肺動(dòng)脈瓣閉鎖不全

摘要：瓣膜手術(shù)包括瓣膜交界分離術(shù)，瓣膜修補(bǔ)術(shù)和瓣膜置換術(shù)。對(duì)于先天性的瓣膜裂、瓣葉脫垂，老年性退行性病變或輕度風(fēng)濕性瓣膜關(guān)閉不全，修補(bǔ)手術(shù)常可成功地重建瓣膜功能。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，最常見心血管內(nèi)科疾病，因?yàn)槔^發(fā)于肺動(dòng)脈高壓所致肺動(dòng)脈干的根部擴(kuò)張引起瓣環(huán)擴(kuò)大，如風(fēng)濕性二尖瓣損害、艾生曼格綜合征等；少見為特發(fā)性或馬凡綜合征的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常伴發(fā)于其他心血管疾病，尤其是肺動(dòng)脈高壓者更易發(fā)生，單獨(dú)的先天性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全很少見，由于關(guān)閉不全的程度往往較輕，常無癥狀。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療方案以治療導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的原發(fā)性疾病為主，如緩解二尖瓣狹窄的梗阻。僅在嚴(yán)重的肺動(dòng)脈瓣返流致頑固性右室衰竭時(shí)，始對(duì)該瓣膜進(jìn)行手術(shù)治療。人體的心臟如同一個(gè)動(dòng)力血泵，推動(dòng)全身血液反復(fù)循環(huán)，維持各器官組織新陳代謝。心臟有四個(gè)瓣膜：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣。這些瓣膜如同一個(gè)個(gè)“單向活門”，保證血液循環(huán)向一定方向和通過一定流量。假如瓣膜因先天性畸形或后天性風(fēng)濕、細(xì)菌感染發(fā)生病變，就會(huì)失去正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，發(fā)生狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致通過血液受阻或返流，從而影響心臟“血泵”功能，久之，心臟肥大“泵衰竭”，威脅生命。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全早期臨床癥狀是心悸、氣促，易患呼吸道感染，心力衰竭時(shí)出現(xiàn)浮腫，陣發(fā)性呼吸困難，肝大、尿少、心律不齊等。輕度的先天性瓣膜病可觀察、隨訪，早期的風(fēng)濕瓣膜病也可藥物治療。一旦臨床癥狀明顯，心功能減退，就應(yīng)考慮手術(shù)。瓣膜手術(shù)包括瓣膜交界分離術(shù)，瓣膜修補(bǔ)術(shù)和瓣膜置換術(shù)。對(duì)于先天性的瓣膜裂、瓣葉脫垂，老年性退行性病變或輕度風(fēng)濕性瓣膜關(guān)閉不全，修補(bǔ)手術(shù)?？沙晒Φ刂亟ò昴すδ?。對(duì)于瓣膜畸形嚴(yán)重，或有增厚鈣化、僵硬變，或細(xì)菌性贅生物，需要切除瓣膜，換置人工瓣。臨床上應(yīng)用的人工瓣膜種類很多，主要分為兩大類：一類是用人工材料（如硅膠、高分子聚合物等）制成的人工機(jī)械瓣，另一類是用同種或異種生物組織制成的生物組織瓣膜。機(jī)構(gòu)瓣膜耐久性久，不易失效，但有血栓栓塞危險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期服藥抗凝；生物瓣膜不需抗凝治療，血栓發(fā)生率低，但易退行性變、鈣化、失效，故再次手術(shù)率較高。國內(nèi)外許多專家還在繼續(xù)研究，努力尋找出一種既無血栓形成又不易損傷的完美人工心臟瓣膜。

1.病因：最常見病因?yàn)槔^發(fā)于肺動(dòng)脈高壓所致肺動(dòng)脈干的根部擴(kuò)張引起瓣環(huán)擴(kuò)大，如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合癥等；少見瓣環(huán)擴(kuò)大由于特發(fā)性或馬凡綜合征肺動(dòng)脈擴(kuò)張；還有法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣損傷。2.病理生理變化：肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起右室容量過度負(fù)荷，如無肺動(dòng)脈高壓，可耐受多年；如有肺動(dòng)脈高壓，則加速右室衰竭發(fā)生。3.治療：一般以治療導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的原發(fā)性疾病或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓為主。本文重點(diǎn)討論TOF根治術(shù)后重度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療部分法洛氏四聯(lián)癥的患者行根治術(shù)，需要應(yīng)用跨瓣環(huán)補(bǔ)片加寬右室流出道和肺動(dòng)脈主干，不可避免地?fù)p傷肺動(dòng)脈瓣，引起肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。一些嬰幼兒患者術(shù)后隨著年齡的增長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣反流呈加重的趨勢(shì)。術(shù)后重度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴右心功能不全的處理仍是棘手的問題。1.治療方法：肺動(dòng)脈瓣膜置換。2.手術(shù)指證：1)嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流，合并下列之一：不能耐受運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行性右室擴(kuò)大，持續(xù)性房撲/房顫/室性心動(dòng)過速，伴暈厥2)中-重度肺動(dòng)脈瓣反流，伴重度右室擴(kuò)大，伴/不伴右心功能減退/三尖瓣反流/室性或室上性心動(dòng)過速。3.瓣膜的選擇最常用的是同種異體帶瓣管道，其次為生物瓣、機(jī)械瓣，肺動(dòng)脈瓣支架等。前三種瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)、置入方法及遠(yuǎn)期效果，很多研究已經(jīng)明確，不贅述。4.人工肺動(dòng)脈瓣支架：2000年，Bonhoeffer等首次為一例右心室流出道狹窄并肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的12歲患者，采用介入方法于肺動(dòng)脈瓣處置入一枚帶瓣膜的支架，并取得成功。2008年Lurz等對(duì)155例經(jīng)皮人工肺動(dòng)脈瓣支架置入術(shù)（PPVI）的患者分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大部分臨床癥狀得以改善，活動(dòng)耐量明顯提高。主要適應(yīng)癥：1)術(shù)后嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流伴有右心功能不全和（或）右室擴(kuò)張的有癥狀的患者；2)術(shù)后嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流以及有充分的右心功能不全證據(jù)，沒有癥狀但運(yùn)動(dòng)耐量下降的患者。瓣膜支架的類型：應(yīng)用球囊擴(kuò)張帶瓣膜鉑銥合金支架和自膨脹型帶瓣膜鎳鈦合金支架。另一種置入方法：在二次開胸、非體外循環(huán)下經(jīng)右心室將帶瓣支架置于右室流出道，瓣膜近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)外加鋒線固定。雖然有多種方法可以改善患者的生活質(zhì)量，但都有一定缺點(diǎn)，因此重度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療仍是尚未解決的難題。（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科 谷興華）