肺腫瘤

肺部良性腫瘤，大部分手術(shù)后對(duì)肺功能影響很小。因?yàn)榉尾苛夹阅[瘤，切除的肺組織很少，和肺的惡性腫瘤不同，該疾病強(qiáng)調(diào)切除徹底，可能要做肺段、肺葉的切除。肺的良性腫瘤，盡可能選擇局部切除或者楔形切除，切除的肺組織很少，術(shù)后對(duì)肺功能的影響幾乎可以忽略不計(jì)。但是有少數(shù)肺的良性腫瘤，如果長(zhǎng)的特別大又特別深，可能切的肺的范圍比別人要多，肺功能會(huì)降低更多。但是肺有代償?shù)淖饔?，切除一部分肺組織以后，剩下的肺組織會(huì)膨脹變大，基本上都能彌補(bǔ)切除的肺功能。術(shù)后鼓勵(lì)做深呼吸、咳嗽，或者肺功能的鍛煉，能夠使手術(shù)后切除的肺功能，盡可能的從其它正常的肺彌補(bǔ)。

疫情常態(tài)化，很多患者手術(shù)后希望就近復(fù)查，針對(duì)我院肺手術(shù)后的患者，特推出本期內(nèi)容供參考：一、復(fù)查的頻次和項(xiàng)目：不同類型的腫瘤，各有不同。良性腫瘤和低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤（磨玻璃結(jié)節(jié)、亞厘米結(jié)節(jié)）復(fù)查間隔時(shí)間長(zhǎng)；惡性程度高的腫瘤，包括低分化癌，肉瘤樣癌一般都需要術(shù)后輔助治療，治療后需要密切隨訪或遵醫(yī)囑。術(shù)后或治療后復(fù)查的醫(yī)囑信息一般會(huì)在出院病歷中寫明，有時(shí)患者住院時(shí)間短，比如胸腔鏡手術(shù)后3天出院，病理結(jié)果還不到回報(bào)時(shí)間，這種情況下建議術(shù)后2周左右，去門診找主診醫(yī)生或主管醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估和咨詢；如果需要進(jìn)一步治療或病情評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生也會(huì)在出院前告知及時(shí)返院治療。二、出院病情評(píng)估、術(shù)后病理評(píng)估：這兩項(xiàng)內(nèi)容決定了術(shù)后是否輔助治療，或單純復(fù)查，也是術(shù)后復(fù)查頻次和項(xiàng)目的主要依據(jù)。1.病情評(píng)估：術(shù)后恢復(fù)順利，一般情況穩(wěn)定；化驗(yàn)檢查指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常；如期拔除引流管、切口拆線，愈合良好；能下床自主活動(dòng)，胸片或胸CT確定無感染，主管醫(yī)師確認(rèn)后，可以辦理出院。2.術(shù)后病理評(píng)估的關(guān)鍵信息（內(nèi)容體現(xiàn)在手術(shù)記錄和常規(guī)石蠟病理報(bào)告單）：術(shù)中所見（腫瘤位置、大小、質(zhì)地、形態(tài)、侵犯范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目等）；原發(fā)腫瘤類型（鱗癌、腺癌等）和亞型比例（貼壁、腺泡、乳頭等）；有無脈管侵襲，阻塞性感染等；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及比例、有無包膜外侵犯；治療后病理轉(zhuǎn)歸（若術(shù)前做過化療、免疫或靶向治療）；免疫組化（一般用于部分病理指標(biāo)的鑒別與細(xì)化）；分子病理（非常規(guī)，需根據(jù)分期確定基因檢測(cè)的項(xiàng)目、內(nèi)容、免疫位點(diǎn)另列）。以上病情和病理評(píng)估，一般要求副高級(jí)以上職稱或主診組長(zhǎng)確認(rèn)，部分病情復(fù)雜或需要綜合治療的患者，需要提交醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估后的隨診方案分為以下三種情況：分期IA或IB，僅術(shù)后復(fù)查；分期IB伴高危因素，或IB以上分期，或姑息手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)返院輔助治療；分子病理提示有異常驅(qū)動(dòng)基因或ctDNA(+)，由于可能涉及新藥或新型治療，遵醫(yī)囑。三、術(shù)后復(fù)查頻次與間隔時(shí)間：定期復(fù)查對(duì)每一位腫瘤患者都很重要。參考研究文獻(xiàn)和試驗(yàn)結(jié)果，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高峰期在術(shù)后1-2年內(nèi)，因此2年內(nèi)勤復(fù)查，間隔時(shí)間短，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并積極治療，部分患者仍有較好的療效。參考標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后2周內(nèi)做第一次復(fù)查，磨玻璃癌、亞厘米癌等低危腫瘤可推遲到術(shù)后1個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查一次（低危腫瘤建議術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月各一次）；3個(gè)月后、2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次（低危腫瘤患者每半年一次）；2年后、5年內(nèi)每半年復(fù)查一次；5年后每年復(fù)查一次。三、復(fù)查項(xiàng)目：建議患者出院后自評(píng)以下內(nèi)容：飲食、睡眠、大小便情況；是否咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、心慌等，第一次復(fù)查時(shí)將上述情況反饋給接診醫(yī)生，以便綜合體檢和其他輔助檢查做判斷。以下為肺腫瘤專項(xiàng)復(fù)查項(xiàng)目：1.血液檢查（門診化驗(yàn)室，空腹抽血）：基本項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功、血生化；飲食不好需要增加血電解質(zhì)；若合并糖尿病、肺氣腫、心臟病等需要增加血凝分析、心肌酶譜、糖脂等；血標(biāo)志物：CEA（癌胚抗原）、NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)、Cyfra21-1(人細(xì)胞角蛋白片段)；鱗癌：上述項(xiàng)目+SCC（鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原）。2.影像檢查：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)或低危腫瘤患者推薦胸部平掃CT就可以，必要時(shí)強(qiáng)化掃描；3個(gè)月后，對(duì)于高危腫瘤、接受過輔助治療或目前正使用靶向藥物等患者群體，建議胸部+顱腦強(qiáng)化CT，并參考病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加以下檢查項(xiàng)目：每年至少有一次用顱腦磁共振（MRI）替代顱腦強(qiáng)化CT，即胸部強(qiáng)化CT+顱腦MRI；頸腹部超聲：同上，每年至少一次；骨掃描：同上，每年至少一次；PET-CT：僅推薦上述結(jié)果不能明確復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，或高危腫瘤患者。不推薦術(shù)后3個(gè)月內(nèi)使用PET-CT復(fù)查，由于術(shù)區(qū)組織修復(fù)的原因，可能存在假陽(yáng)性代謝增高灶。3.其他：包括心電圖、肺功能等若有必要，請(qǐng)遵醫(yī)囑。以上是患者關(guān)心的關(guān)于術(shù)后復(fù)查的項(xiàng)目和問題，供參考。

單孔袖狀胸腔鏡手術(shù)是胸外科領(lǐng)域極其高端的手術(shù)，能在最微創(chuàng)的情況下徹底治愈患者肺部腫瘤疾病，還能給予患者最大程度的加速康復(fù)。劉瑜主任2021年底完成了浙南地區(qū)首例3D單孔下袖狀肺葉切除，今年患者復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。該術(shù)式0的突破標(biāo)志著我院胸外科技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

肺里長(zhǎng)了東西，尤其是有很大的腫瘤，肯定首先擔(dān)心會(huì)不會(huì)是惡性，有些很大的腫瘤未必都是惡性的。前段時(shí)間科室在早上討論的時(shí)候，看到了一份比較有意思的病例，這是一位來自黑龍江省的33歲的小伙子，一年前的時(shí)候出現(xiàn)了咳嗽咳痰的癥狀，到我們醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個(gè)8厘米的腫瘤，剛開始的時(shí)候，放射科報(bào)告還提示有沒有可能是肺癌。小伙子說20年前，自己曾經(jīng)不小心吸進(jìn)去氣管里邊一個(gè)東西，是不是會(huì)是這個(gè)造成的？具體是什么東西呢？回憶說是圓珠筆里邊的一個(gè)掛彈簧的一個(gè)固件。既然這樣，建議他到呼吸科先看看能不能用支氣管鏡把這個(gè)東西取出來。結(jié)果到了呼吸科，嘗試用支氣管鏡取這個(gè)異物，試了半天也取不出來的，結(jié)果又轉(zhuǎn)到我們科來做手術(shù)。手術(shù)比較難做，轉(zhuǎn)天手術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生在加班的時(shí)候說，胸腔里邊嚴(yán)重粘連，光分離粘連就花費(fèi)了4個(gè)小時(shí)，最終還是順利的切除了肺葉。我把這小伙子肺里邊有異物的片子給大家發(fā)在下面，大家可以看一下。在此也提醒各位，尤其是家長(zhǎng)朋友，就是要教育好自己的孩子，不要讓他們嘴里邊含著小的零件或者糖果說笑，如果要吸到氣管里邊，還是很麻煩的事。

盡管目前肺部腫瘤手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟，微創(chuàng)（胸腔鏡）技術(shù)也極大緩解了患者痛苦、促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，但是由于肺臟功能的關(guān)鍵性（人體的呼吸器官），對(duì)于肺部實(shí)施手術(shù)必然會(huì)給患者帶來較大的創(chuàng)傷，比如呼吸功能下降甚至衰竭、嚴(yán)重肺部感染、心力衰竭、心律失常、胸腔積液、肺部漏氣（氣胸）、淋巴漏（乳糜漏）等。而在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，胸外科醫(yī)生對(duì)于肺部腫瘤患者圍術(shù)期的管理也在逐步提高完善，患者在圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的概率相比于以往也有很大程度降低。以下是肺部腫瘤手術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，希望我的每位患者能夠認(rèn)真閱讀并努力配合，醫(yī)患同心，力求達(dá)到早日康復(fù)。①咳嗽咳痰：術(shù)后三天內(nèi)一般要求持續(xù)咳嗽咳痰（每小時(shí)咳嗽5-10分鐘為佳）。持續(xù)咳嗽咳痰有助于促進(jìn)肺內(nèi)分泌物排出、緩解肺不張，從而降低肺炎發(fā)生概率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。②盡早活動(dòng)：術(shù)后提倡盡早開始床上或下地活動(dòng)。床上訓(xùn)練抬腿、勾腳背等動(dòng)作，第一次下地需在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行。禁止自行揉腿，避免用力排便。③低脂飲食：肺部惡性腫瘤手術(shù)有些是需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后一般需清淡低脂飲食，避免因攝入脂肪過多加重術(shù)后淋巴漏。另外由于麻醉止痛藥物的作用，術(shù)后會(huì)有惡心嘔吐等癥狀，隨著藥物代謝可在一天左右緩解。①出院帶藥：出院后一般無需輸液治療，如果病情需要，請(qǐng)遵醫(yī)囑口服相關(guān)藥物（如抗生素、祛痰藥、止痛藥）。②飲食要求：術(shù)后患者飲食一般無特殊忌口，以高蛋白、低油脂、蔬菜水果、易消化的食物為主。③活動(dòng)要求：出院后禁止做劇烈活動(dòng)，以免出現(xiàn)心肺功能下降、誘發(fā)心力衰竭或呼吸功能不全。一般保持每天下地或慢走的活動(dòng)量即可。對(duì)于年齡較大（55歲以上）患者或者長(zhǎng)期吸煙患者，若條件允許，可以居家繼續(xù)吸氧霧化（可網(wǎng)上購(gòu)買家用吸氧霧化機(jī)），有助于心肺功能恢復(fù)。④環(huán)境要求：肺部手術(shù)后呼吸道免疫屏障功能明顯下降，表現(xiàn)為容易遭受外界污染空氣環(huán)境刺激、嚴(yán)重者誘發(fā)肺部感染或胸腔感染。因此，應(yīng)盡量避免接觸油煙粉塵、密集人群等環(huán)境。⑤傷口拆線：手術(shù)傷口一般無需換藥，回家后3-5天左右撕下敷料、暴露傷口，期間如有滲液可以用碘伏棉簽消毒、創(chuàng)可貼或紗布簡(jiǎn)單覆蓋。引流管口如果有需要拆線的縫合線，一般在拔除引流管2-3周后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線即可。如果為可吸收縫合線，可以不必拆線，等3-4周后縫合線多可以自行脫落。盡量不要提前拆線，過早拆除縫合線可能會(huì)導(dǎo)致引流管口大量滲液，不利于傷口愈合。①氣短：肺部手術(shù)后一般需要3-6個(gè)月的時(shí)間逐漸恢復(fù)肺功能。期間可能出現(xiàn)活動(dòng)后或說話后自覺氣力不夠（喘半口氣或氣喘不到底），一般為正?，F(xiàn)象。期間活動(dòng)需避免過度、自覺勞累即刻休息，可以避免心肺功能不全。若活動(dòng)后嚴(yán)重氣力不夠，可以考慮適當(dāng)吸氧治療。②干咳：肺部手術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)頻繁干咳情況，夜間平臥加重，為術(shù)后支氣管氣道高反應(yīng)所致，一般為正?，F(xiàn)象，3-6個(gè)月左右可逐漸恢復(fù)。若癥狀嚴(yán)重影響生活，可以使用止咳（如氨酚雙氫可待因、右美沙芬）、化痰（如氨溴索、切諾）等藥物。③發(fā)熱：出院后如果出現(xiàn)持續(xù)高熱（體溫高于38.5°C）、頻繁咳黃痰、呼吸困難等情況，應(yīng)及時(shí)就近前往附近綜合醫(yī)院急診，查胸片及血常規(guī)，必要時(shí)攜檢查結(jié)果復(fù)診。如果僅為低熱（＜38度）、沒有明顯呼吸道癥狀，一般為胸腔積液吸收熱，可多飲水、多休息，增強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入，必要時(shí)口服布洛芬等退熱藥物對(duì)癥治療，隨著胸腔積液的逐步吸收，癥狀一般2-4周左右可緩解。④疼痛：由于手術(shù)切口緊貼肋間神經(jīng)，所以微創(chuàng)和開胸手術(shù)的傷口術(shù)后都可能出現(xiàn)胸壁的慢性疼痛癥狀，如胸壁麻木、脹痛、酸脹、刺痛等，都屬于肋間神經(jīng)痛的表現(xiàn)。開胸手術(shù)（需要離斷肋骨）相比于微創(chuàng)手術(shù)，疼痛時(shí)間更久、疼痛程度更重。隨著時(shí)間恢復(fù)，疼痛一般可在6-12個(gè)月左右逐漸減輕。若疼痛嚴(yán)重，可以短期口服止痛藥物控制。出院后需等待切除腫瘤的最終病理報(bào)告出來后再?gòu)?fù)查。我院肺部腫瘤術(shù)后病理結(jié)果出具時(shí)間一般為術(shù)后2-3周。因此建議出院3-4周后于主刀醫(yī)師的專家門診進(jìn)行首次復(fù)查（需提前預(yù)約專家號(hào)），或者通過網(wǎng)上平臺(tái)和主管醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系。首次復(fù)診重點(diǎn)：①關(guān)注肺部手術(shù)后恢復(fù)情況：對(duì)于癥狀恢復(fù)良好的患者，一般僅行胸片（X線）復(fù)查即可，主要是排查有無中大量胸腔積液、嚴(yán)重肺部感染。若癥狀恢復(fù)緩慢，可以直接行胸部平掃CT檢查評(píng)估肺部恢復(fù)情況。②肺部腫瘤后續(xù)治療方案和隨訪計(jì)劃：醫(yī)生需要根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果判定肺癌分期和病理分型。早期、惡性程度偏低的肺癌術(shù)后并不需要任何輔助治療，定期隨診復(fù)查即可，且定期隨診復(fù)查時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，不必特別頻繁。中晚期或惡性程度偏高的早期肺癌需要根據(jù)情況做后續(xù)檢測(cè)和治療，且需要更加嚴(yán)格進(jìn)行定期隨診復(fù)查。

【寫在前面】為了實(shí)踐我開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診室的初衷，從現(xiàn)在開始，我將利用空余時(shí)間把患者們共性的問題寫一寫。作為患者，對(duì)自己的病情有疑問，非常正常，問題多了就容易焦慮，這個(gè)情緒是非常值得理解的。然而現(xiàn)在是信息爆炸的時(shí)代，各種信息層出不窮，查得越多，若沒有查到點(diǎn)子上，只會(huì)增加你內(nèi)心的恐懼。所以，有問題歡迎向我提出，也許你的問題也是別人的問題。【正文】對(duì)于鄰近出院的患者，最常見的問題之一就是如何隨訪。因?yàn)榛颊邅砭驮\不容易，一旦離開了醫(yī)院，再見到醫(yī)生就不那么方便，即便聯(lián)系到醫(yī)生，醫(yī)生也會(huì)有很多患者，未必能夠準(zhǔn)確記住你的情況，所以對(duì)術(shù)后如何隨訪的邏輯有一個(gè)基本的了解是非常有必要的。下面我以在我科進(jìn)行手術(shù)并確診肺癌的患者為例進(jìn)行介紹。首先，隨訪就是術(shù)后的定期復(fù)查。由于惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，因此需要術(shù)后定期復(fù)查，復(fù)查的目的就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移并及時(shí)給與干預(yù)。因此術(shù)后隨訪，對(duì)于腫瘤患者非常重要。制定隨訪計(jì)劃的起點(diǎn)是拿到手術(shù)病理報(bào)告的時(shí)候。這是因?yàn)槭中g(shù)病理是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，患者究竟得的是什么病，處于疾病的什么時(shí)期，都是由手術(shù)病理報(bào)告決定的。以我院為例，手術(shù)病理報(bào)告一般在術(shù)后7-10個(gè)工作日內(nèi)可以出結(jié)果。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)很重要，患者要有意識(shí)地去獲取自己的大病理結(jié)果，這可以通過聯(lián)系自己的管床醫(yī)師，主刀醫(yī)師或通過門診就診詢問。我院會(huì)常規(guī)給手術(shù)出院的患者開一張1個(gè)月后的復(fù)診單，以便患者門診復(fù)診。這次復(fù)診的主要目的有三個(gè)，①看一下手術(shù)病理的結(jié)果，②評(píng)估一下術(shù)后恢復(fù)的情況，③明確是否需要術(shù)后治療。如果您提前知道了自己的手術(shù)病理結(jié)果以及術(shù)后的治療方案，同時(shí)在術(shù)后恢復(fù)過程中沒有出現(xiàn)明顯的不適，那么這次復(fù)診是可以跳過的。真正對(duì)病情開始隨訪其實(shí)是術(shù)后3個(gè)月的時(shí)候。下面劃重點(diǎn)，一般而言，肺癌術(shù)后的患者遵循以下的隨訪安排：術(shù)后前2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)診一次；2年后，每6個(gè)月復(fù)診一次；5年后，每12個(gè)月復(fù)診一次。對(duì)于早期肺癌，特別是原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌、分化好的浸潤(rùn)性腺癌、典型類癌等相對(duì)“溫和”的肺癌患者（這里也包括分化好的早期胸腺瘤），隨訪的時(shí)間間隔可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)，例如術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)診一次，第2年開始每6個(gè)月復(fù)診一次，2年后每6-12個(gè)月復(fù)診一次。值得一提的是，每個(gè)患者的情況不同，因此術(shù)后隨訪計(jì)劃可能出現(xiàn)差異，不可簡(jiǎn)單對(duì)比。若您對(duì)自己的隨訪方案有疑問，可咨詢自己的主刀醫(yī)師、管床醫(yī)師，也可以門診咨詢相關(guān)科室的醫(yī)師。還有一個(gè)問題，在哪里復(fù)診？我們建議術(shù)后復(fù)診都盡量在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行，這是因?yàn)獒t(yī)生在判斷肺癌患者術(shù)后病情變化的時(shí)候，可能需要參考手術(shù)治療、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后病理的相關(guān)資料，而這些資料，在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院是最全的，相關(guān)科室的醫(yī)生之間也比較熟悉，必要時(shí)有助于開展多學(xué)科會(huì)診。如果您實(shí)在不便每次都返院復(fù)診，那么至少術(shù)后第一次復(fù)診要盡量在手術(shù)治療的醫(yī)院完成。好了，關(guān)于肺癌術(shù)后復(fù)診的計(jì)劃您都了解了嗎？

門診經(jīng)常有患者會(huì)問：醫(yī)生，您看我這病需不需要做氣管鏡檢查啊，我可不可以不做啊，聽說這個(gè)檢查很難受呢。的確，支氣管鏡檢查是一項(xiàng)不太令人舒適的檢查，會(huì)造成患者嗆咳不適，大家很多人都有過吃飯或者喝水太急而發(fā)生嗆咳的經(jīng)歷，一粒米或者一滴水進(jìn)入氣管都會(huì)引起強(qiáng)烈的不適感，試想像鉛筆一樣粗的氣管鏡進(jìn)入到氣管，即便是做了局部麻醉也肯定是不舒服的。那么是不是所有的肺部疾病都需要做支氣管鏡檢查呢？一般來說，肺部的小結(jié)節(jié)尤其是一些靠外周的肺結(jié)節(jié)，是不需要做支氣管鏡檢查的。而對(duì)于一些較大的肺部腫塊，特別是中心型的一些肺部腫瘤，這項(xiàng)檢查還是有必要的，當(dāng)患者伴有痰中帶血或者咳血的癥狀時(shí)，那么支氣管鏡就是必查的項(xiàng)目了。 支氣管鏡的檢查對(duì)我們肺癌的診治具體能起到什么樣的作用呢？首先，通過支氣管鏡，我們有機(jī)會(huì)取到肺部病變組織做病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)上的確診。另外，針對(duì)要做手術(shù)的病人，支氣管鏡檢查能夠幫助醫(yī)生確定病變的具體范圍，了解病變與氣管、支氣管之間的關(guān)系，這就有利于手術(shù)中判斷切除的范圍，采取什么樣的術(shù)式才能達(dá)到根治，所以支氣管鏡對(duì)于肺部疾病的診斷和手術(shù)都有非常大的幫助。

病理學(xué)是診斷癌癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這是全世界公認(rèn)的。有文獻(xiàn)報(bào)道，肺活檢病理確診肺癌，手術(shù)切下來卻是良性腫瘤。這不是一般情況的誤診，而是特殊的病例。具體是怎么回事？為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？ 作為診斷肺癌“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理學(xué)，有時(shí)候也可能把良性疾病誤診為癌癥，千萬注意：術(shù)前病理檢查不意味著百分之百正確。 病例1 患者女性，45歲，亞洲人，不吸煙，因咳嗽2月，去美國(guó)紐約的威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院的長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院就診。咳嗽超過2周一般就要做胸部影像學(xué)檢查，這個(gè)患者做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)右肺中葉胸膜下有一個(gè)1.6厘米、邊界清晰、伴有鈣化的結(jié)節(jié)。胸部CT基本上不能確診疾病，那就肺活檢。病灶靠近胸膜，CT引導(dǎo)下肺活檢成功率比較高，那就做細(xì)針穿刺肺活檢。肺活檢做了常規(guī)病理染色，還做了免疫組化，最終病理學(xué)確診為肺腺癌。 病理是確診肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2月后，患者決定行手術(shù)切除。手術(shù)切下來一個(gè)1.8厘米的結(jié)節(jié)，把切下來的標(biāo)本全部拿去做病理檢查，最后診斷為良性的肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤。這個(gè)患者后來隨訪2年，生活得非常愉快。 為什么會(huì)誤診？ 肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤，以前叫肺硬化性血管瘤，多年來一直搞不清楚這個(gè)良性腫瘤起源于肺部的什么地方。這些年，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，隨著多年的研究，慢慢地才知道原來起源于肺泡細(xì)胞，2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將其更名為硬化性肺泡細(xì)胞瘤。這個(gè)病與部分肺癌在形態(tài)學(xué)、免疫組化等方面有些相似，術(shù)前的小標(biāo)本、甚至用手術(shù)切下來的快速冰凍切片做病理學(xué)檢查，都可能誤診為肺癌，只有外科手術(shù)切下來了的大塊標(biāo)本，術(shù)后做全方位的病理檢查，經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生閱片，才能準(zhǔn)確地診斷。 臺(tái)灣省長(zhǎng)庚大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理科的學(xué)者回顧性分析59例肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤，其中高達(dá)10例（16.9%）術(shù)中的快速冰凍切片病理學(xué)將其診斷為“肺癌”。 病例2 有學(xué)者報(bào)道1例，患者因肺部結(jié)節(jié)于某一流三甲醫(yī)院就診，胸部CT示右肺中葉一個(gè)結(jié)節(jié)，考慮肺癌可能。縱膈窗示4R組淋巴結(jié)腫大。肺部結(jié)節(jié)+明顯的縱膈淋巴結(jié)腫大，很有可能是肺癌。之后行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下縱膈淋巴結(jié)針吸活檢，4R淋巴結(jié)活檢病理為腺癌。病理學(xué)確診肺癌后，下一步就是積極手術(shù)。然而，外科手術(shù)把肺部結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)切下來，最終病理卻是：良性的肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤。肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤在影像學(xué)、病理學(xué)等方面有時(shí)候很像肺癌，對(duì)于復(fù)雜的病例，只有外科手術(shù)后的病理才是最準(zhǔn)確的。

如果醫(yī)生告訴您有肺部腫塊，您可能會(huì)擔(dān)心。然而，肺部腫塊有多種可能的原因，包括健康問題，例如可治療的感染或肺癌。您可能需要進(jìn)一步檢查以確定肺部腫塊的確切性質(zhì)，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛? 定義 肺腫塊定義為肺中大于 3 厘米 (cm)的異常點(diǎn)或區(qū)域 。直徑小于 3 厘米的斑塊被認(rèn)為是肺結(jié)節(jié)。 原因 肺腫塊的最常見原因不同于肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)惡性（癌性）的可能性低于腫塊。 1.惡性原因 在肺部發(fā)現(xiàn)的腫塊中，大約 4-5% 是肺癌。診斷測(cè)試將確定肺癌的類型。 近年來，肺癌的治療和生存率都取得了進(jìn)展。在某些情況下，晚期肺癌（肺癌 4 期）幾乎可以作為一種慢性疾病進(jìn)行治療。免疫治療藥物（第一個(gè)于 2015 年獲得批準(zhǔn)，現(xiàn)在有四種可用）有時(shí)可以為疾病最晚期階段的人帶來持久的生存。 肺癌目前是男性和女性癌癥死亡的主要原因。老年男性的發(fā)病率一直在下降，但在不吸煙的年輕女性中發(fā)病率一直在上升。 即使從不吸煙的人也可能患肺癌，事實(shí)上，大多數(shù) （約 80%）患肺癌的人不吸煙，他們要么以前吸煙，要么從未吸煙。至少 20% 的肺癌女性從未吸過一根煙。 來自肺部以外的惡行腫瘤也可能表現(xiàn)為肺部腫塊，這些包括淋巴瘤和肉瘤。 癌癥從身體其他部位轉(zhuǎn)移（擴(kuò)散）到肺部是肺部腫塊的另一個(gè)原因。擴(kuò)散到肺部的最常見癌癥是乳腺癌、結(jié)腸癌和膀胱癌。 2.良性原因 有時(shí)肺腫塊有非癌性原因，這些良性腫瘤不會(huì)轉(zhuǎn)移，但有些會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康并發(fā)癥，可能需要定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)和或治療。 肺部腫塊的良性原因包括： 良性（非癌性）肺腫瘤：例如錯(cuò)構(gòu)瘤，這是最常見的良性肺腫瘤類型 肺膿腫：已被“隔離”并被身體控制的感染 AV 畸形：通常從出生時(shí)就存在的動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接 類脂性肺炎 真菌感染：如球孢子菌病和芽生菌病 寄生蟲感染：如棘球絳蟲（包蟲包囊） 肺動(dòng)脈瘤：從心臟到肺部的動(dòng)脈外翻在影像學(xué)檢查中可能表現(xiàn)為腫塊 淀粉樣變性：異常蛋白質(zhì)的堆積形成團(tuán)塊 診斷 1.問診 你抽過煙嗎？ 你最近旅行了嗎？ 您還有哪些其他疾?。?您是否有任何醫(yī)療問題的家族史，包括肺癌和其他肺部疾病？ 您是否曾在家中暴露于氡濃度升高的環(huán)境中？（氡是肺癌的第二大誘因。） 您是否有任何癥狀，例如持續(xù)咳嗽、咳血、氣短、肺痛、肩痛或背痛，或者您有不明原因的體重減輕？ 根據(jù)您的病史和體檢結(jié)果，進(jìn)一步的檢查可能包括CT檢查和/或活檢。 2.CT檢查 如果您在體檢中發(fā)現(xiàn)您的胸部 X 光檢查中發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，他們可能會(huì)建議您進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 掃描以更仔細(xì)地觀察腫塊。這些檢查可以幫助確定腫塊的大小和位置。 正電子發(fā)射斷層攝影（PET）掃描是成像研究，用來檢測(cè)細(xì)胞的代謝活性。例如，在 PET 掃描中沒有亮起的可疑區(qū)域可能是舊疤痕組織，而亮起的區(qū)域（顯示新陳代謝增加的跡象）更有可能是惡性腫瘤。 如果一個(gè)人過去曾接受過乳腺癌、霍奇金病或肺癌的放射治療，這些檢查會(huì)特別有用——因?yàn)榉派渲委熆赡軙?huì)導(dǎo)致在 X 射線上看起來像腫瘤的疤痕組織。 3.支氣管鏡檢查 如果腫塊位于靠近大氣道的肺部中央?yún)^(qū)域，則可能建議進(jìn)行支氣管鏡檢查。在支氣管鏡檢查期間，醫(yī)生將一根軟管穿過您的嘴并向下進(jìn)入您的支氣管。該檢查可以尋找大氣道內(nèi)和附近的異常情況，如果需要，可以進(jìn)行活組織檢查。也可以在支氣管鏡檢查期間進(jìn)行支氣管內(nèi)超聲（通過支氣管進(jìn)行超聲），以更好地觀察肺部深處和相對(duì)靠近氣道的異常。 4.穿刺活檢 如果您的肺部腫塊位于肺部的邊緣區(qū)域，醫(yī)生可能會(huì)建議使用穿過胸壁并進(jìn)入腫塊的針頭進(jìn)行細(xì)針活檢以獲取組織樣本。 5.肺外科 有時(shí)可能很難通過針刺活檢或支氣管鏡檢查獲取肺腫塊中的細(xì)胞樣本。如果是這種情況，可能會(huì)建議進(jìn)行胸外科手術(shù)以獲取組織樣本。通過小切口和使用帶攝像頭的器械（視頻輔助胸腔鏡手術(shù)）或通過傳統(tǒng)切口進(jìn)入肺部（胸廓切開術(shù)）來完成。 6.肺癌的可能性 如果您有肺部腫塊，最可能的診斷是肺癌，但有許多非癌性原因： 如果肺部腫塊在成像報(bào)告中被描述為“毛玻璃”，則它更有可能癌變 鈣化”的發(fā)現(xiàn)多見于良性腫瘤 如果腫瘤被描述為“空洞”，則它更有可能是良性的 吸煙史或從事與致癌物質(zhì)接觸的職業(yè)會(huì)增加腫瘤成為癌癥的幾率 治療 肺部腫塊的治療取決于病因。如果它是原發(fā)肺癌或從身體其他部位轉(zhuǎn)移到肺部的癌癥，治療方案可能包括手術(shù)、化學(xué)療法或放射療法。其他不太常見的原因，例如感染，可進(jìn)行必要的抗感染治療。 如果您有肺部腫瘤的相關(guān)問題或者困惑，請(qǐng)咨詢王朝霞醫(yī)生。