型號，從±0.50—±2.50。常用的一般有±2.00和±2.50。但是如果調節(jié)力比較差，就要從小度數(shù)的開始訓練，切不可一開始訓練就拿±2.00的訓練，如果用錯了度數(shù)，孩子不僅看不清，還容易導致眼睛疲勞，得不償失。反轉拍要配合視力卡來使用，視力卡有20/30，20/40，20/50三個型號。每個型號5張不同視標的視力卡。分別是E字視標字符卡（字母）、三字符卡（字母）、四字符卡（字母）、五字符卡（字母）。生產(chǎn)廠家不一樣，視力卡內容略有不同。還有一種反轉拍，叫可調節(jié)插片反轉拍，就是只有手柄和可固定鏡片的半圓形框，鏡片需要自己配，這樣可以根據(jù)孩子訓練情況只需時更換不同度數(shù)的鏡片即可，無需再購買不同度數(shù)的反轉拍。這種反轉拍一般在專業(yè)訓練機構使用比較多。四、反轉拍使用注意事項具體流程在說明書中都有詳細說明，在此只說一下需要注意事項訓練方法40厘米距離處放置視力卡,雙面鏡正鏡片一側貼近眼睛置于鼻梁處按照視力卡上1-40號的順序依次看清并大聲讀出每號方格里面的字母,要求翻轉一次雙面鏡讀出一個方格里面的字母,再翻轉一次,再讀出下一個方格里面的字母,順次進行。去盡可能快的跟隨雙面鏡的翻轉,始終保持視力卡上字母的清晰。單眼和雙眼都要訓練,每天訓練1-2次,每次10-15分鐘。訓練直到反應時間不能少于1周期/3秒,也就是每1分鐘翻轉20周期,雙眼的差別要小于2周期.訓練提示會訓練開始需要用土2.00D的雙面鏡20/30的E字視力卡進行檢查,正常值為單眼11周期/分鐘,雙眼8周期/分鐘(13-30歲)。文視力卡從單個字母逐漸訓練到5個字母,訓練難度逐漸加大雙面鏡和視力卡的選擇選擇能夠看清楚但不能達到正常值的雙面鏡的度數(shù)和視力卡的視標。如,經(jīng)檢查后單眼4周期,雙眼2周期,可以從士2.00D的雙面鏡,配合20/30的視力卡訓練。如果使用士2.00D的雙面鏡,仍不能夠看清20/30的視力卡,可以將視力卡換成20/40的規(guī)格可以用近視力選擇視力的視標,近視力≥0.7可以選擇20/30視力卡,0.7＞近視力≥0.5選擇20/40視力卡,近視力≤0.4可以選擇20/50視力卡。1、訓練一定是在雙眼完全屈光矯正^的基礎上，也就是說有近視的一定要佩戴眼鏡進行訓練。2、在使用反轉拍訓練°，先用正鏡片看視標放松眼睛調節(jié)，然后再進行翻轉訓練°。3、、反轉拍的使用遵循先易后難的原則訓練，使用視標卡先用E字符卡，再單字符，然后三字符、四字符、五字符卡訓練。4、反轉拍使用先單眼訓練，然后雙眼訓練，雙眼訓練建議在驗光師正確指導下進行。單眼訓練標準為一分鐘要達到11個周期，雙眼訓練標準為一分鐘8個周期(一正一負為一個周期)。單眼訓練的終點為一分鐘要達到20個周期，雙眼訓練終點為一分鐘達到18個周期。5、訓練先用±2.00反轉拍和20/30視力卡檢測，檢測通不過說明調節(jié)功能比較差，不建議做反轉拍訓練，需要到專業(yè)訓練機構先做一些鏡片排序和鏡片閱讀訓練，待調節(jié)功能提高以后再做反轉拍訓練。如果確實不方便到專業(yè)訓練室做鏡片排序和鏡片閱讀訓練，可遵循先換視力卡再換反轉拍的原則進行訓練。舉例：20/30視力卡看不清改成20/40，還是不行就更換成20/50訓練，20/50也看不清，就更換±1.50看20/50視力卡。

快散使用的藥物是托比酰胺，慢散使用的藥物是阿托品，快散一般在一小時內點3次就可以將瞳孔散開，需要6個小時左右恢復正常，而慢散一般點藥3-5天，21天左右可以恢復。一般對于小于6歲患兒有較高度數(shù)的遠視、近視、散光、弱視及內斜視都建議進行慢散。

先舉一個例子：有兩個小學三年級小朋友，不擴瞳電腦驗光都是125度近視，擴瞳后：第一個小朋友沒有近視度數(shù)了，第二個小朋友仍有125度近視。說明第一個小朋友是假性近視，第二個小朋友是真性近視。擴瞳主要是為了區(qū)分是真性近視還是假性近視。散瞳就是用一種眼藥（睫狀肌麻痹劑），使得控制瞳孔收縮的肌肉麻痹，從而使瞳孔散大。因為擴瞳眼藥水表面上是擴大瞳孔，本質上是放松睫狀肌，繼而放松兒童的調節(jié)。假性近視是調節(jié)過強造成的。由于孩子的調節(jié)力很強，如果不進行散瞳的話，測出的屈光度數(shù)有很大一部分是調節(jié)引起的，也就是我們所說的假性近視，而經(jīng)過散瞳以后，瞳孔肌肉麻痹了，調節(jié)力不起作用了，測得的度數(shù)才是真正的度數(shù)。