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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、多原發(fā)癌的太常見了，所以我一直在宣揚(yáng)相對(duì)于孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮腫瘤性質(zhì)的，多發(fā)的要更加保守一些，不單干預(yù)時(shí)機(jī)要保守，手術(shù)切除范圍也要更保守，能少切一定要少切，要為后面的病灶進(jìn)展再處理留有余地，不能死守指南說的“早期肺癌的標(biāo)本術(shù)式是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”這一金標(biāo)準(zhǔn)不放。但今天分享的這個(gè)病例也是磨玻璃結(jié)節(jié)，而且是多發(fā)，但我們權(quán)衡之后直接切了右上葉，到底這又有何緣由呢？病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2月余?，F(xiàn)病史：患者2月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉后段混合結(jié)節(jié)（高危），肺腺癌可能大，建議胸外科就診；兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，建議六個(gè)月后復(fù)查；兩肺肺氣腫表現(xiàn)；胸主動(dòng)脈壁鈣化”，患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適?；颊咚熘梁贾菔心[瘤醫(yī)院門診就診，予以左氧氟沙星（可樂必妥）1片qd經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療12天，復(fù)查胸部CT提示：1.【靶結(jié)節(jié)1、2】右肺上葉尖段（SE4，IM109）、右肺上葉后段（SE4，IM180）結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于IAC，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.右肺上葉尖段（SE4，IM89）、左肺下葉外基底段（SE4，IM360）磨玻璃結(jié)節(jié)、右肺中葉內(nèi)側(cè)段（SE4，IM343）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3.余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS3，建議6個(gè)月復(fù)查。4.兩肺肺氣腫表現(xiàn)。5.主動(dòng)脈壁、冠脈少許鈣化。6.右側(cè)第7肋結(jié)節(jié)狀高密度影，骨島考慮。附見：甲狀腺左葉鈣化灶；右腎囊性灶；肝內(nèi)鈣化灶，膽囊結(jié)石?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史20年余，自服美托洛爾片（倍他樂克）25mgqd，坎地氫噻片（波開清）1片#qd，自述血壓控制良好。???前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪緩釋片（可多華）4mgqd。影像展示與分析：先看薄層影像上較為明顯的不同病灶情況：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。有微小血管進(jìn)入與穿行。病灶1邊緣區(qū)密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度結(jié)節(jié)，周圍欠清爽，更傾向炎性的樣子。病灶3：右肺尖混合密度結(jié)節(jié)，有明顯毛刺與空泡征。病灶3見有多發(fā)小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，毛刺明顯，說明有侵襲性；病灶4：鄰近胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶6：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，灶內(nèi)多發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶8：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，有微小血管進(jìn)入。病灶9：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶10：右上葉胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶11：右上葉縱隔側(cè)微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶12：右上葉近肺門處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶13：左上葉尖后段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶14：右上葉混合密度結(jié)節(jié)，明顯的血管穿行、毛刺征、表面淺分葉、細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征，典型惡性浸潤(rùn)性癌的表現(xiàn)。病灶15：右上葉前段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶16：右上葉前段支氣管附近微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶19-20：左上葉兩處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶21：右中葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶22：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶23：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶24：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，但顯得稍不均，表面顯毛糙。病灶25：右中葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度高，邊緣稍顯糊，更符合炎性點(diǎn)。病灶26：右下葉基底段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶27：右下葉胸膜下微小偏實(shí)性結(jié)節(jié)，過小而密度顯得過高，傾向良性點(diǎn)。主要病灶靶重建影像展示與分析：主病灶A(yù)混合密度，有明顯血管穿行，血管壁毛糙與異常增粗，邊緣細(xì)毛刺，表面淺分葉，中間小空泡征，也有微血管進(jìn)入可見。毛刺明顯，分葉典型，實(shí)性成分可見，灶內(nèi)多發(fā)小空泡，血管進(jìn)入明顯，整體密度略顯雜亂。肺尖病灶B也是混合密度，實(shí)性成分明顯，灶內(nèi)擴(kuò)張細(xì)支氣管顯得僵硬，周圍有磨玻璃成分，輪廓較清，胸膜牽拉，表面淺分葉，毛刺征也較明顯；A病灶密度顯得雜亂，灶內(nèi)空泡，邊緣不平毛糙，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。顯著血管穿行與異常增粗。A灶密度雜亂，B灶血管穿行與異常增粗，邊緣毛糙，整體輪廓清。B灶實(shí)性成分占比比A類還多些。B灶實(shí)性成分明顯，距離胸膜較近，有所影響。血管增粗進(jìn)入病灶；灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體顯得較為僵硬。A灶混合密度，輪廓很清楚。左下薄層未截圖到的位置還有個(gè)相對(duì)主要的病灶與血管緊貼，血管以外仍是密度較純。此層面看，密度稍不均，但整體仍小。有細(xì)毛刺征。臨床考慮：1、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分都是磨玻璃密度，雖然許多其小，但基本上輪廓均較為清楚，這種病灶如果隨訪過仍在，基本上都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮增生與不典型增生的話。但小的結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)低，又這么多，無法完全均靠外科手術(shù)切除，所以絕大部分只需定期復(fù)查監(jiān)測(cè)關(guān)注便可；2、主病灶在右上葉，肺尖的B灶實(shí)性成分占比較高，磨玻璃成分較低，毛刺較明顯，侵襲性并不弱；A灶的整體密度較高，但實(shí)性成分其實(shí)不如B灶，它的邊緣雖也有毛刺與分葉，但看上去的侵襲性或收縮力是不如B灶的。但兩灶均要考慮是浸潤(rùn)性腺癌，如果考慮亞肺葉切除，一個(gè)要切尖段，一個(gè)要切后段，還加上肺尖還有病灶1和病灶6以及前段、后段與近肺門處仍有多個(gè)小結(jié)節(jié)，留下個(gè)前段，還留那么多小的病灶在里面，顯然肺功能的維護(hù)意義不大，卻仍有太多上葉結(jié)節(jié)在里面，而且由于多個(gè)段切除以后的切割縫合器釘匣與切割后造成瘢痕組織，影響其余小結(jié)節(jié)的隨訪監(jiān)測(cè)。權(quán)衡利弊后并不劃算。所以我們與患方充分溝通后考慮直接行右上葉切除。3、右中下葉以及左側(cè)病灶由于仍有很多，目前暫不處理，留等以后隨訪哪處有進(jìn)展再來考慮如何干預(yù)處理。之后重點(diǎn)關(guān)注左下葉病灶，但這個(gè)位置很靠下葉中間，若手術(shù)，則肺功能損失不小，個(gè)人基本上不建議，真有隨訪進(jìn)展可能也得優(yōu)選其他局部治療措施。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡右上葉切除與淋巴結(jié)采樣。肺尖結(jié)節(jié)，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，較為致密些。薄層的病灶6，較淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，切面灰黑，質(zhì)稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A(yù)，切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示：分別為貼壁生長(zhǎng)的腺癌伴部分浸潤(rùn)以及貼壁生長(zhǎng)的腺癌另3灶。常規(guī)病理示：（1）浸潤(rùn)性腺癌，乳頭型75%，貼壁10%，腺泡10%，還有微乳頭5%；(2)浸潤(rùn)性腺癌，乳頭型85%，微乳頭10%，貼壁型5%；（3）原位癌兩灶。居然有微乳頭成分！反過來看直接切肺葉的決策無比正確，即便是多發(fā)結(jié)節(jié)，即使仍有微小結(jié)節(jié)留于體內(nèi)。感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷與處理，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與手術(shù)方式的選擇每一個(gè)病例都在考量著胸外科醫(yī)生的整體把控能力與擔(dān)當(dāng)。既得大體上符合指南精神，又要個(gè)體化個(gè)性化考慮，如何更準(zhǔn)確的判斷病情，更合理的干預(yù)時(shí)機(jī)、更兼顧生活質(zhì)量肺功能與治療的效果，如何權(quán)衡選擇是個(gè)艱難的過程，也需要一定程度的冒險(xiǎn)與擔(dān)當(dāng)。我們力求既尊重指南共識(shí)的精神，又不拘泥和死板套用指南，通過與患方的充分溝通與講明白不同選擇的利弊，從而達(dá)到“真正以患者的利益為中心”來考慮問題，把選擇權(quán)交給患方，讓其參與到診療的決策中來。雖無法說我們的所有病例決策都是最好，但這是我們追求的目標(biāo)。我們的努力正獲得越來越多結(jié)友的認(rèn)可與贊賞，有許多選擇我們團(tuán)隊(duì)的結(jié)友其實(shí)最后我們也只是做了最簡(jiǎn)單的楔形切除，但結(jié)友知道之所以這樣選擇的原因與不同手術(shù)方式的利弊所在，自主決定選擇不同的術(shù)式。我想這應(yīng)該是醫(yī)患之間針對(duì)疾病診療的正確打開方式。今天分享的這個(gè)病例，在我們的交流群中，患者的家屬給了我們下面這樣的評(píng)價(jià)：我想，患者的認(rèn)可是我們努力的最大動(dòng)力之源！我希望自己不單是做盡心盡力的外科醫(yī)生，更希望通過病例分析解說、理論學(xué)習(xí)感悟、問診病例甄別，在目前肺結(jié)節(jié)診療相對(duì)混亂的現(xiàn)狀下，推動(dòng)自己的肺結(jié)節(jié)診療理念，讓更多結(jié)友樹立正確的對(duì)待肺結(jié)節(jié)觀念。特別是“磨玻璃早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，需要區(qū)別對(duì)待”的觀點(diǎn)，從而一定程度的跳開相對(duì)滯后的指南精神，個(gè)體化考慮決策肺結(jié)節(jié)的診療。2024年11月21日
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何旭主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 胸心外科 一、引言?肺部腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，手術(shù)在其治療中常常占據(jù)重要地位。然而，在手術(shù)之前，醫(yī)生和患者常常面臨一個(gè)關(guān)鍵的抉擇：是先進(jìn)行穿刺活檢明確病理后再做手術(shù)，還是直接進(jìn)行手術(shù)？這兩種方案都有各自的特點(diǎn)，了解它們的利弊對(duì)于做出合理決策至關(guān)重要。?二、穿刺活檢后再手術(shù)?（一）穿刺活檢的方法?目前臨床上常用的肺部穿刺活檢方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢和支氣管鏡下活檢等。經(jīng)皮肺穿刺活檢是在CT等影像學(xué)引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮膚插入肺部病變部位獲取組織標(biāo)本。支氣管鏡下活檢則是通過支氣管鏡進(jìn)入氣道，對(duì)可及范圍內(nèi)的病變進(jìn)行取材。這些方法都能夠在相對(duì)微創(chuàng)的條件下獲取腫瘤組織。?（二）優(yōu)點(diǎn)?1.明確病理類型病理診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過穿刺活檢，可以準(zhǔn)確確定腫瘤是良性還是惡性，是小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌等不同亞型）還是其他罕見類型的腫瘤。不同的病理類型其治療方案和預(yù)后有很大差異。例如，小細(xì)胞肺癌通常以放化療為主，手術(shù)僅在特定情況下使用；而腺癌和鱗癌等非小細(xì)胞肺癌，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)是重要的治療手段。明確病理后，醫(yī)生可以制定更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案，包括手術(shù)方式的選擇（如肺葉切除、楔形切除等）以及術(shù)后是否需要輔助治療（如化療、靶向治療等）。2.評(píng)估腫瘤基因特征對(duì)于肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌中的腺癌，穿刺活檢獲取的組織還可以進(jìn)行基因檢測(cè)?；驒z測(cè)結(jié)果可以指導(dǎo)靶向治療藥物的選擇。如果檢測(cè)到特定的驅(qū)動(dòng)基因突變，如EGFR突變、ALK融合等，患者可能有機(jī)會(huì)使用靶向藥物，其療效顯著且副作用相對(duì)較小。這種在術(shù)前明確基因狀態(tài)的做法可以更好地規(guī)劃整個(gè)治療流程，提高治療效果。3.避免不必要的手術(shù)如果穿刺活檢結(jié)果顯示為良性病變，如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等，患者就可以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。這些良性病變通過藥物或定期觀察等保守治療方法可能就可以得到妥善處理，從而減少了手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。?（三）缺點(diǎn)?1.出血風(fēng)險(xiǎn)無論是經(jīng)皮肺穿刺還是支氣管鏡下活檢，都可能導(dǎo)致出血。經(jīng)皮肺穿刺可能引起肺內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致咯血，甚至大咯血危及生命。支氣管鏡下活檢也可能引起氣道內(nèi)出血，影響呼吸功能。雖然醫(yī)生會(huì)采取各種措施來預(yù)防和處理出血，但這種風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。2.氣胸風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮肺穿刺活檢過程中，穿刺針穿過胸壁和肺組織，可能會(huì)導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸。少量氣胸可能無癥狀，但嚴(yán)重的氣胸可導(dǎo)致肺壓縮，引起呼吸困難，需要進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。3.腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)盡管這種情況相對(duì)罕見，但理論上穿刺活檢有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿著穿刺針道種植轉(zhuǎn)移。不過隨著穿刺技術(shù)的改進(jìn)和操作規(guī)范的提高，這種風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被控制在較低水平。4.假陰性結(jié)果由于取材部位或取材量的限制，穿刺活檢可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即未能檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，但實(shí)際上患者患有腫瘤。這可能會(huì)導(dǎo)致誤診，延誤治療或使醫(yī)生選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?三、直接手術(shù)?（一）優(yōu)點(diǎn)?1.減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上）直接手術(shù)避免了穿刺活檢可能帶來的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，包括針道種植轉(zhuǎn)移和氣胸等導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在胸腔內(nèi)播散的可能性。對(duì)于一些生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)的肺部腫瘤，這種做法在理論上可以更快地切除腫瘤，減少腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。2.一次解決問題（部分情況）如果肺部腫瘤在影像學(xué)上高度懷疑為惡性，且具備手術(shù)指征，直接手術(shù)可以在一次操作中切除腫瘤，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等。對(duì)于一些患者來說，可以減少等待病理結(jié)果和再次手術(shù)安排的時(shí)間和心理負(fù)擔(dān)。?（二）缺點(diǎn)?1.手術(shù)盲目性增加如果沒有術(shù)前的病理診斷，醫(yī)生在手術(shù)中的決策可能存在一定的盲目性。例如，對(duì)于一些邊界不清的肺部病變，可能無法準(zhǔn)確判斷是良性還是惡性，以及腫瘤的具體類型。這可能導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不夠或過度切除，影響患者的術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量。2.無法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)和個(gè)體化準(zhǔn)備直接手術(shù)無法在術(shù)前進(jìn)行基因檢測(cè)，也就無法為術(shù)后可能需要的靶向治療做好準(zhǔn)備。如果術(shù)后病理結(jié)果顯示患者適合靶向治療，但術(shù)前沒有進(jìn)行基因檢測(cè)，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后治療方案調(diào)整的延遲，影響患者的治療效果。3.可能增加不必要手術(shù)的比例與穿刺活檢明確病理后再手術(shù)相比，直接手術(shù)可能會(huì)使一部分良性病變患者接受了不必要的手術(shù)。雖然在手術(shù)中可以通過快速冰凍病理檢查來初步判斷病變性質(zhì)，但這種方法也存在一定的誤差率，而且如果是良性病變，患者已經(jīng)經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷。?四、如何選擇?（一）考慮腫瘤的影像學(xué)特征?如果肺部腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)典型，如具有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征等惡性特征，且位置合適，醫(yī)生可能更傾向于直接手術(shù)。但如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型，如呈類圓形、邊界光滑等，穿刺活檢可能是更好的選擇來明確診斷。?（二）患者的身體狀況?對(duì)于身體狀況較差、不能耐受多次操作或有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，直接手術(shù)可能需要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)榇┐袒顧z的并發(fā)癥可能對(duì)他們的身體造成較大影響，而直接手術(shù)如果切除范圍過大，術(shù)后恢復(fù)也可能面臨困難。而對(duì)于身體狀況較好的患者，可以綜合考慮兩種方案的利弊。?（三）醫(yī)院的技術(shù)水平?穿刺活檢需要一定的技術(shù)和設(shè)備支持，如CT引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)和專業(yè)的病理診斷團(tuán)隊(duì)。如果醫(yī)院在穿刺活檢方面經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟，穿刺活檢后再手術(shù)的方案可以更安全地實(shí)施。同樣，醫(yī)院的手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平對(duì)于直接手術(shù)的安全性和效果也至關(guān)重要。?五、結(jié)論?肺部腫瘤術(shù)前選擇穿刺活檢后再手術(shù)還是直接手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的問題，需要綜合考慮腫瘤的影像學(xué)特征、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術(shù)水平等多方面因素。穿刺活檢后再手術(shù)可以明確病理和基因特征，但存在出血、氣胸、腫瘤種植轉(zhuǎn)移和假陰性結(jié)果等風(fēng)險(xiǎn)；直接手術(shù)可減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上），但手術(shù)盲目性增加且無法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)等。醫(yī)生和患者應(yīng)充分溝通，權(quán)衡利弊，以選擇最適合的治療方案，提高肺部腫瘤的治療效果和患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，穿刺活檢和手術(shù)技術(shù)都在不斷改進(jìn)，未來有望進(jìn)一步優(yōu)化這一決策過程。2024年11月20日858
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過仔細(xì)閱讀他遞交過來的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。比之前有所增大，建議現(xiàn)在就處理，不建議再觀察了。這段時(shí)間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案，他問我這種情況是適合手術(shù)還是適合消融？這個(gè)問題我經(jīng)常會(huì)被問到，肺磨玻璃結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還是選擇消融？最主要是看這點(diǎn)，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術(shù)，那想手術(shù)也手術(shù)不了，這時(shí)可以選擇消融作為替代治療。2024年10月23日167
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)適用于以下類型的肺部腫瘤：?早期肺惡性腫瘤或寡轉(zhuǎn)移瘤：CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)通常用于治療早期（直徑通常小于3厘米）的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）或肺轉(zhuǎn)移瘤；通常適合由于高齡合并癥較多的早期的非小細(xì)胞肺癌患者。這種方法可以在不進(jìn)行開放性手術(shù)的情況下，通過將針導(dǎo)入腫瘤內(nèi)部，利用熱或冷凍來破壞腫瘤細(xì)胞。非手術(shù)可切除的肺癌：對(duì)于那些由于患者的整體健康狀況或其他原因而無法接受手術(shù)切除的肺癌患者，尤其是多原發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)型肺腺癌手術(shù)無法完全切除干凈，CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)可以作為一種替代或補(bǔ)充的治療選擇。這種方法可以在不開刀的情況下，達(dá)到控制或消除腫瘤的目的。輔助治療：CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)也可以作為其他治療方式的輔助治療。例如，在局部晚期的肺癌中，消融術(shù)可以與放療或化療聯(lián)合使用，以提高治療效果。需要注意的是，對(duì)于每個(gè)患者和具體病情，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的大小、位置、病理類型、患者的整體健康狀況等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，確定是否適合進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)。因此，患者在接受治療前，應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的討論和評(píng)估，以確定最適合的治療方案。2024年05月12日83
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 是的，CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)通常可以同時(shí)進(jìn)行穿刺活檢以獲取病理標(biāo)本。這種做法可以提供更詳細(xì)的腫瘤類型和病理特征信息，有助于確診和指導(dǎo)后續(xù)治療。?在進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)在穿刺過程中采取穿刺活檢的方法。通過在穿刺引導(dǎo)針內(nèi)置入活檢槍，醫(yī)生可以在穿刺過程中取得腫瘤組織的樣本。這些樣本可以送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢查，以確定腫瘤的類型、分級(jí)和其他分子病理特征等。?穿刺活檢在CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)中的實(shí)施需要醫(yī)生具備較高的相關(guān)專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，以確保準(zhǔn)確獲取病理標(biāo)本同時(shí)最小化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，通常穿刺活檢會(huì)增加氣胸和咯血的風(fēng)險(xiǎn)，此外也有病理假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。因此，穿刺活檢的可行性和適用性可能會(huì)因患者的具體情況和腫瘤特征而有所不同。在決定是否進(jìn)行穿刺活檢時(shí)，醫(yī)生會(huì)綜合考慮多種因素，如腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及患者的整體情況等再進(jìn)行選擇。2024年05月12日346
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 CT經(jīng)皮肺穿刺活檢屬于有創(chuàng)性檢查，在CT的引導(dǎo)下，局部麻醉后，使用穿刺針穿過胸膜和肺，進(jìn)入到腫物或結(jié)節(jié)，取到腫瘤組織。用于病理診斷，還可以做腫瘤基因檢測(cè)指導(dǎo)靶向藥物等治療。肺穿刺活檢的常見風(fēng)險(xiǎn)：氣胸：因?yàn)槭侵苯哟┐谭谓M織，所以可能會(huì)引起氣胸，但大多數(shù)這種穿刺引起的氣胸可以保守治療自行好轉(zhuǎn)，少數(shù)的氣胸需要胸腔引流治療；出血：肺內(nèi)出血，有的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)咯血，但大多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)；穿刺取出組織太少：當(dāng)腫物太小等情況的時(shí)候，有可能穿刺取出的組織太少，甚至沒有穿刺到，可能需要其他的操作或者再次穿刺活檢。肺癌消融術(shù)作為一種局部治療方法，在國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)有15年歷史。常用的消融技術(shù)包括射頻、微波、激光等熱消融。還有冷消融技術(shù)如氬氦刀等。微波消融肺癌適應(yīng)癥1.原發(fā)性周圍性肺癌：患者不能耐受手術(shù)或不能切除，或不接受手術(shù)，或其他局部治療后復(fù)發(fā)。2.轉(zhuǎn)移性周圍性肺癌：一側(cè)肺病灶數(shù)目少于等于3個(gè)，腫瘤最大徑小于4厘米。3.姑息減少腫瘤負(fù)荷或減輕癥狀。達(dá)到最大限度減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。相對(duì)治愈性消融適應(yīng)證更寬，如腫瘤最大徑＞5cm，可以進(jìn)行多針、多點(diǎn)或多次消融，或與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。微波消融可以凝閉肺腫瘤及周圍的小血管，將消融術(shù)與活檢術(shù)結(jié)合可以減少肺腫瘤活檢的風(fēng)險(xiǎn)，比如術(shù)中出血、術(shù)后咯血等?；顧z的安全性提高更有利于穿刺取出更多的腫瘤組織，這樣才能給我們醫(yī)生提供更多的腫瘤信息指導(dǎo)下一步治療包括靶向治療、免疫治療等。同時(shí)腫瘤消融后壞死可以誘導(dǎo)更多自身免疫功能?；颊?，男性，42歲，體健發(fā)現(xiàn)左上肺腫塊，最大徑約5cm。入院后行PETCT檢查提示骨轉(zhuǎn)移。因?yàn)槟[瘤相對(duì)位于周邊，氣管鏡難以明確診斷。需要進(jìn)行肺活檢。但是腫瘤周圍血管多，肺穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)協(xié)商后采用消融同步肺活檢。消融后再行肺活檢?；顧z后再進(jìn)行多點(diǎn)消融。術(shù)后病理明確為低分化腺癌。并行基因檢測(cè)提示為EGFR敏感突變。術(shù)后一個(gè)月復(fù)查腫瘤明顯縮小。腫瘤標(biāo)志物CEA明顯下降。2023年09月29日236
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徐濤主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 手術(shù)治肺癌怎么樣？1、手術(shù)：在早期治療方案中，手術(shù)常作為早期選擇的方法。如果是原發(fā)性早期肺腫瘤，采用根治性手術(shù)切除瘤體，患者五年生存率可達(dá)八九成。但是對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺腫瘤，因?yàn)樾Ч^差多不主張進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)治療早期肺腫瘤往往伴有不同程度并發(fā)癥，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。在早期肺腫瘤手術(shù)中通常與中醫(yī)術(shù)進(jìn)行進(jìn)行聯(lián)合治療，可以增強(qiáng)患者免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，有效防治減緩術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2、化療：化療也是早期治療的常用方法，較多用于術(shù)后的輔助治療，用以殺滅體內(nèi)殘存腫瘤細(xì)胞，防止術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。化療通常有一定的毒副作用，會(huì)影響患者的身體機(jī)能和治療積極性，所以在治療過程中一般要配合中藥治療來減毒增效。3、放療：放療多用于輔助治療，以達(dá)到鞏固療效、降低術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。但是放療的副作用很大，在治療過程一定要依據(jù)患者的身體情況，并采用中藥進(jìn)行固本調(diào)節(jié)。成都東區(qū)中醫(yī)腫瘤研究院/成華東區(qū)醫(yī)院腫瘤科段心好主任4、中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥治療副作用小，適應(yīng)癥廣泛，可有效彌補(bǔ)西醫(yī)的不足，有效的增強(qiáng)治療效果。因此中醫(yī)治療一般都會(huì)伴隨整個(gè)治療階段，來防止術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面都很有幫助。5、生物治療：生物療法主要通過體外培殖抗腫瘤細(xì)胞，然后回輸患者體內(nèi)，達(dá)到科學(xué)抗腫瘤。它目的是調(diào)動(dòng)患者機(jī)體防御機(jī)制，調(diào)節(jié)患生物學(xué)反應(yīng)，激活免疫細(xì)胞，殺滅腫瘤細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)從根源治療腫瘤。肺腫瘤常見的治療方法有哪些?肺腫瘤治療的效果，與治療的時(shí)間早晚息息相關(guān)，患者們確診病癥后一定要盡快的選擇治療方式，其中中醫(yī)藥是肺腫瘤臨床上很重要的一種治療手段，不但可以單獨(dú)用于臨床治療，還可以作為西醫(yī)臨床的輔助鞏固治療，對(duì)延長(zhǎng)患者帶瘤生存上很有幫助!2023年09月11日230
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 一個(gè)四川的患者，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，因?yàn)橹囟确螝饽[及多發(fā)肺大泡肺功能差，多家醫(yī)院求診被拒絕手術(shù)，在當(dāng)?shù)貙で笙谥委熞惨驗(yàn)榉喂δ芴畋痪芙^。后來患者到某頂級(jí)醫(yī)院找消融治療的著名教授，想不到教授和他說肺氣腫太重而且病灶在葉間裂消融風(fēng)險(xiǎn)太大，實(shí)在要治療就去深圳找吳主任做粒子植入。患者因?yàn)橐獛O子，對(duì)粒子植入有顧慮，反復(fù)溝通后還是要求做消融治療。半月前在我科行微波消融治療，術(shù)后沒有氣胸及出血。術(shù)后復(fù)查消融范圍完全覆蓋腫瘤，觀察兩天后順利出院。出院后患者和我們說非常感謝教授介紹他找到我們，本來他已經(jīng)以為只能靠吃靶向藥控制腫瘤進(jìn)展，最后能找到我們做局部根治性的消融治療覺得非常幸運(yùn)。點(diǎn)評(píng)：這個(gè)患者肺功能差，粒子植入確實(shí)比消融更加安全，但是患者對(duì)粒子植入存在顧慮，反復(fù)溝通后冒險(xiǎn)進(jìn)行消融治療，幸運(yùn)的是沒有出現(xiàn)棘手并發(fā)癥。2023年07月11日195
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 經(jīng)常有家屬咨詢我，說自己的父母已經(jīng)70多歲了，發(fā)現(xiàn)了肺部長(zhǎng)了東西，這種情況還能不能做手術(shù)？我先給大家看在我這里住院做手術(shù)的一位患者，這是一位72歲的男士，因?yàn)橹委熎渌膊∨既慌男夭緾T，發(fā)現(xiàn)了左下肺有一個(gè)接近4厘米的腫塊，從形態(tài)來看，首先考慮惡性腫瘤，經(jīng)過系統(tǒng)檢查，沒有其他部位的轉(zhuǎn)移，這位患者合并有高血壓、腎病綜合癥等等其他一些疾病，經(jīng)過了術(shù)前精心的準(zhǔn)備，通過微創(chuàng)胸腔鏡的方式，把左肺下午切除，術(shù)后5天順利出院，最終的病理顯示是一個(gè)肺腺癌。從此可見，70歲以上并不是肺占位和肺結(jié)節(jié)手術(shù)的禁忌癥，只要身體狀態(tài)允許，經(jīng)過系統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，經(jīng)評(píng)估達(dá)到手術(shù)的要求，是可以做手術(shù)的。2023年06月02日106
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張火俊主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 放射治療科 嗯，后續(xù)如果有時(shí)間的話，可能涉及到一些其他的跟今天主題主題緊密度不是很高的這個(gè)問題，這是一個(gè)肺腫瘤放療對(duì)比消融的優(yōu)缺點(diǎn)是什么啊，這也是一個(gè)非常專業(yè)，我發(fā)現(xiàn)呢，今天我們?cè)诰€聽講的朋友的話，其實(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)這個(gè)基本的常識(shí)這一塊了解還是非常的多，非腫瘤放療對(duì)比消融，這個(gè)消融呢，我理解您提的問題的話，是我們，呃，介入科做的一些物理或者化學(xué)消融，比如說酒精消融，比如說射頻消融，比如說微標(biāo)微波消融，這是一種微創(chuàng)的方法，通常是在CT或者其他的引導(dǎo)下，比如說X光機(jī)的引導(dǎo)下，把一個(gè)治療的，呃，可能是一個(gè)針，可能是一個(gè)電極，或者是微波及這個(gè)插進(jìn)去以后，對(duì)腫瘤采取物理的化學(xué)的方法，比如說或者是高溫，像微波射頻把這個(gè)局部溫度升高，通俗點(diǎn)講就局部升溫以后，把這個(gè)腫瘤把它燒熟了，把它燒死掉了，還有一些是冷凍，把它凍死掉，凍傷掉，還有一些是化學(xué)的啊。 比如說可以打一些藥物，包括這個(gè)酒精啊等等，但是放療您把這個(gè)消融在里面，事實(shí)上我剛才說的放療，傳統(tǒng)意義上的放療，您可能是您要說的這個(gè)問題，其實(shí)放療現(xiàn)在還有一個(gè)別稱，就是立體定壓放療或者放射，叫放射消融，高劑量的射線本身可以起到消融這樣的作用，也就是說我們一到五次的治療，大2022年11月09日65
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