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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士前段時間感覺咳嗽有些頻繁，呼吸還有些不順暢。他的家屬帶他到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個直徑七厘米的腫瘤。大家看他的CT，覺得這個腫瘤還算是比較光滑的。但實際上，這是一個肺癌，他在我們科室住院治療，最終這個肺腫瘤確診為肺鱗癌。這位患者抽煙時間比較長，但之前從來沒有到醫(yī)院體檢過，沒有拍過胸部CT，因此就沒能在這個肺癌比較小的時候發(fā)現(xiàn)。不論現(xiàn)在多大的肺癌，都是從幾毫米到一厘米，然后逐漸的長大。如果能在很小的時候發(fā)現(xiàn)，及時的手術(shù)，很多都可以達到治愈的效果。只不過很多人覺得自己現(xiàn)在沒有任何的不舒服，不可能肺里長了東西。實際上，在肺癌很小的時候，也就是肺結(jié)節(jié)階段，癥狀并不重，基本也不明顯。2024年12月13日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 特別提醒：個人觀點闡述，僅供參考！前言：之前一直想不明白，明明是手術(shù)過的早期肺癌，腫瘤不大、淋巴結(jié)全陰、術(shù)前全身影像檢查也無轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理分期是1期的，仍只有75%的五年生存率：即便1A1期，也就是腫瘤大小在1厘米以內(nèi)的，五年生存率也是92%。那些仍活不過五年的到底是怎么轉(zhuǎn)移出去的？既然手術(shù)時沒有轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶又完全切掉了，癌細胞就沒有道理轉(zhuǎn)移出去呀！從目前理論上來說的肺癌轉(zhuǎn)移方式就以下幾種：1、直接侵犯：術(shù)中并沒有侵犯呀；2、淋巴轉(zhuǎn)移：清掃的淋巴結(jié)均陰性的呀；3、血行轉(zhuǎn)移：術(shù)前全身檢查評估都沒有轉(zhuǎn)移的呀；4、種植轉(zhuǎn)移：術(shù)中胸膜上也沒有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內(nèi)、對側(cè)肺或遠處臟器去呀。無法解釋得通！但是有一天，我突然覺得這主要是目前肺癌分期做不到完全貼合臨床現(xiàn)實的關(guān)系！目前分期只在意三個維度：腫瘤大小、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移（依手術(shù)清掃的病理來定）、遠處有無轉(zhuǎn)移（以術(shù)前影像學(xué)檢查有無轉(zhuǎn)移來定）。但正像目前的浸潤性腺癌，貼壁為主型的幾乎不轉(zhuǎn)移，而實體或微乳頭型的很容易轉(zhuǎn)移，說明亞型的不同是決定生物學(xué)行為的重要因素。而目前臨床的血化驗、影像學(xué)檢查根本不足以真正明確是存在轉(zhuǎn)移。所以如果我們把臨床判定的早期分為“真早期”與“偽早期”，一切都就豁然開朗了?。ㄒ唬槭裁从行┠[瘤巨大卻術(shù)后多年一直不有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而有的雖然很小，但很快轉(zhuǎn)移？就是因為大也可能是真早期，小也可能是偽早期！下面這個病人是2015年3月份開的，病人當(dāng)時43歲，檢查發(fā)現(xiàn)左下肺巨大占位，直徑達10厘米，幾乎占了整個下葉，旁邊只有少許肺組織了。做了左肺下葉切除，至今已經(jīng)整9年!每次復(fù)查都沒有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。病理示鱗癌。為什么這么大的腫瘤，它仍然可以長達9年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？我看來就是因為腫瘤的生物學(xué)行為上，它就是局部生長，所以是真的沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移，也沒有血行微轉(zhuǎn)移，雖按TNM分期，它是T4N0M0，已經(jīng)是3A期，但卻是事實上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶雖然小，卻是惡性程度相當(dāng)高，所謂的術(shù)后分期1A期卻是偽早期的，比如下面這個：患者，男性、62歲。于2021年10月因咳嗽進行檢查，PET/CT檢查結(jié)論為“右肺上葉尖段糖代謝增高結(jié)節(jié)”建議立即手術(shù)摘除；病人2022年1月做了中轉(zhuǎn)開胸的“右肺上葉切除手術(shù)”，術(shù)后病理示：病理提示低分化腺癌，腫瘤長徑才1.4厘米，但亞型不好，微乳頭成分占50%，而且沒有貼壁亞型在。高危因素上有廣泛氣腔播散。似乎又好在淋巴結(jié)是陰性的。分期當(dāng)然是1A2期T1bN0M0。預(yù)后好嗎？按分期是早期的呀，應(yīng)該可以。結(jié)果2023年4月胸部薄層CT檢查結(jié)果為“雙肺散在大小不等的結(jié)節(jié)，直徑為0.3CM×2.5CM，轉(zhuǎn)移瘤可能大”頭部和上腹部檢查未見轉(zhuǎn)移；2023年7月，經(jīng)某醫(yī)院多學(xué)科會診，認為是肺癌轉(zhuǎn)移建議住院治療。同年11月病人因哮喘入院治療，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。部分影像如下：如果從2022年1月到2023年4月算，也才15個月左右的時間。個人一直認為這種情況有且只有一種可能：手術(shù)時腫瘤已經(jīng)遠處轉(zhuǎn)移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無法查出來而已?。ǘ槭裁捶伟┬g(shù)后輔助治療指南說術(shù)后化療只提高了5%的五年生存率？就是因為真正起作用的，延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移被檢出的只是“偽早期”的病人，真早期的只是陪著受罪，做的是無用功！而獲益的這部分病人是不是能治愈呢？顯然仍是不能夠的，打個比方：原來不化療或不予以輔助治療，偽早期的要在2年時出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶（被檢查出來有轉(zhuǎn)移），予以化療或輔助靶向治療后，只是將這時間推遲到3年，或者4年時，癌仍在體內(nèi)，仍無法完全殺滅，仍不能治愈。但臨床上來說，當(dāng)然是有效的，因為延長了無復(fù)發(fā)生存期。而對于真早期的患者來說，不管定期復(fù)查或化療或靶向治療事實上都是多余的，因為切除后已經(jīng)沒有癌細胞在體內(nèi)，也不會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。（三）當(dāng)淋巴結(jié)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移時，為什么有研究證實肺葉切除較肺段切除并不能取得更好的效果？就是因為已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，就不是早期，就已經(jīng)是全身性疾病，局部的擴大切除無法改善預(yù)后！我們來看下面的文章：這是2023年9月1號發(fā)表歐洲心胸外科雜志上的文章。我們來看其中的關(guān)鍵之處：關(guān)鍵點之1：對于淋巴結(jié)陰性的1期肺癌，沒有顯示出局部復(fù)發(fā)增加對生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長期生存率相關(guān)；關(guān)鍵點之2：在淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃和病灶R0切除的情況下，擴大切除范圍，再多切一些正常肺組織無法減少肺癌的肺實質(zhì)或淋巴結(jié)進展。關(guān)鍵點之3：癌癥不是感染性疾病，不是擴大切除范圍就能解決復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問題。當(dāng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，它就已經(jīng)是系統(tǒng)性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。（四）對于早期非小細胞肺癌，在接受肺段切除術(shù)后，如果最終病理顯示病理N1或N2陽性，有研究證實肺段切除并不亞于肺葉切除的效果，反而存在優(yōu)勢。這也說明已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，本就不是早期，不是擴大手術(shù)范圍就能取得更好的預(yù)后的。雜志：EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery發(fā)表時間：2024-11-19影響因子：3.1摘要：目的：對于早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除術(shù)后，如果最終病理結(jié)果顯示為病理N1或N2疾病，完成肺葉切除可能被認為是治療選項之一。我們探討了在臨床IA期NSCLC患者中，隱匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除術(shù)后的結(jié)果。方法：我們從國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）中確定了2010年至2020年間接受肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)的臨床IA期NSCLC患者。根據(jù)病理N疾?。╬N0/pN1/pN2）對患者進行分類。我們通過調(diào)整患者和臨床特征，比較了肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的效果。我們使用時間變異的Cox回歸探索生存率，使用邏輯回歸分析30天、90天死亡率和非計劃30天再入院率，使用泊松回歸分析住院時間。結(jié)果：在123,085例臨床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除術(shù)。病理結(jié)果顯示，肺段切除術(shù)后2.8%為pN1，1.9%為pN2；肺葉切除術(shù)后6.5%為pN1，3.7%為pN2。對于pN1患者，肺段切除術(shù)在2年內(nèi)提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。對于pN2患者，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。對于所有臨床IA期NSCLC患者，與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)與較低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和較短的住院時間（aRR=0.76，p<0.001）相關(guān)。結(jié)論：對于臨床IA期NSCLC患者，肺段切除術(shù)可能與更好的短期死亡率、再入院率和住院時間相關(guān)。在完全切除的臨床IA期患者中，隱匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除術(shù)后的生存率至少與肺葉切除術(shù)相當(dāng)。在最終病理結(jié)果顯示pN1和N2后，可能不需要進行肺葉切除術(shù)。全文總結(jié)與點評：這項研究通過分析國家癌癥數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，探討了臨床IA期非小細胞肺癌患者在接受肺段切除術(shù)后的治療結(jié)果。研究結(jié)果表明，盡管在最終病理結(jié)果顯示為pN1或pN2的情況下，肺段切除術(shù)在短期內(nèi)的生存率、死亡率和再入院率方面表現(xiàn)出優(yōu)勢。此外，肺段切除術(shù)的住院時間較短。但本文未詳細探討不同病理類型的具體影響因素，如腫瘤大小、位置等。未深入分析患者的長期生存率，特別是超過2年的生存情況。總的來說這項研究為臨床IA期非小細胞肺癌患者的治療提供了有價值的數(shù)據(jù)支持，提示在特定情況下，肺段切除術(shù)可能是一個有效的治療選項。然而，還需要更多的長期隨訪研究來驗證這些短期結(jié)果的可行性和長期效果。（五）基于“真早期”與“偽早期”的猜想，個人覺得以下的觀點或許會將證明是正確的：1、真早期的肺癌患者病灶完全切除即是治愈；偽早期的肺癌，切得再多也達不到根治的目的，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移不可避免。但關(guān)鍵是如何判定真早期還是偽早期，但這在目前的醫(yī)療水平下，仍難達100%準確，不過可以通過病理亞型、MRD、隨訪發(fā)展情況等綜合評估考慮，從而決定是否予以術(shù)后輔助治療。傳統(tǒng)TNM分期要參考，但或許不必完全拘泥；2、磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，尤其是隨訪確定發(fā)展緩慢或幾乎不進展的，不需要過于關(guān)注病理是不是浸潤性腺癌，預(yù)后都良好，切除都幾乎治愈，也就是說極可能都是真早期。而且此類腫瘤干預(yù)時機并不需要與傳統(tǒng)肺癌一樣，提倡”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療“，而可以”不焦慮、不放任、長關(guān)注、適干預(yù)“以及”與魔共舞、有限躺平、重點打擊“的《葉建明說結(jié)節(jié)》提出的策略來應(yīng)對；3、手術(shù)方式上，既然說有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再切肺葉并解決不了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問題，而且有上述研究反而認為亞肺葉切除對預(yù)后更有利。那么只要能楔形切除的，淋巴結(jié)有沒有清掃，除了評估TNM分期，并給是否予以術(shù)后輔助治療提供依據(jù)以外，對生存期的影響或許真的有限。等發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移再治療與先予以治療能有多少總生存率的差別？所以我一直宣揚臨床判斷早期的，能楔形切除的盡量楔形切除，因為多切沒用呀！4、內(nèi)科治療，包括化療、免疫治療以及靶向治療的發(fā)展，為”偽早期“，也就是說實際上并非早期的肺癌患者提供了更多的延緩病情發(fā)展的手段，手術(shù)本身在晚期肺癌”包括偽早期，因為這些病人是實際上的4期“的綜合治療中所占的地位并不如多年前，內(nèi)科沒有這么多辦法時重要，也就是說內(nèi)科治療的發(fā)展讓外科切除不那么重要了。所以縮小切除范圍，反而由于恢復(fù)更快、機體創(chuàng)傷更小、更能耐受全身性治療等，反而有利于生活質(zhì)量的提高與最終的生存期獲益。我覺得自己的”真早期“與”偽早期“的猜想與提法，能解答早期肺癌相關(guān)的諸多問題，可完美詮釋困擾醫(yī)生與患者的”為什么明明早期仍治不好“的疑問。對以患者利益為中心的肺癌治療理念有非常積極的作用。當(dāng)然這只是邏輯上的推斷，而不是科學(xué)的診斷。而且只是葉建明一家之言，但有什么關(guān)系呢？能解釋問題、能對患者有利、能彌補現(xiàn)有理論體系的不足，或許多年以后，大咖們證實確實是這樣呢！延伸閱讀：個人觀點（2024.10.7）：早期肺癌評估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過度治療！2024年12月12日321
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河南信陽的中年男士把自己體檢的片子發(fā)給我看，在他的體檢報告里寫著有一個肺結(jié)節(jié)，他把電子圖像取了出來，想讓我看看具體的片子。我仔細閱讀他的胸部CT，在他的左下肺靠近胸膜的地方，有一個實性的肺結(jié)節(jié)，直徑八毫米。從形態(tài)看，這個肺結(jié)節(jié)首先考慮是良性的，繼續(xù)觀察就可以了，目前不需要手術(shù)。他自己這幾天也一直在研究片子，問我這個肺結(jié)節(jié)距離胸膜是不是很近？位置不太好吧？如果是良性肺結(jié)節(jié)距離胸膜近問題倒不大，因為本身有些肺內(nèi)的淋巴結(jié)就會是這種實性肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，也在胸膜邊上。如果是惡性的肺結(jié)節(jié)，距離胸膜近，就有可能會侵透胸膜，造成胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。但如果做到這件事，那也不用害怕，什么事呢？就是及時發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)切除，避免惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)展到那么晚的階段，也會取得很好的治療效果。2024年12月12日99
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的年輕男士體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，他正為此苦惱著。在上網(wǎng)了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)知識后，他聯(lián)系到我，把自己的資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。針對他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)具體情況，我提出了自己的方案。他問我，如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)后的病理到達了浸潤性肺腺癌，是不是就不算早期了？對于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，哪怕術(shù)后的病理是浸潤性肺腺癌，也還是早期，手術(shù)可以達到治愈的效果，術(shù)后也不需要進行放療，化療等輔助治療。除非是這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑比較大，實性成分比較多，比如說接近三厘米，這樣的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。而出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那肯定就不算是早期肺癌了，至少是中期肺癌。2024年12月06日93
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年70歲，半年前因為咳嗽拍片子發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。當(dāng)時這個結(jié)節(jié)直徑是21毫米，報告里提示要進一步檢查。但因為癥狀不是很嚴重，他又一直抽煙，所以家里面都沒拿這個結(jié)節(jié)當(dāng)回事。一晃半年過來了，他覺得咳嗽比之前頻繁了很多，又到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)直徑增大到了27毫米，于是找我看一下需不需要手術(shù)。我仔細閱讀他前后的片子，第一次的CT看，這個肺結(jié)節(jié)就考慮是惡性的，當(dāng)時就有手術(shù)指征，現(xiàn)在增大就更需要治療了。他在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個肺結(jié)節(jié)最終的病理是浸潤性肺腺癌。在這里有一個問題想留給各位朋友，這位患者的肺結(jié)節(jié)是一個類圓形的，我們把它想像成一個球體。直徑21毫米的球體長到了直徑27毫米，那它的體積增大了多少倍？2024年12月01日67
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，咨詢她母親后續(xù)治療的問題。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除了肺結(jié)節(jié)，術(shù)后病理顯示是肺腺癌。家屬把患者的片子和術(shù)后病理報告發(fā)給我，我針對她具體的情況，提出了自己的治療意見。家屬問我目前疾病的分期？是屬于早期還是中期？他母親是IB期肺腺癌，屬于早期還是中期？不同的醫(yī)生會有不同的觀點，有醫(yī)生認為這屬于早期肺癌，有醫(yī)生認為這屬于中期肺癌。有朋友會奇怪，為什么相同的TNM分期，不同的醫(yī)生還有區(qū)別呢？這是因為我們非專業(yè)人士常說的早期、中期和晚期肺癌在業(yè)內(nèi)就不是一個規(guī)范的定義。在業(yè)內(nèi)，肺癌是按照一，二，三，四進行分期，正規(guī)應(yīng)該是羅馬數(shù)字的一二三四。為了讓普通人士非常方便的理解，所以才有了早期、中期和晚期的概念。但它和正規(guī)的分期并不是一一對應(yīng)的，并且醫(yī)生之間也有一些差異，這都是很正常的。2024年12月01日142
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 我平時給大家科普肺磨玻璃結(jié)節(jié)的知識和病例比較多，給有些朋友帶來了一些盲目樂觀的影響。他們認為所有的肺結(jié)節(jié)就和小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)一樣，惡性程度不高，觀察沒有變化就可以不用手術(shù)。前段時間有一位男士帶著母親的片子過來找我看病，他母親今年60歲。肺里面有一個三厘米的結(jié)節(jié)，觀察了一段時間沒有什么變化。通過他帶過來前后的片子，這個肺結(jié)節(jié)是實性的，看上去像是典型的肺癌，建議手術(shù)切除，不能再拖了。他在半信半疑中接受了我的意見，從表情中看著好像我說的話有點危言聳聽，不應(yīng)該那么嚴重。但還是帶著母親在我這里住院做了手術(shù)，最終，這個三厘米的實性肺結(jié)節(jié)病理是浸潤性肺腺癌，還出現(xiàn)了多組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，分期可不早了，如果不及時手術(shù)，再發(fā)展就不堪設(shè)想了。小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率非常低，但如果一個大的實性肺結(jié)節(jié)是惡性的，有些會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移的，大家不能忽視。2024年11月27日54
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們都知道要評價肺癌治療效果好不好，甚至改寫指南的前瞻性研究，最重要的指標(biāo)一是無復(fù)發(fā)生存時間，二是幾年的生存率。傳統(tǒng)一般以五年生存率來評價肺癌是不是治愈了，如果術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，就算是臨床治愈。近年有非常權(quán)威的文章發(fā)布，說是早期肺癌應(yīng)用靶向治療達到了100%治愈，也就是隨訪5年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但我其實一直心有疑慮：現(xiàn)在的肺癌本身就是檢查發(fā)現(xiàn)的早期，早早期的多，許多即使沒有治療（尤其是磨玻璃肺癌）只觀察隨訪也有很多5年根本沒有明顯進展的，如果仍按五年生存率來說事，這些算什么病例？病灶仍在，但沒有治療也沒有進展，算自愈，還是算鍛煉的功勞，抑或部分病人是吃中藥的作用？如果說磨玻璃的不算，那切了化驗確實會微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型的呀。甚至像今天分享的這位是實性為主的，也是2019年就發(fā)現(xiàn)了，當(dāng)時不是很典型，隨訪了5年，有所進展，但不算太厲害，切了后也確診浸潤性腺癌，中分化的，也有高危亞型。所以呀，評估肺癌治療效果，在疾病組成已經(jīng)明顯不同于傳統(tǒng)的情況下，也要與時俱進，及時修正才行。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影5年余?，F(xiàn)病史：患者5年余前于我院體檢，行胸部CT提示：右上肺微小結(jié)節(jié)灶，建議復(fù)查。左下肺少許慢性炎性灶考慮，建議隨訪復(fù)查；附見：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶，肝內(nèi)低密度灶及鈣化灶。患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，建議定期復(fù)查。5年來，左下肺結(jié)節(jié)緩慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT檢查：左下肺毛刺結(jié)節(jié)影，對照前片（2019-2022）病灶緩慢增大，腫瘤性病變考慮，建議胸外科檢查。右肺微小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，建議年度隨診。左肺斜裂稍增厚。附見：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶，肝內(nèi)低密度灶及鈣化灶?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史5年余，最高血壓148/98mmhg，口服，自述血壓控制良好。影像展示與分析：先看2019年時的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，有點狀高密度成分，表面不光滑不平整。實性成分為主，但邊緣缺乏膨脹性，長刺較細長，感覺更像慢性炎。此層不是很像炎癥，有一定膨脹性。黃色箭頭處示有細支氣管被病灶截斷似的；紫色箭頭示略有小的毛刺征；但綠色箭頭所指的胸膜有增厚的表現(xiàn)，而且藍色箭頭指的條狀不銳利，這又與炎性病變并影響鄰近胸膜是符合的。上圖密度較高，大部分實性，灶內(nèi)略雜亂，與主動脈壁之間稍有縫隙，對應(yīng)胸膜略有增厚，整體輪廓較清。這樣的病灶首次發(fā)現(xiàn)，雖不能完全除外惡性，但慢性炎的解釋相對更符合些，肯定是要先隨訪觀察或消炎后復(fù)查再對比。再看2022年的影像：病灶磨玻璃密度，天藍色這處密度高的條索狀，紫色這處毛刺細長，病灶此層沒有膨脹性，更像慢性炎伴纖維增生的樣子。密度不均，有實性成分了，表面分葉，但膨脹性仍不強?；緦嵭悦芏?，邊緣較為平直，胸膜牽拉不顯著。病灶瘤肺邊界稍顯模糊，但與2019年時比，鄰近胸膜增厚似乎不如之前明顯。從3年對比來看，由于沒有吸收好轉(zhuǎn)，也說不上顯著展，雖惡性概率較前有所增加，但慢性炎或肉芽腫性炎仍可能的。謹慎隨訪也是可行的。當(dāng)然現(xiàn)灶在邊緣，若定要明確，微創(chuàng)手術(shù)也是可行的?；蛘卟橄翽ET，但這種幾乎進展不明顯的病灶，估計有代謝增高，一般也是輕度增高，仍不能完全明確性質(zhì)的。最后看2024年復(fù)查的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，毛刺細長。輪廓稍顯模糊，密度不均，毛刺偏長。病灶膨脹感較之前明顯；與主動脈壁之間縫隙不太明顯了。實性成分似乎較前增多，胸膜略有牽拉。膨脹性較前明顯，基本實性。與主動脈壁貼得緊了，但褐色所指處邊緣還是較為平直。與主動脈壁之間緊貼了，對側(cè)出現(xiàn)了細毛刺，整體基本都是實性密度了。實性成分占比增加，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，邊緣毛刺出現(xiàn)。表面不平，密度高，與主動脈間隙消失?，F(xiàn)在較2年前有進展，顯示了更多的惡性影像特征，整體密度也增加，膨脹性也明顯起來，并對鄰近結(jié)構(gòu)有壓迫，表面不平毛糙。持續(xù)存在的實性為主的結(jié)節(jié)隨訪進展，并顯示出更多惡性特征，那就得高度懷疑惡性，而且不宜再隨訪了。最后結(jié)果：患者入住杭州市第一人民醫(yī)院胸外科，由葉建明團隊安排手術(shù)。做了單孔胸腔鏡下左下葉背段切除加淋巴結(jié)采樣。標(biāo)本鏡下觀，CT上緊貼主動脈壁，其實進胸后并沒有侵犯到主動脈壁的，肺萎陷后就脫開的。病灶表面胸膜有皺縮，質(zhì)較硬。背段切除后胸內(nèi)的樣子。標(biāo)本表現(xiàn)觀。標(biāo)本剖面觀，略顯灰白，質(zhì)較硬，緊貼胸膜。術(shù)中快速切片報：浸潤性腺癌。術(shù)后常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，貼壁型35%，腺泡型20%，微乳頭10%，復(fù)雜腺體5%。中分化，胸膜，支氣管切緣以及脈管均陰性。淋巴結(jié)采樣第7組、第9組、第11組以及第12組未見轉(zhuǎn)移。感悟：此例有15%高危亞型，略顯不放心。但目前TNM分期，仍屬1A2期，T1bN0M0。對于是否需要術(shù)后再升級肺葉切除或是否需要術(shù)后輔助治療。我的想法是：1、病灶按目前分期仍是1A2，指南是不建議術(shù)后輔助治療的；2、從此灶長達5年的隨訪，而且進展并不顯著來講，惡性程度不可能是很高，若是惡性程度高的類型，不要說5年，半年一年就廣泛轉(zhuǎn)移了。所以危險性高低一看影像表現(xiàn)，二看病理類型，三看隨訪進展情況。金標(biāo)準是病理，但歸根到底還是隨訪進展快不快。五年不怎么長的實性為主的結(jié)節(jié)，管它病理類型是什么，總不至于高度惡性。所以個人不傾向再切肺葉，也不傾向術(shù)后輔助化療或靶向治療?，F(xiàn)在的肺癌真的與以前不一樣了！根本沒有干預(yù)處理五年過去了，仍是早期，更別說磨玻璃肺癌了。所以呀，在評估肺癌治療效果的時候，仍沿用五年生存率看來是時候該適當(dāng)改改了。其實現(xiàn)在的肺癌診療體系已經(jīng)越來越不適應(yīng)臨床的需要，我覺得最主要表現(xiàn)在以下幾方面：1、磨玻璃肺癌的橫空出世，攪亂了傳統(tǒng)肺癌的江湖，兩者混為一談已經(jīng)導(dǎo)致嚴重的合規(guī)過度治療與診療意見混亂；2、早期肺癌的占比增多，以及病理亞型的細分，沒有能被TNM分期引入，導(dǎo)致術(shù)后病理分期與臨床一定程度的脫節(jié)；3、早期肺癌與磨玻璃肺癌的大量增多與占比高，極大的改善了整體肺癌的預(yù)后，但仍沿用傳統(tǒng)肺癌治療效果的評估體系，導(dǎo)致與事實上的不相符與滑稽現(xiàn)象。是時候該做出改變了！2024年11月25日274
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有一位患者家屬帶著母親的片子過來找我看病，他母親肺里面有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，通過幾次觀察也沒有什么變化。從形態(tài)看，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是早期肺癌，直徑接近一厘米，可以手術(shù)切除。家屬問我，如果手術(shù)以后是惡性的，那應(yīng)該到什么階段？我覺得有可能是浸潤性肺腺癌或者微浸潤肺腺癌。他又問我，那打算切多大范圍呢？這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)比較靠近外周，如果是我的話，就做簡單的楔形切除就可以了。家屬說自己也了解過一些這方面的知識，看到有的醫(yī)生說如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是浸潤性肺腺癌，要做楔形切除的話，容易復(fù)發(fā)，有沒有這種說法？如果直徑比較小，實性成分比較少的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，即使是浸潤性肺腺癌，如果位置比較靠近外周，手術(shù)的時候能夠留出安全的邊距，復(fù)發(fā)的概率是非常低的。至少我自己做的這樣的患者，截止目前，還沒有復(fù)發(fā)的。2024年11月25日71
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2024年11月24日171
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