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高超主治醫(yī)師 武漢市肺科醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)核是我國常見呼吸道傳染病，與其他普通細菌感染導致的肺炎不同，其治療療程長，抗結(jié)核藥物多聯(lián)，藥物不良反應發(fā)生率大高，且不少肺結(jié)核病灶經(jīng)過長時間抗結(jié)核治療后不能吸收，如直徑較大的肺結(jié)核球，空洞。這導致這類患者許多不便，升學體檢、入職體檢需開具相關(guān)治愈證明。出國簽證有的國家也需要相關(guān)證明。更有的擔心病灶以后會不會復發(fā)甚至癌變，需要不停的復查，甚至療程到了都不敢停藥。其實對于這類不能吸收的病灶局限在某個肺葉或者鄰近幾個肺段的，可以選擇手術(shù)治療。以往這類手術(shù)常常因肺結(jié)核被宣傳的說有胸膜粘連要開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，切口不易愈合。這些說法以目前的醫(yī)療水平都已經(jīng)過時了，胸膜廣泛粘連，我院都正常開展單孔胸腔鏡手術(shù)，而且在有效的抗結(jié)核治療及徹底的清除病灶基礎(chǔ)下，切口愈合與其他疾病手術(shù)切口一樣沒有區(qū)別。切口僅3cm左右。這是個外省學生病患，右下肺結(jié)核球治療了8個月，不能吸收。通過其他病友找到我，入院后第2天行單孔胸腔鏡手術(shù)切除肺結(jié)核瘤，術(shù)后第2天拔管，第3天出院。一共住院4天。切除病灶后，病患就不用再為肺上還有病灶擔心以后升學、工作甚至出國體檢相關(guān)問題了。2024年06月27日
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2024年01月20日1918
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)不止都是惡性的，大部分都是良性的，良性的肺結(jié)節(jié)有些是普通的炎癥，而有些有可能是結(jié)核引起的。有一位家住天津59歲的女士，兩個多月前帶著片子過來找我，她肺里面發(fā)現(xiàn)了有結(jié)節(jié)，想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)需不需要手術(shù)。通過仔細閱讀她帶過來的胸部CT，我覺得這個結(jié)節(jié)是結(jié)核的可能性比較大，建議她到專門治療結(jié)核的醫(yī)院就診。過了段時間她給我留言說，讓那家醫(yī)院的醫(yī)生看了，覺得有肺結(jié)核的可能，對她說可以按照結(jié)核治療。但她總覺得自己的這個肺結(jié)節(jié)像是惡性的，怕抗結(jié)核的過程中耽誤了病情，想做手術(shù)切除。對于她的手術(shù)要求，我當時明確的告訴她，如果那家醫(yī)院考慮結(jié)核可能性大，可以先用一段時間藥，然后再觀察肺結(jié)節(jié)變化，手術(shù)不用那么著急做?？次疫@里不給她做手術(shù)，她又去找別的外科醫(yī)生把這個結(jié)節(jié)給她切下來了，病理我也看到了，就是一個肺結(jié)核。我自己的體會，如果是結(jié)核瘤，也就是看起來比較光滑的，結(jié)核菌包在里邊的這樣的結(jié)核型肺結(jié)節(jié)，手術(shù)是沒有問題的，因為這樣的結(jié)核瘤，抗結(jié)核藥是滲透不進去的，藥物治療效果不好。但是像這位女士的肺結(jié)節(jié)，看起來周圍這種發(fā)散型的形態(tài)，經(jīng)驗來說抗結(jié)核治療是有可能把這個肺結(jié)節(jié)變小或者消散掉的，那時候就沒有必要做這個手術(shù)了。能用藥物消掉，何必花這個錢受這個罪呢？2023年11月27日219
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李民主治醫(yī)師 煙臺芝罘醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 常見的一線結(jié)核藥有四種，分別是異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇?？菇Y(jié)核藥的服用方法是否正確，直接影響藥物的療效，即使是統(tǒng)一劑型的藥物，由于服藥方式和服藥時間不同，所獲得血藥濃度和高峰時間各異?？诜菇Y(jié)核藥一般采用一日一次，空腹頓服的方式最佳。一般是15粒藥一次口服！但是臨床醫(yī)生會根據(jù)每個人的營養(yǎng)狀況及消化道的水平調(diào)整結(jié)核藥的使用時間，以更好的耐受抗結(jié)核藥?？崭狗脼榧眩达埱?小時或飯后2小內(nèi)時，如覺胃腸道不適，可適當調(diào)整服藥時間。異煙肼宜空腹服用，并應避免與抗酸藥尤其是氫氧化鋁同時服用。利福平的正確服用方法是在餐前2小時空腹頓服。對照研究顯示，進食者血藥濃度峰值比空腹頓服者減少36%，高峰時間延遲?？崭箍诜Ｆ轿昭杆?，1-2小時即可達高峰血濃度，有效血濃度維持8-12小時。而用牛奶沖服利福平者，服藥后1-2小時血藥濃度近乎于零，延長至6小時才出現(xiàn)較低的高峰血濃度，而維持時間并不延長。這將大大影響利福平的治療效果。除利福平外，異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺均為水溶性制劑，主要在小腸內(nèi)以擴散方式透過粘膜被機體吸收。吡嗪酰胺亦以空腹頓服為佳，不但有利于發(fā)揮抗菌作用，而且與其它抗結(jié)核藥聯(lián)用有利于發(fā)揮協(xié)同作用，但由于該藥可引起不同程度的胃腸反應，不能適應者可考慮分次服用。乙胺丁醇也是采用頓服的方式用藥，是指一日量在同一時間一次服用。分次服藥是錯誤的，這會使藥物很難發(fā)揮協(xié)同作用，至少抗菌作用不充分。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四藥聯(lián)合頓服，有利于殺滅快速生長、繁殖的菌群，對結(jié)核病的痊愈有重要意義。對難以難受利福平等藥物造成胃腸道刺激的患者，可改為晚間睡前頓服。這與晨起空腹頓服的平均血藥濃度無差別，均在最低抑菌濃度水平以上。綜上所述，經(jīng)過多年臨床工作實踐，發(fā)現(xiàn)我個人總結(jié)了一個規(guī)律：1.對于剛診斷肺結(jié)核的病人，一下子給15片藥是很難適應的，容易出現(xiàn)不良反應。開始可以每天早上異煙肼和乙胺丁醇，晚上服用利福平。如果可以適應，再把比嗪酰胺分成早上和晚上服用。2.如果4種結(jié)核藥完全能夠適應，沒有明顯的不良反應，就改成早上空腹15片頓服。3.如果4種結(jié)核藥能夠完全適應，可以改成免費的抗結(jié)核藥頓服。2023年11月17日451
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2023年06月18日51
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2023年04月30日50
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 藥學部 ??一、了解結(jié)核?結(jié)核病是嚴重危害人類健康的重大傳染性疾病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。中國估算結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為86.6萬/年，估算結(jié)核病發(fā)病率為61/10萬。?雖然新疆地區(qū)氣候干燥，但結(jié)核分枝桿菌對酸、堿、自然環(huán)境和干燥有抵抗力，在干燥環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年，因此結(jié)核病也是新疆的地方病之一。二、認識肺結(jié)核?結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病，最常見的發(fā)病部位為肺部，又稱為“肺癆”。傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者，傳播途徑主要是咳嗽、打噴嚏等經(jīng)呼吸道傳播。易感人群為嬰幼兒、老年人、HIV、慢性疾病等免疫力低下人群。???結(jié)核分枝桿菌擁有超強的感染能力，如果肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話、吐痰，包含細菌的液滴也會隨之噴出，附著在空氣的懸浮顆粒中生存數(shù)小時。結(jié)核分枝桿菌隨呼吸道飛沫被他人吸入而致病，當然，這時候人體還不一定會被感染，結(jié)核分枝桿菌“欺弱怕強”。入侵人體之后，會先做一個判斷：宿主如果身強力壯，免疫力強，那它就進入休眠狀態(tài)，悄悄“潛伏”在人體內(nèi)，靜候時機。一旦人體出現(xiàn)免疫力下降，免疫系統(tǒng)不能控制分枝桿菌結(jié)節(jié)，病原體就會擴散到其他器官。主要癥狀：??咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等。三、治療肺結(jié)核（1）治療藥物?治療結(jié)核的主要藥物分為一線和二線：一線藥物作用強，一線耐藥選二線藥物。二線藥物增加治愈率，避免結(jié)核耐藥，減少不良反應。作為一種全球性疾病，肺結(jié)核病的治療方案越來越規(guī)范，世界衛(wèi)生組織最終確定為直接督導下的四聯(lián)藥物治療，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。（2）治療原則?對于大部分患者而言，嚴格遵醫(yī)囑，做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程服藥，治愈率可以高達80%以上。肺結(jié)核病初治需6個月，復治8個月，耐藥結(jié)核治療可能需24個月。四、常見用藥疑問五、常見不良反應????服藥期間需定期隨訪監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等。如果服藥后出現(xiàn)任何不適，或發(fā)生藥品不良反應：不要慌張，不要隨意停藥；及時就醫(yī)，采取對癥處理；必要時由醫(yī)生調(diào)整藥物品種或劑量。2023年04月14日537
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 去年單位員工體檢，老李到醫(yī)院拍了個胸片。本以為吃嘛嘛香，身體健康，X線胸片結(jié)果一出來，老李被嚇得半天說不出話來：原來自己肺上長了一個直徑2cm的肺結(jié)節(jié)。老李的大腦瞬間一片混沌，肺癌、手術(shù)、放療……一個小小的肺結(jié)節(jié)，變成了老李這幾個月的心結(jié)。他的醫(yī)生朋友卻安慰說：“肺結(jié)節(jié)不意味著肺癌，定期復查是很重要的。讓我們一起來看看，肺結(jié)節(jié)到底是個什么東西？【何為“肺結(jié)節(jié)”】“結(jié)節(jié)”是一個影像學上的概念，表現(xiàn)為片子上密度增高的陰影。肺結(jié)節(jié)指的是肺內(nèi)直徑小于?或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形的陰影，其中直徑小于1cm者稱為肺小結(jié)節(jié)，直徑小于0.5cm叫做微小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)或多發(fā)的，邊界也有清晰或不清晰的。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度，可以將它分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)三類。?其中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。【肺結(jié)節(jié)是肺癌嗎】有些朋友一聽說肺上長了東西，立刻聯(lián)想到“肺癌”。這也難怪，因為許多肺癌患者發(fā)現(xiàn)自己的病情，都是從拍胸片發(fā)現(xiàn)異常開始的。但這并不意味著結(jié)節(jié)都與癌癥相關(guān)。肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺膿腫、肺纖維瘤、肺錯構(gòu)瘤等良性病變，都會引起胸片上的肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生。據(jù)統(tǒng)計，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)80%～90%都是良性的。因此，如果體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先不要驚慌，而是繼續(xù)評估結(jié)節(jié)到底是如何產(chǎn)生的，找到病因才能繼續(xù)治療。普通的X線胸片分辨率比較低，如果想要進一步確定結(jié)節(jié)是什么，可以做肺部CT、核磁，甚至PET/CT或者穿刺活檢。不過，進一步的檢查需要醫(yī)生給出建議，咱們沒有必要自己嚇自己噢！【肺結(jié)節(jié)需要開刀嗎】并非所有的肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)治療。決定是否需要手術(shù)治療，以及手術(shù)治療的時機取決于醫(yī)生對患者病情的判斷。一般而言，5mm以下的肺結(jié)節(jié)無需特殊處理，每年復查一次胸部CT，5-8mm的肺結(jié)節(jié)半年復查一次，8-10mm的結(jié)節(jié)要三個月復查一次，監(jiān)測病情的變化。如果肺結(jié)節(jié)沒有變化，就可以逐漸增加復查時間，并連續(xù)觀察兩年。如果肺結(jié)節(jié)病情有進展，或直徑超過10mm，就建議外科手術(shù)。目前，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，這種手術(shù)方式更精準、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復快。當明確肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療時，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療的首選方案。不同于我們想象中“開膛破肚”的胸外科手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只需1~2個直徑1～1.5cm的微小切口，或是1個2～3cm的孔，采用單操作孔或單孔胸腔鏡手術(shù)，就能夠切除病灶部位。手術(shù)方式更精準、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復也更快。在手術(shù)前，醫(yī)生會給病人拍胸部CT，以此明確肺結(jié)節(jié)的位置，進一步確定手術(shù)切除的范圍。肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)多是通過胸腔鏡進行的，以雙孔胸腔鏡手術(shù)為例，在病人的胸壁上切出2個孔，包括1個操作孔和1個視孔。操作孔是為了方便將手術(shù)器械伸進胸腔進行操作，視孔則是為胸腔鏡準備的。它就像一個攝像頭，幫助醫(yī)生輔助直視病灶部位，對肺結(jié)節(jié)進行切除、縫合或燒灼。楔形切除結(jié)節(jié)及周圍部分組織后，為了明確結(jié)節(jié)的成分，需要把病灶組織送活檢。如果是良性的，那么手術(shù)就可以進行到縫合階段；如果結(jié)節(jié)是惡性，還需要繼續(xù)做肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。總之，整個手術(shù)只在胸壁上開了個孔，完成對胸腔內(nèi)肺結(jié)節(jié)的探查和活檢。對于影像診斷不明確的患者，手術(shù)中的快速病理檢查可以明確診斷，采用最佳的處理辦法切除腫瘤。如果病變是良性，手術(shù)將小結(jié)節(jié)完全切除，也可以免去不必要的擔心；如果病變是惡性的，也可以進一步進行肺葉切除處理，保證了腫瘤早期的根治，最大限度延長了病人的生命。微創(chuàng)手術(shù)具有安全、出血少，切口小，恢復時間短，術(shù)后傷口的疼痛也比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)輕了很多，病人大概一周后就可以恢復。這是肺結(jié)節(jié)患者目前最先進的治療方式。在我國，無論男性還是女性，肺癌的發(fā)病率和死亡率都是排名前三的。因此，為了盡早發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)生，對于肺癌高風險人群的篩查就顯得格外重要。肺癌高風險人群介于50～74歲，且至少符合以下條件之一：（1）吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙≥30包年，但戒煙不足15年；注：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù)（2）與條件1共同生活或同室工作被動吸煙＞20年；（3）患有慢性阻塞性肺疾??；（4）有職業(yè)暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、鈹、鉻、鎘、硅、煤煙和煤煙灰；（5）有一級親屬確診肺癌。注：一級親屬指父母、子女及兄弟姐妹（同父母）祝大家都有一個健康的身體，沒有“肺結(jié)”，更沒有心結(jié)！2023年03月22日142
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