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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌在早期的階段基本上沒有什么疼痛，當然，做手術以后的切口相關疼痛除外。到了晚期，有些患者就會出現疼痛的癥狀，雖然不是所有的患者都疼，但確實有些疼的比較嚴重。有朋友會說，肺癌疼痛怎么治我知道，那就給鎮(zhèn)痛治療唄。確實，很多肺癌患者疼痛需要鎮(zhèn)痛治療，但在給鎮(zhèn)痛治療之前，要排除一下有沒有肺癌急癥所導致的這些疼痛。很多人好奇，肺癌怎么還會有急癥呢？急癥不是像闌尾炎、胃穿孔或者車禍外傷這類的病。肺癌患者也是有可能發(fā)生急癥，這里指的是肺癌本身這個病引發(fā)的急癥，而不是說病人有車禍外傷或者闌尾炎這類的。比如說，有些肺癌患者骨轉移可能會出現病理性的骨折。突然間骨折引發(fā)的疼痛，就需要骨科醫(yī)生來處理骨折。或者肺癌腦轉移引發(fā)腦水腫引起劇烈頭疼，也需要相關的處理。只有排除了肺癌急癥引起的疼痛，才能放心的給予鎮(zhèn)痛治療。2024年09月29日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自雙鴨山的女士在家人的陪伴下，過來找我看片子。她今年66歲，因為心前區(qū)不適，間斷發(fā)作心絞痛在當地醫(yī)院檢查，發(fā)現除了心臟血管有問題外，還有肺磨玻璃結節(jié)，同時還發(fā)現了腎臟有一個占位。我仔細閱讀她帶過來的片子，在她右肺上葉，有一個直徑一厘米出頭的磨玻璃結節(jié)，實性成分不多，從形態(tài)來看，首先考慮是一個很早前的肺癌。如果沒有心臟和腎臟問題，這個肺磨玻璃結節(jié)可以考慮手術切除。但現在患者平時還有心絞痛發(fā)作，當地醫(yī)院檢查說冠狀動脈狹窄了90%，這種情況做肺磨玻璃結節(jié)手術是不合適的。她的肺磨玻璃結節(jié)即使是惡性的，發(fā)展也比較慢，可以先把心臟問題解決好，甚至把腎臟問題解決了，再做這個肺磨玻璃結節(jié)手術都是可以的。直徑不大，實性成分很少的肺磨玻璃結節(jié)即使是肺癌，發(fā)展都是比較慢的。2024年09月15日34
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 EGFRex20ins突變非小細胞肺癌怎么治？最新中國共識來了！非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的類型，約占所有肺癌病例的85%。表皮生長因子受體（EGFR）突變是NSCLC的關鍵驅動因素之一，在非鱗狀NSCLC患者中約占50%的比例。EGFR20外顯子插入（ex20ins）突變作為EGFR突變類型中的一種特殊類型，發(fā)生率很低，患者總體預后較差，對于指導臨床治療具有重要意義。本文結合最新發(fā)表的《EGFR20外顯子插入突變非小細胞肺癌規(guī)范化診療中國專家共識（2024版）》[1]及相關指南文獻，簡要概括了EGFR20外顯子插入突變NSCLC治療進展。01EGFRex20ins突變臨床特征近年來，EGFRex20ins的發(fā)生率有所提升，占中國肺癌患者總數的2.1%~2.24%。迄今為止，超過100種EGFRex20ins亞型被報道；在我國，已知的EGFRex20ins亞型約85種，我國EGFRex20ins的真實世界研究數據[2]顯示V769_D770insASV是最常見的突變亞型，占23.4%。目前，尚未發(fā)現東西方NSCLC人群中的EGFRex20ins發(fā)生率有顯著差異。與EGFR常見突變臨床特征相似，EGFRex20ins多見于亞裔、女性、不吸煙、肺腺癌患者。EGFRex20insNSCLC患者預后較EGFR常見突變更差。專家共識1EGFRex20ins是第三大EGFR突變，在我國，占EGFR突變NSCLC患者的2%-5%，異質性強，常規(guī)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）治療無效，患者預后差，臨床需引起重視。02EGFRex20ins突變檢測方法及樣本選擇由于EGFRex20ins的強異質性，傳統(tǒng)聚合酶鏈式反應（PCR）檢測能力不足以覆蓋所有的突變點位。多重PCR在EGFRex20insNSCLC患者中的檢測能力高于傳統(tǒng)PCR。二代測序（NGS）檢測幾乎可以全面覆蓋EGFRex20ins的不同亞型，敏感性及特異性更優(yōu)，臨床實用價值更高[3]。檢測樣本方面，首選經病理學評估合格的腫瘤組織石蠟樣本或細胞學樣本，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測有望在未來成為EGFRex20ins診斷和療效監(jiān)測的補充手段，在無法獲取合格的組織或細胞學樣本的情況下，可以考慮包括血漿在內的液體標本。專家共識2EGFRex20ins可采用聚合酶鏈式反應（PCR）和二代測序（NGS）進行檢測。檢測樣本優(yōu)選組織樣本；組織樣本不可及時，可選擇液體樣本；PCR檢測結果為全陰性的患者，可使用NGS進行復測。03EGFRex20ins突變NSCLC一線治療選擇當前國內尚無針對EGFRex20insNSCLC一線治療的靶向藥物獲批，建議參考無驅動基因的局部晚期或轉移性NSCLC的一線治療，治療原則可參考的《中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南2024年版》[4]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2024年3月批準了全人源EGFR-間質表皮轉化因子（MET）雙特異性抗體amivantamab聯合含鉑化療用于一線治療EGFRex20insNSCLC成人患者。在我國，amivantamab目前正在審批中，對于中國EGFRex20insNSCLC患者尚不可及，2024年版的CSCO指南中，amivantamab聯合含鉑雙藥化療作為III級推薦。我國自主研發(fā)的首款靶向EGFRex20ins的高選擇性、不可逆的EGFR-TKI，舒沃替尼（Sunvozertinib，DZD9008）也在一線治療中有所探索。在WU-KONG1（NCT03974022）和WU-KONG15（NCT05559645）研究的匯總分析中[5]，截至2023年9月15日，舒沃替尼一線單藥治療的客觀緩解率（ORR）達到78.6%，所有患者中均觀察到腫瘤縮小，其中RP2D劑量組（300mg）的中位無進展生存期（PFS）達到12.4個月。安全性和既往報道一致，最常見的≥3級治療期間不良反應（TEAEs）包括磷酸肌酸激酶（CPK）升高、腹瀉和脂肪酶升高，大多數不良事件（AEs）為1-2級，臨床上可管理可恢復。這顯示了舒沃替尼作為EGFRex20insNSCLC一線治療的潛力。表1.EGFRex20insNSCLC一線治療的臨床研究數據Mobocertinib（TAK-788）在其對比含鉑化療一線治療EGFRex20insNSCLC的III期EXCLAIM-2研究中未達到主要終點，未能顯示出優(yōu)于對照組（含鉑化療）的療效。基于此，該藥物主動全球退市。專家共識3國內尚無一線治療局部晚期或轉移性EGFRex20insNSCLC的靶向藥物獲批，建議參考無驅動基因晚期NSCLC的一線治療。Amivantamab聯合化療已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于一線治療局部晚期或轉移性EGFRex20insNSCLC，國內尚未獲批。對于無法耐受或拒絕化療或體力狀況（PS）評分較差等患者，一線可選擇舒沃替尼。04EGFRex20ins突變NSCLC二線治療選擇舒沃替尼于2023年8月正式獲批，用于既往經含鉑化療出現疾病進展，或不耐受含鉑化療，并且經檢測確認存在ex20ins突變的局部晚期或轉移性NSCLC患者。作為目前中國獲批EGFRex20ins的靶向藥物，舒沃替尼填補了EGFRex20ins治療的臨床空白。舒沃替尼的獲批主要基于一項II期、單臂、多中心WU-KONG6（CTR20211009）研究[6]，研究總計納入了97例既往含鉑化療經治的EGFRex20insNSCLC患者。截至2022年10月17日的數據分析結果，接受推薦劑量（300mgqd）治療的患者，經獨立評審委員會（IRC）評估的ORR為61%。91%的患者腫瘤體積縮小，疾病控制率（DCR）為88%。對于基線伴有穩(wěn)定腦轉移的患者，ORR為48%。無論患者年齡、性別、吸煙史、EGFRex20ins亞型以及既往治療史如何，各亞組中均能觀察到舒沃替尼的治療反應。安全性方面，最常見的≥3級TRAEs包括血清CPK升高（17%）、腹瀉（8%）和貧血（6%）。舒沃替尼顯示出與其他EGFR-TKIs相似的安全性。同樣基于該研究，2024版CSCO指南將舒沃替尼作為經治的EGFRex20insNSCLC患者治療的唯一「I級推薦」方案。圖1.EGFRex20ins局部晚期或轉移性NSCLC治療路徑圖專家共識4EGFRex20ins局部晚期或轉移性NSCLC患者二線治療，優(yōu)先推薦靶向治療藥物舒沃替尼。05EGFRex20insNSCLC靶向藥物不良反應管理目前針對EGFRex20insNSCLC的新型靶向藥物，研發(fā)方向主要集中于大分子抗體類和小分子TKI類，二者的不良反應譜存在一定差異。小分子TKI類的代表為舒沃替尼。大分子抗體類的代表為amivantamab。總體看來，EGFR-TKI類藥物可以應參考國內《EGFR-TKI不良反應管理專家共識》[7]和藥品說明書對AEs進行管理。新型靶向藥物，包括新型抗體類藥物的使用需要更多臨床關注。做好患者的教育工作，及時發(fā)現AEs并進行干預，保障患者接受治療的安全性。表2.EGFRex20insNSCLC二/后線治療的臨床研究專家共識5目前EGFRex20insNSCLC新型靶向藥物研發(fā)主要是小分子EGFR-TKIs類藥物和大分子抗體類藥物。舒沃替尼AEs譜與傳統(tǒng)EGFR-TKIs總體相似，需要關注EGFR通路的常見AEs。Amivantamab聯合化療，除EGFR通路常見AEs外，還需注意MET通路的常見AEs和血液學毒性。推薦應重視EGFRex20insNSCLC患者AEs管理，早發(fā)現、早治療。06EGFRex20insNSCLC新型靶向藥物研發(fā)進展當前對EGFRex20insNSCLC人群治療進行探索的新型化合物包括Zipalertinib、BEBT-109、PLB1004、JMT-101、BLU-451、FWD1509MsOH等，期待未來有更多的數據公布，增加患者的治療選擇，更好地改善EGFRex20insNSCLC患者的生存預后。專家共識6目前有多個針對EGFRex20ins治療的靶向藥物正在臨床研究中，可建議患者積極參與臨床研究。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/NcEZlV9KEXLSUkOnHf5j0w2024年09月10日292
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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 HER2突變在非鱗非小細胞肺癌（NSCLC）中約占3%，其中90%為20號外顯子插入突變（Exon20ins）。HER2Exon20ins的耐藥性使得治療效果通常不佳。盡管抗HER2治療在其他癌癥中已顯示療效，但在HER2突變晚期NSCLC中，傳統(tǒng)治療手段如化療仍為主要選擇。隨著新藥物的發(fā)展，特別是抗體偶聯藥物（ADC），為患者帶來了新的治療希望。1.單純化療：作為一線標準治療，EUHER2的回顧性分析評估了化療在治療攜帶HER2突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中的有效性。研究數據指出，在作為一線治療方案時，患者達到了43.5%的客觀緩解率，并且平均無疾病進展的中位持續(xù)時間為6個月。當化療作為二線治療手段時，客觀緩解率降低至10%，且中位無進展生存期縮短至4.3個月。2.化療聯合抗血管生成治療：含鉑雙藥化療聯合貝伐珠單抗一線治療非鱗NSCLC患者。研究納入75例HER2Exon20ins突變NSCLC患者，這些患者接受化療聯合貝伐珠單抗治療。結果顯示，與單純化療相比，聯合治療延長了患者的中位PFS（6.6個月vs4.3個月）。貝伐珠單抗簡要信息：醫(yī)保報銷前價格：1300元-1500元之間醫(yī)保報銷范圍/醫(yī)保適應癥：乙類，1、貝伐珠單抗必須是治療晚期、轉移性或復發(fā)性非小細胞肺癌患者且需在具有藥品使用經驗的醫(yī)療機構中，經指定的專業(yè)醫(yī)生開具處方后購買；2、患者的組織學類型必須是腺癌、鱗癌、大細胞癌、小細胞癌或神經內分泌腫瘤，且在化療、放療、抗血管生成治療（如貝伐珠單抗）等其他治療措施后仍出現進展。3.化療聯合免疫治療：臨床研究表明，免疫治療HER2突變NSCLC患者臨床獲益有限，尤其是Exon20ins突變患者。免疫治療HER2突變晚期NSCLC患者的療效尚不明確，化療聯合貝伐單抗可能是當前更合理的治療方案。HER2Exon20ins和非20ins突變的不同療效？當前，針對HER2Exon20ins與非20ins突變晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者接受全面系統(tǒng)治療的比較研究并不普遍。TuHY領導的研究團隊對107名患有HER2突變的NSCLC患者進行了研究，發(fā)現其中超過三分之二（71%）的患者攜帶Exon20ins突變。研究結果揭示了非20ins突變患者在接受免疫療法聯合治療時，與Exon20ins突變患者相比，他們達到的中位無進展生存期（PFS）顯著較長（分別為13.0個月和3.6個月），同時，中位總生存期（OS）也更長（分別為27.5個月和8.1個月）。4.化療聯合曲妥珠單抗/帕妥珠單抗：主要針對HER2蛋白過表達或擴增的患者，但療效有限。1.阿法替尼阿法替尼作為非選擇性酪氨酸激酶抑制劑（TKI），在治療HER2突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中顯示出一定的療效。研究指出，經過多線治療失敗的患者使用阿法替尼后，達到了18.8%的客觀緩解率（ORR）和68.8%的疾病控制率（DCR）。特定突變類型，如G778_P780dup和G776delinsVC，對阿法替尼的反應更佳。阿法替尼簡要信息：藥品中文名：馬來酸阿法替尼片中國上市時間：已于2013年獲美國FDA批準，2017年2月在中國獲批上市，是我國第一個EGFR-TKIs二代靶向藥。醫(yī)保報銷：乙類，可醫(yī)保報銷，月花費只需要300多元醫(yī)保報銷適應癥：經醫(yī)學證明有EGFR突變（沒有EGFR突變，因為HER2擴增使用阿法替尼的不可以報銷。沒有基因檢測報告，盲試者不可以報銷）。既往未接受過EGFR-TKI治療（之前用過吉非替尼，厄洛替尼，?？颂婺嵴卟豢蓤箐N）。轉移性鱗癌患者化療期間或化療后進展的才可報銷。2.達可替尼對HER2突變NSCLC患者具有一定的療效，實現了12%的ORR，中位無進展生存期（PFS）為3個月，中位總生存期（OS）為9個月。但對攜帶G776insYVMA突變的患者無效。達可替尼簡要信息：規(guī)格劑量：15mg30片/盒（5660元）;45mg30片生產廠家：Pfizer輝瑞制藥中國上市：2019年5月國內首次獲批上市醫(yī)保報銷適應癥/報銷范圍：乙類，單藥用于表皮生長因子受體(EGFR)19號外顯子缺失突變或21號外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療。用法用量：本品的推薦劑量為每日一次口服45mg，直至出現疾病進展或不可接受的毒性。本品可與食物同服，也可不與食物同服。3.來那替尼在HER2突變NSCLC患者中療效有限。馬來酸奈拉替尼簡要信息：藥品中文名：來那替尼藥品規(guī)格劑量：40mg180片/瓶，￥6660元/盒中國上市：2021年1月國內獲批上市醫(yī)保報銷適應癥/報銷條件：乙類，接受過曲妥珠單抗的早期HER-2陽性乳腺癌的強化治療。但HER2突變肺癌不報銷4.波齊替尼Poziotinib作為泛-HER家族抑制劑，對于HER2Exon20ins突變的晚期NSCLC患者，在ZENITH20研究中表現出27.8%的ORR和5.5個月的中位PFS。另一項研究中，不同劑量的Poziotinib治療顯示出39%的ORR和5.6個月的中位持續(xù)緩解時間（DOR）。波奇替尼（Poziotinib）簡要信息：藥品價格：韓國光譜版本7500元/8mg56粒。中國上市：國內未獲批上市醫(yī)保報銷：未上市，不能醫(yī)保報銷適應癥：波奇替尼是一種新型口服癌細胞抑制劑，用于治療NSCLC（非小細胞肺癌）、乳腺癌和胃癌，且具有靶向性的酪氨酸激酶小分子抑制劑。用法用量:?1、波奇替尼的最大耐受劑量是每天24mg一次，服用二周停一周或每天18mg一次，連續(xù)服用。2、標準給藥方案是每天16mg一次（約等于17mg波奇替尼鹽酸鹽，換算比例為1:1.07），隨餐或空腹，連續(xù)服用。無法耐受不良反應時，減量至14mg每天一次，甚至12mg每天一次。3、如果想采用間歇給藥方式，可使用Poziotinib（波奇替尼）鹽酸鹽，24mg服用3天，停藥一天；無法耐受不良反應時，則減量至18mg服用3天，停藥一天。5.莫博賽替尼（莫博替尼）：針對HER2Exon20ins突變的高選擇性抑制劑，臨床療效仍在探索中。莫博賽替尼簡要信息：中國上市價格：37588元/28天中國上市：2023年1月11日在中國獲批上市醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報銷適應癥：含鉑化療期間或之后進展且攜帶表皮生長因子受體（EGFR）20號外顯子插入突變（ex20ins）的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者。用法用量：成人每日口服1次，劑量為160毫克，空腹或餐后2小時服用，除非醫(yī)生有特殊要求。6.舒沃替尼：國產靶向藥物，對HER2Exon20ins突變患者有潛力。早期研究表明，以300mg每天一次的劑量給藥，實現了25%的ORR和75%的疾病控制率（DCR）。舒沃替尼（舒沃哲）簡要信息：舒沃替尼價格：9040元/盒（150mg）中國上市：2023年8月22日獲批上市醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報銷適應癥：本品適用于既往經含鉑化療治療時或治療后出現疾病進展，或不耐受含鉑化療，并且經檢測確認存在表皮生長因子受體（EGFR）20號外顯子插入突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）的成人患者。用法用量：本品的推薦劑量為300mg（2片150mg片劑），每日一次，直至疾病進展或出現無法耐受的不良反應。本品應口服給藥，每天服用本品時間盡量固定，空腹或餐后服用均可，建議餐后，應用水送服整片藥片。7.吡咯替尼：吡咯替尼在治療HER2突變NSCLC中顯示出顯著療效，因此被《CSCO非小細胞肺癌診療指南（2024）》推薦作為后線治療選擇。研究顯示，吡咯替尼治療后，患者達到了30%的ORR，中位持續(xù)緩解時間（DOR）為6.9個月，中位PFS為6.9個月，中位OS為14.4個月。此外，吡咯替尼聯合抗血管生成治療也在探索中，并顯示出積極的治療效果。馬來酸吡咯替尼簡要信息：醫(yī)保報銷適應癥：乙類，肺癌不報銷限：1.表皮生長因子受體2(HER2)陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌患者；2.表皮生長因子受體2(HER2)陽性早期或局部晚期乳腺癌患者的新輔助治療。醫(yī)保報銷前價格：160mg28片：4093.6元；80mg14片：1204元。用法用量：吡咯替尼：每日400mg，餐后30分鐘內服用，每天固定時間，連續(xù)21天為一周期?？ㄅ嗨麨I：按體表面積1000mg/m2，每日兩次（早晚各一次，共2000mg/m2）餐后30分鐘內服用，與吡咯替尼早上同服，連續(xù)14天后休息7天，形成21天周期。具體信息參見卡培他濱說明書。持續(xù)治療：直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。漏服處理：吡咯替尼若漏服，無需補服，按計劃繼續(xù)下一次。使用限制：不適用于18歲以下患者；中重度肝功能不全患者不宜使用；65歲以上患者需醫(yī)生指導調整劑量。劑量調整：依不良反應情況，可暫停、減量或停用。嚴重不良反應需在醫(yī)生指導下調整劑量。1.T-DM1（恩美曲妥珠單抗）TDM1即恩美曲妥珠單抗，作為一種抗體偶聯藥物（ADC），在HER2陽性非小細胞肺癌（NSCLC）治療中顯示出潛力。一些研究顯示，T-DM1在特定HER2基因突變或擴增的患者群體中，能實現較高的客觀緩解率（ORR）和中位無進展生存期（PFS），但在以HER2蛋白表達為指導時，其療效有限。恩美曲妥珠單抗簡要信息：醫(yī)保報銷價格：160mg/瓶，11951.6元，醫(yī)保報銷后5130元/瓶；100mg/瓶8340元，醫(yī)保報銷后3580元/瓶醫(yī)保報銷適應癥/報銷條件：乙類，肺癌不能報銷1、紫杉+曲妥珠新輔助治療后未PCR的HER-2陽性乳腺癌的輔助治療；2、紫杉+曲妥治療后不可切除的局晚或復發(fā)轉移性乳腺癌治療。2.T-Dxd（德曲妥珠單抗，DS8201）：T-Dxd（德曲妥珠單抗），一種新型ADC藥物，由抗HER2單克隆抗體與拓撲異構酶Ⅰ抑制劑構成。II期DESTINY-Lung01研究證實了T-Dxd在治療標準治療失敗的HER2突變NSCLC患者中的高緩解率。隨后的DESTINY-Lung02研究進一步探索了不同劑量T-Dxd的療效和安全性，為臨床用藥提供了重要參考。此外，Ⅲ期DESTINY-Lung04研究正在評估T-Dxd作為一線治療的效果，有望為HER2突變晚期NSCLC患者帶來新的治療標準。德曲妥珠單抗簡要信息：價格：6912元/支（2024年6月20日執(zhí)行，同時取消贈藥）醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保，不能醫(yī)保報銷，有望進入2025年醫(yī)保目錄中國已獲批適應癥：HER2陽性乳腺癌：本品單藥適用于治療既往接受過一種或一種以上抗HER2藥物治療的不可切除或轉移性HER2陽性成人乳腺癌患者。HER2低表達乳腺癌：本品單藥適用于治療既往在轉移性疾病階段接受過至少一種系統(tǒng)治療的，或在輔助化療期間或完成輔助化療之后6個月內復發(fā)的，不可切除或轉移性HER2低表達(IHC1+或IHC2+/ISH-)成人乳腺癌患者。HER2突變腦轉移NSCLC的治療困難：抗HER2靶向藥物對腦轉移療效不佳，放療是重要治療手段。T-Dxd治療HR2突變腦轉移NSCLC：基于一些研究數據，探索T-Dxd治療HER2突變NSCLC患者腦轉移的療效表示：T-Dxd具有顱內抗腫瘤活性，在5.4mg/kg劑量的給藥下，顱內ORR為25%，顱內DCR達81.3%?；€腦轉移并未顯著影響T-Dxd的全身療效。2024年09月07日408
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林藝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科 腫瘤電場治療科幻班的抗癌法大家好，今天跟大家聊一聊腫瘤電場治療，這是一種非常新興的治療手段，在醫(yī)學界備受關注。腫瘤電場是一種利用電場來抑制腫瘤生長的治療方法。我們通過在腫瘤區(qū)域放置電極，產生低強度的電場，從而干擾癌細胞的分裂過程。 研究表明，電場可以對正在分裂的腫瘤細胞產生影響，使其無法正常分裂和增殖，最終導致癌細胞的死亡。這種治療方法相較于傳統(tǒng)的放療、化療有著副作用低和無創(chuàng)傷的一個優(yōu)勢。在接受腫瘤電場治療時，我們通常使用便攜式的電場發(fā)生器。 患者可以在日常生活中，甚至在睡覺時佩戴這些設備。 從而保證了治療的持續(xù)性。電極通常貼附在皮膚上，不會影響患者的正?；顒印? 這種治療方法特別適合某些類型的腦腫瘤以及其他難以手術的腫瘤，為它們提供了一種新的治療選擇。腫瘤電場作為一種新興的癌癥治療方法，已經在實際應用，并且有不錯的效果。通過抑制腫瘤細胞的分裂過程，與其他治療方法相配合，可以提高患者的生存率和生活質量。2024年08月30日349
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 不同驅動基因突變IV期NSCLC如何治療？最新版ASCO指南推薦要點總結過去十年中，晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的治療取得了巨大進展。對可操作的驅動基因突變（如EGFR、ALK的改變）的識別使得新的、有效的靶向治療成為可能，從而顯著提高了這部分患者的生存率。近期，基于最新循證醫(yī)學證據，美國臨床腫瘤學會（ASCO）更新了《IV期驅動基因突變NSCLC的治療（2024.1版）》指南，為驅動基因突變的IV期NSCLC患者的系統(tǒng)治療提供指導意見[1]。本臨床實踐指南的更新為EGFR外顯子19缺失（19del突變）或外顯子21L858R突變（L858R突變）NSCLC一線治療，以及三代EGFR-TKI治療后腫瘤進展的患者提供了新的治療選擇；同時為ROS1變異NSCLC一線及后線治療帶來了新的選擇。一、EGFR突變2024.1版ASCO指南更新推薦：????對于EGFR19del突變和L858R突變晚期NSCLC一線治療，臨床醫(yī)生可給予奧希替尼聯合化療（證據質量：中等：推薦強度：弱）；對于奧希替尼或其他三代TKI藥物治療后仍疾病進展的患者，臨床醫(yī)生可給予Amivantamab+卡鉑+培美曲塞（證據質量：中等：推薦強度：強）。01一線治療?????針對EGFR敏感突變（19del突變和L858R突變）晚期NSCLC患者，上一版ASCO指南指出，奧希替尼是標準一線治療推薦方案。但并非所有患者都能在全球范圍內使用奧希替尼，其他三代EGFR-TKIs已表現出優(yōu)于一代EGFR-TKIs的優(yōu)勢并獲批使用。當三代EGFR-TKIs不可及時，二代EGFR-TKIs如阿法替尼和達可替尼可以優(yōu)先于一代EGFR-TKIs進行使用，盡管二代EGFR-TKIs具有更大的毒性。????在此基礎上，2024.1版ASCO指南新增奧希替尼聯合化療作為一線治療選擇，主要是基于FLAURA2研究。該研究共納入557例EGFR突變（19del突變或L858R突變）晚期NSCLC患者，隨機接受奧希替尼單藥或奧希替尼聯合含鉑雙藥化療。結果發(fā)現，與奧希替尼單藥組相比，奧希替尼聯合化療組患者的中位無進展生存期（PFS）顯著延長（29.4個月vs19.9個月，HR=0.62，95%CI0.49-0.79，P<0.001）；并且在基線中樞神經系統(tǒng)（CNS）轉移患者和L858R突變患者中，奧希替尼聯合化療組中位PFS均更長[1,3]。指南專家組建議，鑒于不同治療方案的毒性特征存在差異且聯合治療方案的總生存期（OS）結果尚未報告，臨床醫(yī)生應遵循個體化原則為患者制定一線治療方案，大部分EGFR突變晚期NSCLC患者仍應接受奧希替尼一線治療，但部分患者（如基線CNS轉移患者）可能從聯合治療中獲益[1]。02、二線及后線治療對于使用奧希替尼或其他三代EGFR-TKIs進展但沒有出現T790M或其他可靶向改變的患者，上一版ASCO指南僅推薦遵循非驅動基因突變指南使用含鉑雙藥化療[2]。在此基礎上，2024.1版ASCO指南新增Amivantamab+卡鉑+培美曲塞推薦，主要是基于MARIPOSA-2研究。????MARIPOSA-2研究納入657例奧希替尼治療后進展的EGFR突變局部晚期或轉移性NSCLC患者，按2:2:1隨機分配接受Amivantamab+Lazertinib+化療、化療或Amivantamab+化療。結果顯示，Amivantamab+Lazertinib+化療組、Amivantamab+化療組和化療組中位PFS分別為8.3個月、6.3個月和4.2個月，其中Amivantamab+化療組相比化療組的中位PFS顯著改善（HR=0.48，95%CI0.36-0.64，P<0.001），但不同組間OS無顯著差異。Amivantamab+Lazertinib+化療組、Amivantamab+化療組和化療組嚴重的治療期間出現的不良事件發(fā)生率分別為52%、32%和20%[1]。對此，指南專家組建議，鑒于上述多藥聯合方案與單純含鉑化療之間無OS差異且會增加毒性風險，因此推薦大部分患者在奧希替尼治療進展后仍接受含鉑化療。二、ROS1陽性2024.1版ASCO指南更新推薦：????對于ROS1陽性的晚期NSCLC患者，臨床醫(yī)生可給予瑞普替尼、恩曲替尼或克唑替尼（證據質量：中等：推薦強度：強）；如果這三種藥物不可及或不耐受，臨床醫(yī)生可給予塞瑞替尼或洛拉替尼（證據質量：低：推薦強度：弱）。????如果患者既往已接受過克唑替尼、恩曲替尼、洛拉替尼、塞瑞替尼治療，臨床醫(yī)生可給予瑞普替尼（證據質量：中等：推薦強度：強）。????與上一版ASCO指南相比，新版指南新增了對瑞普替尼的推薦，這主要是基于單臂TRIDENT-1研究的結果。該研究結果顯示，在未經治的ROS1陽性晚期NSCLC患者（n=71）中，瑞普替尼一線治療的緩解率（RR）為79%，中位緩解持續(xù)時間（DoR）為34.1個月，中位PFS為35.7個月；在既往接受過ROS1-TKI但未接受過化療的患者（n=56）中，瑞普替尼后線治療的RR為38%，中位DoR為14.8個月，中位PFS為9.0個月[1]。三、其他驅動基因突變對于ALK陽性、RET重排、NTRK重排、BRAFV600E突變、MET14號外顯子跳躍突變等驅動基因突變的晚期NSCLC患者，2024.1版ASCO指南的治療指導建議無變化?，F整理指南推薦要點如下：01ALK陽性????根據多項III期試驗，患者應在一線接受阿來替尼、布格替尼或洛拉替尼治療，若上述三種藥物不可及，可選擇塞瑞替尼或克唑替尼[1]。對于之前接受過克唑替尼作為一線治療的ALK陽性的晚期或轉移性NSCLC患者，臨床醫(yī)生可向其提供阿來替尼、布格替尼、塞瑞替尼或洛拉替尼作為二線治療方案。對于之前接受過二代ALK-TKIs作為一線治療的ALK重排的晚期或轉移性NSCLC患者，臨床醫(yī)生可向其提供洛拉替尼作為二線治療方案[1]。02RET重排????臨床醫(yī)生應提供塞普替尼作為RET重排晚期NSCLC患者的一線治療方案；若塞普替尼不可及，可選擇普拉替尼；若塞普替尼和普拉替尼均不可及，可遵循非驅動基因突變指南進行治療。????對于之前未接受過RET抑制劑治療的晚期RET重排NSCLC患者，可考慮選擇塞普替尼或普拉替尼作為二線治療方案；若塞普替尼和普拉替尼不可及，可遵循非驅動基因突變指南進行治療[1]。03NTRK重排NTRK重排晚期NSCLC患者可使用恩曲替尼和拉羅替尼作為一線治療方案；若恩曲替尼和拉羅替尼不可及，可遵循非驅動基因突變指南進行治療[1]。對于之前未接受過恩曲替尼或拉羅替尼治療的晚期NTRK突變NSCLC患者，可考慮選擇恩曲替尼或拉羅替尼作為二線治療方案。目前，缺乏有關使用恩曲替尼和拉羅替尼治療后出現進展的患者的治療證據，建議臨床醫(yī)生遵循非驅動突變指南提供標準的鉑類化療[1,2]。04BRAFV600E?突變????達拉非尼+曲美替尼和Encorafenib+Binimetinib都是攜帶BRAFV600E突變的轉移性NSCLC患者一線治療的循證選擇，或建議遵循非驅動基因突變指南進行治療。????對于未接受過BRAF靶向治療的攜帶BRAFV600E突變的轉移性NSCLC患者，可考慮達拉非尼+曲美替尼或Encorafenib+Binimetinib進行二線治療。對于接受過BRAF或MEK靶向治療的BRAFV600E突變或BRAF其他類型突變的轉移性NSCLC患者，建議遵循非驅動基因突變指南進行治療[1]。四、結語????鑒于晚期NSCLC患者的姑息治療目的以及多種可用的治療選擇，全面的基因檢測對于幫助患者確定潛在的靶向治療選擇至關重要。腫瘤科醫(yī)生仍然有責任與患者討論各種可用的治療方案，以幫助在每種情況下選擇最佳治療方法?？紤]每個個體的護理目標、特定藥物的風險、潛在益處、預期療效和毒性，以及每個個體獨特的臨床特征和合并癥，將有助于優(yōu)化可用的治療策略。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/y-RE_WKkCuEGwuciCxadKw2024年08月27日62
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 IA期肺癌患者，術前胸部CT如果表現為實性結節(jié)，IA2期術后5年復發(fā)的概率在25%左右，IA3期在37%左右，復發(fā)概率很高。這些高危的患者，術后病理切片一般會表現為乳頭、微乳頭、復雜腺體、氣腔播散、血管侵犯、淋巴管侵犯等。指南目前對這類患者的術后處理意見仍然是隨訪，缺少有效的指導。醫(yī)生一般也會根據指南治病。但這類患者如果遵循指南，會很吃虧的，這是指南不足的地方。因此，大量研究針對合并高危因素的IA期肺癌，合并經典基因突變的患者，進行靶向治療探索，大規(guī)模的臨床研究結果還沒有出來，僅僅部分小規(guī)模的臨床研究顯示，靶向治療可以大幅度提高這些高?；颊叩?年生存率。廣州醫(yī)科大學的這項研究顯示，靶向治療可以使得這類患者五年生存率100%。2024年08月10日218
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 該共識的制定主要以近期8項圍手術期免疫治療III期臨床研究結果為支持（CheckMate-816、IMpower-010、KEYNOTE-091、KEYNOTE-671、AEGEAN、CheckMate-77T、RATIONALE-315、Neotorch），執(zhí)筆專家主要參考III期臨床研究的高水平證據進行臨床問題梳理和文章初稿撰寫，于共識研討會與專家組成員進行討論，并針對共識要點進行投票，最終由執(zhí)筆專家匯總專家意見和投票結果完成定稿。一、可切除早期及局晚期NSCLC術前新輔助免疫治療共識意見：共識意見一：PD-L1表達水平和新輔助免疫治療獲益對于免疫聯合化療新輔助治療可切除的II~III期NSCLC：1、PD-L1表達水平：無論PD-L1表達水平如何，都能使病理完全緩解率（pCR）、主要病理緩解率（MPR）和無事件生存期（EFS）獲益。PD-L1表達水平與新輔助免疫治療的臨床獲益呈正相關趨勢，PD-L1表達水平高提示患者潛在從新輔助免疫治療中獲益更大，建議患者在條件允許的情況下進行PD-L1檢測(共識級別：1A)。2、臨床分期：II期和III期與新輔助免疫治療病理緩解的獲益程度無關，與EFS獲益的關系尚未明確，需要更多研究進行驗證(共識級別：1A)。3、病理類型：鱗癌和非鱗癌與新輔助免疫治療的病理緩解和EFS的獲益關系尚不明確，需要更多研究進行驗證(共識級別：1A)。共識意見二：新輔助免疫治療方案選擇1、單藥/聯合含鉑化療/聯合其他治療策略：對于可切除的II~III期NSCLC，術前推薦首選新輔助ICIs聯合含鉑化療方案，新輔助ICIs單藥療效有限，其他多種ICIs聯合新策略正在探索中(共識級別：1A)。2、新輔助ICIs聯合化療方案選擇：鱗癌推薦首選聯合紫杉類藥物+鉑類化療方案，非鱗癌推薦首選聯合培美曲塞+鉑類化療方案(共識級別：1A)。共識意見三：新輔助免疫治療治療時長1、治療時長：對于可切除的II~III期NSCLC患者，推薦術前完成3~4個周期新輔助ICIs聯合含鉑化療，治療2個周期后進行首次療效評估，最大化新輔助治療獲益的同時可以靈活把握手術時機(共識級別：1A)。共識意見四：新輔助免疫治療病理評估1、病理評估：推薦接受新輔助免疫的患者在術后進行病理緩解評估（pCR/MCR）進行病理緩解評估，推薦參考IASLC病理評估建議以及中國《非小細胞肺癌新輔助治療療效病理評估專家共識》，不過由于實際操作存在主觀性和復雜性，需要更多的經驗和研究來加以完善（共識級別：1A）。二、可切除早期及局晚期NSCLC術后新輔助免疫治療共識意見共識意見五：輔助免疫治療的人群選擇1、對于術前接受過新輔助免疫治療的患者，推薦條件允許的情況下繼續(xù)進行輔助免疫治療(共識級別：1A)。2、對于術前接受過新輔助免疫治療實現病理完全緩解患者：仍有一定的復發(fā)風險，建議在條件允許的情況下繼續(xù)進行輔助免疫治療，同時可參考微小殘留病灶（MRD）等標志物檢測結果（共識級別：2A)。3、對于術前未接受過新輔助免疫治療的患者，鑒于兩項III期臨床研究IMpower-010和KEY-NOTE-091，PD-L1預測作用不同，研究結果不建議外推指導其他ICIs藥物應用（共識級別：1A）。共識意見六：輔助免疫治療的方案和時長選擇1、對于術前接受過新輔助免疫治療的患者，術后推薦ICIs聯合或不聯合化療輔助治療。建議圍手術期化療共使用3~4個周期，ICIs共使用1年（共識級別：1A)。2、對于術前未接受過新輔助免疫治療的患者，基于IMpower-010和KEYNOTE-091研究術后推薦輔助化療序貫ICIs；輔助化療同步聯合ICIs臨床應用更便捷，但仍有待研究結果驗證。建議化療共使用3~4個周期，ICIs共使用1年(共識級別：2A)。3、對于術后輔助免疫治療階段，AEGEAN和Check-Mate-77T研究采用了Q4W給藥方案，RATIONALE-315研究采用了Q6W給藥方案，延長給藥間隔有望提高患者治療依從性，保證輔助治療的臨床獲益，需要更多研究進行驗證(共識級別：1A)。三、圍手術期免疫治療手術結局及免疫相關不良反應管理共識意見共識意見七：圍手術期免疫治療的手術結局1、手術結局：已有III期臨床研究證據表明，新輔助免疫治療相較新輔助化療不會影響手術進行或增加手術相關不良事件（共識級別：1A）。2、圍手術期免疫相關不良反應（irAE）：管理應堅持預防、評估、檢查、治療和監(jiān)測的原則，確保及早發(fā)現，及早治療。推薦采用多學科診療團隊（MDT）管理irAE，同時注重irAE相關的患者教育（共識級別：1A）。共識意見八：圍手術期免疫治療的免疫相關不良反應管理1、圍手術期患者一體化全程管理，通過治療過程中外科、內科、放療科和日間病房的高效協(xié)作，建立患者對疾病全程診療的清晰認識，有助于實現圍手術期治療的規(guī)范化，給患者帶來最大的獲益(共識級別：2A)。2024年08月03日345
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 完整徹底切除腫瘤從而保證手術根治、分期準確、加強局部控制和長期生存一直是指南強調的原則。對于部分可切除的非小細胞肺癌患者，可能需要通過術前“新輔助治療”降期以達到縮小腫瘤，消滅轉移等，以達到更好的手術治療效果。新輔助化療及新輔助免疫聯合化療在肺癌治療中已經取得的一定成果。近年來，新輔助靶向治療的研究也不斷涌入視野。可切除的非小細胞肺癌新輔助治療有多種潛在益處，包括：1、新輔助治療比輔助治療耐受性更好（患者術前用藥相較于術后用藥，患者體力更好，能夠更好的完成整個治療）；2、全身治療可以控制微轉移性病灶；3、治療后患者可能需要較小的手術切除范圍，從而保留更多的肺組織，改善術后肺功能；4、提高手術完全切除率（R0切除）。大多數新輔助靶向治療試驗集中在EGFR（表皮生長因子受體抑制劑）和ALK（酪氨酸激酶抑制劑）（TKIs）上。EGFR（表皮生長因子受體抑制劑）：吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼NEOS試驗是一項在中國大陸進行的單臂、非盲2b期試驗。IIA-IIIB期（第八版美國聯合委員會腫瘤TNM分期）可切除的具有明確的EGFR突變（19外顯子刪失或21外顯子突變）的肺腺癌患者被納入?；颊呖诜W希替尼80mg治療6周，在最后一次給藥后3~14天內手術。主要終點是6周奧希替尼治療后的客觀緩解率（objectiveresponserate,ORR）。次要終點是R0切除率、主要病理緩解（majorpathologicalresponse,mPR）率、病理完全緩解（pathologicalcompleteresponse,pCR）率、N2降期率和安全性。總共40例患者納入并接受了新輔助奧希替尼治療。38例患者完成了6周的奧希替尼治療。完成6周奧希替尼治療的患者中ORR值為71.1%（27/38）。84.2%（32/38）的患者行手術治療，其中93.8%（30/32）的患者行R0切除。患者完成新輔助治療但沒有行手術切除的原因分別為拒絕手術（n=4）、不良事件（adverseevents,AEs,n=1）和手術高風險（n=1）?？稍u估患者的mPR率為10.7%（3/28），pCR率為3.6%（1/28）。46.9%（15/32）的患者中觀察到總體降期，包括41.2%（7/17）的臨床陽性淋巴結轉移患者從N2降期至N1或N0。納入患者的7.5%（3/40）發(fā)生了治療相關的3級AEs，包括皮疹、高血壓和腎病綜合征。4級或5級AEs未觀察到。ALK（酪氨酸激酶抑制劑）：克唑替尼、阿來替尼、恩沙替尼在2023年AATS年會上，廣東省人民醫(yī)院鐘文昭教授團隊匯報的一項針對我國患者的ALK-TKI圍術期治療IIIA-IIIB期ALK陽性NSCLC的回顧性對照研究發(fā)現阿來替尼新輔助治療的療效優(yōu)于克唑替尼。該研究共納入了40例患者，其中21例接受了阿來替尼的新輔助治療，19例接受了克唑替尼新輔助治療。接受阿來替尼新輔助治療的患者的MPR（64.7%vs.46.2%）率與pCR（35.3%vs.15.4%）率較克唑替尼組都顯示出更優(yōu)的趨勢。接受手術治療的患者淋巴結降期率為60%，其中阿來替尼組為71.4%，克唑替尼組為45.5%。應注意在新輔助治療過程中是否可能發(fā)生任何導致有治療目的的手術被延遲或阻止的毒性反應。罕見的嚴重呼吸不良事件（包括肺炎和間質性肺疾病）已在一些ALK、EGFR和MET抑制劑的臨床研究中被報道，這可能會限制這些藥物在術前的使用。其他被報道的可能影響手術的罕見毒性包括：心臟毒性（奧希替尼）、心動過緩（阿來替尼和克唑替尼）、血小板減少癥（奧希替尼）、發(fā)熱（達帕菲尼和曲美替尼）、肝毒性（索托拉西布）、中樞神經系統(tǒng)毒性（勞拉替尼）。NAUTIKA1研究的ALK陽性隊列的初步結果顯示，新輔助阿來替尼在可切除的NSCLC患者中耐受性良好，迄今為止，所有患者都接受了手術，沒有延遲或重大并發(fā)癥發(fā)生。2024年08月03日70
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 外科手術為早中期非小細胞肺癌的主要治療手段，但即使完全切除，所有患者都存在復發(fā)風險。而且隨診分期的升高，患者的預后越差。即使是IB期肺癌5年總生存率也有待提高。完全切除非小細胞肺癌術后輔助化療為含鉑雙藥化療僅能提高約5%的總生存率。國內外診療指南對IB期NSCLC術后輔助化療的選擇尚無定論。近4年隨訪，輔助奧希替尼EGFR突變的IB-III期非小細胞肺癌的DFS（無進展生存期）持續(xù)改善，中位DFS達65.8個月。IB-IIIA期EGFR突變陽性的非小細胞肺癌患者5年OS率88%，近9成患者接近臨床治愈。奧希替尼輔助治療IB期非小細胞肺癌，患者死亡風險降低56%國際肺癌協(xié)會（IASLC）頒布第八版TNM分期，IA期分為IA1、IA2及IA3期，5年OS率為89%～78%?；仡櫺苑治觯盒g后輔助靶向治療IA期患者5年DFS顯著提升，提示EGFR突變IA期NSCLC術后輔助靶向治療的必要性。ctDNA-MRD有望實現精準指導術后輔助治療。ctDNA-MRD狀態(tài)預測NSCLC輔助治療獲益：MRD+可從輔助治療中獲益，MRD-不能從輔助治療中獲益。無論疾病分期如何，ctDNA均是DFS的獨立風險因素，可作為術后生存的生物標志物。另外其他基因突變早期NSCLC的術后輔助靶向治療進展，ALK陽性、RET融合陽性早期非小細胞肺癌術后輔助靶向治療相關研究正在進行中。2024年08月03日156
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