肺癌

有些朋友看網(wǎng)上描述一個(gè)肺癌的病灶都是說有分葉和毛刺，于是會(huì)對(duì)著自己的CT報(bào)告，看自己的肺結(jié)節(jié)有沒有寫著分葉和毛刺，如果報(bào)告里面沒有這樣的詞語，就認(rèn)為自己的肺結(jié)節(jié)不會(huì)是肺癌。這樣靠譜么？有一位家住河南的女士在家屬的陪伴下過來找我看病，她今年60歲，前段時(shí)間因?yàn)楦忻翱人?，?dāng)?shù)蒯t(yī)院給排了一個(gè)胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。這是一個(gè)實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，位于右肺上葉，直徑一厘米。從形態(tài)來看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)有了惡性可能性，建議手術(shù)切除。這位女士說自己的放射科報(bào)告里面沒有寫這分葉和毛刺，并且自己看著這個(gè)肺結(jié)節(jié)外表還挺光滑的，怎么能有惡性的可能呢？話雖這樣說，最終她還是采納了我的建議，在我這里住院，把這個(gè)肺結(jié)節(jié)切了下來，最終的病理就是浸潤(rùn)性肺腺癌。通過這個(gè)病例我們可以知道，比較小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，有些不一定長(zhǎng)出來分葉和毛刺，周圍也可以很光滑。

前段時(shí)間，有一位家住天津46歲的男士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我。他說自己一年前參加體檢，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在想起來這件事，想到我們醫(yī)院復(fù)查一下。我給他安排做了胸部CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)在他的左肺上葉有一個(gè)直徑7毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于葉間裂的位置，對(duì)于葉間胸膜有牽拉，看起來像是一個(gè)典型的早期肺癌。他經(jīng)過考慮，最終采納了我的意見，在我們科室完成了這個(gè)手術(shù)，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌，已經(jīng)侵至胸膜下。即使這樣，這仍然是一個(gè)很早期的肺癌，手術(shù)非常及時(shí)，后續(xù)不需要放療，化療以及靶向治療?，F(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，雖然大部分考慮是良性的，但有些確實(shí)是肺癌。大家發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)之后，一定要先請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。

有一位患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親前段時(shí)間做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后病理示浸潤(rùn)性肺腺癌，因?yàn)檫_(dá)到了一定的分期，需要進(jìn)行手術(shù)后的輔助治療。進(jìn)一步做基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了EGFR突變，家屬咨詢我關(guān)于術(shù)后吃靶向藥的問題。他想了解不同代數(shù)藥物的副作用以及吃多長(zhǎng)時(shí)間還有家庭經(jīng)濟(jì)支出，他說母親的突變類型是EGFR21外顯子L858R，他在網(wǎng)上查了一下，說是二代的一款藥對(duì)這個(gè)效果特別好，能不能吃這款藥？在之前我給大家講過肺結(jié)節(jié)術(shù)后輔助靶向治療藥物應(yīng)該具備的幾個(gè)條件，他說的那個(gè)二代藥治療效果是不錯(cuò)，但是我的經(jīng)驗(yàn)是不適合作為術(shù)后輔助治療的，就是因?yàn)槎幐狈磻?yīng)比較大，對(duì)生活質(zhì)量會(huì)造成影響，所以就不太適合。

每年的11月份是“全球肺癌關(guān)注月”，11月17日是“國際肺癌日”。根據(jù)國家癌癥中心2020年11月發(fā)布的最新中國肺癌數(shù)據(jù)報(bào)告，2015年肺癌的新診斷人數(shù)達(dá)到了78.7萬人，死亡人數(shù)則為63.15萬人。這也意味著每天有超過2100人被確診為肺癌，每分鐘有1.5人被確診為肺癌。肺癌在國內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率方面位居首位，已成為我國的“第一癌癥”。一、肺癌早篩怎么篩？肺癌的高危人群并不是所有人都需要進(jìn)行肺癌的篩查，符合以下條件的人群才需要進(jìn)行肺癌篩查：年齡在40歲以上的男性和女性，并且具有以下幾類情況之一的人群屬于高危人群，需要進(jìn)行早期肺癌篩查：※?吸煙，吸煙量在400年支（如果一個(gè)人每天吸一包煙，也就是20支，持續(xù)20年，那么吸煙指數(shù)就是400年支）以上的屬于重度吸煙者，要進(jìn)行篩查；※?二手煙接觸史或長(zhǎng)期油煙接觸史，比如長(zhǎng)期接觸廚房油煙的女性；※?直系親屬罹患肺癌或本人有腫瘤病史的人群；※?慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病的患者也屬于肺癌好發(fā)人群；※?居住環(huán)境或工作環(huán)境中有高危因素的接觸暴露（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。肺癌高危人群該如何進(jìn)行篩查低劑量螺旋CT檢查已成為肺癌篩查和早期診斷最常用的臨床工具之一。低劑量CT無創(chuàng)且快捷，較常規(guī)胸片敏感，使用低劑量螺旋CT對(duì)胸部進(jìn)行篩查掃描，可以更多地發(fā)現(xiàn)早期肺癌。因此，建議肺癌高危人群，每年接受一次低劑量螺旋CT的肺癌篩查。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)該如何處理通過篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就一定是肺癌嗎？這里提醒大家，盡管現(xiàn)在肺癌發(fā)病率較高，但肺結(jié)節(jié)并不能與早期肺癌劃等號(hào)，通常發(fā)現(xiàn)的實(shí)性小結(jié)節(jié)大部分是良性的，甚至都可以不用處理。所以對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，關(guān)鍵在于鑒別良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)。醫(yī)生在判斷肺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，會(huì)結(jié)合結(jié)節(jié)的胸部CT影像學(xué)特征如大小、形態(tài)、密度等來進(jìn)行綜合判斷，同時(shí)考慮患者的年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史等信息。對(duì)于1cm以下實(shí)性小結(jié)節(jié)有60%-70%的可能是良性。1-3cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，需要觀察其形狀是否規(guī)則，有無毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征，密度是否均勻，強(qiáng)化是否明顯等多種指標(biāo)。一般來說，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在隨訪過程中，肺結(jié)節(jié)體積增大則惡性概率增加。對(duì)于磨玻璃樣結(jié)節(jié)尤其是持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，一般是腫瘤性病變，病理類型通常包括癌前病變不典型腺瘤樣增生、原位癌和微小浸潤(rùn)癌等一大組疾病。非腫瘤性磨玻璃樣病變通常為肺泡內(nèi)出血或者炎癥所導(dǎo)致，通常短期內(nèi)（3個(gè)月）會(huì)有明顯的改變。什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)目前臨床上對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)的處理原則爭(zhēng)議不大，直徑小于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以隨訪觀察為主；直徑大于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以積極外科干預(yù)為主。針對(duì)磨玻璃樣病變的處理有一定爭(zhēng)議。一般認(rèn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)2cm以上的隨訪3個(gè)月后無明顯縮小，建議積極外科干預(yù)；2cm以下建議隨訪觀察，若隨訪過程中明顯增大，建議積極外科干預(yù)。這個(gè)指征也不是一成不變的，有時(shí)還要結(jié)合患者的意愿，如果結(jié)節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn)，可能就需要建議患者提前手術(shù)時(shí)間。沒達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)該如何進(jìn)行隨訪對(duì)于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、無長(zhǎng)期抽煙史、無肺癌家族史的患者建議每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對(duì)于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、有長(zhǎng)期抽煙史、或有肺癌家族史的患者建議每半年復(fù)查一次薄層高分辨率胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對(duì)于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，特別是2-3cm的孤立肺結(jié)節(jié)，患者身體狀況允許的情況下建議手術(shù)。對(duì)于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，患者身體狀況一般，手術(shù)耐受性差的，建議每半年復(fù)查薄層低劑量胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。二、肺癌治療與基因檢測(cè)肺癌的靶向治療是肺癌的一大特色治療手段。規(guī)范的靶向治療依賴基因檢測(cè)的結(jié)果，那么什么樣的肺癌患者需要進(jìn)行基因檢測(cè)呢？需要檢測(cè)那些內(nèi)容？什么樣的肺癌患者要進(jìn)行基因檢測(cè)看病理類型肺癌可根據(jù)其組織病理學(xué)特點(diǎn)的不同分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，占比分別約為85%和15%。在非小細(xì)胞肺癌中，包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌。1.?肺腺癌，國內(nèi)外指南都強(qiáng)調(diào)對(duì)肺腺癌進(jìn)行基因檢測(cè)的必要性。在亞洲人群中，最常見的突變是EGRF，其次是ALK、ROS1、KRAS等。2.?對(duì)肺鱗癌來說，需要確定的是鱗癌的診斷是基于大標(biāo)本還是小標(biāo)本得出的。如果是手術(shù)標(biāo)本診斷的鱗癌，一般不推薦做驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，小標(biāo)本（如：穿刺活檢組織）診斷鱗癌的患者可考慮進(jìn)行基因檢測(cè)。3.?一般來說小細(xì)胞肺癌的突變類型很不同，目前臨床上極少有適用的靶向藥物，所以基因檢測(cè)的意義不大?？捶制谑欠裥枰M(jìn)行基因檢測(cè)除了需要關(guān)注病理類型之外還需要關(guān)注疾病的分期情況。肺癌靶向治療在二十年前開始嶄露頭角的時(shí)候主要是針對(duì)晚期（IV期）的患者，所以晚期（IV期）肺腺癌是必須要進(jìn)行基因檢測(cè)的。近年來隨著多項(xiàng)針對(duì)術(shù)后輔助靶向治療的大型臨床研究的結(jié)果公布，證實(shí)如果選擇合適的藥物，IB-IIIA期的肺腺癌患者可以從術(shù)后分子靶向輔助治療中獲益。因此，針對(duì)IB-IIIA期的肺腺癌患者現(xiàn)在也非常有必要進(jìn)行基因檢測(cè)。肺癌基因檢測(cè)主要檢測(cè)那些基因肺癌基因檢測(cè)一般一定要檢測(cè)的項(xiàng)目包括：EGFR，ALK，ROS1，KRAS，MET，BRAF，NTRK，RET以及HER2等檢測(cè)，因?yàn)檫@些經(jīng)典的突變往往是有對(duì)應(yīng)的靶向藥物，有機(jī)會(huì)接受靶向治療。選擇基因檢測(cè)的套餐主要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件及病人的狀態(tài)，但至少要包含上述所說的具有對(duì)應(yīng)靶向藥物的基因。

不開刀！不化療！一根神奇的“冰針”“頭一次知道，治療肺結(jié)節(jié)還能不開刀！”當(dāng)57歲的肺癌患者劉女士在上海十院接受完肺結(jié)節(jié)冷凍消融后驚喜地說道。術(shù)后當(dāng)天她就能正常活動(dòng)、進(jìn)食，第二天就出院了！這項(xiàng)神奇的微創(chuàng)技術(shù)，到底是如何做到“一針定乾坤”的呢？作為一名專注于肺結(jié)節(jié)消融治療的醫(yī)生，今天我要為大家揭秘這項(xiàng)突破性的冷凍消融技術(shù)。01患者故事:不想再失去肺葉劉女士8年前就診斷出肺癌，經(jīng)歷過手術(shù)切除肺葉、化療和靶向治療。去年她的肺部又出現(xiàn)一個(gè)從5mm增大到8mm的結(jié)節(jié)。此時(shí)無論是主治醫(yī)生還是她本人，都不愿再通過手術(shù)切除肺葉。經(jīng)過多方打聽，她找到了專門從事肺結(jié)節(jié)消融的上海十院李明主任團(tuán)隊(duì)。02神奇的“小冰球”技術(shù)肺結(jié)節(jié)冷凍消融究竟是怎么治療的？醫(yī)生只需用一根針狀的冷凍探針，將低溫氣體精準(zhǔn)送到肺結(jié)節(jié)部位。在影像設(shè)備引導(dǎo)下，腫瘤組織會(huì)形成一個(gè)"冰球"，隨后快速升溫，這種冷熱交替讓腫瘤細(xì)胞徹底失去活性。03四重打擊癌細(xì)胞肺結(jié)節(jié)冷凍消融通過四種機(jī)制來對(duì)抗腫瘤：直接冷凍破壞癌細(xì)胞切斷腫瘤血供誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡激活機(jī)體免疫系統(tǒng)04獨(dú)特的免疫優(yōu)勢(shì)最令人驚喜的是，肺結(jié)節(jié)消融還能產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。被冷凍后的腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放特殊抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體，幫助抑制甚至消滅其他部位的癌細(xì)胞。這也是為什么越來越多患者選擇這種微創(chuàng)治療方案。05精準(zhǔn)可控更安全在B超、CT或核磁共振的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，醫(yī)生可以精確控制"冰球"范圍，既能確保治療效果，又能避免傷及周圍重要器官。整個(gè)肺結(jié)節(jié)消融治療過程只需1小時(shí)左右，患者當(dāng)天就能正?；顒?dòng)。溫馨提示：如果您或家人有肺結(jié)節(jié)困擾，不妨和主治醫(yī)生討論是否適合嘗試肺結(jié)節(jié)冷凍消融。這項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，或許能為您打開一扇新的希望之門。

除了比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌手術(shù)以后，幾乎不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，哪怕大一點(diǎn)的實(shí)性肺結(jié)節(jié)型肺癌，都是有可能出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的。有什么方法可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率呢？那就是輔助治療了，不管是化療還是吃靶向藥的目的，就是為了降低復(fù)發(fā)概率。那有沒有一個(gè)客觀的指標(biāo)來篩選出什么樣的患者將來復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率比較高呢？在這里，就需要提到MRD了，我們先來說一下什么是MRD，就是初始治療后持續(xù)存在的微轉(zhuǎn)移灶或者微小殘留病灶。這兩種病灶用常規(guī)的檢查是看不出來的，他們會(huì)隨著時(shí)間逐漸發(fā)展起來，形成臨床中可以檢查到的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。通過MRD，就可以提前預(yù)知有些患者將來復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率比較高，對(duì)于這部分患者，就需要進(jìn)行積極的術(shù)后輔助治療方案，降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

前段時(shí)間，有一位家住天津的中年女士在家人的陪伴下過來找我看病。她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)像不像惡性的，需不需要手術(shù)？我看到了她帶過來的病歷資料，在那家醫(yī)院給的報(bào)告里，提示在右肺中葉有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，有很早期肺癌的可能性，從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。當(dāng)然，這個(gè)肺結(jié)節(jié)很小，繼續(xù)觀察也是安全的。這位女士自己打算手術(shù)，但是她提出來一個(gè)條件，就是自己剛在別的醫(yī)院拍完CT，能不能用這個(gè)這個(gè)CT做手術(shù)？不想在我們醫(yī)院再照片子了。我說，我的工作習(xí)慣對(duì)于這種小的肺玻璃結(jié)節(jié)，在手術(shù)前，一定要有我們醫(yī)院的CT。本身輻射也不是很大，可以看得更清楚。她考慮了幾天，答應(yīng)了我的這個(gè)要求，于是我給她安排床位，她住了進(jìn)來。結(jié)果我們?cè)旱腃T上，除了右肺中葉那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)之外，在右肺上葉還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，看上去首先考慮癌前病變。于是在手術(shù)的時(shí)候，我把右肺中葉那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)連同右肺上葉小的磨玻璃結(jié)節(jié)都切掉了。最終的病理就像術(shù)前推斷的那樣，右肺中葉的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)很早期的肺癌，右肺上葉的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)不典型腺瘤樣增生，也就是AAH，這屬于一個(gè)癌前病變。通過這個(gè)病例，我們可以知道，有可能醫(yī)院之間存在的CT精度的差異，有些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可能在其他醫(yī)院看不出來。如果不手術(shù)，繼續(xù)觀察，那影響不大，如果手術(shù)，對(duì)于處在同側(cè)，又比較靠近外周的小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可以一并手術(shù)切除，這時(shí)能不能看清楚，作用就比較大了。

有一位家住天津的年輕女士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。通過仔細(xì)閱讀她的片子，她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑?jīng)]有到一厘米，但看起來還是有惡性的可能。她問了我這樣一個(gè)問題，那就是肺癌都是由結(jié)節(jié)演變來得么？大家知道肺結(jié)節(jié)是指直徑不超過三厘米的肺部病灶。不管現(xiàn)在是多么晚的肺癌，在它早期的時(shí)候肯定是從非常小，然后逐步增大的。不可能從無到有，一下就長(zhǎng)到了五六厘米。因此，所有的肺癌都會(huì)經(jīng)歷肺結(jié)節(jié)過程。那是不是所有的肺癌都是從肺磨玻璃結(jié)節(jié)演變來得呢？這個(gè)就不一定了，有些肺癌，比如說有些肺腺癌，在開始的時(shí)候就是很小的磨玻璃結(jié)節(jié)，然后逐漸增大變實(shí)。但有些肺癌在很小的時(shí)候就是實(shí)性肺結(jié)節(jié)，沒有磨玻璃結(jié)節(jié)的階段。

65歲的王先生今年4月份體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)，害怕是肺癌，就在某醫(yī)院做了手術(shù)。手術(shù)中的冰凍切片病理報(bào)告未見癌細(xì)胞。醫(yī)生告訴他是好的、良性的。幾天后他就高高興興地出院了，以為沒事了。????但沒想到，7月份王先生出現(xiàn)了發(fā)燒、咳嗽、胸悶、氣急。到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，住院抽出1600ml黃色胸水，抽完胸水、抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。????10月份他又出現(xiàn)了同樣的癥狀，而且更嚴(yán)重，還乏力，吃不下飯。到醫(yī)院又抽出3000ml胸水。醫(yī)生抽血查結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽性，建議患者到上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，于是這個(gè)病人就到了我門診。????我說要看看病理報(bào)告，王先生說沒有。我指著出院小結(jié)上寫的“一個(gè)月后去醫(yī)院取病理報(bào)告”，他說不知道，沒去取。我讓他把病理報(bào)告取來，上面寫著“壞死性肉芽腫”。這下就真相大白了：王先生肺部的結(jié)節(jié)是肺結(jié)核，手術(shù)后需要抗結(jié)核治療半年，但他沒有及時(shí)吃抗結(jié)核藥，所以病情加重，發(fā)生了結(jié)核性胸膜炎。????所以肺部手術(shù)后需要重視病理報(bào)告。外科醫(yī)生的專長(zhǎng)是做手術(shù)，某些疾病不是做完手術(shù)就萬事大吉，手術(shù)后還需要內(nèi)科治療，這就需要看內(nèi)科醫(yī)生。如果報(bào)告寫腫瘤，需要看腫瘤科；如果報(bào)告寫“肉芽腫、干酪樣壞死、凝固性壞死、多核巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞、郎罕氏細(xì)胞”等等，表明可能是肺結(jié)核，需要看結(jié)核科；如果不清楚，那么最好看呼吸科，可能需要進(jìn)一步診斷和治療。

前段時(shí)間，有一位家住河北省的患者在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)后她的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌，并且還出現(xiàn)了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。這種情況肯定需要進(jìn)行手術(shù)后輔助治療，如果只手術(shù)，將來會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性。他的家屬問我，說像他母親這種情況，是吃靶向藥效果好還是化療的效果好？這要看基因檢測(cè)的結(jié)果，如果能夠比對(duì)上靶向藥，比如比對(duì)上常見的EGFR基因或者ALK基因，可以采取手術(shù)后口服靶向藥的方案進(jìn)行輔助治療，吃靶向藥要比化療效果好。但不是每一位患者都能夠比對(duì)上靶向藥，如果比對(duì)不上，這時(shí)候吃靶向藥效果就不好了，這就需要進(jìn)行術(shù)后輔助化療。也就是不同分期的肺癌患者，因?yàn)榛蝾愋偷牟煌?，選擇治療方案也會(huì)有所差別，這就是所謂的個(gè)體化治療。