發(fā)育遲緩

首先明確一點(diǎn)，就目前的生活水平而言，青春期延遲的幾率非常低，而且這類孩子骨齡通常正?；蚵浜笥谀挲g。如果家長自己拿不準(zhǔn)，最好讓專科醫(yī)生來判斷孩子到底是”晚長”還是真正的”矮小”，醫(yī)生會通過身高、骨齡、生長發(fā)育狀況來綜合評估。建議3歲以上的孩子每半年測一次骨齡，一旦孩子出現(xiàn)生長遲緩、身高較矮或骨齡提前并且身高不理想的情況時(shí)，首先要排查是否存在生長發(fā)發(fā)育疾病，然石再從營養(yǎng)、睡眠、運(yùn)動、情緒等角度綜合考量。疾病所導(dǎo)致的矮小，如果早期發(fā)現(xiàn)，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用生長激素進(jìn)行治療，對改善孩子的成年身高多有裨益；如果發(fā)現(xiàn)太晚，如進(jìn)人青春期后，即使給予相應(yīng)治療，也很難彌補(bǔ)之前延誤治療所造成的差更，而且治療越晚，效果越差，費(fèi)用也相對早治療的情況高不少。

有的家長覺得我的孩子長得比較慢，可是我不知道他算不算生長緩慢。孩子的生長大概分成三個(gè)階段，第一個(gè)是出生到三歲以前嬰幼兒階段，如果這個(gè)階段每年身高的增長不到七厘米，就叫生長緩慢，然后就進(jìn)入了學(xué)前期。和學(xué)齡期這個(gè)期間，孩子身高的增長，沒有嬰幼兒期那么快，這期間如果孩子每年的身高增長不到五厘米，就叫生長緩慢，最后進(jìn)入青春期啦，孩子身高又會加快這個(gè)期間每年身高增長，如果不到六厘米的話，就叫生長緩慢。

近來朋友轉(zhuǎn)介了一位特殊學(xué)校的小朋友就診，家長描述孩子從小發(fā)育遲緩，1歲半會走，2歲會說，如今8歲了，只能說4-5個(gè)字的簡單句，社交、學(xué)習(xí)和自理能力差，一直在社會機(jī)構(gòu)和特殊學(xué)校訓(xùn)練，進(jìn)步有限。一個(gè)月前感冒一次后出現(xiàn)走不穩(wěn)、經(jīng)常摔跤，進(jìn)食吞咽不如以前，喜歡躺著、睡覺偏多。曾經(jīng)查過頭顱磁共振懷疑髓鞘化發(fā)育不良。想收住院再全面檢查一下限于家長原因暫時(shí)拒絕，只好門診檢查，血常規(guī)生化全套乳酸和羥丁酸測定結(jié)果正常，視頻腦電圖少量癲癇樣放電，沒有發(fā)現(xiàn)跟肌陣攣、失張力和痙攣發(fā)作等導(dǎo)致跌倒發(fā)作的放電模式，磁共振片子改變似乎也沒有疾病指向性。到底是啥病？幸虧初診時(shí)憑醫(yī)生的第六感（潛意識里的經(jīng)驗(yàn)和知識點(diǎn)）在生化檢查里面增增選了同型半胱氨酸測定，好家伙！報(bào)告單里面的數(shù)值高達(dá)208umol/L(正常范圍0-15)，當(dāng)機(jī)立斷做了血尿代謝篩查，正如所想，各項(xiàng)指標(biāo)改變均支持“甲基丙二酸血癥并高同型半胱氨酸血癥”的診斷。接下來的診療方案一下變得明朗，基因診斷、啟動治療方案、監(jiān)測代謝指標(biāo)改變和癥狀改善情況、遺傳咨詢，一系列的系統(tǒng)化管理希望孩子能好起來。病因和機(jī)制甲基丙二酸血癥是先天性代謝病中最常見類型，部分患兒合并高同型半胱氨酸血癥。病因涉及多種基因突變，包括：MMACHC,MMADHC,LMBRD1,ABCD4或HCFC1，分別引起cblC,cblD,cblF,cblJ,和cblX型臨床表型。這些基因皆參與維生素B12的代謝。當(dāng)這些基因發(fā)生突變時(shí)，會影響體內(nèi)制造維生素B12的過程，導(dǎo)致腺苷鈷胺素（AdoCbl）或甲基鈷胺素（MeCbl）缺乏。若沒有腺苷鈷胺素（AdoCbl），則蛋白質(zhì)和脂質(zhì)無法正確地被分解，這種缺陷會導(dǎo)致有毒化合物質(zhì)在身體內(nèi)的器官和組織中累積，最后導(dǎo)致甲基丙二酸血癥。若沒有甲基鈷胺素（MeCbl），高半胱胺酸無法轉(zhuǎn)變成甲硫胺酸，最后高半胱胺酸就會在體內(nèi)累積，而甲硫胺酸會耗盡。有些過量的高半胱胺酸會在尿液中排出，就變成高胱胺酸尿癥（Homocystinuria）。其它和維生素B12的制造有關(guān)的基因若發(fā)生突變，同樣也會引起相關(guān)癥狀。若這些突變只影響腺苷鈷胺素（AdoCbl）的產(chǎn)生，會造成甲基丙二酸血癥；而只影響甲基鈷胺素（MeCbl）的產(chǎn)生，則導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥。研究已發(fā)現(xiàn)MMACHC基因突變會阻礙腺苷鈷胺素（AdoCbl）及甲基鈷胺素（MeCbl）的產(chǎn)生，使這兩種輔酶都缺乏，進(jìn)而無法正常發(fā)揮作用，造成甲基丙二酸血癥并高胱胺酸血癥cblC型，會導(dǎo)致發(fā)育遲緩、眼睛缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)問題、血液中異常等臨床癥狀。甲基丙二酸血癥并高胱胺酸血癥通常為常染色體隱性遺傳模式，通常父母均為無癥狀攜帶者，各自有一個(gè)突變基因，每次懷孕有25%機(jī)率子代成為隱性遺傳疾病的患者。可以通過產(chǎn)前診斷確保再生育子代為正常兒童。需要注意的是，HCFC1基因位于X染色體上，發(fā)生突變時(shí)會形成性染色體隱性遺傳模式。因此，所有此病患兒基因診斷很重要，相關(guān)產(chǎn)前診斷問題務(wù)必咨詢遺傳專科。臨床表現(xiàn)涉及多系統(tǒng)受累和年齡相關(guān)性癥狀。嬰兒期：喂食困難，皮膚蒼白，肌張力低下、癲癇發(fā)作、小頭、發(fā)育遲緩、智能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。少見的癥狀為漸進(jìn)式視網(wǎng)膜病變及巨母紅血球性貧血，眼球轉(zhuǎn)動異常。若癥狀惡化無進(jìn)行治療，病情可能危及生命。青春期或成年后：會出現(xiàn)為精神行為、認(rèn)知及個(gè)性異常，較少社交、出現(xiàn)幻覺或精神錯(cuò)亂等?？赡軙ヒ郧暗木窈蛣幼髂芰?，導(dǎo)致于學(xué)?；蚬ぷ鞅憩F(xiàn)下降、運(yùn)動困難、記憶衰退、言語困難、智能下降或極度缺乏精神而昏睡。治療方法此病需要長期治療：注射維生素B12（羥鈷胺），口服甜菜堿、葉酸或亞葉酸、左卡尼汀。同時(shí)應(yīng)該重視神經(jīng)功能發(fā)育監(jiān)測，及早康復(fù)醫(yī)學(xué)科協(xié)助提升功能水平。

有的小孩到了兩三歲還不開口說話或者說話很少，到兒童康復(fù)科就診時(shí)門診醫(yī)生會根據(jù)小孩情況下一個(gè)“言語和語言發(fā)育障礙”的診斷。大部分家長也許能從字面意思對這個(gè)診斷有所了解，但要完全理解這個(gè)診斷的內(nèi)涵還是需要專業(yè)人士的說明。言語是人類有聲語言形成的機(jī)械過程，即說話的能力，主要由呼氣過程中氣流振動聲帶后共鳴形成，也就是我們說出的話，受神經(jīng)系統(tǒng)控制。語言是由聲音，書寫，手勢，符號等構(gòu)成，是約定俗成的交流符號系統(tǒng)，語言能力主要包括對該符號系統(tǒng)的理解和表達(dá)，比言語的范圍要廣，言語可以理解為口頭語言。兒童語言的發(fā)育完成依賴于其發(fā)音器官，語音聽覺系統(tǒng)，和神經(jīng)中樞的發(fā)育和成熟。其中任何一項(xiàng)功能的異常可導(dǎo)致不同程度的言語及語言功能障礙。如果發(fā)現(xiàn)小孩有言語和語言發(fā)育障礙的患者一般要進(jìn)行語言發(fā)育遲緩評定，構(gòu)音障礙評定，和認(rèn)知功能評定來判斷造成發(fā)育障礙的原因和評判發(fā)育障礙的程度，必要的話還要進(jìn)行聽力測試排除聽力障礙。嬰幼兒語言發(fā)育大體經(jīng)歷語言前期（1歲之前）、單詞句詞（一歲到一歲半）、多詞句期（一歲半到三歲）三個(gè)階段。如果孩子語言能力明顯落后于同齡兒請及時(shí)到兒童康復(fù)科就診，早發(fā)現(xiàn)早治療，及早趕上正常發(fā)育水平，不耽誤上學(xué)，還孩子一個(gè)幸福童年！

第一階段，在0到3個(gè)月的時(shí)候，寶寶已經(jīng)能輕輕發(fā)聲，并能發(fā)出咿呀聲，而且能注視說話人的臉，對聽到的聲音做出反應(yīng)。第二階段，在3到6個(gè)月的時(shí)候，寶寶已經(jīng)可以模仿單音節(jié)的聲音，能將頭轉(zhuǎn)向發(fā)聲的方向，能發(fā)出ba-ba.ma-ma等音。第三階段，在6到9個(gè)月的時(shí)候，寶寶能模仿聲音并開始模仿語言，有時(shí)還會說出難懂的話語第四階段，在寶寶9到12個(gè)月的時(shí)候，已經(jīng)能說出一些較為簡單的詞匯，并且能對一些簡單指令做出反應(yīng)，就像“放下”“不許動”，“拿起來”等，也能在家人口頭語的幫助下進(jìn)行拍手的動作。第五階段，1歲兒童可理解大約20個(gè)詞匯，并用手勢和聲音回應(yīng)成人語言。10到14個(gè)月可以說第一個(gè)詞，在一歲半左右，能遵從比較簡單的口令，也能說出15到20個(gè)字，2歲能說出2-4個(gè)字的短句。

在兒童生長發(fā)育的診治過程中，若想通過骨齡判斷孩子處于什么發(fā)育水平、還能長多高以及是否需要治療，我們首先需要區(qū)分三個(gè)“年齡”的概念：生活年齡、身高年齡和骨齡。生活年齡(ChronologicalAge，CA)，也叫日歷年齡，是由出生年月日決定的，即實(shí)際年齡，“實(shí)歲”。身高年齡（Hight,HA）是指一定身高的在正常人群平均身高對應(yīng)的生活年齡。骨齡(BoneAge，BA)，又稱生物年齡，是表示人的生長發(fā)育、成熟、衰老程度的標(biāo)志。在青少年兒童階段，通常把骨齡看成生長發(fā)育的程度。正常生長發(fā)育的兒童的三種年齡是相互對應(yīng)的，但是，由于每一個(gè)人在生長發(fā)育過程中，受遺傳、內(nèi)分泌（如生長激素、甲狀腺激素和性激素等）、營養(yǎng)、體育鍛煉、疾病等等因素的影響，發(fā)育的速度并不一定和生活年齡以及身高年齡完全一致。有的人發(fā)育提前，骨齡會大于生活年齡。也有的人發(fā)育偏慢，骨齡小于生活年齡。發(fā)育速度有時(shí)是不均勻的，骨齡和生活年齡不總是完全相等，一個(gè)人在某段時(shí)間發(fā)育落后，過了一段時(shí)間，也可能因?yàn)榘l(fā)育速度加快，而又正常了，我們在門診遇到發(fā)育落后的小孩，經(jīng)常會問小孩的父母是否出現(xiàn)這種情況。所以，在青少年兒童的生長發(fā)育階段，評定他們的發(fā)育程度，對于促進(jìn)青少年兒童的健康成長，具有重要的意義。在兒童生長遲緩的病因篩查中，我們經(jīng)常遇到幾種情況：如果身高年齡明顯落后于生活年齡和骨齡，且骨齡和生活年齡相當(dāng)?shù)脑挘℉A＜BA≈CA），身高落后于同齡人，我們稱之為內(nèi)因性矮小；如果身高年齡和骨齡相當(dāng)且二者均小于生活年齡（HA≈BA＜CA），則為延遲性生長，見于“晚長”（醫(yī)學(xué)上稱之為體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲）；若二者遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于生活年齡則應(yīng)考慮是衰減性生長（HA≈BA＜＜CA）；如果身高年齡和骨齡均大于生活年齡，則考慮性早熟（HA＞CA＜BA）；骨齡-生活年齡的差值在±1歲以內(nèi)的稱為發(fā)育正常。全國2萬多人的調(diào)查，平均差值為0.13歲。骨齡－生活年齡的差值>1歲的稱為發(fā)育提前。骨齡－生活年齡的差值<1歲的稱為發(fā)育落后。

嬰兒通常在1歲左右開始說第一個(gè)字，之后的6-12月中說的字逐漸增加，大概到了2歲生日時(shí)，詞匯量能增加到50個(gè)左右，并可以使用兩個(gè)詞的組合，例如：媽媽抱、吃飯。有些孩子口語發(fā)展的晚一些，但是語言理解發(fā)展比較好，在排除了聽力和精神心理等障礙以后，稱為語遲（latetalker），也可稱為單純語言表達(dá)落后，在2歲及以下兒童中約占10-15%。這些孩子中大概有一半的人，能在3歲生日前追趕上同齡兒童的水平，但隨著年齡增長，部分孩子的語言能力依舊比同齡孩子要落后，表現(xiàn)在語法、閱讀理解、詞匯記憶等方面。大概還有17-26%的孩子一直無法追趕上同齡兒童，到6歲時(shí)被診斷為特發(fā)性語言障礙，又稱為發(fā)育性語言障礙，需要長期的康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育。在北京兒童醫(yī)院保健中心聽力言語專病門診，因?yàn)檎f話晚而就診的孩子年齡多數(shù)為2-3歲，鑒別孩子的語言遲緩是語遲還是語言障礙或者其他疾病的伴隨表現(xiàn)，并不容易。雖然說兒童語言的發(fā)展，與運(yùn)動發(fā)展類似，也會遵循一定的發(fā)展規(guī)律或者里程碑，但在2-3歲這個(gè)年齡段，個(gè)體差異非常大，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確判斷這種差異是正常范圍內(nèi)、語遲還是其他問題。聽力和語言發(fā)展是有關(guān)鍵期的，錯(cuò)過了3-6歲之前這個(gè)關(guān)鍵期，大腦的發(fā)育和整合功能會明顯減速，可能一生也無法追趕上。及早進(jìn)行篩查有助于盡早發(fā)現(xiàn)問題，建議18-35個(gè)月孩子進(jìn)行語言篩查。根據(jù)家長描述、臨床觀察、評估量表和設(shè)備檢查，發(fā)現(xiàn)潛在的病因，例如聽力損失、全面發(fā)育遲緩、智力障礙和自閉癥譜系障礙等影響語言學(xué)習(xí)的因素。需要注意的是，有時(shí)候還可能有共患病，例如既有聽力障礙又有全面發(fā)育遲緩。語遲兒童也常被誤診，有研究報(bào)道31%的語遲被診斷為自閉癥或全面發(fā)育遲緩。因此早期準(zhǔn)確的診斷，對于早期干預(yù)指導(dǎo)和臨床咨詢非常重要。語遲的病因尚不明確，一般認(rèn)為與內(nèi)在的遺傳因素和外部環(huán)境因素都有關(guān)系。最重要的高風(fēng)險(xiǎn)警示是：父母對孩子言語、語言和聽覺能力的焦慮和擔(dān)憂，這是因?yàn)榧议L最了解和熟悉孩子，最能敏銳地感覺到異樣表現(xiàn)，但又說不清楚，盡管周圍也有人安慰說長大了就好了，可是仍然心存不安，所以導(dǎo)致了焦慮。其他的高危因素包括：家庭成員中有類似的語言障礙或者學(xué)習(xí)困難者、假想游戲的落后、社交困難、照護(hù)困難和早期的行為問題。兒童語言落后很多時(shí)候沒有得到及時(shí)就診，早期診斷常常受到社會和文化的干擾，比如某些說法和想法：貴人語遲、男孩子說話晚、孩子爸爸也說話晚、怕人歧視等，導(dǎo)致一些家長延誤了就診和治療時(shí)機(jī)。家長如果感覺到了孩子在語言交流、說話等方面落后于同齡兒童，建議盡早進(jìn)行咨詢和篩查。

孩子說話晚，是貴人語遲嗎？1說話晚（語言發(fā)育遲緩）的診斷標(biāo)準(zhǔn)對于孩子說話，家長非常關(guān)心。我們在出門診時(shí)經(jīng)常有家長因?yàn)楹⒆诱f話晚、說話少，帶孩子過來就診，“說話晚”，是一組臨床表現(xiàn)，在臨床上診斷為語言發(fā)育遲緩，是指語言發(fā)育明顯落后于同年齡兒童相應(yīng)的水平。正常語言發(fā)育進(jìn)程中，1歲左右開始說話，叫“爸爸、媽媽”，然后出現(xiàn)單字、疊詞，象“不、拿、吃”，1歲半詞匯量達(dá)到10個(gè)字詞，開始出現(xiàn)雙字詞，如“雨傘、蘋果、面包”，2歲左右掌握50個(gè)詞匯量，開始說簡單句子“吃蘋果、我要吃蘋果”等，如果孩子1歲半不能說單字，2歲詞匯量少于30個(gè)、不能說雙字詞，語言發(fā)育就有落后的情況，2歲半不能說短句，考慮語言發(fā)育遲緩。2貴人語遲的說法正確嗎？說話晚只是“冰山一角”，家長和非專業(yè)人員看到是說話晚或不說話，作為兒童保健醫(yī)生要找出冰山下面是什么問題。首先要排除聽力問題造成的語言發(fā)育遲緩，聽得到聲音和聽覺正常完全不一樣。我們每年在門診都會發(fā)現(xiàn)因?yàn)槁犃θ毕輰?dǎo)致的語言發(fā)育遲緩、發(fā)音不清的病例。孩子雖然生后會做聽力篩查，但仍然會有少數(shù)孩子漏診，或者因?yàn)橹卸椎燃膊≡斐陕犃Φ膿p傷，所以需要重視聽力保健。建議6-8月齡復(fù)查聽力，1歲以后每年復(fù)查一次直至學(xué)齡期。非常重要的是要判斷孩子智力發(fā)育水平是否與同齡孩子相當(dāng)，語言理解能力、與人交流能力是否正常，這方面需要專業(yè)醫(yī)生來評估。如果孩子智力正常，語言理解和交流能力正常，考慮只是學(xué)語延遲。如果智力方面和同齡孩子不一樣，語言理解、眼神交流、應(yīng)答速度、反應(yīng)都要慢一些，需要排除因?yàn)楦鞣N原因造成的語言發(fā)育遲緩或者是自閉癥。建議1歲半到2歲遇到這方面的情況，來看一下我們的語言門診，如果有問題在這個(gè)年齡可能是小問題，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評估，做好促進(jìn)和干預(yù)一些可能就解決了，如果拖到2歲半甚至3、4歲，小問題可能會拖成大問題。所以說話晚的問題可能與多種因素有關(guān)，有的人話比較少，與性格內(nèi)向有關(guān)，但這樣的人說出一句話可能恰到好處、一語中的，這和論語里貴人語遲的描述是比較相符的，所以我不反對貴人語遲的說法，但在兒童期一定要界定有沒有其他問題，所以要求家長要多了解自己的孩子，做到不耽誤孩子。3哪些因素會導(dǎo)致孩子說話晚（1）過早、過多的屏幕暴露由于電子產(chǎn)品非常普及，很多家長自己經(jīng)常智能手機(jī)不離手，為了讓孩子安靜也經(jīng)常用電視、手機(jī)來安慰孩子。其實(shí)這種做法對孩子的發(fā)育有很多不利因素。美國兒科學(xué)會的建議是1歲半之前不接觸視屏，1歲半之后限制的接觸。過早、過多的屏幕暴露，家庭成員互動交流減少，會造成孩子視覺剝奪、注意力剝奪，直接經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)減少，對孩子的語言乃至智力發(fā)育都有不利的影響。（2）家庭語言環(huán)境每個(gè)孩子的語言能力不同，語言發(fā)育可以不完全同步。多數(shù)孩語言理解要好于語言表達(dá)。如果一個(gè)家庭中有兩種或以上反差特別大的語言時(shí)，孩子雖然能理解說話內(nèi)容，但語言表達(dá)就受到一定的影響。少數(shù)語言功能特別好的孩子可以做到跟不同的家庭成員說不同的語言；多數(shù)的孩子可能會導(dǎo)致語言輸出晚半年左右，而語言功能比較差的孩子可能會出現(xiàn)語言混亂，干擾語言發(fā)育。還有一種情況是家庭成員比較內(nèi)向，話比較少，沒有帶孩子進(jìn)行正常的社交活動，導(dǎo)致孩子語言學(xué)習(xí)的機(jī)會減少，影響語言發(fā)育。（3）語言障礙、自閉癥等神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病這是一組開始于發(fā)育早期的疾病。語言障礙的孩子除了語言發(fā)育落后外，還可能存在構(gòu)音障礙（發(fā)音不清），學(xué)齡期的閱讀障礙、書寫障礙。自閉癥在近年來也受到廣泛關(guān)注，但語言發(fā)育落后不是自閉的核心癥狀，而自閉癥最突出的表現(xiàn)是社交、交流障礙和重復(fù)、刻板行為。所以對于自閉癥的家長，我在家庭帶養(yǎng)指導(dǎo)方面，特別強(qiáng)調(diào)的不是讓孩子開口說話，而是要加強(qiáng)交流和互動。4.什么時(shí)候讓孩子學(xué)習(xí)第二種語言？語言不僅僅是交流，還有心中所想，邏輯思維，邏輯表達(dá)，所以2歲內(nèi)母語的學(xué)習(xí)非常重要。建議在孩子2歲母語基本掌握的情況下，再引入第二種語言。5．在孩子的語言學(xué)習(xí)中家長需要起到哪些作用？??孕后期，胎兒就有了一定的視覺和聽覺，這時(shí)候就可以和寶寶多說話，也是胎教的一部分。嬰兒期孩子語言的學(xué)習(xí)中，有說話的欲望時(shí)，媽媽要給予及時(shí)的回應(yīng)，多和寶寶進(jìn)行交流互動。1歲半至兩歲是語言的爆發(fā)期，家長可以通過游戲互動，繪本閱讀、說話常識的交流中給予大量的語言輸入。