氣管腫瘤

今年73歲的蔡伯，近半年來時(shí)常感覺胸痛、呼吸不暢，偶爾還出現(xiàn)咯血。起初他并沒有重視，后來癥狀越來越嚴(yán)重，到我院住院完善相關(guān)檢查，診斷為肺惡性腫瘤，而且腫瘤已經(jīng)侵犯總氣管，把氣管腔寬度“壓”到只有正常的12%。由于蔡伯氣管腔嚴(yán)重狹窄，同時(shí)有肝惡性腫瘤的病史，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高，經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診（MDT），綜合多學(xué)科的意見，通過呼吸介入的手段，為其切除總氣管上的腫瘤，植入氣道支架，開放呼吸通道。

游離氣管-切開氣管-切除腫瘤-吻合斷端-重建氣道。????手術(shù)臺(tái)上，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學(xué)中心胸外科何建行教授及團(tuán)隊(duì)成員李樹本教授行云流水、一氣呵成地完成了這例被稱為胸外科手術(shù)領(lǐng)域里“皇冠上的明珠”的單孔胸腔鏡氣管腫瘤切除及隆突重建術(shù)。????全程無插管，沒有使用ECMO輔助。????臺(tái)下，19名來自德國、西班牙、日本等多個(gè)國家和地區(qū)知名醫(yī)療中心的胸外科、麻醉科專家們驚嘆連連：“Nice！Unbelievable！”????吸引了國際專家們目光的是一名35歲罹患?xì)夤芟贅幽倚园┑哪凶?。腫瘤堵住氣管導(dǎo)致他呼吸嚴(yán)重困難，生命垂危，需要立刻進(jìn)行手術(shù)治療。????氣管腫瘤切除是胸外科領(lǐng)域里最高難度的手術(shù)之一。如果腫瘤長在頸部或胸腔，還相對簡單點(diǎn)，若長在頸胸交叉處，即“隆突”部位，那就是難上加難。因此，隆突切除重建術(shù)被譽(yù)為胸外科手術(shù)里“皇冠上的明珠”。????不幸，這名患者的腫瘤正巧長在隆突。????做這樣的手術(shù)，一般需要劈開胸骨，國內(nèi)只有少數(shù)團(tuán)隊(duì)能在胸腔鏡下進(jìn)行，極少數(shù)可以僅使用單孔。????李樹本教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，在手術(shù)過程中，為了保持患者的氧氣濃度維持正常水平，需要反復(fù)進(jìn)行氣管插管，傳統(tǒng)做法是胸外科和麻醉科交替做一段時(shí)間。也就是“切一刀插（氣管插管）一下、縫一針插一下”，醫(yī)生手術(shù)反復(fù)被中斷，一臺(tái)氣道手術(shù)至少需要4小時(shí)。而患者的氣管也會(huì)因此遭受較大的損傷，還可能會(huì)面臨因反復(fù)插管帶來的腫瘤細(xì)胞剝離、破裂等風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)中患者氧飽和度無法維持，還需要ECMO做支撐，治療費(fèi)用大大增加。????如今，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，無管化（Tubeless）氣管重建手術(shù)早已成為常規(guī)。從高位喉氣管重建、單孔腔鏡胸段氣管重建、到胸腹腔鏡聯(lián)合復(fù)雜隆突重建、自體肺葉移植段支氣管-氣管端側(cè)吻合……從上到下全覆蓋。????手術(shù)在患者自主呼吸麻醉下進(jìn)行，不需要?dú)夤懿骞?，醫(yī)生手術(shù)不再被中斷，手術(shù)時(shí)間大大縮短。在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學(xué)中心舉辦的“第10期沉浸式Tubeless手術(shù)大師班”上，何建行教授就曾演示了1例59歲患者的氣管重建手術(shù)，無管化+裸眼3D黑科技，整個(gè)吻合口重建僅用16分鐘就順利完成了。????患者也受益明顯，往日術(shù)后可能還需要住ICU，無管化術(shù)后6小時(shí)就能喝水，3-5天就能出院。????無管化（Tubeless）手術(shù)是指手術(shù)中不使用氣管插管，不使用肌松麻醉藥，保留患者自主呼吸，患者創(chuàng)傷小康復(fù)快。該項(xiàng)技術(shù)由何建行教授全球首創(chuàng)。經(jīng)過其不斷地探索升級(jí)，現(xiàn)在無管化手術(shù)還能做到無需深靜脈置管、插導(dǎo)尿管、留置胸腔引流管。????2021年，何建行教授團(tuán)隊(duì)撰寫的《自主呼吸麻醉下機(jī)器人輔助氣管和隆突手術(shù)（氣道手術(shù)）全覆蓋的研究》在外科學(xué)殿堂級(jí)雜志《外科學(xué)年鑒》（AnnalsofSurgery）正式發(fā)表。這是有文獻(xiàn)可查的、第一篇關(guān)于自主呼吸麻醉下機(jī)器人氣道手術(shù)的原創(chuàng)性研究，代表Tubeless技術(shù)體系在國際專業(yè)領(lǐng)域得到充分的認(rèn)可與肯定。???2022年，其胸外科無管微創(chuàng)技術(shù)系統(tǒng)被列入美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教程。????這些年來，這項(xiàng)技術(shù)吸引了國內(nèi)外眾多專家前來學(xué)習(xí)。近期，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學(xué)中心面向全球發(fā)出了“第15期沉浸式Tubeless手術(shù)大師班”的招生通知，一時(shí)間，亞洲、歐洲、南美洲、大洋洲等國家地區(qū)的專家報(bào)名信息紛至沓來。來自五大洲多個(gè)中心的19位外國專家專程來到了廣州，參加了為期4天的線下學(xué)習(xí)班，還有6位國外專家通過線上參與疑難病例討論。????來自西班牙、被譽(yù)為“世界單孔胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)始人之一”的DiegoGonzalezRivas教授參加了此次活動(dòng)。DiegoGonzalezRivas教授在國際上率先提出“單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)”，并首次成功地將單孔電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肺癌根治術(shù)，也是世界上第一個(gè)在單孔胸腔鏡下完成支氣管及肺動(dòng)脈雙袖狀切除手術(shù)的醫(yī)生。DiegoGonzalezRivas教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，他供職于多個(gè)醫(yī)療中心，目前每年約做80例Tubeless手術(shù)，涵蓋肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、氣管切除重建術(shù)等等，但還沒有將Tubeless應(yīng)用于肺移植手術(shù)。“我是來這里學(xué)習(xí)的！”DiegoGonzalezRivas教授興奮地對“醫(yī)學(xué)界”說，“未來，我也將做Tubeless肺移植手術(shù)?！???肺移植是肺部手術(shù)的“天花板”，肺移植手術(shù)無管化的突破令DiegoGonzalezRivas教授這樣的大師都感到無比興奮。???今年4月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學(xué)中心何建行教授團(tuán)隊(duì)成功完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的雙肺移植手術(shù)。????這一例終末期肺病患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重合并支氣管擴(kuò)張癥、真菌感染等導(dǎo)致呼吸功能持續(xù)惡化，唯一可能延長生命、改善生活質(zhì)量的辦法就是肺移植手術(shù)患者狀態(tài)已然危險(xiǎn)，何建行教授認(rèn)為應(yīng)盡可能減少術(shù)中及術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷及鎮(zhèn)靜肌松藥物的毒副作用。????在確保安全的前提下，何建行團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將“無管”理念引入手術(shù)中，在ECMO的輔助下，使用喉罩實(shí)現(xiàn)術(shù)中保留自主呼吸的麻醉方式順利完成了兩側(cè)的肺移植手術(shù)。???患者術(shù)后很快清醒，當(dāng)天便能進(jìn)食、交流。????繼完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的雙肺移植手術(shù)之后，何建行教授團(tuán)隊(duì)又成功完成兩例無管單肺移植手術(shù)，目前三位患者均恢復(fù)良好。???雙肺移植/單肺移植手術(shù)無管化的成功，代表著肺部手術(shù)最強(qiáng)大的“壁壘”已被攻破。何建行教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，現(xiàn)在，其胸外科的手術(shù)90%都已實(shí)現(xiàn)了無管化。相較于全麻，精準(zhǔn)麻醉大幅降低了術(shù)后認(rèn)知和記憶功能障礙發(fā)生率（從既往12%降至4%）以及血栓事件發(fā)生率，明顯減少了并發(fā)癥。早期肺癌患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可出院，肺結(jié)節(jié)患者甚至可以術(shù)后12小時(shí)即出院。???廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科是目前全球開展Tubeless技術(shù)體量最大的中心，迄今為止，已有15000例成功經(jīng)驗(yàn)。????為了推廣這項(xiàng)技術(shù)，讓更多患者和醫(yī)護(hù)受益，自2011年起，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學(xué)中心就創(chuàng)辦了各類培訓(xùn)班，DiegoGonzalezRivas教授就曾于2012年第一次來此學(xué)習(xí)。???2023年，中心創(chuàng)新性地開辦了“沉浸式Tubeless手術(shù)大師班”，一期課程包括理論教學(xué)、近百場手術(shù)觀摩、早查房體驗(yàn)、疑難病例多中心討論等。參與者既有來自頂尖醫(yī)療中心的知名專家，也有來自地市級(jí)醫(yī)院的一線醫(yī)生。???精簡化的肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、合并重癥肌無力的胸腺腫瘤切除術(shù)、良性縱隔腫物切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺減容術(shù)、交感神經(jīng)鏈離斷術(shù)、氣管或隆突切除重建術(shù)，都是胸外科Tubeless的優(yōu)勢手術(shù)。???據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已有2000余名學(xué)員在此獲得了課程結(jié)業(yè)證書。

1例（女/49歲）氣管腺樣囊性癌彭某某（ME），女，49歲（1974-09-28），監(jiān)利人腺樣囊性癌的診療知識(shí)1例（男/37歲）左外耳道腺樣囊性癌（肝、肺、骨等M）-自-上海九院-返回-TOMO放療

????近年來新輔助化療聯(lián)合免疫治療在肺癌等呼吸道腫瘤方面取得了非常大的進(jìn)展，能延長患者的生存期。同樣屬于呼吸系統(tǒng)腫瘤，借鑒全球氣管外科中心，哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院的交流，我們應(yīng)用新輔助免疫治療在氣管鱗癌中也取得了可喜的成績，相關(guān)成果也相繼發(fā)表于全球胸外科權(quán)威雜志。于此同時(shí)，人工組織工程及Tubeless機(jī)器人手術(shù)也是現(xiàn)代氣管外科的突破性進(jìn)展。

????氣管腫瘤按所在部位不同分為頸段及胸段，不同的位置的手術(shù)入路、氣管重建方法也不盡相同。頸段氣管腫瘤屬于高位氣管，基本不需要開胸，僅需在一個(gè)3-4cm切口就可完成氣管腫瘤切除術(shù)；???對于胸段氣管腫瘤，屬于低位氣管病變，傳統(tǒng)的治療方法是需要大開胸手術(shù)的。國家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科，能應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了胸段氣管/隆突腫瘤微創(chuàng)手術(shù)，并自2015年，應(yīng)用“無管化”技術(shù)實(shí)現(xiàn)氣管腫瘤手術(shù)，從微創(chuàng)到Tubeless快速康復(fù)的技術(shù)飛躍；2021年，成為全球首個(gè)，也是全球至今唯一能開展“無管化”機(jī)器人微創(chuàng)氣管重建的中心。

????氣管腫瘤患者飲食需要避免油脂食物，油脂食物可能會(huì)引起惡心、嘔吐等消化道不適等癥狀。接受放療的患者，因食管鄰近氣管，放療期間因放射性穿透可能會(huì)導(dǎo)致放射性食管炎，所以，氣管腫瘤患者放療期間不建議吃燙的及硬的食物，功夫茶也是要避免的。

????氣管腫瘤分為良性腫瘤及惡性腫瘤，良性腫瘤可以通過手術(shù)切除實(shí)現(xiàn)長期生存，術(shù)后根據(jù)醫(yī)生的建議定期復(fù)查。即使是惡性腫瘤，大部分的氣管惡性腫瘤的惡性程度相對較低，中早期氣管惡性腫瘤手術(shù)同樣可以達(dá)到根治性的效果，患者可以長期生存。即使不是R0（根治性）切除，術(shù)后也可通過放療或者化療聯(lián)合免疫輔助治療來鞏固手術(shù)效果，延長患者總體生存期。

????氣管腫瘤有很多類型，常見的是鱗狀細(xì)胞癌。目前氣管惡性腫瘤尚無一個(gè)全球的NCCN治療指引，且全球至今沒有氣管惡性腫瘤診療方面的指南。近年來，國家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科、全球氣管外科中心，哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院均有相關(guān)個(gè)案報(bào)道，氣管惡性腫瘤對化療聯(lián)合免疫是敏感的，患者也能從此治療方案上獲益。

????氣管惡性腫瘤術(shù)后通常需要做精準(zhǔn)的分期與切緣評估。若氣管切緣陽性，則需要予放射性治療或化療聯(lián)合免疫治療。需要指出的是：目前氣管惡性腫瘤分期尚無一個(gè)全球的標(biāo)準(zhǔn)，且全球至今沒有氣管惡性腫瘤診療方面的指南指引，故全國各大醫(yī)院都會(huì)憑借既往豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為氣管惡性腫瘤術(shù)后的患者做相關(guān)治療。國家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科聯(lián)合全球氣管外科中心，哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院，多次組織全球會(huì)議，共同推動(dòng)氣管外科技術(shù)的應(yīng)用。同時(shí)，兩中心多次聯(lián)名發(fā)表氣管外科文章，學(xué)術(shù)沉淀。自2018年以來，國家呼吸醫(yī)學(xué)中心廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管外科多次組織國內(nèi)多家中心，開展中國氣管外科專家共識(shí)的制定。

????氣管腫瘤分良性和惡性。良性腫瘤生長緩慢；氣管惡性腫瘤大部分屬于低度惡性，生長速度并不快，且手術(shù)治療效果好。但是由于正常成人氣管的直徑只有1.2cm，且屬于環(huán)狀結(jié)構(gòu)，腫瘤生長1mm，相當(dāng)于氣管直徑縮小了2mm。因此，氣管腫瘤非常容易引起反復(fù)咳嗽、氣喘、呼吸不暢等氣道梗阻癥狀，嚴(yán)重者可威脅生命。