肥厚型心肌病

在癥狀性梗阻性肥厚型心肌病的藥物治療部分，根據(jù)目前臨床研究結(jié)果，指南首次針對(duì)心肌肌球蛋白抑制劑，主要是Mavacamten（簡稱M藥），提出了推薦意見：對(duì)于使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑后NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的成人梗阻性肥厚型心肌病患者，推薦加用Mavacamten治療（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。同時(shí)提出藥物使用注意事項(xiàng)：對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<55%的患者不建議使用心肌肌球蛋白抑制劑。如果用藥過程中出現(xiàn)心衰惡化表現(xiàn)或LVEF<50%，建議暫停使用。2022年4月29日，Mavacamten（CamzyosTM，BristolMyersSquibb，BMS，美國百時(shí)美施貴寶公司）獲得美國FDA批準(zhǔn)上市（膠囊劑型，2.5mg，5mg，10mg和15mg）。此外，另一種心肌肌球蛋白抑制劑為Aflicamten（簡稱A藥）。目前，這兩種藥物都在中國開展臨床研究，符合條件的患者可以在研究參與醫(yī)院申請(qǐng)參加臨床研究。

大量研究顯示，心臟性猝死（SCD）是肥厚型心肌?。℉CM）患者的首位死亡原因，也是HCM?最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最常見的病理生理機(jī)制是致命性室性心律失常。因此，HCM患者在初診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行SCD?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以后每隔1至2年或臨床狀況發(fā)生變化時(shí)再次評(píng)估，根據(jù)SCD的風(fēng)險(xiǎn)高低，決定預(yù)防和治療措施。1.?肥厚型心肌病患者心臟性猝死的的危險(xiǎn)因素1.1??既往心臟驟停或持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間>30s）室性心律失常導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病史；1.2早發(fā)HCM相關(guān)SCD家族史，即≥1?個(gè)一級(jí)親屬在年齡≤50?歲發(fā)生SCD、心臟驟?；虺掷m(xù)性室性心律失常，明確或很可能由HCM引起；1.3近期（6個(gè)月內(nèi)）發(fā)生不明原因暈厥，可能由心律失常引起（非神經(jīng)介導(dǎo)性的血管迷走性暈厥）；1.4??極度左心室肥厚（左心室最大室壁厚≥30mm）；1.5??左心室心尖部室壁瘤形成；1.6??終末期HCM；1.7??動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；1.8??心臟磁共振檢查提示存在廣泛心肌纖維化（≥15%左心室質(zhì)量）。2.?肥厚型心肌病患者心臟性猝死的預(yù)測(cè)模型2.1??成年患者HCM成年患者臨床應(yīng)用最廣泛的是HCMRisk-SCD5年SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為多部指南和專家共識(shí)所推薦。詳見https://doc2do.com/hcm/webHCM.html，可線上自行評(píng)估，界面友好，簡單易行。該預(yù)測(cè)模型根據(jù)計(jì)算所得的5年SCD風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果≥6%、4-6%和<4%，將患者的心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)分為高危組、中危組和低危組。但是該模型僅適用于年齡≥16歲，既往沒有心臟驟?；虺掷m(xù)性室性心律失常病史的成年HCM患者，對(duì)于最大心室壁厚度≥35mm?的HCM患者存在低估風(fēng)險(xiǎn)的可能，該模型也沒有納入新的SCD危險(xiǎn)因素，如終末期和左心室心尖部室壁瘤等。2.2??未成年患者目前未成年HCM患者SCD的預(yù)測(cè)模型主要有兩個(gè)，一個(gè)是由歐洲學(xué)者提出的HCMRisk-kids預(yù)測(cè)模型，納入變量包括最大室壁厚度、左心房內(nèi)徑、NSVT及左室流出道（LVOT）瞬時(shí)峰值壓差等；另一個(gè)是由美國學(xué)者提出的PRIMACY?預(yù)測(cè)模型，納入變量包括診斷時(shí)年齡、室間隔厚度、左室后壁厚度（LVPWT）、左心房內(nèi)徑、LVOT?最大瞬時(shí)峰值壓差、NSVT及暈厥史。3.肥厚型心肌病心臟性猝死的預(yù)防???????肥厚型心肌病患者心臟性猝死的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防指的是患者沒有發(fā)生過心臟驟?；蛘咧旅允倚孕穆墒С?dǎo)致休克，但是需要采取措施預(yù)防未來發(fā)生，二級(jí)預(yù)防指的是已經(jīng)發(fā)生過心臟驟?；蛘咧旅允倚孕穆墒С?dǎo)致休克的患者，如何采取措施預(yù)防再次發(fā)生。目前肥厚型心肌病患者預(yù)防心臟性猝死唯一有效的方法就是植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。3.1?一級(jí)預(yù)防：3.1.1?成年HCM患者，至少存在一項(xiàng)（成年SCD危險(xiǎn)因素第二至六項(xiàng)）危險(xiǎn)因素或SCD?風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估為高危，應(yīng)該考慮ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。如果無上述危險(xiǎn)因素，但是動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)NSVT，或CMR檢查提示存在廣泛心肌纖維化，或SCD?風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估為中危，可以考慮植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。無上述危險(xiǎn)因素的HCM患者，不推薦植入ICD。3.1.2?未成年HCM患者ICD治療的選擇策略，至少存在一項(xiàng)未成年SCD?危險(xiǎn)因素，或者SCD?風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估為高危，應(yīng)該考慮植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。如果沒有上述危險(xiǎn)因素，但是LVEF<50%，或CMR?檢查提示存在廣泛心肌纖維化，或SCD?風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估為中危，可以考慮植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。對(duì)于無上述危險(xiǎn)因素的HCM?患者，不推薦植入ICD。3.2?二級(jí)預(yù)防：無論是成人還是未成年患者，如果既往明確發(fā)生過心臟驟?；蛑旅允倚孕穆墒С?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂的HCM?患者，推薦植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

肥厚型心肌?。℉CM）是一種以心肌肥厚為特征的最常見遺傳性心臟病，是導(dǎo)致青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一。肥厚型心肌病的發(fā)生率是1/500，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生率甚至高達(dá)1/200。本文根據(jù)2022年中國肥厚型心肌病指南、2020年美國心臟協(xié)會(huì)AHA/美國心臟病學(xué)會(huì)ACC肥厚型心肌病診療指南和2014年歐洲心血管病協(xié)會(huì)ESC肥厚型心肌病診治指南，結(jié)合最新研究，和大家介紹一下HCM的病因和診治。?1.????肥厚型心肌病的病因據(jù)數(shù)據(jù)顯示，約50%的HCM患者具有家族遺傳性。目前HCM的分子遺傳學(xué)研究證實(shí)此病為肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的編碼基因突變，其中MYBPC3基因和MYH7基因是HCM患者最常見的兩種致病基因。多數(shù)由基因變異引起的HCM的遺傳模式為常染色體顯性遺傳模式，每個(gè)受累家系成員的后代都有50%?的概率會(huì)遺傳到這種致病基因。但由于致病基因變異存在外顯不全及年齡依賴的表達(dá)，攜帶致病基因不一定出現(xiàn)臨床表型。部分HCM?患者可能攜帶單個(gè)基因的多個(gè)變異（復(fù)合變異）或≥2個(gè)相同或不同基因的雜合變異，統(tǒng)稱為復(fù)雜基因變異現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，攜帶復(fù)雜基因變異者發(fā)病更早，臨床表型更重，預(yù)后更差。但基因突變引起的HCM發(fā)病機(jī)制仍不明確。有研究者推測(cè)基因突變導(dǎo)致肌纖維收縮功能受損，從而代償性的出現(xiàn)心肌肥厚和舒張功能障礙；也有研究者提出基因突變導(dǎo)致鈣循環(huán)或鈣敏感性受擾，能量代謝受到影響，從而出現(xiàn)心肌肥厚、纖維化、肌纖維排列紊亂及舒張功能改變。這些學(xué)說雖然互為補(bǔ)充地解釋了HCM的致病機(jī)制，但均難以完全闡明。臨床診斷HCM時(shí)，需要和其他心肌肥厚的病因做鑒別診斷。除了高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎和運(yùn)動(dòng)員心臟外，心肌肥厚40-60%是肥厚型心肌病，5-10％的心肌肥厚是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起，包括先天性代謝性疾病(如糖原貯積病、肉堿代謝疾病、溶酶體貯積病)，神經(jīng)肌肉疾病(如Friedreich共濟(jì)失調(diào))，線粒體疾病，畸形綜合征，系統(tǒng)性淀粉樣變等，這類疾病臨床罕見或少見。另外還有25-30％的心肌肥厚原因不明。?2.?肥厚型心肌病的病理生理HCM病理生理機(jī)制復(fù)雜，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流（MR）、舒張功能不全、心肌缺血和自主神經(jīng)功能不全等。在臨床中，對(duì)于一個(gè)HCM患者，可能以一種機(jī)制為主，也可能同時(shí)存在相互作用的多種機(jī)制。以下為HCM各種病理生理機(jī)制產(chǎn)生的主要原因：2.1產(chǎn)生LVOTO?的兩種機(jī)制：①非對(duì)稱性室間隔肥厚，尤其是室間隔基底部增厚及二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)改變（包括瓣葉拉長、乳頭肌前移）造成LVOT?狹窄引起的機(jī)械性梗阻；②二尖瓣前葉收縮期前移現(xiàn)象加重LVOT?狹窄引起的動(dòng)力性梗阻。2.2產(chǎn)生MR原因主要有兩方面：①繼發(fā)于LVOTO?；②原發(fā)性或內(nèi)在性的二尖瓣相關(guān)結(jié)構(gòu)異常，如二尖瓣葉過度拉長、異常乳頭肌插入、乳頭肌前向移位等。2.3產(chǎn)生舒張功能不全機(jī)制主要包括兩方面：①心肌缺血、缺氧、能量代謝障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)舒張期鈣再攝取異常，導(dǎo)致心肌主動(dòng)松弛能力受損；②心室肥厚、心肌纖維化、心室?guī)缀涡螤罡淖兊?，?dǎo)致心室壁順應(yīng)性降低（僵硬度增加），心室被動(dòng)充盈受限。2.4產(chǎn)生心肌缺血原因包括四個(gè)方面：①心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌的氧供和需求失衡；②心室壁內(nèi)小冠狀動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，血管分布密度降低；③冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低；④部分患者可以合并冠狀動(dòng)脈肌橋及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變。?3.肥厚型心肌病的類型HCM的分型主要依據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)、心臟肥厚部位及遺傳學(xué)規(guī)律。其分型如下圖所示，不同分型的患者，其治療方式及預(yù)后情況也不同。3.1??根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分型：是臨床最常用的HCM分型方法，有利于指導(dǎo)治療措施的選擇。3.1.1梗阻性HCM：根據(jù)梗阻部位又可以分為左室流出道梗阻（LVOTO）、左心室中部梗阻及左心室心尖部梗阻。通常所說的梗阻性HCM?是指LVOTO，即LVOT?瞬時(shí)峰值壓差≥30mmHg；同時(shí)可以分為靜息梗阻性（靜息狀態(tài)存在LVOTO）和隱匿梗阻性（靜息無梗阻，激發(fā)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)LVOTO）。3.1.2非梗阻性HCM：指靜息時(shí)和激發(fā)時(shí)LVOT?峰值壓差均<30mmHg。臨床上，靜息梗阻性、隱匿梗阻性和非梗阻性HCM三種類型約各占1/3。HCM根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分型??3.2根據(jù)肥厚部位分型：3.2.1室間隔肥厚：是臨床最常見的表現(xiàn)型，主要累及心室間隔基底部，表現(xiàn)為非對(duì)稱性室間隔肥厚（ASH）。診斷標(biāo)準(zhǔn)為舒張末期室間隔與左心室后壁厚度之比≥1.3-1.5。3.2.2心尖部肥厚：又稱心尖肥厚型心肌病（ApHCM），指心室肥厚主要累及左心室乳頭肌以下的心尖部。診斷標(biāo)準(zhǔn)為舒張末期左心室心尖部最大室壁厚度≥15mm，左心室心尖部與后壁最大厚度之比≥1.5。3.2.3左心室中部肥厚：又稱左心室中部梗阻性肥厚型心肌?。∕VOHCM），是指左心室中部乳頭肌水平及心室間隔中部心肌肥厚，伴左心室心尖部與基底部之間收縮末期壓差。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯著的左心室中部室壁增厚，舒張末期最大室壁厚度≥15mm，有明確家族史的室壁厚度≥13mm；②左心室中部收縮末期峰值壓差≥30mmHg，常伴有特征性收縮末期異常高速血流（由心尖至心底部）。3.3根據(jù)遺傳學(xué)特點(diǎn)分型：3.3.1家族性/遺傳性HCM：發(fā)病呈家族聚集性，由致病基因變異遺傳引起，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為除先證者以外，3代親屬中有≥2個(gè)成員被診斷為HCM?或者存在與先證者相同的基因變異，可出現(xiàn)心電圖及超聲心動(dòng)圖異常。3.2.2散發(fā)性HCM：發(fā)病無家族性聚集，非基因變異引起，或者患者攜帶的變異為“原始變異”。??4.肥厚型心肌病的診斷肥厚型心肌病（HCM）患者的臨床診斷依據(jù)包括家族史、癥狀和體征以及輔助檢查等。對(duì)于疑似HCM?患者，會(huì)進(jìn)行全面的體格檢查，詳細(xì)的個(gè)人史采集及至少3代親屬的家族史采集。具體流程根據(jù)最新的指南推薦，如圖所示。?HCM?的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，差異也大，多數(shù)HCM患者臨床無癥狀，是在體格檢查或因其他疾病做心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者可能在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，如呼吸困難、胸痛、心悸及暈厥等。當(dāng)心超和心電圖提示心室壁增厚，醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的癥狀體征、家族史和輔助檢查，明確HCM診斷。?家族史：因?yàn)镠CM屬于遺傳性心臟病，家族史對(duì)于HCM患者的診斷及預(yù)后評(píng)估非常重要。包括家族成員診斷HCM或一級(jí)親屬（父母、子女以及親兄弟姐妹）在年齡≤50歲發(fā)生心臟性猝死、心衰、心臟移植及植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（ICD）治療史等。?輔助檢查：HCM因?yàn)槿狈μ禺愋缘呐R床表現(xiàn)，輔助檢查尤為重要。HCM輔助檢查包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、基因檢測(cè)、冠狀動(dòng)脈評(píng)估及心室造影檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查、心內(nèi)電生理檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等等。?心室壁增厚是診斷HCM的必備條件?？梢岳貌煌男呐K影像學(xué)檢查方法如超聲心動(dòng)圖、CMR或心臟CT成像檢查等幫助診斷。根據(jù)最新指南推薦，HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.?成人（年齡≥18歲）HCM?的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述任一心臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)左心室節(jié)段舒張末期最大心室壁厚度≥15mm。其中，左心室壁最大厚度≥30mm?稱為極度左心室肥厚。（2）對(duì)于家族性HCM?中除先證者外的家庭成員或基因檢測(cè)陽性（攜帶HCM?致病基因變異）的個(gè)體，舒張末期最大心室壁厚度≥13mm也可以診斷HCM。2.?未成年人（年齡<18歲）HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)未成年人年齡、體表面積、篩查環(huán)境及診斷HCM的驗(yàn)前概率，采用不同的診斷界值：（1）對(duì)于無HCM?家族史且無癥狀的兒童，當(dāng)左心室壁最大厚度超過預(yù)測(cè)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即z值（定義為偏離同年齡兒童正常值的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)）>2.5?時(shí)可診斷。（2）對(duì)于有明確HCM?家族史或者致病基因檢測(cè)陽性的兒童，建議采用z值>2的界值。?5.肥厚型心肌病的合并癥和并發(fā)癥5.1心房顫動(dòng):是HCM患者最常見的心律失常之一，約18-20%的HCM患者合并房顫，增加患者卒中和周圍栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，明顯影響患者的生活質(zhì)量。5.2心力衰竭：通常由左心室舒張功能異常引起，表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）。少數(shù)患者進(jìn)展至終末期HCM，出現(xiàn)嚴(yán)重的左心室收縮功能障礙，表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。HCM患者發(fā)生心衰時(shí)出現(xiàn)呼吸困難癥狀，發(fā)生率約15%。5.3左室心尖部室壁瘤:是HCM相對(duì)少見但是危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在1-5%?之間，多見于心尖肥厚型心肌病和左心室中部梗阻性肥厚型心肌病等特殊類型的HCM。左室心尖部室壁瘤是HCM患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素之一，與HCM的不良預(yù)后密切相關(guān)，需要植入ICD。5.4心腔內(nèi)血栓：根據(jù)心腔內(nèi)血栓部位可以分為心房血栓和心室血栓。心房血栓（包括心耳血栓）主要與房顫相關(guān)。左心室血栓在HCM患者中相對(duì)罕見，可見于心臟室壁瘤和終末期重癥患者。6.肥厚型心肌病的治療????HCM的治療目標(biāo)包括緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進(jìn)展，減少疾病死亡。治療原則包括：1.?無癥狀HCM?患者需要定期進(jìn)行臨床評(píng)估。2.?對(duì)于有癥狀的非梗阻性HCM?患者，主要針對(duì)合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行治療。3.對(duì)于有癥狀的梗阻性HCM?患者，使用藥物治療或手術(shù)治療方式改善癥狀。4.?所有HCM患者都應(yīng)常規(guī)開展心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防和治療。6.1藥物治療的主要目的是緩解HCM?患者的癥狀，目前尚沒有證據(jù)顯示藥物治療可以改變HCM的自然病史。癥狀性梗阻性HCM?患者的藥物治療種類主要包括以下五種：①?β受體阻滯劑：是最早被研究用于治療HCM患者的藥物，可以抑制心肌收縮力，降低左室流出道（LVOT）壓差，減輕左室流出道梗阻（LVOTO）；可以減慢心率，改善心室舒張期充盈，明顯改善患者的心功能和生活質(zhì)量。目前，β受體阻滯劑多作為一線治療藥物,兒童HCM?患者也可以使用β受體阻滯劑。常用的是美托洛爾和比索洛爾。②?非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（CCB）：具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，可以減輕LVOTO，改善舒張期心室充盈程度和患者癥狀。對(duì)于β受體阻滯劑治療無效、無法耐受或有禁忌的癥狀性梗阻性HCM?患者，推薦使用非二氫吡啶類CCB，包括維拉帕米和地爾硫卓。③?心肌肌球蛋白抑制劑：Mavacamten是選擇性心肌肌球蛋白變構(gòu)抑制劑，通過選擇性降低心肌肌球蛋白重鏈的ATP?酶活性，可逆地抑制肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白橫橋的過量形成，同時(shí)促使整個(gè)肌球蛋白群體轉(zhuǎn)向節(jié)能的超松弛狀態(tài)，從而抑制心肌過度收縮、改善舒張順應(yīng)性及能量代謝。Aficamten是一種新型選擇性小分子心肌肌球蛋白抑制劑。目前臨床試驗(yàn)表明這一類藥物能顯著降低左室流出道壓力差，緩解梗阻，顯著減少患者臨床手術(shù)的必要性，筆者認(rèn)為是非常有臨床前景的一類藥物，在中國也很快會(huì)上市。④?丙吡胺和西苯唑啉：都屬于抗心律失常藥物，可以降低LVOT壓差。對(duì)于使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB后仍有與LVOTO相關(guān)癥狀的重癥患者，可考慮使用。因?yàn)榭赡軡撛诙贾滦穆墒СＷ饔?，?shí)際上目前在中國臨床很少應(yīng)用。6.2手術(shù)治療包括室間隔心肌消融術(shù)（SMA）和外科室間隔心肌切除術(shù)（SSM），可統(tǒng)稱為室間隔減容術(shù)（SRT）。SMA包括用酒精間隔消融術(shù)（ASA）、經(jīng)皮心肌內(nèi)間隔射頻消融術(shù)（PIMSRA，又稱Liwen術(shù)式）、心內(nèi)膜間隔射頻消融術(shù)（ERASH）等。其中Liwen術(shù)式是由中國西京醫(yī)院劉麗文教授首創(chuàng)，對(duì)既往術(shù)式進(jìn)行很好的革新和改進(jìn)，目前正被越來越多的國家接受，是國人的驕傲。室間隔心肌消融術(shù)外科室間隔心肌切除術(shù)?手術(shù)適應(yīng)證：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)充分藥物治療后仍然存在嚴(yán)重呼吸困難或胸痛癥狀（NYHA心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)），或者存在其他與活動(dòng)相關(guān)的癥狀（如反復(fù)發(fā)生暈厥或近乎暈厥），與LVOTO?相關(guān)，影響患者日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。（2）血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：靜息或激發(fā)時(shí)LVOT峰值壓差≥50mmHg，與室間隔肥厚或二尖瓣SAM?現(xiàn)象相關(guān)。（3）解剖標(biāo)準(zhǔn)：由術(shù)者個(gè)人判斷擬行手術(shù)的室間隔厚度是否能足夠安全有效地進(jìn)行操作。對(duì)于無癥狀且活動(dòng)耐力正常的梗阻性HCM患者或者雖然有癥狀但經(jīng)優(yōu)化藥物治療可以控制，則不推薦進(jìn)行SRT手術(shù)。?7.危險(xiǎn)評(píng)估和猝死的預(yù)防肥厚型心肌病是患者，特別是青少年患者猝死的主要原因，一旦發(fā)生，對(duì)患者及家庭的危害極大，因此如何正確評(píng)估肥厚型心肌病患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防至關(guān)重要，筆者特另辟一文進(jìn)行解釋，請(qǐng)?jiān)斠姟斗屎裥孕募〔』颊呷绾晤A(yù)防猝死》一文。?

提出了肥厚型心肌?。℉CM）的臨床分期根據(jù)Olivotto等研究，提出HCM的臨床分期，共分為4期：Ⅰ期（nonhypertrophic，無肥厚期/臨床前期）、Ⅱ期（classicphenotype，典型表型期）、Ⅲ期（adverseremodeling，不良重構(gòu)期）和Ⅳ期（overtdysfunction，顯著功能障礙期/終末期）（圖1）。

更新肥厚型心肌病（HCM）的患病率目前認(rèn)為，HCM是一種全球性的疾病，全球有超過120個(gè)國家有HCM患者，估計(jì)超過2000萬人患有HCM，其中，中國有超過100萬HCM患者。既往根據(jù)心臟彩超篩查的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成人HCM的患病率為0.16%-0.23%，平均為0.20%，即500人有1人。目前，隨著基因檢測(cè)的推廣應(yīng)用，心臟磁共振檢查的開展等，臨床診斷和未診斷的HCM患病率估計(jì)達(dá)到0.50%，即大約200人中有1人。其中，90%是臨床未識(shí)別的，只有10%是臨床識(shí)別或診斷的HCM，其中6%是有癥狀的，4%是無癥狀的?？傊壳癏CM患病率較前增加，但是多數(shù)患者臨床未被診斷。因此，需要加強(qiáng)對(duì)HCM家系成員及臨床上有某些表現(xiàn)患者的篩查，早期診斷HCM。

細(xì)化了肥厚型心肌?。℉CM）的定義：本指南指出，HCM是一種主要由編碼心肌肌小節(jié)蛋白基因突變引起的，呈常染色體顯性遺傳的，以心室壁增厚為主要表現(xiàn)（典型特征）的原發(fā)性心肌病，需要除外其他可以引起心室壁增厚的生理因素，心臟疾病，系統(tǒng)性疾病或代謝性疾病等。該定義與2020年美國HCM指南類似，與2014年歐洲HCM指南不同，強(qiáng)調(diào)HCM主要是由肌小節(jié)蛋白基因突變引起，排除了其他非肌小節(jié)蛋白基因突變引起的表現(xiàn)為心室壁增厚的“擬表型”。這種定義的細(xì)化是為了強(qiáng)調(diào)在診斷HCM時(shí)要注意與其他疾病的鑒別診斷。因?yàn)檫@些疾病的治療是不一樣的。

一、肥厚型心肌病的治療目前肥厚型心肌病的治療目標(biāo)主要是為了緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防、治療并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。1.藥物治療：在藥物方面，既往多為β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑、丙吡胺西苯唑啉等傳統(tǒng)治療藥物。β受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾等)是HCM治療的一線藥物，有效緩解勞力性呼吸困難、胸痛等癥狀，改善左室流出道梗阻。非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫?）主要用于對(duì)β受體阻滯劑應(yīng)用無效或有禁忌的。維拉帕米可有效緩解癥狀，提高活動(dòng)耐量，改善左室舒張功能。近年來針對(duì)新治療靶點(diǎn)和新的資料藥物相繼出現(xiàn)，包括傳統(tǒng)藥物用于治療肥厚型心肌病的新治療靶點(diǎn)，抑制心肌纖維化的相關(guān)藥物如氯沙坦、螺內(nèi)酯等；以及心肌球蛋白抑制劑Mavacamten。針對(duì)肥厚型心肌病治療的創(chuàng)新藥物Mavacamten于2022年4月份獲得美國FDA批準(zhǔn)臨床使用，該藥物一直受到臨床醫(yī)生和患者的關(guān)注與期待，Mavacamten是小分子的選擇性變構(gòu)抑制劑，靶向作用于心肌肌球蛋白ATP酶，能夠減少肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白橫橋的形成。EXPLORER-肥厚型心肌病研究顯示，癥狀性梗阻性肥厚型心肌病患者在接受Mavacamten治療30周后，運(yùn)動(dòng)后左室流出道壓力階差、最大耗氧量（pVO?）、運(yùn)動(dòng)耐量和NYHA功能分級(jí)都得到了顯著改善。（關(guān)于藥物治療方面的相關(guān)研究和詳細(xì)內(nèi)容，近期將上傳我自己歸納總結(jié)已經(jīng)發(fā)表在國內(nèi)權(quán)威期刊的綜述供您閱讀和了解。）2.手術(shù)治療：對(duì)于藥物難治性肥厚型心肌病患者，手術(shù)治療方案主要包括室間隔部分心肌切除術(shù)和酒精消融術(shù)。對(duì)于靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的左室流出道壓力階差≥50mmHg的藥物難治性癥狀性肥厚型心肌病患者，應(yīng)考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心行室間隔部分心肌切除術(shù)以緩解左室流出道梗阻。對(duì)于部分癥狀較輕的肥厚型心肌病患者，也可以考慮行室間隔部分心肌切除術(shù)。對(duì)于不適合手術(shù)的藥物難治性癥狀性肥厚型心肌病，酒精室間隔消融術(shù)是主要的替代治療方式。如患者存在猝死高風(fēng)險(xiǎn)或室間隔瘢痕引起的室性心律失常，可考慮預(yù)防性地植入ICD。?二、肥厚型心肌病患者日常生活有哪些注意事項(xiàng)？1.肥厚型心肌病患者應(yīng)避免應(yīng)避免競(jìng)技性、暴發(fā)性的體育運(yùn)動(dòng)，刺激性的娛樂活動(dòng)和高強(qiáng)度的體力活動(dòng)，無癥狀肥厚型心肌病患者可參加低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和娛樂活動(dòng)；當(dāng)患者有進(jìn)行更高強(qiáng)度的鍛煉或訓(xùn)練的意愿時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過患者和肥厚型心肌病專家護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同決策，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面認(rèn)知；2.肥厚型心肌病患者未植入ICD且沒有任何SCD危險(xiǎn)因素時(shí)，可從事車輛駕駛；無癥狀的肥厚型心肌病患者可從事飛機(jī)駕駛。但從事重體力勞動(dòng)（如建筑工作）或高強(qiáng)度體力活動(dòng)的職業(yè)（如運(yùn)動(dòng)員、執(zhí)法人員、消防人員）可能給肥厚型心肌病患者及公眾帶來風(fēng)險(xiǎn)。梗阻性肥厚型心肌病患者，無論有無臨床癥狀，均建議不能從事商業(yè)駕駛工作；工作環(huán)境易造成脫水的職業(yè)也不適合肥厚型心肌病患者，如桑拿服務(wù)人員、高溫瑜伽等；3.多數(shù)肥厚型心肌病女性能夠很好地耐受妊娠，但妊娠會(huì)引起血漿容量和心輸出量增加、全身血管阻力降低和高凝狀態(tài)，使得患肥厚型心肌病的母親及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是合并左心室流出道梗阻和左心室舒張功能異?；颊?，對(duì)容量負(fù)荷的耐受性較差；4.飽餐可能誘發(fā)胸痛，特別是左心室流出道梗阻患者，建議少食多餐，避免飲酒，建議戒煙，保持健康的體質(zhì)指數(shù)；5.肥厚型心肌病患者可享受正常性生活，但用于改善性功能的藥物如西地那非等會(huì)擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，加重左心室流出道梗阻，應(yīng)避免使用；對(duì)于肥厚型心肌病患者，回歸社會(huì)正常生活并不是太大問題，但是患者首先要保持一個(gè)正常的心理狀態(tài)，肥厚型心肌病有輕重之分，出于病情考慮，有些患者需要臥床休息，但是大多數(shù)患者還是可以參與到工作中去，但需要遵醫(yī)生在工作和生活起居方面提出的要求和建議。