非霍奇金淋巴瘤

淋巴瘤是一種起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)組織病理學改變，可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。

非霍奇金淋巴瘤是指所有不屬于霍奇金淋巴瘤的惡性淋巴瘤。占淋巴瘤的 90%。

本病好發(fā)于 60 歲以上老年人，男性多于女性。

主要表現(xiàn)為無痛性進行性的淋巴腫大或局部腫塊，癥狀具有全身性及多樣性等特點。

本病的病因尚不明確，目前認為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 感染：EB 病毒、反轉(zhuǎn)錄病毒、人類皰疹病毒-8、幽門螺桿菌、乙型和丙型肝炎病毒等。
• 免疫功能低下：后天基因突變導致的免疫缺陷、AIDS 相關(guān)淋巴瘤、自身免疫疾病等。
• 環(huán)境因素和職業(yè)暴露：使用殺蟲劑、除草劑、長期接觸皮革、染料、放射線等。

本病主要表現(xiàn)為無痛性進行性的淋巴腫大或局部腫塊，癥狀具有全身性及多樣性等特點。甚至有時在身上看不到任何變化，也沒有明顯癥狀，但疾病在體內(nèi)早已潛滋暗長。

典型癥狀

• 無痛性淺表淋巴結(jié)的腫大：是本病最常見的早期表現(xiàn)，頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最常見，其次是腋窩下和腹股溝淋巴結(jié)，且隨著腫塊內(nèi)纖維化的進展，腫塊由軟變硬。

• 局部壓迫癥狀：腫大的淋巴結(jié)擠壓相鄰的組織器官，出現(xiàn)局部的壓迫癥狀：

  縱膈淋巴結(jié)腫大可壓迫氣管、支氣管，引起干咳。

  腹膜后淋巴結(jié)腫大壓迫腸道，引發(fā)腹痛。

  腹股溝和骨盆淋巴阻塞，可引起下肢水腫。

• 侵襲癥狀：非霍奇金淋巴瘤的腫瘤細胞可以侵犯全身的任何部位，被侵犯的器官、系統(tǒng)可出現(xiàn)以下相應的局部癥狀：

  咽淋巴環(huán)病變者可出現(xiàn)吞咽困難、鼻出血和鼻塞。

  肺部病變者可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難。

  消化道病變者常出現(xiàn)腹痛、腹瀉和腹部腫塊。

  骨骼病變者常出現(xiàn)胸椎、腰椎的疼痛。

  皮膚病變者可表現(xiàn)為皮膚的瘙癢、腫塊、結(jié)節(jié)和皮膚潰爛。

  睪丸病變者可表現(xiàn)為睪丸的腫脹、下垂。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 晚期可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、體重降低等全身癥狀。

本病病因未明，也沒有特別的預防方法。以下方法或許會對降低發(fā)生非霍奇金淋巴瘤的風險有所幫助：

• 平注意休息，勞逸結(jié)合，適度運動，盡量避免感染。
• 避免長期或大量接觸除草劑、放射線、殺蟲劑、皮革等。

本病主要依靠病理活檢、穿刺檢查、影像學檢查、血常規(guī)等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 病理活檢：在顯微鏡下檢查癌細胞，可確診本病。最常用的活檢方式為切開活檢。
• 腰穿、胸穿、腹穿：通過這些穿刺檢查，可以抽取腦積液、胸水、腹水，在其中查找癌細胞，進行病理檢查。
• 影像學檢查：包括 X 線、CT、磁共振（MRI）、PET-CT、骨 ECT 等。有助于明確淋巴瘤的分期。其中，CT 和 MRI 還可用于穿刺時的引導。
• 血常規(guī)：并不能用來診斷淋巴瘤，但可以幫助了解疾病的進展情況和 HIV、EBV 等病毒感染情況。

非霍奇金淋巴瘤的治療，主要包括一般治療、化療、藥物治療、放療、手術(shù)治療。

一般治療

• 觀察等待：非霍奇金淋巴瘤中，有一類生長非常緩慢，被稱為惰性淋巴瘤，如濾泡淋巴瘤。
  對于惰性淋巴瘤，通常暫不進行治療，而是定期檢查，發(fā)現(xiàn)病情進展后，再進行治療。

• 支持治療
  抗感染：本病易發(fā)感染，在臨床中，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，會及時使用抗生素或抗病毒藥物治療。

  糾正貧血：本病還可能出現(xiàn)貧血，針對骨髓抑制情況，可能會給予升血針。

化療

是非霍奇金淋巴瘤的主要治療方式?；熆梢詥为毷褂茫部梢耘c免疫治療聯(lián)合。

• 適用范圍
  多數(shù)淋巴瘤患者需要采取聯(lián)合化療的治療方式。

  對于孕婦患者，化療藥物可能會導致胎兒的出生缺陷，應充分權(quán)衡利弊后決定是否接受化療，化療時密切監(jiān)測藥物對胎兒發(fā)育的影響。

• 常用藥物
  烷化劑：包括環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、苯達莫司汀等。

  激素類：強的松、地塞米松等。

  鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等。

  嘌呤類似物：氟達拉濱、噴司他丁、克拉屈濱等。

  抗代謝物：阿糖胞苷、吉西他濱、甲氨蝶呤等。

  蒽環(huán)類：柔紅霉素、脂質(zhì)體柔紅霉素等。

  其他：長春新堿、米托蒽醌、依托泊苷（VP-16）、博來霉素等。

• 常用聯(lián)合化療方案
  CHOP：環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松的聯(lián)合治療，是侵襲性非霍奇金淋巴瘤的標準治療方案，2 ~ 3 周為一個療程。

  R-CHOP：利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松的聯(lián)合治療，是彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的標準治療方案，2 ~ 3 周為一個療程。

  EPOCH：依托泊苷、多柔比星、長春新堿、潑尼松和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合治療，2 ~ 3 周為一個療程。

  ESHAP：依托泊苷、甲潑尼龍、順鉑和阿糖胞苷的聯(lián)合治療，主要用于非霍奇金淋巴瘤的復發(fā)治療，3 周為一個療程。

藥物治療

免疫治療

• 常用免疫類藥物
  單抗類藥物：能夠靶向腫瘤細胞的特定蛋白，然后將藥物注入腫瘤中。常用的包括：利妥昔單抗等。

  免疫檢查點抑制劑：目前主要用于治療非霍奇金淋巴瘤的是帕博利珠單抗。

  免疫調(diào)節(jié)劑：包括沙利度胺、來那度胺等常用藥，能夠影響免疫系統(tǒng)，加強抗癌效果。

• CAR-T 免疫療法：這種療法的全稱是嵌合抗原受體的 T 細胞免疫治療。目前已獲批用于本病的 CAR-T 免疫療法包括 Axicabtagene ciloleucel 和 Tisagenlecleucel。

  步驟：
  在治療中，醫(yī)生通過抽血提取出患者的 T 細胞，并在實驗室中進行基因編輯，使 T 細胞表面具有特定的受體（稱為嵌合抗原受體或 CAR）。

  在回輸體內(nèi)后，這些受體能夠幫助 T 細胞準確識別體內(nèi)的癌細胞。

靶向治療

是針對致癌突變的治療。常用的靶向藥包括：

• 蛋白酶體抑制劑：硼替佐米等。

• 組蛋白脫乙酰酶（HDAC）抑制劑：羅米地辛、貝利司他等。常用于 T 細胞淋巴瘤。

• 激酶抑制劑：
  BTK（布魯頓酪氨酸激酶）抑制劑：伊布替尼、acalabrutinib 等。常用于套細胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、小細胞淋巴瘤等。

  PI3K 抑制劑：idelalisib、copanlisib、duvelisib 等。這類藥物在濾泡淋巴瘤、SLL（小細胞淋巴瘤）/CLL（慢性淋巴瘤細胞白血?。┲委熤袘幂^多。

放療

某些類型的非霍奇金淋巴瘤對放療射線很敏感，早期照射能取得很好的效果。

對于淋巴瘤侵犯到腦及其他器官的患者，也可以通過放療治療。

放療還能緩解骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。

手術(shù)治療

• 造血干細胞移植
  是指通過移植手術(shù)，將健康的造血干細胞從患者或提供者的體內(nèi)取出，取代患者被腫瘤破壞的造血細胞，使患者恢復正常的造血和免疫功能的手術(shù)。

  該手術(shù)適用于化療敏感、頻繁復發(fā)、難治性侵襲性淋巴瘤的年輕患者，接受移植前應保證重要臟器功能的正常，移植后需注意相關(guān)的排異反應。

• 手術(shù)切除
  對于部分惰性淋巴瘤或侵襲性淋巴瘤的患者，根據(jù)腫瘤的起源部位可采用手術(shù)進行局部切除。

  適用于某些粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、小腸 T 細胞淋巴瘤、脾邊緣區(qū)淋巴瘤的患者。

• 加強營養(yǎng)的攝入，均衡飲食
• 給予高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養(yǎng)素，多食用新鮮水果、蔬菜。
• 清淡飲食，禁忌辛辣和刺激性的食物。

• 治療后的隨訪非常重要。隨訪不僅能幫助醫(yī)生了解療效，還能及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

• 戒煙、健康飲食、適量運動這些行為能夠降低多類癌癥的發(fā)生風險，有益于身體健康。

• 放化療：
  惰性淋巴瘤的孕婦可先觀察疾病的進展，分娩后再進行治療。

  侵襲性淋巴瘤的孕婦如果在懷孕的前 3 個月可考慮終止妊娠。

  若胎兒較大應權(quán)衡利弊決定，接受治療時應密切觀察治療對胎兒發(fā)育的影響。

  若未處于妊娠狀態(tài)，但有生育訴求，可選擇在化療前將精子、卵子冷凍。

不同類型的非霍奇金淋巴瘤的預后各不相同，腫瘤的惡性程度越高，預后越差，還與影響預后的高危因素有關(guān)。

危險因素包括：年齡超過 60 歲、Ⅲ 期或 Ⅳ 期腫瘤、淋巴結(jié)外受侵部位超過 1 處、需要臥床或別人照顧、血清 LDH 顯著升高。

根據(jù)患者具有的高危因素，可將預后分為四個等級：

• 低危：具有 0~1 個高危因素，2 年生存率約為 84%，5 年生存率約為 73%。
• 低中危：具有 2 個高危因素，2 年生存率約為 66%，5 年生存率約為 50%。
• 高中危：具有 3 個高危因素，2 年生存率約為 54%，5 年生存率約為 43%。
• 高危：具有 4~5 個高危因素，2 年生存率約為 34%，5 年生存率約為 26%。