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姚曉軍主任醫(yī)師 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 胸外科 曾經(jīng)學過魯迅的一篇文章《藥》，講述了茶館主人華老栓夫婦為兒子小栓買人血饅頭治肺癆的故事。文章中小栓患上肺癆，也就是現(xiàn)如今的肺結(jié)核，茶館主人華老栓買人血饅頭為兒子小栓治病，希望通過吃蘸著人血的饅頭，來實現(xiàn)疾病的治愈。在那個年代，肺結(jié)核還是一種不治之癥。如今，盡管肺結(jié)核治療效果明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)核患者發(fā)病人數(shù)近年來的數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢。但肺結(jié)核目前仍是全球頭號傳染病殺手，我們國家仍然是結(jié)核病高負擔國家，在全球30個結(jié)核病高負擔國家中我國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第2位，僅僅低于印度。因此，肺結(jié)核的防控形勢仍然嚴峻。此外，近些年來，肺結(jié)節(jié)的檢出率也越來越高，成為了一種高發(fā)疾病。當檢出肺結(jié)節(jié)后，到底這些結(jié)節(jié)是肺結(jié)核、肺癌，還是其他疾病，則成為了困擾大多數(shù)人們的一個問題。因此，有必要為大家來解答一下這些疑問。肺結(jié)節(jié)的由來肺結(jié)節(jié)并不是一種疾病的名稱，而是肺部影像上的一種描述，通常是指胸片或者CT上小于3cm的團片狀或者近似于球形的病灶統(tǒng)稱。肺是一個含氣的組織，密度較低，對于X射線的吸收量較小，因此X射線通過肺臟時衰減比較少，可以在底片上更多的曝光，所以底片上肺臟是黑色的，當肺泡中被某些實體物質(zhì)代替比如炎性滲出液體，炎性細胞，甚至是惡性細胞時，這個部位就會在胸部CT上變白，形成病灶，如果病灶分布呈球狀，3cm以下稱為結(jié)節(jié)，3cm以上為腫塊，這就是肺部結(jié)節(jié)形成的由來。肺結(jié)節(jié)是肺結(jié)核嗎?首先要普及一下什么是肺結(jié)核。肺結(jié)核是一種傳染性疾病，是由于結(jié)核桿菌感染肺組織所致。肺結(jié)核的影像學特征多種多樣，可以表現(xiàn)為大片肺炎樣實變影，也可以是云絮狀片狀影，也可能表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)影，尤其是肺結(jié)核初期和治療后的恢復期，可能表現(xiàn)為多發(fā)或者孤立的結(jié)節(jié)影。其實肺部結(jié)節(jié)尤其是上肺的結(jié)節(jié)，很多是結(jié)核感染或者感染痊愈后留下的后遺癥，尤其是伴有鈣化的結(jié)節(jié)，幾乎都是結(jié)核留下來的。也就是說，肺結(jié)核可以在CT影像上表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，但并不是肺上看見結(jié)節(jié)就是肺結(jié)核。?肺結(jié)核的治療手段有哪些？藥物治療是肺結(jié)核治療的主要手段，絕大部分的肺結(jié)核患者都是可以通過規(guī)范的治療獲得痊愈的，但是前提是醫(yī)生的用藥遵循治療的原則，患者也可以積極配合，嚴格按照醫(yī)囑服藥及復查。但如果不堅持規(guī)律治療，則很容易產(chǎn)生結(jié)核耐藥等嚴重后果。普通的結(jié)核病治療6-9個月，一旦形成耐藥，患者的治療更加困難，治療期延長至1年半到2年，治療花費明顯增加，患者的傳染期加長，可傳染更多的健康人，因此會造成嚴重的社會負擔和自身經(jīng)濟負擔。哪些肺結(jié)核患者需要外科治療？盡管經(jīng)有效抗結(jié)核治療，絕大多數(shù)患者可獲治愈，但對藥物失效的局限性肺部病變，或當出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如大咯血等危及生命的肺部病變等，外科治療仍是可選擇的重要治療方法，尤其是出現(xiàn)以下征象：1、化療，尤其是經(jīng)過規(guī)則的、強有力的化療藥物治療9-12個月，痰菌仍陽性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。2、結(jié)核性空洞繼發(fā)的曲霉菌感染，這種情況會導致反復咯血。3、一葉或者一側(cè)的毀損肺通過規(guī)律抗癆治療后無法緩解。4、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥。5、結(jié)核性支氣管擴張導致的反復感染、咯血。6、結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺。7、肺部局限性病變導致不能控制的大咳血。8、疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。這些患者大多病情嚴重，有過反復播散，病變范圍廣泛。因此，是否適宜手術(shù)，還需要參考心肺功能與播散灶控制與否、手術(shù)效果、風險程度及康復方面全面衡量，以做出合理選擇。?近些年肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為什么會逐年升高？第一，是我們國家醫(yī)療水平的進步，職工體健，和健康知識的普及。第二，是檢查手段的提升和便捷，原來主要是查胸部X線，現(xiàn)在低劑量CT檢查十分方便。第三，原來X線查不出來的漏診病例，現(xiàn)在能夠及時的發(fā)現(xiàn)。第四，環(huán)境致癌因素的影響，霧霾，生活環(huán)境的污染，吸煙等都可能是誘發(fā)的危險因素。?肺結(jié)節(jié)的高發(fā)人群有哪些?年齡在40歲以上，且煙齡超過20年，每天抽煙超過20支以上。年齡在40歲以上，有慢性肺病或被動吸煙的人群。有環(huán)境或高位職業(yè)暴露史的(如石棉、同位素接觸史)。既往罹患惡性腫瘤或有腫瘤家屬史，特別是肺癌家屬史一類人群。?肺結(jié)節(jié)的分類有哪些?按密度分類：1、實性肺結(jié)節(jié)：是一個在CT下呈現(xiàn)白色的高密度的影子，表面是光滑小且圓。2、純磨玻璃結(jié)節(jié)：在CT中顯示的肺內(nèi)密度稍增高影，但通過病灶仍然能夠看到肺部紋理陰影，就像透過磨玻璃觀察一樣。磨玻璃結(jié)節(jié)在臨床上的查出率很高。3、混合磨玻璃結(jié)節(jié)：伴有實性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性概率相對的較高，易形成肺腺癌，通常情況下由毛玻璃結(jié)節(jié)引起的。按性質(zhì)分類：1、良性：如良性腫瘤，也可能是炎性結(jié)節(jié)或肺結(jié)核等特殊感染結(jié)節(jié)等。2、惡性：包括肺癌、轉(zhuǎn)移癌等。按大小分類：1、肺腫物：直徑>3CM2、肺結(jié)節(jié)：1CM<直徑<=3CM3、肺小結(jié)節(jié)：5MM<直徑<1CM4、肺微小結(jié)節(jié)：直徑<5MM肺結(jié)節(jié)和肺結(jié)核究竟離肺癌有多遠？肺結(jié)核病屬于結(jié)核分枝桿菌誘發(fā)的感染性上呼吸道疾病，而肺部癌變是更加嚴重的肺部腫瘤癌變，表面上來看，兩者在并沒有很大的因果關(guān)系。而實際上，肺結(jié)核與肺癌存在千絲萬縷的一些關(guān)系。當人們一旦感染上肺結(jié)核病菌后，免疫力的下降使生病的肺部更加脆弱，所以更容易被癌變細菌侵蝕，引發(fā)癌變問題。流行病學資料報道，既往發(fā)生肺結(jié)核患者肺癌的發(fā)病率較高，肺結(jié)核患者的肺癌發(fā)病率是無肺結(jié)核人群肺癌發(fā)病率的10.9倍，肺結(jié)核合并肺癌患者死亡率是單純肺癌患者死亡率的8倍。尤其是在活動性肺結(jié)核患者發(fā)病4年以內(nèi)，肺癌的發(fā)病率是顯著高于普通人群。此外，肺癌患者活動性結(jié)核病發(fā)病率高于無癌癥患者。主要原因在于針對腫瘤的相關(guān)治療，如手術(shù)、放療、化療等治療方式，對患者機體免疫功能造成了打擊，使寄存體內(nèi)的結(jié)核桿菌出現(xiàn)活躍性改變?；蛘?，患者密切接觸了結(jié)核病患者，由于機體抵抗力低下，導致被傳染。此外，哪一些結(jié)節(jié)更傾向于肺癌呢，也就是醫(yī)學上所說的高危結(jié)節(jié)?1.看大?。?1.5cm的實性結(jié)節(jié)或者>8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié);2.看密度：實性小結(jié)節(jié)，尤其是小于1cm的高密度實性結(jié)節(jié)良性可能性偏大。磨玻璃結(jié)節(jié)有可能是炎癥，也有可能是癌前病變，有一定概率轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟?。如果是磨玻璃混雜密度的結(jié)節(jié)，惡性的可能性偏大。3.看形態(tài)：結(jié)節(jié)長得越“古怪”，惡性可能越大。比如有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等;4.看變化：在定期復查中，結(jié)節(jié)不斷增大并出現(xiàn)分葉、毛刺等這些典型的肺癌影像學征象，需警惕惡性。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)以后怎么處理？肺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)通常經(jīng)過穿刺病理或者手術(shù)后病理確診為肺癌得以證實。這里要告訴大家注意的是：1、檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)以后，一定要去正規(guī)醫(yī)院找胸外科、呼吸科或者腫瘤科醫(yī)生咨詢，切勿通過網(wǎng)絡搜索對號入座，造成心理負擔。2、據(jù)美國癌癥研究中心的報道，肺良性結(jié)節(jié)的發(fā)生率占肺結(jié)節(jié)總數(shù)的70％左右，特別是直徑小于3mm的結(jié)節(jié)，惡變率為1％左右，所以大家也不要聞結(jié)節(jié)色變，就認為是肺癌。3、通常我們在臨床上將肺結(jié)節(jié)大小8mm作為一個評估及隨訪的重要節(jié)點，此外，還需要根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，如純磨玻璃、部分實性以及純實性結(jié)節(jié)，來進行綜合判斷。對于初始發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，均建議進行規(guī)律的隨訪，至少3月后復查胸部CT，后續(xù)根據(jù)結(jié)節(jié)的變化來綜合判斷處理方式。如果初診結(jié)節(jié)大于15mm的高危結(jié)節(jié)，則建議活檢或手術(shù)。4、肺結(jié)節(jié)的良惡程度，與結(jié)節(jié)的形狀和CT影像上表現(xiàn)的三維重建率有關(guān)；形態(tài)越規(guī)則良性可能越高，形態(tài)分葉、多角、不規(guī)則惡性程度越高。當然這些我們需要照影像?？坪湍[瘤相關(guān)專科的醫(yī)生進行判斷。5、如果考慮惡性的高危結(jié)節(jié)，目前可以通過胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)來進行切除，術(shù)后需要根據(jù)結(jié)節(jié)的具體性質(zhì)及分期判斷后續(xù)是否需要輔助治療及具體治療方式。2022年09月14日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 肺結(jié)核病灶（pulmonarytuberculosis/PTB）的立體定向放療1例（男，61歲）轉(zhuǎn)移性食管癌并肺結(jié)核再程放療報告并文獻復習(轉(zhuǎn)移灶+pulmonarytuberculosis/PTB)-TOMO放療https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9389045572潘某某（WY）,男，61歲（出生時間：1961-02-19）放療前PET（2022-09-14）:放療為主的綜合治療方案展示：2022年09月13日479
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)核是長期嚴重危害人民群眾身體健康的慢性傳染病，主要通過呼吸道傳播，每個人都有可能被傳染。正確掌握肺結(jié)核的相關(guān)知識，科學防治很重要。?1.肺結(jié)核是一種什么疾??？肺結(jié)核是人體肺部感染結(jié)核桿菌后引起的慢性傳染病，是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。?2.肺結(jié)核的常見癥狀有哪些？肺結(jié)核以咳嗽咳痰2周以上或痰中帶血為常見癥狀，此外還有低燒、夜間盜汗、午后發(fā)熱、胸痛、疲乏無力、體重減輕、呼吸困難等。?3.結(jié)核病的傳染源有哪些？結(jié)核病的傳染源是正在患病的活動性肺結(jié)核患者，其中病原學陽性的肺結(jié)核患者是主要的傳染源。結(jié)核桿菌潛伏感染者、治愈的肺結(jié)核患者不具有傳染性。?4.什么是結(jié)核桿菌潛伏感染者？結(jié)核潛伏感染者會傳播嗎？結(jié)核潛伏感染是指機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結(jié)核的證據(jù)。結(jié)核桿菌潛伏感染者不具有傳染性。?5.怎樣才能確定為結(jié)核潛伏感染？目前結(jié)核潛伏感染沒有金標準。WHO推薦的用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷技術(shù)主要有PPD皮試和γ-干擾素釋放試驗兩種。當PPD皮試后的硬結(jié)達到一定大小或者γ-干擾素釋放試驗陽性，且經(jīng)過X線等其他檢查未發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核病灶，才能確定為結(jié)核桿菌潛伏感染。?6.結(jié)核潛伏感染者會變成結(jié)核病患者嗎？結(jié)核潛伏感染者是否發(fā)病取決于多種因素，包括感染菌量的多少、細菌毒力的強弱，以及感染者自身的免疫狀況等。一般結(jié)核潛伏感染者一生中發(fā)展為結(jié)核病的風險約為5-10%。但對于一些高風險人群，例如兒童、學生、HIV感染者，其感染結(jié)核桿菌后的發(fā)病風險很高，有的高達10-50%。?7.被確定結(jié)核潛伏感染后一定要預防性服藥嗎？由于兒童和學生的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因此，兒童和學生潛伏感染人群發(fā)展為活動性肺結(jié)核的可能性更大。此外，HIV感染者由于其免疫系統(tǒng)受損，感染結(jié)核桿菌后發(fā)病風險很高。因此這些人群應該開展預防性服藥。結(jié)核潛伏感染者接受抗結(jié)核預防性治療，可以使其發(fā)病的風險大大減少。據(jù)研究，正確全程的預防性治療，可以降低60-90%的發(fā)病風險。預防性治療一般使用1-2種抗結(jié)核藥物，服藥時間一般為3-6個月。?8.我國的結(jié)核潛伏感染的現(xiàn)狀嚴重嗎？2000年，我國的第四次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國的結(jié)核潛伏感染率為44%。近年來，隨著我國結(jié)核病防控力度的加大、居民生活水平的不斷提高等因素，結(jié)核潛伏感染率也在不斷下降，據(jù)估計，目前我國的結(jié)核潛伏感染率約20%。?9.肺結(jié)核是如何傳播的？肺結(jié)核是呼吸道傳染病，肺結(jié)核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結(jié)核菌的飛沫即可能受到感染。?10.懷疑得了肺結(jié)核怎么辦？肺結(jié)核能治好嗎？懷疑得了肺結(jié)核，要及時到當?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診，國家免費為傳染性肺結(jié)核病人提供四種一線抗結(jié)核藥品和部分檢查。按醫(yī)生要求規(guī)范全程治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈，但切記不要盲目就醫(yī)或者隱瞞病情，導致延誤治療，治療效果差，更會傳染他人。?11.肺結(jié)核患者能否正常工作和學習？肺結(jié)核剛發(fā)生時，疾病處于進展期，很多病人還具有傳染性，此時應暫停工作和學習，立即接受正規(guī)治療。學生患者應由結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生診療后判斷是否開具休學診斷證明，根據(jù)休學診斷證明，學校對患肺結(jié)核的學生采取休學管理?；颊吆螘r能恢復工作或?qū)W習，也應由結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生進行判定，并開具復學復工證明。?12.學校和集體生活單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人怎么辦？學校和集體生活單位是人群密集區(qū)，一旦發(fā)生肺結(jié)核，極易造成蔓延，嚴重時還能造成暴發(fā)流行。因此，當學校和集體生活環(huán)境中出現(xiàn)肺結(jié)核病人，首先要讓病人離開集體環(huán)境并接受正規(guī)抗結(jié)核治療，其次對周圍接觸人群進行必要的篩查，如發(fā)現(xiàn)異常，應及時進行診療。PPD篩查陰性者，3-6個月后最好再進行一次檢查。篩查發(fā)現(xiàn)的單純PPD強陽性者，則應在醫(yī)生指導下采取預防性服藥，拒絕接受預防性服藥干預者應在首次篩查后3月末、6月末、12月末到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)各進行一次胸部X光片檢查。?13.如何在日常生活中預防肺結(jié)核由于結(jié)核菌的感染是導致本病發(fā)生的直接原因，因此應盡量減少與肺結(jié)核病人的接觸。不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時掩口鼻，戴口罩可以減少肺結(jié)核的傳播。此外生活有常，飲食有節(jié)，勤洗手、多通風，強身健體有利于預防肺結(jié)核。新生兒出生后應立即接種卡介苗，對預防嬰幼兒重癥結(jié)核病有一定作用。在校學生要注意勞逸結(jié)合，合理膳食，尤其是初、高中畢業(yè)班的同學，應盡量避免熬夜，防止過度疲勞。學校及集體單位應積極開展愛國衛(wèi)生運動，加強學校環(huán)境衛(wèi)生的清掃和消毒，特別要注意教室和集體宿舍經(jīng)常開窗通風，保持空氣新鮮。2022年09月02日1160
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?結(jié)核?。╰uberculosis,TB）是世界范圍內(nèi)最常見的傳染性疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球有近20億人感染結(jié)核分枝桿菌，2018年約有1000萬TB患者，死亡人數(shù)達150萬人。由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用，耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的患病率逐年上升，給結(jié)核病的防治帶來了很大的困難。免疫治療是TB的重要輔助治療之一，距今已有130年的歷史，隨著MDR-TB患者迅速增多，近30年免疫治療才開始被學界重新認識。我國TB免疫治療起步較晚，不少醫(yī)生對免疫治療缺乏認識，治療普及率低。為此，中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會最近發(fā)布了《結(jié)核病免疫治療專家共識（2022年版）》，今天就來帶大家一起看看TB免疫治療究竟有哪些臨床價值？?一、免疫治療的基本概念和病理生理基礎(chǔ)TB不僅是一種細菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病，機體對結(jié)核分枝桿菌的免疫識別、免疫反應和免疫調(diào)節(jié)決定了TB的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。大多數(shù)人體感染結(jié)核分枝桿菌后不會進展為活動性結(jié)核?。ˋTB），結(jié)核分枝桿菌可通過包括吞噬體成熟、空泡逃逸、自噬、抗原遞呈和代謝通路等宿主效應機制維持長期感染狀態(tài)，僅5%~10%潛伏感染者會發(fā)展為ATB。人體促炎反應和抗炎反應之間的平衡決定了結(jié)核分枝桿菌感染患者的結(jié)局，結(jié)核分枝桿菌引起的過度的促炎反應會導致肺組織嚴重受損，有利于結(jié)核分枝桿菌經(jīng)氣道傳播。TB患者普遍存在免疫功能異常，免疫缺陷或免疫功能異常會影響宿主抗結(jié)核分枝桿菌的能力。免疫治療是指應用免疫制劑調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，使機體對疾病產(chǎn)生適當?shù)拿庖邞?，從而防治疾病的治療方法。通過免疫治療，可使具有不同免疫功能的TB患者達到免疫增強、免疫抑制或雙向調(diào)節(jié)作用，從而達到提高療效、減少耐藥、預防復發(fā)、減輕組織損傷以及改善預后的效果。與抗結(jié)核治療相比，以宿主導向治療（HDT）為核心的TB免疫治療可有效對抗繁殖的耐藥菌、藥物敏感菌和休眠菌，與抗結(jié)核治療協(xié)同發(fā)揮縮短療程的作用。研究表明，免疫治療聯(lián)合抗結(jié)核治療可發(fā)揮“1+1>2”的增強效應，加速病灶吸收、空洞閉合及痰菌轉(zhuǎn)陰。?二、免疫治療的分類和常用藥物TB免疫治療多適用于外周血淋巴細胞百分比及絕對計數(shù)減少的初、復治肺結(jié)核（PTB）及肺外TB患者，尤其適用于重癥、耐藥或無反應性TB以及合并原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷疾病或惡性腫瘤的TB患者。TB免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)和免疫重建，免疫調(diào)節(jié)主要通過免疫調(diào)節(jié)劑，使機體原有的免疫功能增強，有害的免疫反應減輕或消除；免疫重建是指通過干細胞移植技術(shù)恢復或增強患者的細胞免疫功能。目前臨床常用的TB免疫治療主要是通過免疫調(diào)節(jié)劑，包括生物制劑（疫苗制劑、細胞因子制劑和非特異性制劑）和化學藥品（宿主導向治療藥品、具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥品）（表1、表2）。表1?結(jié)核病免疫治療的常用生物制劑?表2?結(jié)核病免疫治療的常用化學藥品?注：TBM：結(jié)核性腦膜炎值得注意的是，盡管TB的免疫治療取得了一定的進展，但是免疫制劑臨床起效較慢，不能快速殺滅結(jié)核分枝桿菌，且部分藥物屬于“雙刃劍”。因此，TB的治療始終應以化療為主，免疫治療僅可作為輔助性治療方法，不能替代抗結(jié)核治療。2022年08月07日817
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傅品祥副主任醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 結(jié)核科 ?結(jié)核病在我國常見且高發(fā)，由于結(jié)核治療過程長、藥物副作用大，很多結(jié)核病患者自行停藥，后續(xù)就反復復發(fā)，最終發(fā)展到不可收拾的地步。讓患者對疾病有正確的認識，提高患者的依從性，對提高結(jié)核的治療效果很有必要。1.不能停藥的原因肺結(jié)核是一種耐藥性高、復發(fā)率極高的慢性傳染病，必須做到全程有規(guī)律地足量用藥，不能隨意改變藥物劑量或改變藥物品種，否則難以獲得成功的治療。不規(guī)范地減停藥會使已被抑制的細菌再度繁殖或遷延，導致治療失敗。2.自行停藥的后果??如果患者間斷用藥、或因抗結(jié)核治療依從性差而自行停藥，將會錯失臨床治愈的機會，增加傳染性，給有效安全治療方案的制定帶來一定困難，甚至產(chǎn)生耐藥性?；颊咭坏┭葑?yōu)槟退幏谓Y(jié)核，治療需要更長時間，治療費用更高，且效果不如早期治療效果理想。3.抗結(jié)核藥的不良反應??結(jié)核病患者在服用抗結(jié)核藥物時可能會出現(xiàn)藥物不良反應，其中最值得注意的是肝損傷，其余還有尿酸升高、食欲減退等常見副作用。比較少見的副作用包括皮疹、血小板減少、心電圖QT間期延長、神經(jīng)病變，糖尿病患者還可能出現(xiàn)血糖波動。藥物不良反應有輕有重，重者可危及生命，發(fā)生藥物不良反應時，應及時就診聽取醫(yī)生意見，不宜自行采取措施，以免延誤病情，出現(xiàn)嚴重不良反應。4.正確的停藥方式???抗結(jié)核藥物治療分強化治療期和鞏固治療期兩個階段。通常情況下，開始的強化治療階段需要2-6個月，選用較強藥物不間斷治療，使癥狀盡快消失。鞏固治療階段需要6-12個月，為了鞏固療效，徹底治療。在這期間，需要在醫(yī)生的指導下減停藥物，同時定期復查相關(guān)指標，防止病情復發(fā)或惡化。???絕大多數(shù)結(jié)核病通過規(guī)范治療是能夠臨床治愈的，早期、全程、聯(lián)合、規(guī)律、適量的用藥是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，一旦確診肺結(jié)核，應積極接受規(guī)范的治療，禁忌漏服或間斷服藥。2022年06月17日727
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楊澄清副主任醫(yī)師 武漢市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 本文首發(fā)丁香園呼吸時間（此為轉(zhuǎn)載）肺結(jié)核如何診斷？從胸部CT到實驗室檢查，這篇文章講清楚了|世界防治結(jié)核病日據(jù)WHO報道，2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬，而我國新發(fā)結(jié)核病患者84.2萬。結(jié)核病看似遙遠，其實就在身邊。2022年3月24日是第27個世界防治結(jié)核病日，今年WHO的宣傳主題是：InvesttoEndTB.Savelives（生命至上，全力投入終結(jié)結(jié)核），而我國的宣傳口號為：生命至上，全民行動，共享健康，終結(jié)結(jié)核。那么如何早期診斷肺結(jié)核？結(jié)核病相關(guān)化驗檢查的區(qū)別和意義是什么？早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，治愈結(jié)核病患者是結(jié)核病防治工作最重要的環(huán)節(jié)。那么肺結(jié)核到底如何發(fā)現(xiàn)的？1.因癥就診：肺結(jié)核可疑癥狀者：咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰是肺結(jié)核的主要局部癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶，胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者常見的全身癥狀。2.主動篩查：結(jié)核病發(fā)病高危人群（如病原學陽性肺結(jié)核患者密切接觸者、HIV感染者和AIDS患者）可開展結(jié)核病主動篩查；有條件地方可根據(jù)實際情況因地制宜對學生、監(jiān)管人員、集中居住的農(nóng)民工、廠礦企業(yè)工人和疫情高發(fā)區(qū)域的特定人群開展主動篩查。3.健康體檢：各種健康體檢發(fā)現(xiàn)（主要通過胸片或胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)）那么，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似病例后又該如何確診呢？對于肺結(jié)核可疑癥狀者或需主動篩查者或健康體檢者，我們主要通過胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑患者。新的結(jié)核病診斷標準將肺結(jié)核分為：1.原發(fā)性肺結(jié)核；2.血行播散性肺結(jié)核；3.繼發(fā)性肺結(jié)核；4.氣管、支氣管結(jié)核；5.結(jié)核性胸膜炎。一、胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核首先需通過影像學檢查方法發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常，如肺內(nèi)無異常則基本上可排除肺結(jié)核。而常見的胸部影像學檢查方法包括胸部X線（胸片）、胸部CT等胸片與胸部CT優(yōu)缺點：胸片：費用低，輻射劑量低，便捷（可床邊），但空間分辨率與組織分辨率等遠不如胸部CT胸部CT：相對于胸片費用稍高，輻射劑量稍高（但屬于安全劑量），其空間分辨率與組織分辨率遠高于胸片，尤其是高分辨率CT可檢出微小病變，且病變形態(tài)特點、密度以及與肺組織血管關(guān)系等特征顯示非常清晰，使胸部CT影像學診斷更精準。有研究顯示通過胸片對涂陰肺結(jié)核過診率高達21.2%-45%，說明胸片影像學診斷對菌陰肺結(jié)核診斷準確率較低，而且受診斷醫(yī)生主觀影響大，國際防癆聯(lián)合會曾組織一次由9個國家90位具有豐富影像學診斷經(jīng)驗的專家對1100份胸片進行讀片，關(guān)于閱片的6個問題（肺上有鈣化嗎？需要治療嗎？有空洞嗎？可能有結(jié)核嗎？淋巴結(jié)異常嗎？胸片有異常嗎？）回答的結(jié)果不一致率為42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃驚。由此可以看出胸片診斷肺結(jié)核的主觀性非常強以及特異性相對較低，胸部CT較好的空間分辨率及組織分辨率大大提高了診斷的準確性，但仍然與診斷醫(yī)師閱片水平有關(guān)。1.原發(fā)性肺結(jié)核：主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純的胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。胸內(nèi)淋巴結(jié)環(huán)形強化為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核相對特征性影像學表現(xiàn)。胸部CT可發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，但需與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）：縱隔淋巴結(jié)腫大，增強環(huán)形強化為其特征。淋巴瘤：縱隔淋巴結(jié)腫大（「見縫插針」特征）肺結(jié)節(jié)?。嚎v隔及雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大，均勻強化2.血行播散性肺結(jié)核：急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。需與電焊工塵肺、肺轉(zhuǎn)移瘤等其他疾病鑒別。血行播散性肺結(jié)核：均勻分布的大小、密度一致的粟粒結(jié)節(jié)誤診為血播肺結(jié)核的電焊工塵肺，彌漫性肺病都必須詢問職業(yè)史，無發(fā)熱的血行播散性肺結(jié)核診斷需謹慎甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移：27歲女性，雙肺彌漫性粟粒影，誤診為血播，因無發(fā)熱，質(zhì)疑診斷，最后確診為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散形成樹芽征等；反復遷延進展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。為肺結(jié)核最常見形式，容易與非結(jié)核分枝桿菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。典型繼發(fā)性肺結(jié)核：右上肺病變（上肺尖后段及下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位），近心端空洞，可見引流支氣管，周圍可見播散灶（衛(wèi)星灶）雙上肺為主的多發(fā)空洞，痰抗酸染色陽性，實為非結(jié)核分枝桿菌肺?。ò麅?nèi)分枝桿菌肺?。`診為肺結(jié)核典型右下葉背段沿支氣管播散的樹芽征，確診為肺結(jié)核（但仍然需與其他支原體肺炎以及非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別）左上肺病變，具有多態(tài)性多灶性，誤診為肺結(jié)核，實為支原體肺炎（樹霧征）表現(xiàn)為「反暈征」的肺結(jié)核，既往反暈征常描述為機化性肺炎、血管炎等特征性影像學表現(xiàn)，目前在肺結(jié)核中不少見。臨床中塵肺誤診為肺結(jié)核非常常見，對于彌漫性病變一定強調(diào)職業(yè)史的詢問空氣新月征常作為曲霉菌特征性影像學表現(xiàn)，但肺結(jié)核也可以表現(xiàn)。此例患者為肺結(jié)核。4.氣管、支氣管結(jié)核：氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。5.結(jié)核性胸膜炎：胸部影像學對結(jié)核性胸膜炎僅能發(fā)現(xiàn)胸腔積液，單純從影像學難以與其他胸腔積液如惡性胸腔積液等相鑒別，提示診斷意義有限。包裹性胸腔積液，胸膜肥厚、肺內(nèi)結(jié)核病灶有提示診斷意義。胸部CT提示右側(cè)大量胸腔積液，無法區(qū)分結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液或其他病因，需穿刺抽液送檢或胸膜活檢明確診斷。以上少許病例形象地展示了肺結(jié)核典型影像學表現(xiàn)以及同影異病、同病異影的客觀現(xiàn)象。影像學雖然非肺結(jié)核確診依據(jù)，但準確分析肺結(jié)核的CT影像學表現(xiàn)、把握肺結(jié)核影像學特點、熟悉不典型肺結(jié)核影像學表現(xiàn)形式是我們提高肺結(jié)核影像學診斷水平的重要手段。二、病原學檢查我們通過胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)可疑結(jié)核病后如何確診？理論上查到結(jié)核菌即為確診肺結(jié)核，這也是我們所說的病原學檢查。病原學檢測首先需要對選擇合適的檢測標本，對于肺結(jié)核來說，簡單易行的標本即為痰標本，可以為咳出的合格痰標本，如無痰，可采用高滲鹽水霧化誘導痰。而對于嬰幼兒或兒童，鑒于無法采集痰標本或支氣管灌洗液，推薦采集胃液標本。對于確實無法留取痰標本的患者，同時鑒于痰標本陽性率相對偏低，對于痰標本陰性的患者，可使用侵入性采集技術(shù)獲取標本，如支氣管鏡檢查、細針穿刺、肺活檢組織標本進行相關(guān)病原學檢測。對于肺結(jié)核之外結(jié)核病，均可獲取相應部位的標本進行病原學檢測，如胸水、腹水、腦脊液、膿性分泌物，穿刺液，尿液、糞便、活檢組織等。獲取標本后，結(jié)核病病原學實驗室檢測方法主要有以下：1.痰涂片鏡檢：無論死菌、活菌、結(jié)核分支桿菌（Mtb）和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）均可以檢出。靈敏度低，每毫升痰標本中含至少5000~10000條抗酸菌方能檢出。2.分枝桿菌培養(yǎng)：靈敏度較涂片高，每毫升痰標本中含10~100條Mtb即可被檢出，為肺結(jié)核診斷金標準，但耗時較長，一般需8周。培養(yǎng)陽性后可做菌種鑒定區(qū)分Mtb和NTM，并可進一步行藥物敏感試驗，以指導臨床用藥。3.結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（分子生物學檢測）：以臨床標本為檢測對象，Mtb相關(guān)基因作為診斷標志物，完成對標本是否含有Mtb核酸或耐藥基因的一系列檢測方法。常用的檢測技術(shù)包括：1）實時熒光定量PCR：包括GeneXpertMTB/RIF以及MTB復合群核酸檢測試劑盒等。2）等溫（恒溫）擴增技術(shù)：包括環(huán)介導等溫擴增技術(shù)（LAMP）、交叉引物法檢測技術(shù)（CPA）以及實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(shù)（SAT），其中SAT檢測的是Mtb的RNA，在環(huán)境中極易降解，一般排除污染后可視為標本中存在活菌。3）探針反向雜交技術(shù)：包括線性探針（HAIN）及基因芯片，主要用于異煙肼及利福平的耐藥基因檢測及菌種鑒定。4）探針溶解曲線技術(shù)：目前主要用于異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及喹諾酮類藥物耐藥性的檢測。5）基因測序技術(shù)以上各種分子檢測方法檢測原理各不相同，所選擇靶基因有所區(qū)別（部分檢測的為結(jié)核分枝桿菌復合群），其中GeneXpertMtb/RIF、HAIN、LAMP為WHO所推薦。理論上陽性即檢出結(jié)核分枝桿菌核酸，但實際中工作中尤其對檢出極低或低拷貝數(shù)的陽性結(jié)果仍然需結(jié)合臨床資料及免疫學檢查注意排除標本污染以及其他因素所導致的假陽性。三、免疫學檢查主要用于檢測機體是否存在結(jié)核感染，均無法區(qū)分是否患病?？捎糜诮Y(jié)核潛伏感染診斷以及結(jié)核病鑒別診斷。1.結(jié)核病細胞免疫學檢查，主要包括：1）結(jié)核菌素皮膚試驗(TST，現(xiàn)用的PPD試驗)，具有簡單、價廉特點，但可受卡介苗接種以及非結(jié)核分枝桿菌感染影響導致假陽性。2）結(jié)核γ干擾素釋放試驗（IGRA）：國際上常用的為QFT-G以及T-SPOT試劑盒。目前國內(nèi)已上市較多IGRA試劑盒。IGRA敏感性和特異性優(yōu)于PPD，不受卡介苗接種影響，僅與5種非結(jié)核分枝桿菌具有交叉抗原，但其價格較昂貴。不論何種試劑盒的IGRA，實驗室質(zhì)控非常重要，以避免結(jié)果的假陰性。3）重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）皮膚試驗：采用ESAT-6和CFP-10（與IGRA相同的特異性抗原）作為特異性抗原進行皮膚試驗，與T-SPOT具有較高的一致性。2.結(jié)核病體液免疫學檢查：結(jié)核抗體等整體來說，結(jié)核病免疫學檢查主要通過體外抗原抗體等檢測來判斷機體是否感染結(jié)核，無法區(qū)分是否患結(jié)核病。一般來說陽性表現(xiàn)感染結(jié)核，陰性表示無結(jié)核感染，但受機體免疫力影響以及試劑盒、實驗室質(zhì)控等影響，尤其是結(jié)核抗體臨床假陰性假陽性率較高，目前WHO并不推薦結(jié)核抗體作為結(jié)核感染及輔助診斷工作。而PPD及IGRA可作為結(jié)核感染及結(jié)核病輔助診斷工具，需注意其陽性并不代表患病，陰性排除結(jié)核價值大，但仍然需注意是否受患者免疫狀況以及實驗室質(zhì)控影響導致假陰性。四、病理檢查對于通過以上手段仍然未能明確診斷時，則需要通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢或手術(shù)活檢獲取組織標本，通過病理進行診斷。一般來說，對于大部分疾病，病理診斷為金標準，然而作為感染性疾病，病原學方為診斷的金標準。結(jié)核病典型的病理表現(xiàn)為肉芽腫伴干酪樣壞死。病理常常需要同其他肉芽腫性疾病相鑒別，如其他感染性肉芽腫非結(jié)核分枝桿菌感染、真菌?。[球菌、曲霉、毛霉、組織胞漿菌等）、寄生蟲病、麻風病等；以及其他非感染性肉芽腫性疾病如結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫多血管炎、克隆恩病、異物性肉芽腫等相鑒別。特殊染色（需注意抗酸染色陽性仍然無法區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌），以及分子病理有助于鑒別診斷。五、其他：腺苷脫氫酶（ADA）胸水腺苷脫氫酶（ADA）升高（常用≥40U/L作為診斷標準，不同文獻報道cutoff點有所區(qū)別）對結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性和特異性均較高，可作為結(jié)核性胸膜炎臨床診斷指標。六、診斷性抗結(jié)核治療由于結(jié)核病病原學陽性率不到50%（痰涂片陽性率更是不足30%），而侵襲性檢查如肺活檢等接受度不高，故臨床上更常見的為通過臨床癥狀+胸部影像學表現(xiàn)+結(jié)核免疫學檢查以及排除其他疾病綜合討論后給予臨床診斷，并通過診斷性抗結(jié)核治療得以明確肺結(jié)核診斷。本文作者：武漢市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師楊澄清排版：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn圖片來源：作者提供題圖：站酷海洛2022年04月29日3427
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2022年03月18日628
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 目前四種一線抗結(jié)核藥異煙肼，利福霉素（利福平和利福布汀，利福噴丁不用于HIV病人），乙胺丁醇和吡嗪酰胺中，能夠與抗HIV藥相互作用的主要是利福霉素類，尤其利福平。核苷類抗HIV藥物與利福霉素相互影響小，非核苷類藥物（主要是依非韋倫和奈韋拉平）可以使用利福平，如果用利福布汀建議常規(guī)劑量每天兩片加量到每天三片。使用蛋白酶抑制劑和捷扶康不適合使用利福平，可以使用利福布汀，但減量并需要檢測血藥濃度。不能檢測血藥濃度情況下，兩周內(nèi)每天一片，如果肝損傷小，后續(xù)加量到兩片，并監(jiān)測肝功能。使用含多替拉韋等整合酶抑制劑，不建議使用利福平，而使用利福布汀。2022年02月06日1383
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