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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 舍曲林屬于5-羥色胺再攝取抑制劑，可用于治療抑郁癥、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、經(jīng)前期緊張癥、社交焦慮障礙。在兒科患者中可應(yīng)用于強(qiáng)迫癥治療，推薦劑量下已有確切可獲益的療效。推薦劑量舍曲林可用于治療6-12歲兒童強(qiáng)迫癥，起始劑量推薦為25mg，每日1次；也可用于治療13-17歲青少年強(qiáng)迫癥，起始劑量推薦為50mg，每日1次。臨床試驗(yàn)證明，患者可以在25-200mg/日范圍內(nèi)給藥，可有效治療6-17歲兒童強(qiáng)迫癥患者。若舍曲林25mg/日或50mg/日的療效欠佳，增加劑量（最高200mg/日）可能使患者獲益。此外，兒童強(qiáng)迫癥患者的體重通常低于成人，給藥前應(yīng)考慮此點(diǎn)，避免過(guò)量給藥；舍曲林的清除半衰期為24小時(shí)，劑量調(diào)整間隔不應(yīng)短于1周。用藥注意事項(xiàng)那么舍曲林在應(yīng)用中有哪些注意事項(xiàng)呢？需要注意以下幾點(diǎn)：1.口服舍曲林膠囊時(shí)，應(yīng)吞下整個(gè)膠囊，不可打開(kāi)、壓碎或咀嚼；2.在開(kāi)始使用舍曲林之前，應(yīng)篩查患者是否有雙相情感障礙、躁狂或輕躁狂的個(gè)人史或家族史；3.停用舍曲林后可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，盡可能逐漸減少劑量，而不是突然停用。——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》2022年10月10日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01國(guó)外報(bào)道兒童強(qiáng)迫癥患病率為0.25%-4.00%，發(fā)病平均年齡在9～12歲，10%起病于7歲以前。男孩發(fā)病比女孩平均早2年。早期發(fā)病的病例更多見(jiàn)于男孩、有家族史和伴有抽動(dòng)障礙的患兒。青春期后性別差異縮小。在兒童期，強(qiáng)迫行為多于強(qiáng)迫觀念，年齡越小這種傾向越明顯，兒童強(qiáng)迫癥患者智力大多正常，常表現(xiàn)出敏感、害羞、謹(jǐn)慎、辦事刻板、力求完美等個(gè)性特征。02兒童強(qiáng)迫癥可能的病因包括遺傳因素、生物學(xué)因素、人格發(fā)展和環(huán)境因素。生物學(xué)因素：各種原因?qū)е?-羥色胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡遺傳因素：家族聚集性環(huán)境因素：父母對(duì)孩子過(guò)于茍求，生活規(guī)矩、僵化刻板等。突發(fā)嚴(yán)重疾病、外傷、急性精神創(chuàng)傷或長(zhǎng)期處于過(guò)度的精神緊張狀態(tài)、精神負(fù)擔(dān)過(guò)重等，均可成為誘發(fā)因素，促使癥狀出現(xiàn)。顯然，兒童強(qiáng)迫癥與成人強(qiáng)迫癥既密不可分，又各有特點(diǎn)。特別是在后DSM-5時(shí)代，DSM-5取消了兒童和青少年專有精神障礙分類(lèi)，按生命周期排序?qū)和统扇司裾系K一起分類(lèi)，這是由于兒童的精神障礙可以發(fā)展成為成人的精神障礙。03?成人的精神障礙也可以在兒童時(shí)期發(fā)生(超過(guò)50％成年強(qiáng)迫癥患者承認(rèn)自己的病情首先發(fā)生于兒童和青少年時(shí)期)。兒童強(qiáng)迫癥就是這樣一類(lèi)兒童特征明顯又不需要單獨(dú)分類(lèi)的精神障礙。關(guān)鍵是要把兒童的心理發(fā)展特點(diǎn)和臨床癥狀特征弄清楚。簡(jiǎn)單地講，兩者臨床癥狀術(shù)語(yǔ)是一樣的，但其內(nèi)涵、診斷和治療有所不同。因此，了解兒童強(qiáng)迫癥的臨床特點(diǎn)，規(guī)范兒童強(qiáng)迫癥的診療行為至關(guān)重要。?兒童強(qiáng)迫癥的典型表現(xiàn)與成人一樣，但是表現(xiàn)形式帶有發(fā)展和多變的心理學(xué)特征，甚至有的兒童將強(qiáng)迫癥狀當(dāng)做秘密而隱藏起來(lái)。這些都導(dǎo)致了兒童時(shí)期強(qiáng)迫癥的診斷和治療明顯不充分。1、強(qiáng)迫觀念一般情況下，兒童強(qiáng)迫行為和沖動(dòng)明顯而強(qiáng)迫觀念并不突出，但兒童強(qiáng)迫癥也會(huì)表現(xiàn)出同成人相似的強(qiáng)迫擔(dān)心或懷疑、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫性對(duì)立思維、強(qiáng)迫性窮思竭慮等強(qiáng)迫思維。2、強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫檢查、潔癖和強(qiáng)迫洗滌在兒童中也很常見(jiàn)，但是這類(lèi)兒童，如不讓他重復(fù)這些動(dòng)作，會(huì)感到焦慮不安，甚至發(fā)脾氣。如果他們反復(fù)進(jìn)行這些動(dòng)作，也并不會(huì)像成年強(qiáng)迫癥患者那樣，有明顯的內(nèi)心矛盾和焦慮不安。一般來(lái)說(shuō)，孩子對(duì)自己的強(qiáng)迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過(guò)是刻板地重復(fù)這些行為而已；但嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響到患兒睡眠、社會(huì)交往、學(xué)習(xí)效率、飲食等多個(gè)方面。3、一過(guò)性強(qiáng)迫值得注意的是，在兒童正常發(fā)育階段，也會(huì)出現(xiàn)一些強(qiáng)迫現(xiàn)象。例如：不可克制地去碰觸周?chē)囊恍〇|西；走路遇到路面有裂縫時(shí)就不自主地跳過(guò)去或總重復(fù)唱一名歌詞；上床脫衣服時(shí)，總有拍胸捶腿等習(xí)慣性動(dòng)作。然而這些動(dòng)作沒(méi)有痛苦感，也不影響兒童的日常生活，更不會(huì)因?yàn)椴豢煽酥贫a(chǎn)生焦慮，并且隨著時(shí)間的推移會(huì)自然消失，故稱為正常的一過(guò)性強(qiáng)迫現(xiàn)象或稱為亞臨床強(qiáng)迫現(xiàn)象。4、替代性或感應(yīng)性強(qiáng)迫兒童不但自己有強(qiáng)迫行為，還要求他的父母或其他關(guān)系密切的親屬來(lái)完成他／她的強(qiáng)迫行為。有些兒童的強(qiáng)迫行為具有家庭感應(yīng)性，有些父親或母親出現(xiàn)和孩子同樣的強(qiáng)迫行為，多見(jiàn)強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作、強(qiáng)迫性洗滌等。主要見(jiàn)于過(guò)度依戀或過(guò)度溺愛(ài)的親子關(guān)系家庭，以獨(dú)生子較多見(jiàn)。如有些照料者(主要是單親母親或祖母較多見(jiàn))不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。由于兒童精神疾病的復(fù)雜性，許多孤獨(dú)譜系障礙的重復(fù)刻板行為、抽動(dòng)障礙的重復(fù)和強(qiáng)迫行為是常見(jiàn)的共患現(xiàn)象，應(yīng)注意仔細(xì)分析和識(shí)別。04?兒童強(qiáng)迫癥的臨床評(píng)估主要是通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、精神檢查、體格檢查和必要的輔助檢查對(duì)臨床特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。注意有些年齡小的兒童自我表達(dá)能力有限，往往由父母或監(jiān)護(hù)人代主訴，要注意他們對(duì)癥狀描述的準(zhǔn)確性。精神檢查也多采用經(jīng)典的觀察結(jié)合交談的方法，對(duì)年齡較小、性格膽小、適應(yīng)困難的兒童，以觀察和關(guān)心式詢問(wèn)結(jié)合游戲來(lái)完成精神檢查。注意觀察兒童對(duì)陌生環(huán)境的反應(yīng)、對(duì)父母離開(kāi)的反應(yīng)、對(duì)玩具的興趣、玩玩具的方式、有無(wú)重復(fù)的言語(yǔ)和行為；了解言語(yǔ)及非言語(yǔ)溝通的能力以及有無(wú)多動(dòng)、抽動(dòng)和刻板怪異動(dòng)作等。有些心理評(píng)估量表可以作為參考，如兒童耶魯一布朗強(qiáng)迫癥評(píng)估量表兒童版；Achenbach兒童行為量表。但要注意應(yīng)用量表不能代替醫(yī)生做診斷。從文字上看，兒童與成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，關(guān)鍵是如何識(shí)別兒童的強(qiáng)迫癥狀和臨床特點(diǎn)，如何個(gè)體化地使用這些標(biāo)準(zhǔn)。——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》2022年05月26日530
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王晨陽(yáng)副主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 兒童心理研究中心 案例：12歲男孩，反復(fù)檢查，洗手，買(mǎi)東西二年余。兩年前，孩子因沒(méi)有聽(tīng)清老師要求而遭老師批評(píng)，后漸漸出現(xiàn)放學(xué)后，打電話問(wèn)老師相關(guān)問(wèn)題，有時(shí)候，晚上10點(diǎn)過(guò)后也要打電話，影響老師休息。一次，作業(yè)本掉在地上弄臟了，被老師批評(píng)后，就反復(fù)檢查作業(yè)本有沒(méi)有破，有沒(méi)有臟，甚至，作業(yè)一寫(xiě)錯(cuò)就要重寫(xiě)，發(fā)展到把舊的作業(yè)抄到新本子上。一回家，進(jìn)門(mén)要反復(fù)檢查身上干不干凈，東西帶沒(méi)帶，常常需要40分鐘以上。反復(fù)檢查作業(yè)，檢查書(shū)包，經(jīng)常檢查到凌晨1-2點(diǎn)鐘。作業(yè)本及書(shū)包一有皺褶就要換新的，常常兩三天就要買(mǎi)一個(gè)新書(shū)包。有時(shí)候，強(qiáng)迫母親反復(fù)洗手，直到自己認(rèn)為干凈為止。上廁所，常常需要40分鐘，洗澡要2-3小時(shí)，反復(fù)擦洗。 這是一名患有強(qiáng)迫障礙的孩子。強(qiáng)迫障礙是一種真實(shí)存在，困撓本人及家人的一種慢性疾病。常會(huì)影響孩子的學(xué)習(xí)和生活。 兒童少年在心理發(fā)展過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似強(qiáng)迫癥狀或儀式樣動(dòng)作，如走路數(shù)格子，反復(fù)折疊手絹等，這種帶有一定規(guī)則或被孩子賦予特殊含義的動(dòng)作，往往呈階段性，持續(xù)一段時(shí)間后會(huì)自然消退，不會(huì)給孩子帶來(lái)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，不會(huì)影響兒童的生活。而強(qiáng)迫障礙是一種病因復(fù)雜、表現(xiàn)形式多樣的疾病，是以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為主要癥狀，伴有焦慮情緒和對(duì)各種事物適應(yīng)困難的一種慢性疾病。 強(qiáng)迫動(dòng)作常表現(xiàn)為：強(qiáng)迫詢問(wèn)、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫儀式性動(dòng)作等；強(qiáng)迫觀念常表現(xiàn)為：反復(fù)害怕細(xì)菌、害怕自己會(huì)偷東西、害怕自己會(huì)傷害他人；強(qiáng)迫懷疑，對(duì)剛說(shuō)過(guò)的話或做過(guò)的事加以懷疑，學(xué)齡兒童懷疑自己作業(yè)完成沒(méi)有，做錯(cuò)了沒(méi)有，上課書(shū)帶齊了沒(méi)有，一般情況下強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫動(dòng)作同時(shí)出現(xiàn)；強(qiáng)迫回憶；強(qiáng)迫性窮思竭慮；強(qiáng)迫對(duì)立觀念等。孩子常會(huì)試圖用其他思想動(dòng)作來(lái)對(duì)抗強(qiáng)迫觀念。 兒童少年強(qiáng)迫障礙的臨床表現(xiàn)與成人有所不同，有的孩子強(qiáng)迫癥狀突出但不典型，無(wú)明顯的反強(qiáng)迫傾向和相應(yīng)的焦慮情緒；有的孩子以繁雜的儀式動(dòng)作為主；有的孩子不僅自我強(qiáng)迫還擺布其父母參與，如果不能滿足他們的愿望，則暴躁不安，甚至沖動(dòng)傷人，迫使父母就范，以配合其強(qiáng)迫動(dòng)作。 從發(fā)病年齡來(lái)看，較早的報(bào)道有2歲，6歲，8歲兒童，但更多的強(qiáng)迫障礙起病于青春期。男性發(fā)病年齡常在青春前期，女性發(fā)病年齡常在青春期。大約50%的成人強(qiáng)迫癥患者起病于青春期。如果不治療，青少年強(qiáng)迫會(huì)影響終身，會(huì)增加罹患焦慮、抑郁、回避型人格障礙的危險(xiǎn)性。從病因來(lái)看，強(qiáng)迫障礙是一種大腦物質(zhì)代謝異常和某些區(qū)域功能異常所導(dǎo)致的疾病。部分孩子與A型溶血性鏈球菌感染后免疫有關(guān)。成功的治療主要包括藥物治療和心理治療兩個(gè)方面。SSRIs是最優(yōu)選擇，其次可以選擇氯丙咪嗪。心理治療中，認(rèn)知行為治療是唯一被研究證實(shí)有效的心理治療手段。生物反饋治療，精神分析治療或內(nèi)心導(dǎo)向性的心理治療已被證實(shí)對(duì)強(qiáng)迫障礙無(wú)效（Rapoport,2007）。至于森田療法，國(guó)內(nèi)張向陽(yáng)1994年的研究發(fā)現(xiàn)森田療法治療強(qiáng)迫癥有較好的療效，但有學(xué)者研究報(bào)道在森田療法中絕對(duì)臥床期出現(xiàn)大量幻聽(tīng)、不得不終止。如果孩子有讓家長(zhǎng)擔(dān)憂的強(qiáng)迫行為，一定要向?qū)I(yè)人員求助。兒童少年期強(qiáng)迫障礙發(fā)病率不低，但治療率很低。70%得到有效治療的孩子會(huì)持續(xù)獲益。2009年06月08日9248
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