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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在上一篇科普文章中，我給大家講了，有些肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后病理雖然是惡性的，也就是肺癌，但是也不需要做化療。因此有些朋友印象中，肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理是惡性的就需要做化療，這種說法肯定是不對的。那相對的另一種說法是不是正確的呢？什么說法呢？那就是肺結(jié)節(jié)術(shù)后是肺癌，都不需要做化療。這種說法明顯也是不正確的。有些肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)以后病理顯示是肺癌，存在一定的危險(xiǎn)因素，達(dá)到了一定的分期，就需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療。術(shù)后輔助治療的目的就是降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，這其中就包括化療。有朋友說，聽說可以吃靶向藥作為輔助治療，就沒有必要化療了。這種說法雖然正確，但不是所有的患者都有機(jī)會吃靶向藥，比如說基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)敏感突變，對不上靶向藥，這時(shí)候就需要化療了。2024年11月15日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位年輕的女士因?yàn)樵诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)在我這里來住院手術(shù)。住院后，我給她安排在我們醫(yī)院復(fù)查了胸部CT。發(fā)現(xiàn)除了在左下肺有那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)之外，在左上肺靠近邊緣的位置，還有一個(gè)6毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。形態(tài)來看，這兩處結(jié)節(jié)都考慮是惡性，需要手術(shù)切除。她在我這里完成了手術(shù)，左下肺那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)浸潤性肺腺癌，但不是這篇文章要說的重點(diǎn)。今天我們說一下她左上肺那個(gè)6毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，這個(gè)肺結(jié)節(jié)最終的病理顯示是一個(gè)浸潤性的肺腺癌，已經(jīng)侵至臟層胸膜的內(nèi)側(cè)。也就是說，這么小的肺結(jié)節(jié)就是惡性的，正在侵犯胸膜。如果不及時(shí)切掉，任由其發(fā)展，把胸膜浸透之后，就會形成胸腔種植轉(zhuǎn)移進(jìn)而引起胸水，到時(shí)候就成了晚期肺癌了。因此，對于比較靠近肺邊緣的肺癌，還是要積極的手術(shù)，盡早的手術(shù)。2024年11月15日111
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津的老太太在家屬的陪伴下過來找我看病。她在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)首先考慮惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，看看能不能爭取到手術(shù)機(jī)會。她告訴我想在我這里住院治療，于是我給她安排了床位，她住了進(jìn)來。通過術(shù)前檢查，這個(gè)肺結(jié)節(jié)考慮惡性的概率比較高，需要手術(shù)。但這位患者的肺功能一直達(dá)不到手術(shù)的要求，需要鍛煉一段時(shí)間，提升到符合條件再來手術(shù)。在這種情況下，我為她辦理了出院，可以回家鍛煉一段時(shí)間肺功能再住進(jìn)來，沒有必要一直在醫(yī)院住著。有些患者的肺功能經(jīng)判斷怎么鍛煉也達(dá)不到手術(shù)的要求，就不建議手術(shù)了。有些患者可以通過幾天的鍛煉就能達(dá)到手術(shù)的要求，那就沒有必要出院，可以在醫(yī)院住著鍛煉幾天。還有的患者就和這位老太太一樣，需要鍛煉一段時(shí)間，這時(shí)候就可以回家鍛煉。2024年11月14日29
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌到了晚期應(yīng)該怎么治療？大家脫口而出的，那就是化療和放療，如果了解的多一點(diǎn)，可能還要加上靶向治療。不知道您聽說過肺癌的免疫治療么？這是一種近幾年才興起來的治療方法，本質(zhì)也是輸液，把免疫藥輸入體內(nèi)，看起來跟化療一樣，但機(jī)理可不同。那么和傳統(tǒng)的化療相比，肺癌的免疫治療有哪些優(yōu)勢呢？最明顯的有以下三種優(yōu)勢。第一，那就是針對性強(qiáng)，免疫藥輸入體內(nèi)，并不是直接殺滅腫瘤細(xì)胞的，它的作用是扶植人體正常的免疫細(xì)胞，讓人體免疫細(xì)胞來攻擊腫瘤細(xì)胞。正是由于這樣的機(jī)理，所以它針對性會更強(qiáng)，對某些患者來說，效果會更好。第二，作用持久，如果一位肺癌患者通過免疫治療獲得了前期的療效，那后期的效果大概率也差不了，也就是這種藥的作用比較持久，用業(yè)內(nèi)的話來說，就是要拖尾效應(yīng)，效果可以維持很久。第三，副反應(yīng)比較小，這點(diǎn)我是深有體會，相對傳統(tǒng)的化療來說，我治療過得肺癌患者用免疫治療，絕大多數(shù)副作用比較輕，患者好接受。2024年11月13日51
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省滄州市的女士，幾年前在我這里住院做的右下肺癌手術(shù)。當(dāng)時(shí)手術(shù)的時(shí)候，她除了右下肺有一個(gè)占位之外，在她的左肺還有磨玻璃結(jié)節(jié)。只不過當(dāng)時(shí)左肺的磨玻璃結(jié)節(jié)直徑并不大，也就五、六毫米。她右肺手術(shù)后病理是浸潤性肺癌，經(jīng)過了一段時(shí)間的輔助治療后，進(jìn)入了觀察期。前段時(shí)間，她來找我進(jìn)行例行檢查，右肺和全身其他部位都沒有問題。左肺的磨玻璃結(jié)節(jié)和之前比，略微增大了一些，看起來有活動的跡象，直徑達(dá)到了七毫米。如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)一直不動，那可以一直觀察，現(xiàn)在它開始活動了，我們也要采取行動了。這位女士再次在我這里住院，我把左肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來，病理是一個(gè)很早期的肺腺癌。但左肺的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌和之前右側(cè)的肺癌沒有什么關(guān)系，應(yīng)該是一個(gè)多原發(fā)性的肺癌。2024年11月13日44
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是惡性的，需要手術(shù)切除。患者越年輕合并癥越少，應(yīng)該恢復(fù)的越快。如果年齡越大，合并癥越多，身體越虛弱，應(yīng)該恢復(fù)的越慢。但有些患者是不遵守這樣規(guī)律的。前段時(shí)間，有一位家住天津68歲的大娘。在女兒的陪伴下，過來找我看病。她肺里有一個(gè)接近兩厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，看起來惡性的可能性比較大，建議手術(shù)切除。這位大娘身體很虛弱，合并癥比較多，大家可以從下邊的放射科報(bào)告里面看到她具體合并什么疾病。通過精心術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，我把她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來。本來想著手術(shù)以后，她應(yīng)該恢復(fù)比其他患者慢一些。沒想到在這一批患者里面，她是恢復(fù)最快的，術(shù)后三天就出院了。術(shù)后的病理顯示就和術(shù)前推斷的一樣，是一個(gè)浸潤性肺腺癌。大娘說我手術(shù)技術(shù)好，讓她恢復(fù)快，我表揚(yáng)她做術(shù)前準(zhǔn)備努力，術(shù)后又比較配合。大娘也是典型天津人的性格，比較樂觀，所以恢復(fù)很快。2024年11月13日30
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津市北辰區(qū)的男士在我這里進(jìn)行例行檢查。他今年70歲，目前身體非常健康，在家里邊正常生活活動，看不出是一位肺癌患者。在2019年的3月，他在家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。他的兒子帶著病歷資料過來找我看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑12毫米，是一個(gè)實(shí)性的結(jié)節(jié)，位于右肺上葉前段。從形態(tài)來看，首先考慮是惡性腫瘤，建議住院手術(shù)切除。他們家里經(jīng)過商議，在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成。最終的病理就像推斷的那樣，是一個(gè)浸潤性肺腺癌。別看肺腺癌已經(jīng)到了浸潤的程度，但分期仍然是比較早的，屬于IA2期，這種情況不需要術(shù)后輔助治療，只需要定期復(fù)查。手術(shù)到現(xiàn)在雖然題目里說是五年半，實(shí)際已經(jīng)五年零八個(gè)月了，他按照我的計(jì)劃定期到醫(yī)院復(fù)查，截至目前，病情非常穩(wěn)定，已經(jīng)達(dá)到了臨床治愈。在我日常工作中，治療了很多像這位患者一樣的惡性肺結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)患者通過手術(shù)達(dá)到了臨床治愈。希望有肺結(jié)節(jié)的患者到正規(guī)醫(yī)院，找到經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生進(jìn)行診療。2024年11月13日53
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：過度手術(shù)到底是什么？給不必開刀的患者開刀？給可開可不開的人開刀？給本要開刀的人開早了？給本可做小的手術(shù)做大了？或許都算是，又或許都是相對的。因?yàn)槿梭w是復(fù)雜的，疾病也是復(fù)雜的，醫(yī)生的知識掌握與理念是不一樣的，而且疾病的轉(zhuǎn)歸與發(fā)展又沒有辦法百分之百來判定，所以其實(shí)是相對而言的。前段時(shí)間有位患者已經(jīng)90歲了（虛歲，實(shí)歲是89歲），檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，對比一年前不管范圍與實(shí)性成分都有進(jìn)展，該怎么辦呢？隨訪吃好喝好，還是選擇立體定向放療或消融，抑或手術(shù)？我們來看看他的情況。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影8年余?，F(xiàn)病史：患者8年前體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影（具體報(bào)告未見），其中右肺陰影惡性考慮，當(dāng)時(shí)穿刺未取到癌組織，基因檢測提示EGFR突變，予凱美納口服靶向治療。三年余前復(fù)查胸部CT提示兩肺上葉不規(guī)則條片狀高密度影，較前右側(cè)病灶局部密度稍增高，考慮病情進(jìn)展，停用凱美納，2021.3.7開始行放療，靶區(qū)：右上肺病灶，劑量：PTV48Gy/6F，8Gy/F。后長期隨訪復(fù)查。半月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示：兩肺上葉不規(guī)則條片狀高密度影，較多次前片相比范圍增大、密度增高，另左肺上葉病灶混合磨玻璃密度成分增加，考慮腫瘤性病變可能；兩肺纖維增殖灶考慮，較前相仿；動脈硬化；縱隔多枚小淋巴結(jié)；兩側(cè)胸膜局部稍增厚；附見膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎?；颊吣壳盁o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予重視，未進(jìn)行治療?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史20年余，最高血壓160/100mmhg，服用纈沙坦氨氯地平片（百邦）1/2片#qd，自述血壓控制良好。???糖尿病病史10年余，服用格列吡嗪控釋片（易希）5mgqd，鹽酸二甲雙胍片0.25gqd，自述血糖控制良好。影像展示與分析：下面是2024年10月份的影像：右上肺野斑片狀實(shí)性密度影，即是2021年時(shí)放療過的部位。左上病灶出現(xiàn)，密度較淡，靠胸壁較近。有條狀密度增高影，旁邊有磨玻璃密度成分，整體輪廓較清。中間有空腔征，整體輪廓較清。有小血管進(jìn)入，邊緣不平，欠光滑，整體輪廓清。血管進(jìn)入病灶，病灶邊緣毛刺，中間空腔。鄰近胸膜似有影響；灶內(nèi)多空腔；有血管進(jìn)入；有磨玻璃成分；整體輪廓清，表面不平，感覺有一定收縮力。灶內(nèi)有實(shí)性成分，尤其空腔壁的部分密度較高。細(xì)毛刺明顯，密度雜亂，進(jìn)入的血管異常增粗，整體輪廓較清。密度雜亂；血管異常增粗穿行；細(xì)毛刺征典型；灶內(nèi)空腔征，胸膜有所牽拉影響。邊緣不平毛刺很典型，而且是細(xì)而銳利的毛刺，灶內(nèi)空腔征明顯，內(nèi)壁不平，整體輪廓清且有收費(fèi)力。實(shí)性成分明顯；細(xì)毛刺明顯；邊緣不平毛糙與毛刺明顯。雜亂密度，細(xì)毛刺典型，輪廓清。邊緣區(qū)也是表面不平，密度顯亂。細(xì)毛刺與空腔，分葉明顯。邊緣區(qū)也有血管穿行其中，毛刺仍明顯。臨床考慮：1、患者到杭州市腫瘤醫(yī)院腫瘤馬勝林教授領(lǐng)銜的腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診就診，包括影像科、放療科、胸外科以及腫瘤內(nèi)科、中醫(yī)科等諸多專家共同探討閱片，并將影像與1年前檢查的對比，發(fā)現(xiàn)右側(cè)病灶較之前范圍縮小好轉(zhuǎn)，左側(cè)病灶較前范圍擴(kuò)大，實(shí)性成分增多，有較為明顯的進(jìn)展?？紤]左肺為浸潤性腺癌，而且包括較差分化的亞型可能性大，因?yàn)榛旌厦芏炔≡钤谳^短時(shí)間內(nèi)會進(jìn)展，說明風(fēng)險(xiǎn)還是比較高的；2、右側(cè)已經(jīng)做過SBRT治療，且控制良好，對比影像無較去年有縮小好轉(zhuǎn)，說明疤痕開始有攣縮，至少說不上腫瘤有復(fù)發(fā)或進(jìn)展。左側(cè)病灶范圍相對較大，放療也可考慮，但也存在放射性肺炎與相關(guān)損傷的可能性；由于位置靠肺外周，如果單孔胸腔鏡下能將病灶完整局部楔形切除，在全身?xiàng)l件允許的情況下，應(yīng)該不單能取得病理結(jié)果，并利于必要時(shí)送基因檢測及PD1檢測，當(dāng)然輔助治療這么大年紀(jì)一般也不考慮；3、患者聲音洪亮、精神飽滿、平時(shí)胃納佳，活動耐力并不差，雖有高血壓與糖尿病，但控制良好，家屬與患者自身也對手術(shù)有較經(jīng)意愿。最后由多學(xué)科討論決定建議其爭取單孔胸腔鏡下楔形切除。最后結(jié)果：患者入住杭州市第一人民醫(yī)院湖濱院區(qū)，由葉建明團(tuán)隊(duì)予以實(shí)施單孔胸腔鏡下左上葉部分切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后第一天拔除胸管，術(shù)后第二天復(fù)查胸片余肺膨脹良好，術(shù)后第三天出院。，時(shí)長00:12上面的視頻是這位患者手術(shù)中的場景標(biāo)本鏡下觀，見胸膜表面皺縮，質(zhì)較硬。標(biāo)本表面觀，切下后見病灶質(zhì)硬，表面胸膜皺縮，有收縮力。剖面灰白，無包膜，貼近胸膜。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，貼壁30%，腺泡型60%，乳頭型5%，微乳頭5%，可見氣腔播散，未累及臟層胸膜，切緣陰性。術(shù)后第二天復(fù)查胸片，左側(cè)余肺膨脹良好，未見明顯積液或肺不張。感悟：肺癌手術(shù)的年齡邊界到底在哪里？我們平時(shí)經(jīng)常聽患者家屬講，也有醫(yī)生講，患者年紀(jì)大了，吃不消手術(shù)，選擇或建議保守治療。那么到底多少年紀(jì)算是大了，不能手術(shù)呢？在2022年版的國家衛(wèi)健委肺癌診療指南中，有關(guān)肺癌的手術(shù)禁忌證是這樣表述的：可見確切幾歲不能接受手術(shù)只在于：1、75歲以上且頸動脈狹窄大于50%；2、75歲以下且頸動脈狹窄大于70%以上；3、相對的80歲以上不能做全肺切除。在《老年肺癌外科治療中國專家共識》中，有關(guān)年齡的表述是這樣的：80歲以上的手術(shù)選擇往往要經(jīng)過多學(xué)科綜合會診評估決定，85歲以上的老年肺癌哮在有替代治療方法的情況下應(yīng)更加慎重地選擇是否授受外科治療。其實(shí)也并沒有將手術(shù)的選擇完全封死。個(gè)人一直認(rèn)為如果是基于傳統(tǒng)開胸手術(shù)制定的不宜手術(shù)的年紀(jì)或相對來說創(chuàng)傷較大的，而在微創(chuàng)胸腔鏡時(shí)代，對于單孔楔形切除來說，本身創(chuàng)傷不大、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、肺組織切除也不多，只要能耐受全身麻醉就幾乎能耐受手術(shù)。關(guān)鍵仍是手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與隨訪可能導(dǎo)致的疾病進(jìn)展兩者之間如何權(quán)衡的事。在今天分享的這個(gè)病例中，如果與去年時(shí)相比，病灶穩(wěn)定，則這么大年紀(jì)，再隨訪幾年到了再進(jìn)展后消融或SBRT仍也可以，但他確實(shí)較一年前有明顯的密度增高以及范圍擴(kuò)大，可惜當(dāng)時(shí)的外院拍的片子電子版的我沒有留下資料。術(shù)后病理也表明有5%的微乳頭成分，確實(shí)說明是有較大風(fēng)險(xiǎn)的。在生理年齡沒有90歲，日?；顒幽土Ρ容^良好的情況下，采取這的的“過度”手術(shù)或許仍是相對較好的選擇。2024年11月11日147
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位網(wǎng)友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，他三年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的手術(shù)。病理是3A期肺腺癌，正規(guī)的寫法應(yīng)該是羅馬數(shù)字的III，也就是IIIA期肺癌。術(shù)后吃了第一代的針對EGFR基因突變的靶向藥，現(xiàn)在復(fù)查CT和抽血都比較穩(wěn)定。手術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生告訴他可以停藥了，他正在糾結(jié)是不是要停藥。他的心情我是比較理解的，關(guān)于肺癌術(shù)后輔助治療吃靶向藥要吃多久？目前還沒有一個(gè)確定的結(jié)論，都是根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行安排的。有的認(rèn)為吃兩年，有的人會吃三年，有的人認(rèn)為吃一年就可以了。如果是我的患者，對于3A期的肺癌，如果副反應(yīng)不大，經(jīng)濟(jì)上能夠承受，我還是盡量讓吃靶向藥長一些。因?yàn)槲乙娺^類似的患者停藥之后，腫瘤復(fù)發(fā)的病例。但如果是更早一些的分期，那我覺得吃兩到三年穩(wěn)定就可以停藥了。2024年11月09日154
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