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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 如果你真的是一位具有強大能力的父母，你會用這份強大的力量為孩子護航保駕，當他偏離航線，你會及時掌舵，當他觸礁你會及時修補，當他燃料不足，你會及時加油，但是你不會代替他做他自己的事。更不會讓他完全按照你的人生復制你的所謂“成功”。因為你的強大并不一定適合孩子，甚至是一種“偽強大”，你的成長經(jīng)歷、環(huán)境對于一個處在現(xiàn)在這個復雜變化的環(huán)境中的孩子可能是一劑毒藥，對于一個大腦只有你一半遺傳基因的孩子，你怎么可能讓他完全copy你的全部人生？換句話說即使是你自己所謂的成功人生如果放在他這個年代可能是一種失敗的人生啊。他每一次自信開始發(fā)育，獨立性開始增強、人生觀開始形成的關鍵節(jié)點都被無情扼殺的時候，父母會沾沾自喜，認為自己成功地保護了孩子，讓他免受挫折和痛苦，可是你實際上在扼殺他。一個孩子需要挫折、需要犯錯，需要失敗，需要各種痛苦，這樣才會反思，總結，才能成長，有時候作為家長我們需要放下自己“強大”的專制形象，給他們更寬容的環(huán)境。2024年09月28日
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 為什么有的人就覺得你該照顧他，而他無需照顧你？嬰兒剛出生時，每哭一次，都會得到周圍人的照顧。此時他意識混沌，視物不清，朦朧中得出結論：周圍人與我一體的，并圍繞我轉，這叫“大我”?？墒牵谌蘸笾饾u發(fā)現(xiàn)，有時哭，周圍人并不理睬，嬰兒逐漸認識到，只有我的身體是屬于我的，周圍人并不屬于我，他們可以聽我的，也可以不聽我的，這種“小我”信念植根于潛意識。假如嬰兒此時的神經(jīng)沒發(fā)育好，即使哭，周圍人不理睬，嬰兒也不能認識到：周圍人并不屬于我，即停留在“大我”水平上，最后以“大我”并植根于潛意識。在“大我”植根于潛意識后，即使到了成人，潛意識仍認為，自己是中心，別人是周邊，周邊應服務于中心。所以，（1）別人應該照顧他，他無需照顧別人；（2）自己是中心，別人是周邊。所以中心指派周邊做事是應該的；（3）中心與周邊有尊卑之分，所以自己與別人是俯視交流，而不是對等交流；（4）周邊應該圍繞著中心，不停地贊美和維護中心的正確性，不應有批評的聲音；（5）周邊應該服從中心，所以別人的好處應該上交給自己，否則自己就會嫉妒。有這些特點的人格叫自戀性人格。要想糾正自戀性人格很難，需要努力去做的有：（1）我要先照顧別人，別人才會照顧我；（2）盡量自己動手去做，不要輕易指派別人；（3）我與別人是平等的，應對等交流；（4）我與別人是平等的，我做得好，別人才能贊美；做得不好，別人就會批評；（5）我只爭取我應得的，而不應嫉妒別人應得的。?2024年05月29日441
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劉佳民醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 精神科 “小小少年，很少煩惱，眼望四周陽光照”。相信很多人對這首歌曲并不陌生。伴隨著旋律的哼唱，腦海中浮現(xiàn)出一群天真爛漫、朝氣蓬勃，臉上洋溢著幸福微笑的孩子們。然而，小小少年真的很少煩惱嗎？現(xiàn)實情況中，我們身邊許多兒童及青少年，背負了來自父母、學校及社會，越來越多的壓力與期待。也許很多人都無法理解，孩子們在本該快樂肆意的年紀，卻愁眉不展，憂慮與煩惱不斷。悶悶不樂、失眠、注意力和記憶力下降，進而成績下滑、厭學，甚至輕生，這樣的情況在近年來的精神科門診中愈加頻繁地出現(xiàn)。無論是身體上多道深淺不一劃痕的孩子們，還是內心焦灼如熱鍋上螞蟻的家長們，都映射出一個不可忽略的現(xiàn)實，兒童青少年的心理問題明顯而突出。作為父母，該怎么幫助自己出現(xiàn)抑郁焦慮等情緒問題的孩子呢？請先了解以下信息。兒童青少年情緒障礙診治存在挑戰(zhàn)兒童青少年情緒障礙主要是指以焦慮、抑郁、強迫和恐懼等異常情緒為核心表現(xiàn)的一組疾病。1.受限于自身語言表達技巧不足，他們可能無法準確、詳細地描述自己的情緒感受，因此很難在疾病初期被家長發(fā)現(xiàn)和重視。2.情緒障礙在兒童青少年時期的表現(xiàn)，往往具有不典型的特點，會在一定程度上加大識別與診斷的難度，進而延誤治療時機。3.兒童青少年期是人體生長發(fā)育的特殊時期，各項生理功能和心理發(fā)育仍不成熟。確診之后如何治療，是否必須吃藥，長期吃藥有什么影響，需不需要做心理治療等，是家長高度關注的問題。家長們很容易“談藥色變”。借助這篇文章，希望能幫助家長們減輕焦慮，也為建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，助力患兒積極治療以及改善預后奠定基礎。個體化用藥原則為治療安全保駕護航對于部分病情嚴重的兒童青少年情緒障礙患者，藥物治療起著重要的作用。如果醫(yī)生建議藥物治療，家長不必過度擔心，醫(yī)生會根據(jù)每個患兒的實際情況，制定個體化用藥方案，以期達到最好的療效和最小的不良反應。具體用藥原則包括：1.用藥前全面檢查評估，用藥信息充分告知。醫(yī)生會對患兒作全面軀體檢查、充分精神評估，在對藥物作用機制和可能出現(xiàn)的不良反應充分考慮的基礎上，選擇合適藥物、給藥劑量和給藥時間。也會取得家長和患兒的配合，向其說明用藥目的、用法、預估療程、可能出現(xiàn)的不良反應等問題。2.以安全和有效為準則。兼顧療效和不良反應兩方面，從最小劑量開始，逐漸加量，探索最低有效量。避免頻繁換藥及不必要的多藥聯(lián)合。3.縱向觀察，動態(tài)調整。醫(yī)患建立良好治療聯(lián)盟及長期合作關系，讓醫(yī)生有機會動態(tài)觀察患兒病情變化及用藥反應，方可確定合適劑量及治療周期，既不過早停藥，也不過久用藥。減藥或停藥時，需遵醫(yī)囑逐漸減量，避免突然停藥。兒童青少年情緒障礙常用藥物簡介1.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）SSRI是國內外公認的一線抗抑郁藥物，目前常用于兒童青少年的SSRI主要是氟西汀、舍曲林和艾司西酞普蘭等。美國FDA批準氟西?。?歲以上兒童抑郁癥）、舍曲林（6歲以上兒童強迫癥）、氟伏沙明（8歲以上兒童強迫癥）、艾司西酞普蘭（12-17歲兒童青少年抑郁癥）的應用。2.5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）SNRI中主要應用于兒童青少年的藥物為文拉法辛以及度洛西汀，其中度洛西汀美國FDA批準可應用于7歲以上兒童青少年廣泛性焦慮障礙的治療，針對兒童青少年情緒障礙中常見的，焦慮伴發(fā)軀體不適癥狀的治療存在優(yōu)勢。3.苯二氮卓類藥物針對伴有顯著焦慮的患兒，或在開始使用SSRI/SNRI藥物以及增加劑量時，短暫出現(xiàn)焦慮、激動、不安、或伴自殺意念的患兒，可以短期輔以苯二氮卓類藥物抗焦慮、助睡眠、放松肌肉、降低風險。這類藥物長期服用有成癮風險，務必在醫(yī)生指導下應用。4.情緒穩(wěn)定劑和/或非典型抗精神病藥物針對情緒不穩(wěn)定、易怒易激動、有沖動風險、偏執(zhí)觀念明顯的患兒，會考慮合并使用情緒穩(wěn)定劑和/或非典型抗精神病藥物。但目前有兒童青少年適應癥的此類藥物較少，醫(yī)生在不得不超說明書使用時，會對家長做到充分的知情告知。特別提醒：CFDA批準用于兒童情緒障礙的藥物不多，很多國內外公認有效而安全的藥品，尚未得到CFDA批準，但并不是代表這些藥物不安全，只是在我國沒有開展在兒童群體中的相關藥物實驗。為數(shù)不多被CFDA批準用于未成年人的精神科藥物中，舍曲林、氟伏沙明只獲批用于未成年人強迫癥的治療，但是這些藥物對于改善抑郁、焦慮等癥狀具有良好的效果。臨床上，醫(yī)生往往根據(jù)臨床經(jīng)驗，在充分權衡利弊的基礎上，參考借鑒美國FDA的標準以及國內外的治療指南制定用藥方案，以期給患兒更多的治療選擇與康復希望。請注意，超說明書使用≠超量使用。心理治療和藥物治療雙管齊下除藥物治療外，心理治療可通過幫助患兒分析問題來源，逐步教授應對生活中誘發(fā)不良情緒事件的技巧，提高解決問題的能力，并制定實踐方法。心理治療的最大優(yōu)勢是不會產(chǎn)生可能的藥物不良反應，并且針對臨床上部分難治性患者來說，藥物治療聯(lián)合心理治療往往能夠取得更好的治療效果。同時，藥物治療雖能快速改善患兒癥狀表現(xiàn)，但減藥或停藥后，會有一部分患兒癥狀波動甚至復發(fā)；心理治療則可以讓患兒更好地調節(jié)自己的心理狀態(tài)，積極面對生活和應對挫折，通過自身行動來最大限度地防止疾病波動或復發(fā)，改善治療結局、增加自信。目前經(jīng)常用到的心理治療是家庭治療和認知行為治療。1.家庭治療：不僅僅關注問題，同時關注產(chǎn)生問題的土壤。幫助家庭成員探討如何改善他們之間的關系，有效解決家庭沖突，創(chuàng)造良好家庭環(huán)境。幫助患兒將治療中學到的方法運用到外部世界，提供和發(fā)展解決問題的策略。2.認知行為治療：調整認知，將原先的非適應性思維模式重新調整至積極狀態(tài)，從而逐步形成適應性的行為。3.此外，放松訓練也較為常用，通過一定的肌肉松弛訓練程序，有意識地控制自身的生理心理活動，進而減輕負面情緒。保護兒童青少年免受情緒障礙困擾，重點在“防患于未然”。家長、學校、乃至社會，平時應盡量減輕他們的壓力和負性生活事件的累積。若發(fā)現(xiàn)孩子不愛說話或愛發(fā)脾氣，學習成績下降甚至拒絕上學，家長一定要保持冷靜，“亡羊補牢，尤未晚矣”?！癫扇∨惆?、勸導、啟發(fā)等方法，幫助孩子厘清思路，緩解心理沖突?！袂袑嵏惺芎屠斫夂⒆幽壳懊媾R的困難，及時給予支持幫助，不硬講道理或訓斥孩子。●若察覺到孩子顯著的情緒障礙，特別是存在沖動攻擊、傷害自身的行為時，一定要盡早去醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導下進行相應診療?！裼盟庮檻]與擔憂可以理解，但毫無必要，遵醫(yī)囑科學治療，安全又有效。希望我們的“小小少年”真的可以如歌中所唱，掃除內心陰霾，陽光普照！2024年04月16日94
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王玉璐心理治療師 北醫(yī)六院 臨床心理科 一、兒童常見心理問題有哪些?1注意缺陷多動障礙(多動癥):注意力不集中、多動、沖動。2.對立違抗障礙:愛發(fā)脾氣、故意違抗家長的命令、犯了錯誤指責別人、懷恨想報復別人。3.品行障礙:撒謊、逃學、離家出走、打架、破壞別人的財物。4.學習困難:閱讀困難、計算障礙。5.孤獨癥:語言發(fā)育延遲、社會交往能力受損、刻板行為、異常的興趣。6.情緒障礙:焦慮、恐懼、強迫、抑郁。二.兒童心理問題產(chǎn)生的相關因素?1.生物學因素:許多兒童心理問題與遺傳基因密切相關。例如,較多多動癥兒童的父母在童年期曾有注意力不集中,多動等情況。2.家庭因素:父母長期不和、關系緊張、冷漠的家庭是兒童出現(xiàn)心理問題的高危因素，父母教養(yǎng)方式不良與兒童行為障礙有著直接關系。父母自身的心理狀態(tài)、文化水平、個性特點及親子關系都直接影響著兒童個性的發(fā)育和行為問題的發(fā)生。3.環(huán)境因素:學校環(huán)境對兒童的心理狀態(tài)也有著重要影響。在校學習期間，如果得不到老師和同學的接納,或被排斥，在同學中毫無地位,很可能產(chǎn)生對社會的不滿和敵意,出現(xiàn)反社會行為。4.兒童自身氣質類型:兒童出生后即顯示出自身的氣質類型，這在一定程度上對于兒童今后的心理發(fā)育、行為發(fā)展具有重要作用。三.如何應對兒童心理問題?1.藥物治療:許多兒童心理問題具有一定的生物學基礎,因此藥物常常是治療計劃的基礎。2.行為治療:是對兒童正確的行為加以鞏固，通過獎勵的方式促使孩子更多地選擇社會希望出現(xiàn)的行為,從而糾正不良行為。3.心理治療:由專業(yè)人員給予心理治療，常見的有家庭治療、沙盤治療、游戲治療等。同時家長和教師也要幫助兒童更好地理解和接受自身存在的問題，從而以積極的態(tài)度配合治療。4.父母的作用:父母是孩子最親密的人，也是對孩子行為影響最大的人。父母參與著兒童生長發(fā)育、就診治療的每一個階段。在接受治療的過程中,父母配合度越高,孩子受益也越多。2022年09月07日2247
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馬瑩副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 青春期醫(yī)學科 幼兒及兒童情感交叉腿綜合征是門診比較常見的疾病。它歸屬于心理行為問題。有的家長容易誤認為是抽搐所以會到神經(jīng)科就診。情感交叉腿綜合征具體表現(xiàn)為女童常常是側身、仰臥位或坐位雙腿交叉摩擦外陰，也有借用靠墊、桌角、蹬角摩擦，男童一般是趴著蹭生殖器，伴有喘氣聲粗、臉紅出汗、雙目凝視。女童外陰表現(xiàn)發(fā)紅、分泌物增多、陰蒂肥大，男童表現(xiàn)陰莖異常勃起。也有癥狀持續(xù)時間較長孩子會用手揉搓外陰誘發(fā)這種行為。好發(fā)年齡一般在幼兒園階段比較集中，也有幼兒期或學齡期的。情感交叉腿綜合征具體原因各有不同，分開來講有軀體因素如女童外陰炎、外陰濕疹，男童包皮粘連、包皮炎、包莖等，孩子為了緩解異常感覺而出現(xiàn)這種行為。也有的孩子是第一次出現(xiàn)在睡前偶然出現(xiàn)這種異常行為及感受，當這樣的孩子再次出現(xiàn)入睡困難時就會反復以這種行為伴隨入睡，所以不建議晚上讓孩子過早上床，早晨要早起避免中午睡不著覺，睡醒馬上起床，避免在床上停留時間過長，因為可以避免孩子養(yǎng)成固定場所、固定時間出現(xiàn)異常行為的習慣。還有相當大一部分孩子不是因為軀體疾病，也不是因為睡眠問題，而是無聊和情緒問題出現(xiàn)這種行為。有的家長陪伴孩子少，很小的孩子讓她（他）自己獨處，一個人玩，媽媽忙著做家務，或者老人看護不能陪伴孩子玩，造成孩子無聊空虛，就會出現(xiàn)擦腿行為，進而養(yǎng)成習慣。有的孩子因為自身性格問題或家庭氛圍等因素時常有恐懼膽小、煩躁憤怒的情緒，那么孩子就會用這種行為來緩沖情緒。因為孩子年齡小他們（她們）解決情緒的方法很局限，往往會借助一些行為來幫助，如擦腿、啃指甲、咬背角、捋頭發(fā)等等，所以我們也會提醒家長幫助孩子解決行為背后的心理需求才是真正的幫助孩子，而不是只針對表面行為糾正、管束甚至是訓斥。還有一種特殊的情況，就是家里面有二胎的孩子，有的孩子存在同胞競爭的問題，會借用這個行為來黏家長，尋求關注，有的家長也是被弄的身心疲憊，情緒也很煩躁。所以，看似是一個簡簡單單的癥狀表現(xiàn)，其實隱含了孩子的各種身體及心理需求。情感交叉腿綜合征的危害:會促進性發(fā)育，導致性早熟，女童尤為突出；影響孩子注意力，出現(xiàn)注意力不集中；影響孩子自信心，容易出現(xiàn)自卑心理。具體解決辦法:（1）治療軀體疾??；（2）幫助孩子正確認識身體特征，教授家長正確的護理常識；（3）評估是否合并性早熟（性發(fā)育超前）；（4）針對不同情況進行孩子及家長的心理咨詢。2022年06月22日583
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郝貴峰副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 臨床心理科 童年情緒障礙起病于兒童時期的焦慮、恐懼、強迫、羞怯等情緒異常,與兒童的發(fā)育和境遇有一定關系,與成人期神經(jīng)癥無連續(xù)性。 概述 情緒 情緒是指個人不同于認知或意志的、精神上的情感或感情(《簡明牛津英語詞典》從心理學角度給情緒所下定義)，情緒包括憤怒、悲哀恐懼、快樂喜愛、厭惡、羞恥等基本范疇。四種基本情緒是喜、怒、哀、懼。 兒童的情緒發(fā)展特點 發(fā)展心理學的研究結果顯示，兒童的情緒發(fā)展有以下特點： ①取決于遺傳和環(huán)境因素的共同作用。遺傳主要體現(xiàn)在大腦皮質和內分泌系統(tǒng)的成熟程度上；環(huán)境因素則表現(xiàn)在兒童與其生活中關系密切的人的依戀程度上。 ②在整個兒童時期情緒的分化在不斷增加著。兒童本身能體驗到的情緒活動逐漸成熟和分化，而且能用語言去形容或描述。 ③兒童情緒發(fā)展不斷受到認知行為結果的影響。 定義 過去的文獻多將童年情緒障礙稱為兒童期神經(jīng)癥(childhoodneurosis)。由于兒童情緒的分化不像成人那樣明顯，故目前很少使用兒童神經(jīng)癥一詞，而改稱童年情緒障礙(emotionaldisorder)。 區(qū)別 兒童情緒障礙不同于成人的神經(jīng)癥，其主要區(qū)別在于： ①臨床表現(xiàn)較成人簡單，往往是軀體癥狀或某一癥狀突出，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯； ②學齡前兒童的情緒障礙類型難以劃分隨著年齡增長，臨床類型逐漸與成人接近； ③兒童階段男女患病率差別不大，少年期以后，女性患病率逐漸增多； ④病程多是暫時性的，很少持續(xù)到成年期； ⑤兒童期情緒障礙與成人期神經(jīng)癥之間沒有明顯的內在聯(lián)系，它似乎只是情緒正常發(fā)育趨向的突出化而不是本質的異常。 原因 童年期的情緒障礙主要由社會心理因素所致。與兒童發(fā)育和境遇有一定關系，如：遇有某些應激因素或因家庭環(huán)境不良、教育不當?shù)葘е碌?，以焦慮、緊張、強迫、恐懼或害羞等一類情緒障礙。 患者自身感到痛苦，并且影響了正常的學習和日常生活。一般無器質性病變，成年后很少出現(xiàn)神經(jīng)癥性障礙，病程多短暫。 目前，除了個別的常發(fā)生于兒童期的病癥（如：分離性焦慮癥、學校恐懼癥）以外，一般還是沿用成人的診斷術語和診斷標準，如：兒童焦慮癥、抑郁癥、恐懼癥和強迫癥等。從以上狀況不難看出，童年情緒障礙的疾病概念、診斷標準分類比較混亂。如何解決這個問題，仍然兒童精神病學所面臨的艱巨任務。 流行病學 童年情緒障礙是比較常見的兒童精神疾患。但詳細的、全面的流行病學調查資料較難獲得。 究其原因，可能由于兒童心理發(fā)展水平的限制，他們在使用語言表述自己的情緒心境體驗時，有一定困難，由此影響了診斷，同時也與兒童精神障礙分類及診斷標準的不統(tǒng)一有關。當然，這其中也不排除與不同國家、地區(qū)環(huán)境和觀念對診斷意見不同所產(chǎn)生的影響。 分離焦慮 近些年，分離焦慮漸受關注，國外研究發(fā)現(xiàn)分離性焦慮障礙隨年齡的增長而增多，在一般兒童人口中占3.5%～5.1%。在青春期及少年中為0.7%～4.1%。曾有報道，對臨床91名兒童研究發(fā)現(xiàn)：分離性焦慮多發(fā)生在13歲以下、低經(jīng)濟水平的白種兒童，過度焦慮多發(fā)生在大于13歲、中等或高經(jīng)濟水平的家庭。國內調查各類情緒問題的發(fā)生率為17.7%，女性患病率較男性為多。女∶男為3∶1。城市患病率高于農村。發(fā)作年齡多為兒童期，平均年齡約7.5歲。 學?？謶职Y 學?？謶职Y的確切患病率不清楚，美國學者Kenndy推測每年發(fā)生率為1.7%。 Chazan發(fā)現(xiàn)學?？謶职Y占精神科病例的1%左右。 Miller發(fā)現(xiàn)在門診的恐懼癥患者中學?？謶职Y占60%。 近幾年，在上海市心理咨詢中心兒童心理咨詢門診，學?？謶职Y的發(fā)生率有明顯增加的趨勢。 學?？謶职Y可見于兒童期的任何年齡，女孩多于男孩。 兒童抑郁癥 一般來講，學齡前兒童抑郁癥患病率很低，約為0.3%。 青少年期抑郁癥患病率為2%～8%。 隨著年齡增大，患病率有增加趨勢，而且女性多于男性。 目前，國內尚缺乏兒童抑郁癥患病率流行病學調查的研究資料。 強迫癥 強迫癥比較常見，在一般人群中的患病率為1%～2%，約占兒童門診的10%。男童較女童稍多，平均發(fā)病年齡為10歲。 一般起病比較緩慢，成人患者中約1/3是在少年兒童期出現(xiàn)癥狀。 兒童強迫癥在美國5個多發(fā)地區(qū)進行的流行病學調查研究顯示：在所調查的18 500各種成人中終身患病率為1.9%～3.3%。排除其他有關疾病后患病率為1.2%～2.4%。該患病率是普通門診患病率的25～60倍，而且近半數(shù)患者是在兒童或青少年期發(fā)病的。在兒童的正常發(fā)育階段中的某個階段，部分兒童可能出現(xiàn)一些重復及強迫動作的現(xiàn)象如按一定順序擺放物品，或自己的書本或生活用品被更換位置則不高興，一定要按他的習慣放好，才能放心。這種情況一般不影響他們的正常生活并且在比較短的時期內便消失。 病因 多數(shù)學者認為與心理因素和易感素質有關。 心理社會因素 兒童的生活較成人單純，但在家庭和學校等環(huán)境中，也會遇到各種心理社會方面的應激因素，如父母的過分保護，或過分苛求、態(tài)度粗暴等家庭不當教育方式，或學校不恰當?shù)慕逃绞?，意外生活事件的驚嚇、身處矛盾無法解決等，均能對兒童心理活動造成不良影響，引起過分而持久的情緒反應。 遺傳因素 父母將遺傳基因傳給子代，子代不僅繼承了父母的體形外貌，也包括個性和情緒反應特征。該類疾病的發(fā)生，多是由于患兒具備遺傳性易感素質與人格類型（如情緒不穩(wěn)定和內向型性格的人），加上外環(huán)境作用于易感素質的結果。據(jù)報道，雙生子同病一致率占47%，患兒家族中有相同病者占16.9%。 兒童時期患嚴重的軀體疾病 在疾病治療的過程中，兒童容易產(chǎn)生情緒問題。 鋅與兒童抑郁癥 抑郁癥分類廣泛，最為特殊的要數(shù)兒童抑郁癥。據(jù)調查研究發(fā)現(xiàn)，16%的兒童抑郁癥表現(xiàn)與成人截然相反。除了表現(xiàn)在情緒冷漠、厭倦、自卑、膽小和行為沖動、厭世、不愿與人交際外，身體還會出現(xiàn)食欲低下、胸悶心悸，頭痛胃痛，惡心，嘔吐等癥狀。 兒童抑郁癥的起因除了來自社會因素之外，還有可能是因為缺鋅導致的。臨床研究證明，兒童抑郁癥患者的血清鋅水平普遍低下，如果能及時補充，癥狀會有良好的改善。因此，鋅憑借能夠通過影響5—羥色胺的攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，被認為是最有潛力的抗抑郁劑。 發(fā)病機制 根據(jù)童年情緒障礙中不同病癥具體敘述如下： 兒童離別焦慮癥 (1) 欲望得不到滿足：按照Freud的心理動力學理論，當個體潛意識中出現(xiàn)心理沖突時則會表現(xiàn)為焦慮，這種沖突是由個體對欲望的需要和現(xiàn)實生活對欲望的限制造成的，是人格結構中“超我”與“本我”斗爭的結果。 (2) 遺傳因素：焦慮癥患兒父母和同胞中約15%也有焦慮表現(xiàn)，MZ的焦慮共病率可達50%。 (3) 親子關系不良：Bowlby(1977)認為，正常情況下，父母應給子女以安全而溫暖的環(huán)境，但又不能使他們依賴這種環(huán)境。而親子關系不良時，則表現(xiàn)為一方面對子女態(tài)度冷淡、要求苛刻；另一方面又讓子女依附于自己，使子女處于一種無所適從的矛盾境地。 (4) 生活事件：在出現(xiàn)離別焦慮之前，往往會有生活事件作為誘因。常見的生活事件有：與父母突然分離、不幸事故、親人重病或死亡、在幼兒園受到挫折等。 幼兒和學齡前期兒童實際遭遇或有可能與其依戀的人離別時，出現(xiàn)某種焦慮是正常的。 只有當這種分離的恐懼成為焦慮中心，并發(fā)生于童年早期時，才診斷為分離性焦慮癥。 本障礙與正常分離性焦慮的鑒別關鍵點在于：針對與其依戀的人（通常是父母或家庭其他成員）分離時產(chǎn)生的過度焦慮，并非單純是在許多場合的廣泛性焦慮的一部分，其嚴重程度、持續(xù)時間及社會功能都異乎尋常（有診斷意義）。分離性焦慮如發(fā)生在發(fā)育過程中不恰當?shù)哪挲g段（如少年期），不應在此診斷和編碼，除非其是恰當年齡段的分離性障礙的異常延續(xù)。 本癥的發(fā)生可能常常與拒絕上學有關，但拒絕上學是分離性焦慮的表現(xiàn)之一。需要指出，首發(fā)于少年的拒絕上學不應在此診斷和編碼，除非其本質就是分離性焦慮的表現(xiàn)，并在學齡前就出現(xiàn)并達到了異乎尋常的程度。 學校恐懼癥的病因 (1) 親子關系不良：早在20世紀70年代，Bowlby就已經(jīng)注意到了，親子關系的異?？梢詫е聦W?？謶职Y的發(fā)生。這種異常的親子關系往往表現(xiàn)為：母親多為慢性焦慮患者，總希望把子女留在家中與自己做伴；兒童害怕當自己去上學時，父母會遭遇到不幸因此自己要求留在家中；兒童擔心自己離開家庭時會受到意外傷害，寧肯留在家中；母親擔心兒童去上學會發(fā)生不幸事故。 學?？謶职Y和兒童離別焦慮障礙存在著十分密切的關系，兩者都可能是親子關系不良的結果。學?？謶职Y患兒不愿意上學現(xiàn)象更多體現(xiàn)在不愿與母親的分離，基本問題是與母親分開后表現(xiàn)出來的嚴重焦慮癥狀。 (2) 學習中遇到挫折：大部分學校恐懼癥患兒學習成績好、自尊心較強。當他們在學校受到挫折或者學習上出現(xiàn)失敗時，自尊心受到傷害產(chǎn)生強烈的情緒反應和痛苦體驗，患兒不愿意面對這種困境，不想再次嘗試這種痛苦體驗而采用回避的應付方式待在家中。此時父母不適當?shù)奶幚矸绞綍觿“Y狀的嚴重性：①兒童的行為在家中得到保護和支持；②父母對兒童的不滿和害怕采取附和、同情的態(tài)度；③父母對兒童的外出、上學表現(xiàn)出焦慮反應時，都可以使兒童的恐懼上學行為得到強化，學?？謶职Y狀越來越牢固。 兒童抑郁癥病因 (1) 遺傳因素： 遺傳因素在情感性精神障礙發(fā)病率中所占的重要性已為多數(shù)學者所共認。雖然兒童抑郁癥的遺傳學研究沒有成人患者那么多。以下3種研究也說明遺傳的重要性： ①成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多； ②縱向研究和橫向比較研究均發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預料的要多； ③一組研究結果顯示抑郁癥兒童的親屬中情感性障礙的比例較高。其中，Harrington的研究小組于1993年發(fā)現(xiàn)抑郁癥兒童親屬中抑郁癥障礙的終身患病率是非抑郁癥對照組的近2倍，這樣的結果提示：兒童抑郁癥和成人抑郁癥存在的遺傳性聯(lián)系。Akiskal(1986)報道情感性障礙MZ同病率為76%，DZ同病率僅為19%。 (2) 心理社會因素： 關于心理社會因素對兒童抑郁癥的影響，有以下3種觀點： ①親代對子代的影響親代的抑郁癥可以影響到子代的生活環(huán)境，使子代出現(xiàn)抑郁癥狀疏遠親子關系、家庭氣氛不和等，這些因素都可以導致兒童出現(xiàn)抑郁癥。 ②早年急性生活事件、喪失父母生活困難逆境、易患素質是兒童抑郁癥的誘發(fā)因素其中逆境對兒童的影響不僅是困難，更重要的是父母對困難的態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心懦弱的態(tài)度和信心不足會促使兒童出現(xiàn)抑郁心情。 ③特殊的生活經(jīng)歷使兒童出現(xiàn)抑郁癥狀，如父母離異洪水、地震等自然災害戰(zhàn)爭身處集中營軀體虐待，性虐待和心理虐待，都意味著在兒童抑郁癥的發(fā)病中起重要致病作用。 從心理學機制上講，習得的無助感(learned helplessness)是抑郁癥的主要心理機制。無助感往往給人帶來對期望的等待，無望的等待就會導致情緒抑郁產(chǎn)生消極認知活動，對自己和自己的前途、周圍的世界產(chǎn)生消極。 (3) 精神生化異常： 目前基本一致的假設認為：抑郁癥患兒體內單胺類神經(jīng)遞質系統(tǒng)功能低下，形成這種觀點的理由有兩個： 其一是所有能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸間隙(神經(jīng)細胞之間)單胺遞質耗竭的藥物，都可以引起抑郁癥狀； 其二是到目前為止，有效的抗抑郁劑尤其是三環(huán)抗抑郁劑，都是通過抑制突觸間隙神經(jīng)遞質的再回收，使該部位的神經(jīng)遞質水平增加，從而達到消除癥狀之目的。 實際上，還可以從一些生物學標志中看到，抑郁癥的精神生化異常，如地塞米松抑制試驗陽性和睡眠腦電圖的異常兒童發(fā)病年齡越小，生物學標志的不穩(wěn)定性越大。 兒童強迫癥病因 (1) 基底神經(jīng)節(jié)功能障礙：在精神疾病的研究中通過CT、PET、神經(jīng)遞質和神經(jīng)內分泌等手段得到的發(fā)現(xiàn)顯示：強迫癥癥狀與額葉-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路功能異常存在十分密切的關系。 在臨床實踐中，臨床醫(yī)師都會有這樣的經(jīng)驗：①腦炎后帕金森病患兒的強迫性運動抽動和儀式性行為，與強迫癥患者的“不做不行”行為有很多相似之處。②抽動-穢語綜合征是一種基底神經(jīng)節(jié)功能異常所致的疾患而在患強迫癥的兒童和少年中伴發(fā)抽動-穢語綜合征和舞蹈樣運動障礙者明顯增加。③由于風濕性舞蹈病是因為基底神經(jīng)節(jié)對溶血性鏈球菌的免疫性反應，發(fā)病時表現(xiàn)為不可控制無目的的運動障礙。Chapman(1958)報道了8例風濕性舞蹈病患者，4例出現(xiàn)強迫癥狀。④很多疾病發(fā)病時可以出現(xiàn)強迫癥狀，這些疾病有：風濕性舞蹈病亨廷頓舞蹈病肝-豆狀核變性(Wilson病)特發(fā)性和腦炎后帕金森病抽動-穢語綜合征等它們都是基底神經(jīng)節(jié)功能障礙的表現(xiàn) Rapoport(1991)對10例兒童強迫癥和10名健康對照者進行頭顱CT掃描后發(fā)現(xiàn)：強迫癥兒童基底神經(jīng)節(jié)的重要組成部分尾狀核明顯小于正常兒童。 美國國立精神衛(wèi)生研究所和加州大學洛杉磯分校的研究人員利用PET技術對強迫癥患者頭部局部葡萄糖代謝率的研究發(fā)現(xiàn)：強迫癥患者額葉、扣帶回、尾狀核部位葡萄糖代謝率明顯增加，這些部位葡萄糖代謝率的增加，提示額葉-基底神經(jīng)節(jié)通路存在功能異常。 (2) 神經(jīng)遞質異常：目前臨床上常用的抗強迫癥藥，如氯丙嗪和氟西汀，都是選擇性5-HT再攝取抑制劑，它們通過有效阻斷突觸前細胞對5-HT遞質的回收而達到治療目的，推測強迫癥時5-HT功能不足或水平下降。 還有研究者觀察到，強迫癥兒童多巴胺能神經(jīng)遞質功能亢進與精神興奮劑(苯丙胺、哌甲酯)過量使用時出現(xiàn)的“強迫觀念”和“強迫儀式動作”有非常相似之處。 (3) 神經(jīng)內分泌異常：在對高中生強迫癥的流行病學調查中，F(xiàn)lament(1988)發(fā)現(xiàn)，男性比女性發(fā)生強迫癥的人數(shù)少、癥狀輕。強迫癥狀在青春前期，增加婦女月經(jīng)前時強迫思維和強迫儀式動作增加，產(chǎn)后出現(xiàn)強迫癥等都說明，神經(jīng)內分泌的改變在強迫癥的發(fā)病中起一定作用。 (4) 心理因素：精神分析學派認為，兒童強迫癥癥狀源于性心理發(fā)展固著在肛門期，這一時期正是兒童進行大小便訓練的時期，家長要求兒童順從，而兒童堅持不受約束的矛盾，在兒童內心引起沖突導致兒童產(chǎn)生敵意情緒，使性心理的發(fā)展固著或部分固著在這一階段，強迫癥狀就是此期內心沖突的外在表現(xiàn)。 (5) 父母性格特征：早在1962年，Kanner就認識到強迫癥兒童多數(shù)生活在“父母過分十全十美”(overdose of parental perfectionism)家庭中，父母具有循規(guī)蹈矩、按部就班、追求完美、不善改變等性格特征。 臨床表現(xiàn) 兒童離別焦慮癥 從發(fā)展心理學角度來講，焦慮情緒是兒童早期社會性和情緒發(fā)展的核心。新生兒只有愉快和不愉快兩種反應，而且都是與生理需要如饑餓、疼痛等密切相關。半歲前后就會出現(xiàn)對母體的依戀和對陌生人的怯生現(xiàn)象。當跟所依戀的人在一起時，就會出現(xiàn)微笑、咿咿呀呀的說話聲，并且有安全感；遇到陌生人或和母親分開時，則會表現(xiàn)出明顯的苦惱反應，即焦慮。也可以這樣理解：依戀和焦慮是兒童早期情緒發(fā)展中的一對主要矛盾。安全的依戀有利于兒童正常發(fā)展，減輕焦慮反應是促使兒童心理正常發(fā)展的重要因素。所以，幼兒或學齡前期兒童與他們所依戀的對象(主要是母親或其他親近的照顧者)離別時出現(xiàn)某種程度的焦慮情緒，都應被視為正?，F(xiàn)象。 只有當焦慮發(fā)生在兒童早期，對與依戀對象離別的恐懼，構成焦慮情緒的中心內容時，才成為兒童期離別焦慮障礙。在嚴重程度上、持續(xù)時間上遠遠超過正常兒童的離別情緒反應，社會功能也會受到明顯影響。 兒童焦慮癥中一種類型稱“分離性焦慮障礙”。當父母或撫養(yǎng)人離開時便會產(chǎn)生問題，如：不能獨自入寢，不能離開他們在外玩耍，拒絕上學而要和父母或撫養(yǎng)人待在一起。當硬要將他們分離時出現(xiàn)焦慮，此外，還可伴軀體生理反應，如頭痛、胃痛、睡眠障礙。這種分離焦慮的原因不僅是現(xiàn)存的，也可能是既往發(fā)生過的，也可能是對今后父母疾病死亡意外事件發(fā)生的擔憂。年幼兒童的焦慮內容常常涉及走失、怕壞人撞入室內而不讓父母離開，拒絕單獨入睡，要父母陪著或開著燈睡。 臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在6歲以前。當與所依戀的人離別時產(chǎn)生過度焦慮，主要表現(xiàn)在：過分的憂慮主要依戀者可能會遭到傷害，或害怕他們一去不回；擔心會與主要依戀者分離；因害怕分離而不愿或拒絕上幼兒園學校(不是由于幼兒園或學校的原因)；沒有主要依戀者在，患兒往往不愿或拒不就寢；持久而不恰當?shù)睾ε陋毺帲瑳]有依戀者的陪伴就害怕待在家里；反復出現(xiàn)與離別有關的噩夢；當預料即將與依戀者分離時馬上會出現(xiàn)過度的、反復發(fā)作的苦惱，可以表現(xiàn)為哭叫、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會退縮；部分患兒分離后會反復出現(xiàn)軀體癥狀：惡心、嘔吐、頭疼胃疼、渾身不適等。 學?？謶职Y 恐懼情緒是兒童期較常見的一種心理問題。幾乎每個兒童在其心理發(fā)育的某一階段，都曾出現(xiàn)過恐懼反應。不同的年齡階段有不同的恐懼對象。如：害怕黑暗、陌生人聲音、雷鳴閃電、動物昆蟲、想象中的事物等。 當兒童對恐懼的對象表現(xiàn)出的情緒反應遠遠超過該恐懼對象實際帶來的危險時，則稱為恐懼癥。根據(jù)恐怖內容不同，Miller將恐懼癥分為3類：①對身體損傷的恐怖：死亡恐怖流血恐怖、疾病恐怖等；②對自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽靜恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等；③社交性恐怖：害怕發(fā)言、怕到人多的地方。 兒童期恐懼癥不像成人那樣常見，臨床表現(xiàn)也不十分典型。兒童期常見的恐懼癥為學?？謶职Y(schoolphobia)，它是一種特殊類型的恐懼癥，雖然目前的診斷標準中沒有專門列出該診斷，但在臨床工作中非常普遍。 學校恐懼癥和社交恐懼癥是少年兒童恐懼癥的兩種特殊類型，估計在兒童人群中占1%，并且其中大多數(shù)是學?？謶职Y。它可發(fā)生在這一階段的任何年齡但以學齡期比較突出。發(fā)病可能較突然，也可緩慢?；純洪_始表現(xiàn)對上學的厭倦和推諉如早晨不愿起床，或訴頭暈肚子痛，或要求休息看病父母若不同意便大吵大鬧甚至揚言要自殺；或要父母答應他們提出的條件才去上學但往往是達到了他們的要求第2天仍然不去上學。有的是在患了某些軀體病休息之后便再也不去上學。父母，老師同學來勸說或陪送上學，或同意他們的“條件”，給各種好處也無濟于事。有的父母強制將他們送去學校但還沒進教室的門或學校門便要逃跑，表現(xiàn)非常堅決而不得不讓其離開學校，回到家里大多患兒在家表現(xiàn)正?？蓪W習，同學們放學后同他們玩耍部分患兒不愿出門，怕見到熟悉的人，生活無規(guī)律，不學習，心緒日漸不佳，甚至變得脾氣暴躁，怨天尤人蠻不講理沖動毀物，或打罵父母。臨床上可將本病分為兩種類型即神經(jīng)癥型和人格型。神經(jīng)癥型的患兒一般表現(xiàn)為膽怯害羞缺乏自信軀體主訴較多并可以此主訴反復在醫(yī)院看病，合并疾病多為胃痙攣胃十二指腸潰瘍等癥人格型則表現(xiàn)對父母嚴重的對抗不服從，挑剔鬧事，變得自私對親人缺乏感情輕則惡語傷人，重則動輒操戈?；紝W校恐懼癥的兒童大多與在校遇到學習的失敗、挫折或遭到不公平的待遇或親眼看到老師對同學的處罰為誘因，少數(shù)并無明顯誘因，而家族中很可能有情緒障礙病史者在成人神經(jīng)癥的回顧性研究還發(fā)現(xiàn)7%學?？謶职Y的患者既往有分離性焦慮的癥狀并且20年后發(fā)展成驚恐障礙(王成典1983)。 兒童強迫癥 兒童強迫癥較成人強迫癥少得多，有文獻記錄顯示最小的強迫癥患兒年齡為2歲美國國立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)對70例連續(xù)就診的患兒觀察后發(fā)現(xiàn)，強迫癥患兒平均年齡為10.1歲，其中8例患兒發(fā)病于7歲以前發(fā)病越早的患兒其癥狀越類似于抽動-穢語綜合征可能提示抽動-穢語綜合征是強迫癥的特殊形式與少年或青年發(fā)病的患兒在癥狀上明顯不一樣。 兒童在心理發(fā)展的過程中，可能會出現(xiàn)類似強迫癥狀或儀式樣動作，如走路數(shù)格子、反復折疊自己的手絹睡覺前一定把鞋子放在某個地方等這種帶有一定規(guī)則或者被患兒賦予特殊含義的動作往往呈階段性持續(xù)一段時間后會自然消失，不會給患兒帶來強烈的情緒反應不會影響兒童的生活兒童強迫癥主要表現(xiàn)為強迫觀念和強迫行為兩種類型 強迫觀念包括：①強迫懷疑：懷疑已經(jīng)做過的事情沒有做好，懷疑被傳染上了某種疾病懷疑說了粗話，懷疑因為自己說壞話而被人誤會等。②強迫回憶：反復回憶經(jīng)歷過的事件聽過的音樂說過的話、看過的場面等，在回憶時如果被外界因素打斷就必須從頭開始回憶，因怕人打擾自己的回憶而情緒煩躁③強迫性窮思竭慮：思維反復糾纏在一些缺乏實際意義的問題上不能擺脫，如沉溺于“為什么把人稱人而不把狗稱人”的問題中④強迫對立觀念：反復思考兩種對立的觀念如“好”與“壞”、“美”與“丑”。 強迫觀念可以分為兩類：①針對剛剛過去的事：如強迫回憶；剛剛關好的門總想著沒有關好②期待將要發(fā)生的事：如家人要外出，總是擔心在外面出事遇到意外等。 強迫行為包括：①強迫洗滌：反復洗手、洗衣服洗臉、洗襪子刷牙等。②強迫計數(shù)：反復數(shù)路邊的樹、樓房上的窗口、路過的車輛和行人。③強迫性儀式動作：做一系列的動作，這些動作往往與“好”“壞”或“某些特殊意義的事物”聯(lián)系在一起在系列動作做完之前被打斷則要重新來做，直到認為滿意了才停止④強迫檢查：反復檢查書包是否帶好要學的書、口袋中錢是否還在門窗是否上銷自行車是否鎖上等。 強迫行為也可以分為兩類：①一定要實現(xiàn)要表達的某種沖動：見到電器一定要摸一下，明知有危險而不能自制。②為控制某種沖動而采取的預防措施：所做動作是為了防止某種沖動。 強迫癥狀的出現(xiàn)往往伴有焦慮、煩躁等情緒反應嚴重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學習效率、飲食等多個方面。 兒童抑郁癥 對兒童抑郁癥的研究不像對成人抑郁癥那樣多，甚至在20世紀60年代以前，根本就沒有“兒童抑郁癥”這一名稱。自70年代以后隨著對兒童抑郁癥的重視和研究的增多，對兒童抑郁癥也有了明顯的認識 兒童抑郁癥是指以情緒抑郁為主要臨床特征的疾病，因為患兒在臨床表現(xiàn)上具有較多的隱匿(masked)癥狀恐怖和行為異常，同時由于患兒認知水平有限，不像成人抑郁癥患者那樣能體驗出諸如罪惡感自責等情感體驗嬰兒期抑郁臨床表現(xiàn)主要是因為嬰兒與父母分離所致先表現(xiàn)為不停的啼哭易激動，四處尋找父母，退縮，對環(huán)境沒有興趣，睡眠減少食欲下降體重減輕。當與母親重新團聚后這種癥狀可以消失。Spitz稱之為嬰兒依戀性抑郁癥 學齡前期兒童由于語言和認知能力尚未完全發(fā)展對情緒體驗的語言描述缺乏，往往表現(xiàn)為對游戲沒興趣，食欲下降睡眠減少哭泣，退縮活動減少。 學齡期可表現(xiàn)為注意力不能集中思維能力下降，自我評價低，記憶力減退，自責自罪，對學校和班級組織的各種活動不感興趣，易激惹，可以出現(xiàn)自殺念頭或自殺行為，睡眠障礙也比較突出攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現(xiàn)之一一部分患兒表現(xiàn)為頭痛腹痛、軀體不適等隱匿性抑郁癥狀。 青春前期抑郁癥狀明顯增多除表現(xiàn)為心情低落、思維遲滯理解和記憶力下降以外另一類較明顯的癥狀是行為異常攻擊行為、破壞行為多動逃學說謊、自傷自殺等。國際疾病分類第10版(ICD-10)將這種既有抑郁情緒又存在品行問題的類型稱為“抑郁性品行障礙”。 診斷 童年和少年期焦慮癥 診斷童年和少年期焦慮癥時要十分慎重一方面必須與正常人的焦慮反應相鑒別以免診斷擴大化；另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性以免誤診。CCMD-3對兒童分離焦慮癥制訂的診斷標準如下。 (1)癥狀標準：至少有下列3項： ①過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返。 ②過分擔心自己會走失、被綁架被殺害或住院，以致與依戀對象離別。 ③因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學。 ④非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿待在家里。 ⑤沒有依戀對象在身邊時，不愿意或拒絕上床就寢。 ⑥反復做噩夢，內容與離別有關，以致夜間多次驚醒。 ⑦與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應如煩躁不安、哭喊發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會性退縮。 ⑧與依戀對象分離時反復出現(xiàn)頭痛惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病。 (2)嚴重標準：日常生活和社會功能受損。 (3)病程標準：起病于6歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月。 (4)排除標準：不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼性焦慮障礙以及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。 兒童學?？謶职Y CCMD-3未納入兒童學校恐懼癥。由于這是常見的障礙之一故試訂診斷如下供參考。兒童學?？謶职Y是指兒童對學校環(huán)境或到學校上學產(chǎn)生恐懼焦慮情緒和回避行為，而在與上學無關或非學校環(huán)境(如家中)言談自如。 (1)癥狀標準： ①對到學校上學存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。 ②對學校環(huán)境感到痛苦不適、哭鬧不語或退出。 ③患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)過分關注。 ④不在學校環(huán)境或不上學并與家人或熟悉的人在一起時表現(xiàn)正常。 (2)嚴重標準：社會功能受損。 (3)病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月(不包括最初入學的第1個月)。 (4)排除標準：不是由于分裂癥廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙癲癇性精神障礙廣泛性焦慮癥等所致。 兒童強迫癥 兒童強迫癥是指以強迫癥狀為主要表現(xiàn)的童年和少年期神經(jīng)癥亞型強迫癥狀的特點是有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在兩者的沖突導致病人緊張不安，十分痛苦。病人知道強迫癥狀是異常的，但無法擺脫強迫癥患兒智力水平正常平時較安靜，好思考，家庭要求嚴厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長癥狀時輕時重。強迫癥狀有可能是兒童分裂癥早期階段的主要表現(xiàn)形式，或孤獨癥、焦慮癥、抑郁癥、Tourette綜合征的合并癥狀故應廣泛收集資料，及早確診避免延誤治療。 兒童社交恐懼癥 是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼焦慮情緒和回避行為。具體表現(xiàn)為：與陌生人(包括同齡人)交往時存在持久的焦慮，有社交回避行為；與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識表現(xiàn)出尷尬或過分關注；對新環(huán)境感到痛苦不適、哭鬧不語或退出；患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好患兒的社交(包括與同齡人)功能明顯受到影響，導致交往受限以上表現(xiàn)至少已1個月。方可診斷。 治療 多采用以心理治療為主藥物治療為輔的綜合治療原則。 心理治療 諸如有支持性心理治療、家庭治療、行為治療及游戲治療等。在支持性心理治療中首先耐心聽取患兒訴說自己的內心體驗對他們的痛苦適當?shù)乇硎就?，指導他們去適應環(huán)境增強克服情緒障礙的信心。注意盡量消除環(huán)境中的不利因素避免太多的環(huán)境變遷。家庭治療以改變家庭成員的不良教育方式為主，盡量給予患者更多的感情上的交流和支持，行為療法以巴甫洛夫經(jīng)典條件反射原理及行為學習理論為指導來消除或糾正兒童異?；虿涣夹袨?，在認知療法的基礎上配合行為療法并結合催眠療法和心靈重塑療法從深層潛意識消除負面情緒扭轉對事件的觀念和看法，往往能取得較好的效果。對于恐懼癥和社交恐懼癥也可選用暴露療法、系統(tǒng)脫敏法以及游戲治療。 藥物治療 配合使用小劑量抗焦慮抗抑郁抗強迫藥。以抗焦慮藥較為常用，如地西泮勞拉西泮、阿普唑侖等勞拉西泮1～2mg/d，分2次服用阿普唑侖0.4～0.8mg/d，分2次服用。也可選用三環(huán)類抗抑郁劑多塞平氯米帕明等，藥物劑量均為12.5～50mg/d，分2～3次服用三環(huán)類抗抑郁劑的副作用有鎮(zhèn)靜口干多汗視物模糊、震顫等使用時應從小劑量開始，緩慢增加劑量當病情緩解后逐漸減少劑量，及時停藥無需長期用藥。對于年長一些的兒童也可采用新一代抗抑郁劑如氟西汀氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(萬拉法新)采取成人半量，均有較好療效。 兒童離別焦慮癥治療 (1)支持性心理治療：對患離別焦慮障礙的兒童醫(yī)師、家長和幼兒園老師要認真、耐心聽他們訴說對他們在焦慮時表現(xiàn)出的擔心和痛苦要表示理解和同情，消除他們內心的顧慮解釋關于產(chǎn)生焦慮狀態(tài)的原因以他們可以理解的言語進行解釋。教會他們遇到困難時如何去解決克服它。如果存在顯而易見的導致離別焦慮的原因時，盡量與家長一起去除原因如一個小朋友在幼兒園中不喜歡午睡，而老師非要她睡覺當該兒童在教室不睡覺而走動時，受到老師的嚴厲批評后而不愿意再到幼兒園去。解決患兒不去幼兒園的關鍵問題是改變老師不當?shù)慕逃椒?，將兒童的興趣吸引到幼兒園去。 (2)分散患兒注意力：離別焦慮患兒往往會把注意力完全集中在要依戀的人身上，各種社會功能要受到影響如與人交往效果下降、接受新事物的能力下降。對這些患兒要用活潑、生動的戶外活動或游戲，將他們的注意力吸引過去以新的注意對象取代對依戀者的過分注意在活動安排的過程中，要考慮到兒童可能存在的適應困難問題讓他們有足夠時間去適應環(huán)境避免過快的環(huán)境或者活動內容的變化。 (3)行為強化治療：當患兒出現(xiàn)期望的行為時要及時加以鼓勵使已經(jīng)出現(xiàn)的行為得以保持下來在此之前往往需要患兒減輕焦慮程度學會放松和情緒的自我調節(jié)方法。50%的離別焦慮癥患兒經(jīng)陽性行為強化治療后可獲得滿意的療效。 (4)藥物治療：對有嚴重焦慮癥狀、影響飲食和睡眠軀體癥狀明顯的患兒，可考慮使用抗焦慮藥物進行治療以苯二氮卓藥物的療效好而且不良反應較輕易為患兒和家長所接受地西泮(安定)2.5mg，3次/d；硝西泮5mg，3次/d。也可以考慮使用丁螺環(huán)酮、多塞平(多慮平)，最好能在醫(yī)師指導下服用，對有呼吸功能不全或者心臟疾患兒童要慎用。 在實際臨床工作中不應該孤立地采取一種辦法去解決兒童的離別焦慮障礙往往幾種干預手段綜合使用藥物治療可以解決軀體癥狀，為心理干預打下良好的基礎，而心理治療則會改變患兒的認知狀態(tài)和行為模式從根本上改善患兒的情緒狀態(tài)，達到長期治愈的目的。 學?？謶职Y治療 學?？謶职Y如果干預及時多數(shù)患兒尤其是低年齡患兒都能獲得治愈，重返學校。 (1)支持性心理干預：往往需要醫(yī)師家長和老師的密切配合首先醫(yī)師要詳細了解患兒發(fā)病經(jīng)過發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問題有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。第二醫(yī)師家長和老師都要表示出對患兒的關心認真傾聽患兒的訴說與患兒建立良好的相互信任的合作關系。其中老師要以積極的態(tài)度主動的方式與患兒合作；家長不可一味地同情、保護或者武斷地批評責備。第三綜合各種因素分析使患兒返回學校的可能性通過減輕學習壓力、改善教育方式和教育態(tài)度建立自信心、提高學習興趣換班、轉學等方法使患兒重新返校第四，在干預過程中，不應該使患兒脫離學校生活，要根據(jù)具體情況恰當安排患兒返校的時間和方式。可采取間斷上學方法星期一三五上學星期二、四在家；先下午去上學然后過渡到全天上學；也可以由家長陪送到學?；蛴赏瑢W陪同上學等經(jīng)過支持性心理干預后多數(shù)患兒可順利返校。 (2)家庭治療：學校恐懼癥患兒家庭成員之間多存在“不良的相互關系”(deficientrelationship)常見的形式為親子之間界限不清情感分化不完善，一方缺乏關注，而另一方則過度關注的異?；パa(abnormalcomplementarity)等。家庭治療就是在訓練有素的治療師的指導下，使已存在的家庭不良關系發(fā)生變化。有時還可以請老師加入到治療中來，這樣更多地使家長、患兒和老師之間增加理解和配合。 (3)藥物治療：對情緒癥狀嚴重的患兒可以考慮進行藥物治療，既可以消除緊張焦慮軀體不適癥狀，又可以為各種心理干預和治療提供幫助增強患兒治愈疾病的信心 常用的抗焦慮藥有：地西泮2.5mg，3次/d；阿普唑侖0.4mg，3次/d；艾司唑侖1mg，2次/d常用的抗抑郁藥有：多塞平12.5～25mg，2次/d；丙米嗪12.5～50mg，2次/d；氟西汀20～40mg，1次/d在應用抗抑郁劑治療的過程中要密切注意患兒出現(xiàn)各種不良反應，并及時進行處理。 兒童抑郁癥治療 (1)藥物治療：藥物治療是治療抑郁癥的首選方法尤其是對抑郁癥狀明顯、晨重夜輕規(guī)律突出有輕生念頭的患兒效果好。 抗抑郁劑的用藥原則是從小劑量開始，然后根據(jù)療效和出現(xiàn)的不良反應而逐漸加至有效劑量常用抗抑郁藥物的劑量和用法如下：丙米嗪每天25～150mg，分早中、晚3次口服有效血藥濃度為150～300μg/ml。阿米替林的用藥方法和劑量與丙米嗪相似氟西汀每天20～60mg，早晨或者早午服用。對伴有強迫癥狀的患兒使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果較好每天用藥劑量要控制在100mg以下。 抗抑郁劑出現(xiàn)療效多在應用后2周左右在出現(xiàn)療效前的2周內患兒多數(shù)會出現(xiàn)口干、思睡、嗜睡、視力模糊、心跳加快等藥物不良反應，這些抗抑郁劑的不良反應一般會給患兒帶來日常生活和學習上的更大困難而使患兒產(chǎn)生拒藥現(xiàn)象。一般情況下多數(shù)患兒可以在較短時間內適應藥物不良反應，不會給患兒的智力身體發(fā)育帶來不良后果 幼兒及有心臟疾病癲癇發(fā)作青光眼尿潴留病史者要禁用或在嚴格臨床觀察和血藥濃度的監(jiān)測下慎重使用大劑量應用時，家長不可擅自加大使用劑量要與醫(yī)師保持密切聯(lián)系以便能及時對所出現(xiàn)的各種問題進行處理。 (2)心理治療：認知心理治療是治療抑郁癥的主要和有效心理治療方法之一通過對當前存在問題的認識然后觀察認識觀點，使所表現(xiàn)出來的各種情緒行為問題得到解決。認知治療要通過以下幾個步驟進行： ①治療開始前首先要充分了解患兒病情及有關原因。可由患兒或者患兒父母口述年幼或者不合作的兒童可用繪畫的方式補充從病情敘述或者繪畫中了解患兒的錯誤認識，如該例抑郁癥兒童認為“自己沒有學習好，因而就不是好學生、好孩子”，“愧對于父母和老師”，以區(qū)分出現(xiàn)實的問題和認識上的錯誤。 ②根據(jù)了解到的情況有計劃分階段、由易及難地合理安排治療進程與患兒一起分析其認知上的錯誤，共同討論合理化的思維方式每次治療結束時要布置家庭作業(yè)布置家庭作業(yè)的目的是讓患兒記錄下日常生活中造成問題的誘發(fā)因素對問題的看法和問題出現(xiàn)給自己造成的后果。 ③針對患兒不同的病情和行為表現(xiàn)，可以采用放松技術陽性強化、消退法等進行行為矯正。 (3)環(huán)境治療：父母要了解兒童抑郁癥的性質給患兒以溫暖、關心和愛護給兒童創(chuàng)造一個良好的治療環(huán)境。對有自殺念頭或行為、沖動傷人行為、破壞行為的兒童提供密切的監(jiān)護防止各種意外事件的發(fā)生。如果家庭環(huán)境不能給患兒帶來安全保護時住院治療是最好的安排它可以給患兒提供人際交往、滿意的情感接觸、學習新知識和新經(jīng)驗緊急醫(yī)療保護和發(fā)展各種社會能力的機會從臨床經(jīng)驗來看兒童抑郁癥的住院治療效果較好。 (4)電抽搐治療：有明顯自殺行為破壞行為經(jīng)長時間藥物治療效果不明顯者、年齡較大的少年或青少年患兒可考慮進行電抽搐治療。由于該療法有一定的危險性，在臨床實施時要在?？漆t(yī)院住院條件下進行。對年幼兒童不宣選用。 兒童強迫癥治療 (1)藥物治療：藥物治療是治療強迫癥的主要方法之一，大量對成人強迫癥治療的研究結果顯示氯米帕明和氟西汀兩藥效果最好氯米帕明是一種5-HT再攝取阻滯劑血清半減期為17～28h，口服后在肝臟內代謝為去甲氯丙咪嗪(DMI)，DMI同樣具有生物活性，半減期更長。氯米帕明的臨床療效較DMI為好氯米帕明治療兒童和青少年強迫癥的平均劑量為140mg/d左右，一般情況下治療3周以后，75%的患兒會有不同程度的改善治療初期部分患兒會出現(xiàn)口干多汗震顫、眩暈、視力模糊、共濟失調等不良反應，使用一段時間后多能自行消退可能會有部分患兒服藥后影響聽課效率和學習成績往往在大劑量使用藥物時才出現(xiàn)。大劑量用藥偶可見心臟傳導阻滯心律不齊等不良反應，需要密切的臨床觀察要在醫(yī)師指導下進行。 氟西汀與氯米帕明相似也是5-HT再攝取阻滯劑開放性和多中心臨床研究顯示氟西汀對成人強迫癥患者安全有效雖然氟西汀治療兒童強迫癥的研究沒有成人多但已有的結果認為兒童強迫癥可以耐受10～40mg/d的劑量，而且不良反應較少。 也有一些研究者曾使用氯米帕明聯(lián)合左旋色氨酸和(或)碳酸鋰治療強迫癥取得了部分療效，這種經(jīng)驗性治療對患兒是否有效尚有待進一步探討。 單純藥物治療雖然可取得一定的療效但停藥后多數(shù)患者的病情會復發(fā)。如果結合行為治療同時進行復發(fā)率則會大大降低。 (2)行為治療：對兒童和青少年強迫癥患兒進行系統(tǒng)行為治療研究的報道很少但能用于成人的行為治療方法基本上都適用于兒童和青少年。 常用的行為治療包括系統(tǒng)脫敏治療沖擊治療和暴露治療，實際上后兩種治療是系統(tǒng)脫敏治療的變型，在臨床實踐中應用較多。 在治療的過程中首先，醫(yī)師要向患兒及其家長介紹所采用的方法以取得他們的信任和合作然后，讓患兒暴露于可引起不良情緒反應的情景之中。這樣反復、長期暴露于刺激中之后，不良情緒就會逐漸消退達到治療目的 例如，在治療1例反復檢查書包的患兒時，讓其粗略看一下書包后便將放置在患兒拿不到的地方或者讓他直接背上書包上學去，這時候患兒會有明顯的情緒反應，焦慮、擔心甚至哭鬧不管患兒如何反應強烈都要堅持做下去。連續(xù)治療一段時間反復檢查書包的現(xiàn)象就會逐漸消失。 對年齡稍大的兒童和青少年，可利用生物反饋手段讓患兒學會自我放松技術。在患兒暴露于不良情景時以自我放松方法緩解內心的焦慮和不適，這樣經(jīng)過反復緊張-放松-再緊張-再放松的訓練，不良情緒就會消失 (3)支持小組：強迫癥治療的一個進步是建立對患者及其家庭的支持性小組，在這個小組中，除了給患者以安慰鼓勵支持以外還可以推薦曾經(jīng)治療好的強迫癥患者以現(xiàn)身說法給小組成員講自己戰(zhàn)勝疾病的方法，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過與家庭成員學校協(xié)調，解除患者現(xiàn)實生活中和學習中的壓力。培養(yǎng)積極有益的興趣和業(yè)余愛好將患者注意力從“癥狀”中轉移出來可以減輕患者焦慮煩惱等不良情緒。 （4)領悟治療：對年齡大的青少年患者可以采取認知領悟療法進行治療，它是通過一定的會談技巧，從患者的早年生活經(jīng)歷中找出與患者癥狀有聯(lián)系的心理創(chuàng)傷事件，讓患者領悟到反復出現(xiàn)的強迫癥狀是對這些心理事件的“病態(tài)”反應患者認識到疾病的性質后就會解除心理壓力以達到消除癥狀的目的 預防 情緒是人與生俱來的心理反應無論成人或兒童不可能總是快樂無憂但孩子在嬰兒期的情緒反應則表現(xiàn)突然而不穩(wěn)定。隨著年齡的增長，父母們都希望能夠幫助孩子學會糾正自己的不良情緒使之向健康方向轉化這里介紹幾種方法，以供參考。 恐懼心理 一個人若不知道害怕，就很容易遇到危險但恐懼過多，也難以過上正常的生活克服恐懼心理的關鍵在于： (1)理解孩子的恐懼：三四歲兒童開始關注周圍的世界由此產(chǎn)生許多擔憂和恐懼經(jīng)常無根據(jù)地對人或事產(chǎn)生懼怕心理。對此家長應表示理解并以輕松的語調與孩子談論他害怕的事情 (2)與孩子討論所懼怕的事情：如果孩子對現(xiàn)實生活的事物(如地震、洪水、戰(zhàn)爭等)感到恐懼家長可以針對這些事情與孩子進行討論，告訴他在這樣的事發(fā)生時有哪些措施可以保護自己和家人不受傷害 (3)如果孩子對幻想的東西產(chǎn)生的恐懼家長應明確告訴他這樣的東西是根本不存在的。 (4)如果孩子在一段時間里經(jīng)常害怕但又說不出為什么家長應耐心地傾聽孩子的談話，從中找到困擾他的原因。 如何教育 有的家長由于工作或生活不遂意，常遷怒于“不聽話”的孩子習慣打罵并施使早期教育蒙上“陰影”。為此美國現(xiàn)代心理學家指出家教是一門藝術孩子是否聽話，取決于家長是否教導有方過多采取打罵來脅迫孩子“就范”“聽話”，必將事與愿違。 (1)愛是前提：在凝聚力很強的家庭內，愛是溝通思想感情的橋梁 (2)心平氣和：大人一激動便可以講出一些隨后自己也追悔的話。如果有怒氣先壓一壓待情緒穩(wěn)定后再說，我們對成年人并不輕易發(fā)火，這個態(tài)度同樣適宜對待自己的孩子。 (3)話不宜多：嘮叨不休往往導致子女充耳不聞，這種說教經(jīng)常用“當我像你這么大的時候”作開場白，繼之以“將來你就會明白的”之類的詞句由于孩子生長在現(xiàn)實環(huán)境中家長教育最好用流行的語言因勢利導就事論事。 (4)尊重孩子：要給予子女在討論日常家務時的發(fā)言權。有事跟孩子商量商量事情總好辦些。同時也好借此讓他意識到其在家庭中的地位與身份 (5)耐心傾聽：孩子有話讓他說完，別隨意打斷話頭，等他講完后不妨把他的主要意思復述一遍，弄清究竟，然后提出建議。如果孩子丟掉了心愛之物即使那東西對大人微不足道，家長也要有足夠的耐心來滿足孩子稚樸的童 (6)掌握時機：談家常最佳時刻是就寢前。開頭可問問孩子當天諸事是否順利等你一言我一語交換看法增進了解。另一談心的黃金時間是趁小孩子隨大人干家務活之際。 孩子憤怒時 (1)堅持要求孩子用語言而不是用動作來表達憤怒當孩子生氣時，鼓勵他大聲講出來并盡可能說出原因。 (2)幫助孩子找到憤怒的原因。孩子有時需要成人的提示來回想自己生氣的理由。如：“你是不是因為某某拿走了你的小汽車才對他發(fā)火”? (3)對孩子的情緒表示理解。如“我知道你等得有些不耐煩了?？蓻]辦法誰都得這樣等”。 (4)禁止孩子在發(fā)怒時打人一旦出現(xiàn)這種行為，家長應立即給予懲罰。 (5)鼓勵孩子直截了當?shù)乇磉_自己的愿望而不是用委屈和抱怨的消極態(tài)度。如孩子告狀說：“他打我……”家長可以回答說：“大聲告訴他別再打你?！?(6)為孩子做個榜樣當你生氣時，大聲講出來以免控制不住時突然大發(fā)雷霆。家長不用在孩子面前掩飾自己憤怒的情緒。讓孩子從你身上學到如何恰當?shù)乇磉_自己的憤怒但切記，不要用侮辱性的話對孩子表達你的情緒只客觀地表示你的感覺和原因即可，如：“我很生氣！”“別亂動我的東西！”等。 教育“軟化”傾向 近些年來現(xiàn)實生活中存在著令人憂慮的教育“軟化”傾向。如一些幼童的家長擔心孩子曬黑了，玩野了因此不讓他們到戶外玩水、玩泥玩沙子而把他們關在屋子里抱洋娃娃玩“過家家”，有的對兒童生活中可以自理的事情包辦代替。這些做法使得孩子膽小懦弱，依附心理強缺乏社會角色意識與獨立意識競爭能力弱如何培養(yǎng)孩子的勇敢精神呢？ (1)對子女的不合理要求，從小就對他們說“不”、“不行”、“不可以”比百依百順一味遷就有益得多。 (2)注意兒童年齡特點上的個性差異如幼兒喜歡模仿，可以講一些古今中外名人科學家成才的故事，培養(yǎng)孩子良好的意志品質。 (3)有意識地進行一些“挫折”教育，如節(jié)假日徒步郊游體驗一下勞累的滋味，設置一些高于他們心理承受能力的“難題”讓他們解答，幫助他們掌握對付挫折的正確方法激發(fā)其在逆境下克服困難的勇氣信心與毅力。 (4)與子女下棋打牌玩游戲競賽時，不要任意讓他們要通過玩有意識培養(yǎng)他們的競爭力，克服輸不起的心理障礙。 (5)教育子女不要輕易被別人的評語激怒要相信自己，提高心理承受能力，消除受挫折引起的負性情緒，維持內心平衡。 (6)在一個大目標下，可先確定近期能有成效的短目標，使其獲得不斷成功的喜悅驅除緊張心理當然“逆境”鍛煉須注意適度方法要正確要循序漸進。 孩子感情 脆弱一般來說，感情敏感、脆弱只是孩子個性的一個方面它可能有助，也可能有害于孩子性格的正常發(fā)展。 (1)敏感的孩子容易與同伴發(fā)生爭吵。平時，家長同孩子談話時可提出各種問題，讓他想想遇到這樣的問題時，應采取什么不同的方法來避免感情沖動。 (2)當孩子悲傷時讓他好好地哭一場此時，成人無需過多地干預只要平靜地坐在孩子身邊，讓他(她)感到你的體諒和支持。有時孩子。會投入你的懷抱，需要你緊緊地擁抱和輕輕地撫摸。但有的時候，他只需一個人獨處，靜靜地體味自己的悲傷 (3)要幫助孩子學會做出冷靜的反應只有在他安靜下來后才能逐步幫助他深切地體察事物教他更好地處理不愉快的事。 (4)在問題棘手的情況下可暫時讓孩子回避一下?lián)Q個環(huán)境休息一會兒，過會兒再幫他解決問題。 孩子發(fā)脾氣 孩子最初發(fā)脾氣是為了發(fā)泄憤怒和不滿，當他發(fā)現(xiàn)這樣做可以控制成人，讓成人滿足自己的各種要求時發(fā)脾氣就成為一種向成人提要求的手段而表達憤怒和不滿倒顯得不那么重要了當孩子出現(xiàn)這樣的問題時，應加以控制和糾正。 (1)不在這時候答應孩子的任何要求。不讓孩子以為發(fā)脾氣就能得到他想要的東西有什么要求可以直接講不能用拉長臉的方式向大人提要求。孩子應學會直接用言語表達自己的需要。 (2)在孩子一開始發(fā)脾氣時就想辦法制止。你可以走開，不理睬他，或把他領到自己的房間里去也可以嚴厲地高聲訓斥他……不論用哪種方式目的是制止這種情況繼續(xù)下去，同時準備采取下一步措施…… (3)孩子發(fā)作之后對其加以適當?shù)膽土P，讓他記住，下一次絕不可以再這樣做如果這次是重新犯錯誤還可以給予一些具體的處罰如不許玩玩具，不許看電視等等。總之要讓孩子感到發(fā)脾氣帶來的后果簡直糟透了，以后再也不能這樣做了。 (4)當你發(fā)現(xiàn)孩子要發(fā)脾氣時不妨搶先一步發(fā)火。孩子在一些地方特別容易發(fā)脾氣，如在商店里或家里來客人時，家長在這些場合往往態(tài)度過于溫和妥協(xié)使孩子有可乘之機。所以，家長越是在這樣的場合越要態(tài)度堅決語氣強硬使孩子不收再利用這些機會提要求。 (5)當你特別忙無暇顧及孩子的時候為孩子做適當?shù)陌才挪灰屗砣氤扇司o張枯燥的事情中去。 若孩子心胸狹窄應學會寬容 (1)家長應有意識地多在孩子面前夸贊別人的優(yōu)點，包括與自己有矛盾的人。尤其是在孩子同別人發(fā)生糾紛后更要積極引導孩子多想別人的長處諒解別人。如果是自己孩子的錯，應督促他主動道歉，與人和好。 (2)寬容是以理解和尊重他人為基礎的，孩子在與同伴的交往中應該要求他們理解和尊重伙伴，不侵犯伙伴的權益做事要互相謙讓寬宏大量，與伙伴友好相處。 (3)父母對自己的孩子也應給予更多的理解和寬容，不要見到一點缺點錯誤就揪住不放，甚至翻老賬，揭老底兒，指責他“從小就如何如何”等刺傷孩子的自尊心。 (4)幫助孩子克服“自我中心”這種不良心態(tài)，要求孩子心中有他人。讓孩子懂得：好吃的不能自己獨吃，應大家分享；玩具不能一人獨占要同伙伴一起玩。 (5)必要時讓孩子有一些吃虧讓步的體驗以便鍛煉孩子的克制能力使其具有寬容忍讓、豁達大度的涵養(yǎng)。 (6)家庭成員間要友愛寬容，讓孩子從小就生活在一個溫馨、和諧友愛寬容的家庭環(huán)境中，使其在潛移默化中，逐漸形成穩(wěn)定且寬容謙讓的優(yōu)良品質。 分離焦慮癥 (1)對在家庭中單獨養(yǎng)育的兒童要讓他們盡量多接觸一些家庭以外的人員要培養(yǎng)孩子與陌生人打招呼道“再見”的習慣以防孩子膽小怕陌生、怕人多等不合群現(xiàn)象。 (2)要注意培養(yǎng)他們的生活能力讓他們學會自己吃飯洗手大小便、穿衣鞋等防止過分依賴大人，不能適應集體生活，進托兒所后過分緊張、恐懼。 (3)在送托兒所之前，應做好入托前的準備工作，父母應經(jīng)常向孩子介紹托兒所的情況，使他們在入托之前就有愛托兒所不怕托兒所的思想準備。 (4)如果發(fā)現(xiàn)孩子有膽小，不敢去托兒所的不良現(xiàn)象不應生硬地把他們推進托兒所了事應該先帶他們去那兒玩玩看看，熟悉環(huán)境然后再正式進托兒所，以防發(fā)生分離性焦慮。 (5)如果發(fā)現(xiàn)有分離性焦慮反應，應立即暫停去托兒所，一面請醫(yī)生矯治一面補做入托前準備，千萬不可操之過急，以防加重焦慮發(fā)作。2021年11月02日2036
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丁凱景副主任醫(yī)師 杭州市第七人民醫(yī)院 兒童心理科 一、什么是感統(tǒng)失調感統(tǒng)失調全稱感覺統(tǒng)和功能失調（Sensory integration dysfunction，SID），這一定義由美國心理學家Ayres于1972年提出。感覺統(tǒng)合功能是指個體將來自不同感覺通路（如視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺以及平衡覺等）的信息，通過大腦加工處理整合后指揮身體做出正確的反應。感統(tǒng)失調即一系列感覺加工維度的功能異常，主要集中在觸覺、本體感覺和前庭系統(tǒng)，也稱為感覺加工障礙（SPD）。感統(tǒng)失調在自閉癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙等神經(jīng)發(fā)育障礙的患兒中多見，但并非感統(tǒng)失調的孩子就一定存在上述疾病，也并非存在上述發(fā)育疾病的孩子就一定存在感統(tǒng)失調。二、感統(tǒng)失調的原因我國于上世紀90年代開始對學齡兒童感覺統(tǒng)合功能失調的發(fā)病率、發(fā)病病因、治療方法和療效等展開研究。發(fā)現(xiàn)3～6歲幼兒中輕度感覺統(tǒng)合失調發(fā)生率為28.5％，重度感覺統(tǒng)合失調發(fā)生率為8.9％，男孩和女孩感覺統(tǒng)合失調率分別為28.3％和30.7％。除遺傳因素外，父母生育年齡較大、母親受教育程度高可能是感統(tǒng)失調的保護因素，父母拒絕或偏愛的養(yǎng)育方式、母孕期患病和服用治療性藥物、母孕期陰道出血、胎兒臀位，嬰幼兒時期患病可能是感統(tǒng)失調的危險因素，嬰兒的分娩方式和分娩過程等是可疑危險因素。另外，孩子并非由父母照料、家庭支持系統(tǒng)差、居住環(huán)境惡劣，父母對孩子不切實際的期望，父親年齡偏大和母親年齡偏小都可能對孩子的感覺統(tǒng)合功能發(fā)育造成負性影響。三、如何判斷感統(tǒng)失調兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評估量表是評價感統(tǒng)失調的常用測量工具，由父母填寫，具體條目如下：（一）大肌肉及平衡能力（前庭覺）1. 特別愛玩旋轉的凳椅或游樂設施而不會暈。2. 喜歡旋轉或繞圈子跑而不暈不累。3. 雖然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。4. 行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調不良，常忘了另一邊。5. 手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。6. 俯臥地板和床上，頭、頸、胸無法抬高。7. 爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。8. 不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。9. 喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。10. 經(jīng)常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。11. 表面左撇子，其實左右手都用，無固定使用哪只手。12. 分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。13. 對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。14. 組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。（二）觸覺敏感及情緒穩(wěn)定15. 對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。16. 害怕到新場合，常常不及就要求離開。17. 偏食、挑食、不吃青菜或軟皮。18. 害羞不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。19. 容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡恐怖鏡頭。20. 看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑。21. 嚴重怕黑，不喜歡在空房，到處要人陪。22. 早上懶床，晚上不睡，上學前常拒絕到校，放學后又不想回家。23. 容易生小病，生病后常不想上學，常常沒有原因拒絕上學。24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫助剪指甲。25. 換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。26. 獨占性強，不讓別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。27. 不喜歡同別人談天和玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。28. 過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。29. 怕玩沙土、水，有潔癖傾向。30. 不喜歡直接視覺接觸，常需用手來表達需要。31. 對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。32. 、聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嬉笑。33. 過分安靜或堅持奇怪玩法。34. 喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。35. 內向、軟弱、愛哭，又常會觸摸生殖器。（三）本體感及協(xié)調能力36. 穿脫衣褲、扣紐扣、拉拉鏈、 系鞋帶，動作緩慢、笨拙。37. 頑固、偏執(zhí)、不合群，孤僻。38. 吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。39. 語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。40. 懶惰、動作慢、做事沒有效率。41. 不喜歡翻跟頭、打滾和爬高。42. 上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙，以及自己挪屁股。43. 上幼兒園（大、中班）仍不會用筷子，拿筆，攀爬或蕩秋千。44. 對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。45. 不善于玩積木，組合東西，排隊，投球。46. 怕爬高，拒走平衡木。47. 到新的環(huán)境很容易迷失方向。（四）視聽覺及學習能力48. 看來有正常智慧，但學習閱讀或做算術特別困難。49. 閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字比劃常顛倒。50. 不專心，坐不住，上課常左右看。51. 用蠟筆著色或用筆寫字寫不好，寫字滿而且常超出格外。52. 看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學。53. 認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。54. 混淆背景中的特殊圖形，不易看出或認出。55. 對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴重挫折。（五）十歲以下兒童的家長填寫以下問題：56. 使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。57. 自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。58. 對事情反應過強，無法控制情緒，容易消極。以上的父母測評量表較為主觀，常常也需要臨床醫(yī)生和測評技師對孩子的行為進行評價，才能較為客觀地反應孩子的發(fā)展水平。部分“感統(tǒng)失調”的孩子可能存在更顯著的發(fā)育問題，如自閉癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、精神發(fā)育遲滯等，建議到有兒童精神科、發(fā)育行為兒科、兒童心理科等有資質的醫(yī)療機構就診，避免錯過了最佳治療時間。四、如何治療感統(tǒng)失調預防大于治療，現(xiàn)代化“精細“的養(yǎng)育方式，有時反而讓孩子們失去了原先可以擁有的活動或交流的機會。在孩子出生后，家長要盡量為孩子拓展活動空間，在保證安全的前提下，盡可能多地提供“觸摸、攀爬、看、聽、說”的機會，不要讓孩子困在“圈養(yǎng)”的小空間中，或者這也“不可以”，那也“不可以”，盡可能多給孩子“嘗試”和“逐漸獨立”的機會，讓孩子自行探索和鍛煉。如果發(fā)現(xiàn)孩子存在感統(tǒng)失調，可進行針對性訓練，一些醫(yī)療和教育機構有完善的感統(tǒng)訓練課程。家中也可以進行感統(tǒng)訓練，如秋千、滑板、蹦床可鍛煉前庭平衡覺；拋接球、翻跟斗、倒立可以鍛煉本體覺；抓癢游戲、玩橡皮泥、按摩球可以鍛煉觸覺；吹泡泡、躲貓貓可以鍛煉視聽整合。五、感統(tǒng)失調的預防及預后 兒童感覺統(tǒng)合功能隨著年齡增長而不斷發(fā)育，因此感統(tǒng)失調可隨著生長發(fā)育而逐漸緩解。既往研究發(fā)現(xiàn)6年自愈率為48.3%，本體感失調自愈率為69.7%，觸覺防御失調自愈率為81.6%，前庭平衡失調自愈率為72.0%，學齡前有行為問題兒童的自愈率為70.6%?！案薪y(tǒng)失調”不是一項醫(yī)學疾病的診斷，總體預后較好，家長需理行看待“感統(tǒng)失調“，到正規(guī)的醫(yī)院就診，避免過度焦慮、病急亂投醫(yī)。參考文獻：[1]王燕玲,黃悅勤,劉寶花,等.3—6歲幼兒感覺統(tǒng)合失調的病例對照研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2001(3):199-200.[2] Camarata S, Miller LJ, Wallace MT. Evaluating Sensory Integration/Sensory Processing Treatment: Issues and Analysis. Front Integr Neurosci. 2020 Nov 26;14:556660. doi: 10.3389/fnint.2020.556660.[3]黃悅勤,劉寶花,王燕玲,等.北京市城區(qū)3—6歲幼兒感覺統(tǒng)合失調的現(xiàn)況調查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2001(1):44-46.[4]黃悅勤,李旭東,王玉鳳.兒童感覺統(tǒng)合失調的隨訪研究.中華兒科雜志,2002,40(5):260-262.2021年05月06日3683
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