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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 ?臨床常用的利福霉素類抗結(jié)核藥包括利福平、利福布汀、利福噴丁，是抗結(jié)核最重要藥物。除了肝臟毒性外，利福霉素是肝藥酶P450誘導(dǎo)劑，可以和多種經(jīng)過肝臟代謝藥物相互作用，促進藥物代謝會降低藥物濃度，影響療效，抑制藥物代謝則增加藥物濃度，提高藥物毒性。因此，當服用利福霉素類藥物，一定關(guān)注同時服用治療其它疾病藥物。??與利福霉素類相互作用藥物除了前面所說抗HIV藥物外，常用的還有：抗真菌藥伏立康唑、伊曲康唑，泊沙康唑，胃藥奧美拉唑等，部分抗癲癇藥物，部分抗心律失常藥物，部分抗血栓藥物，部分降糖藥物，器官移植抗排斥藥物等等。用藥之前切記仔細閱讀利福霉素類藥物和其它合并用藥說明書。2022年02月06日
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塔娜主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古第四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 抗疫不忘防勞，自有健康呼吸。關(guān)于肺結(jié)核，那些你不知道的是2021年全球結(jié)核病報告。我國2021年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬。在30個結(jié)核病高負擔(dān)國家中，我國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第二位，低于印度。受新冠肺炎疫情影響，預(yù)計2020年結(jié)核病作為單一傳染病的死亡原因?qū)⒔抵恋诙弧Ｒ?、誰是結(jié)核病的傳染源？結(jié)核病的傳染源是排菌的肺結(jié)核患者及痰圖片和或痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者。未經(jīng)治療的排菌肺結(jié)核患者的傳染性最大，正規(guī)治療后，傳染源的傳染性會很快降低。二。 哪些人容易得結(jié)核?。控毨?、營養(yǎng)不良人群聚集地擁擠、通風(fēng)不好的人群，如建筑工地、積壓場所等。老人及兒童免疫低下人群如艾滋病移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑人群。三、結(jié)核病患者都具有傳染性嗎？不是所有結(jié)核病患者都有傳染性，排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源，痰圖片和或培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核病患者傳染性很低，肺外結(jié)核病患者沒有傳染性。四。 結(jié)核病的傳染期一般多久？一旦開始正規(guī)治療，對藥物敏感的傳染性肺結(jié)核病患者，兩周后痰內(nèi)結(jié)核菌及迅速減少，傳染性大大降低，部分患者對治療方案療效差，可長期具有傳染性。五、肺結(jié)核有哪些癥狀？肺結(jié)核的常見癥狀有咳嗽、咳痰、低熱、盜2022年01月26日1200
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胡旭副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核病的治療需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、長期應(yīng)用，可能匯出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，根據(jù)文獻報道，抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)合計發(fā)生率為12%左右，多發(fā)生在抗結(jié)核藥物治療的前2個月內(nèi)。然而，通過嚴格明確的診斷、科學(xué)的制定抗結(jié)核方案、嚴密的隨訪監(jiān)測，抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)是可防可控的。 1、哪些情況下容易出現(xiàn)不良反應(yīng)？ 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)影響因素很多，如年齡、種族、低蛋白血癥、肝炎病史、嗜酒、吸煙、糖尿病、艾滋病毒感染等。 老年患者比青壯年患者更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，可能與機體肝腎功能下降有關(guān)。 飲酒和吸煙可增加結(jié)核病患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。 低蛋白血癥和乙型肝炎病毒感染的患者，抗結(jié)核藥物應(yīng)用后可能導(dǎo)致肝功能損害。 合并糖尿病的結(jié)核病患者，發(fā)生肝功能損害和胃腸道不良反應(yīng)率較高。 2、抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)有哪些？怎么處理？ （1）肝臟損害（最常見）：主要表現(xiàn)為右上腹肝區(qū)不適，厭油膩，食欲差，化驗可見轉(zhuǎn)氨酶升高。 處理方法：休息、營養(yǎng)支持，保肝藥物應(yīng)用，一般不影響正?？菇Y(jié)核治療。 （2）腎臟損害：主要表現(xiàn)為少尿、無尿，化驗可見血尿酸升高； 處理方法：降低尿酸應(yīng)用、堿化尿液，一般不影響正?？菇Y(jié)核治療。 （3）過敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為皮疹； 處理方法：抗過敏藥物、激素類藥物。 （4）神經(jīng)肌肉損害：主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)炎； 處理方法：營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。 （5）血液系統(tǒng)損害：主要表現(xiàn)為貧血、白細胞減少； 處理方法：改善貧血藥物，升白細胞藥物。 （6）胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適、食欲減退等； 處理方法：一般無需特殊處理，多可自行消退，或給與抑酸、止吐等藥物。 3、抗結(jié)核不良反應(yīng)如何預(yù)防？ （1）健康宣教：充分了解結(jié)核病基礎(chǔ)相關(guān)知識，明確抗結(jié)核治療的重要性和緊迫性，了解不良反應(yīng)的可控性，增加治療信心、依從性及識別不良反應(yīng)的能力； （2）規(guī)范治療：就診于專業(yè)的結(jié)核病醫(yī)院，如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等，根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)意見，制定科學(xué)合理的診療方案，并根據(jù)個體病情行個體化調(diào)整； （3）定時監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)生意見，制定合理復(fù)查計劃，定時抽血化驗等。2022年01月19日428
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胡旭副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 1、什么是結(jié)核病？ （1）結(jié)核病是由“結(jié)核分枝桿菌”引起的一種嚴重危害健康的感染性疾病，俗稱“癆病”。 （2）該病多侵犯人體的肺部，引發(fā)“肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”等呼吸系統(tǒng)結(jié)核病，具有傳染性，可通過咳嗽、打噴嚏、高聲喧嘩等呼吸道飛沫進行傳播。此外，該病也可以侵犯全身其他組織和器官，如腦、骨、腎、淋巴結(jié)、皮膚等，引發(fā)“結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核、皮膚結(jié)核”等。 （3）結(jié)核病是一種頑固的慢性消耗性疾病，需要及時治療和長期治療。若治療不及時、不規(guī)范、不徹底，可導(dǎo)致病情惡化、復(fù)發(fā)，甚至產(chǎn)生耐藥，引發(fā)難治性結(jié)核病，可能導(dǎo)致病人慢性死亡，危害患者個人及家庭，甚至造成疾病傳播，危害社會。 （4）據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，結(jié)核病是全球感染性疾病的頭號死因，每年3月24日是世界防治結(jié)核病日，倡導(dǎo)公眾加強對結(jié)核病的認識和重視。一旦確診為結(jié)核病，一定要及時就醫(yī)，正規(guī)就醫(yī)，規(guī)律用藥，堅持治療。 2、肺結(jié)核病有那些癥狀？ （1）三大主要癥狀：咳嗽、咳痰超過3周；發(fā)熱或胸痛超過3周；咯血。 （2）伴隨癥狀：盜汗、疲勞、食欲不振、體重減輕、女性月經(jīng)不調(diào)等。 ！?。≈匾嵝眩。?！ 出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)及時到結(jié)核病專科醫(yī)療機構(gòu)就診，如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等。條件無法滿足時，可先到當?shù)亟Y(jié)核病防治所、疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科等進行初步排查。 3、怎樣發(fā)現(xiàn)和診斷結(jié)核??？ （1）專業(yè)醫(yī)療人員詳細詢問病史及體格檢查； （2）胸部X線或胸部CT檢查：可觀察病灶典型特征變化； （3）痰的化驗檢查：深咳后的痰或支氣管鏡下灌洗后的痰，做涂片染色顯微鏡化驗，細菌培養(yǎng)及耐藥檢測等； （4）抽血化驗：包括γ-干擾素釋放試驗（T-SPOT）、PCR份子診斷試驗（Xpert）、宏基因組測序（mNGS）等，目前是結(jié)核病診斷和耐藥檢測的最可靠手段； （5）支氣管鏡檢查：可直觀觀察病灶，留取病灶標本及局部治療等。 ?。?！重要提醒?。?！ 結(jié)核病的明確診斷和耐藥檢測至關(guān)重要，由于檢測試劑及設(shè)備參差不齊，為避免漏診、誤診，請一定到結(jié)核病?？漆t(yī)療機構(gòu)就診，如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等。 4、結(jié)核病如何治療？ （1）藥物治療：結(jié)核病的主要治療手段。 一般遵循“五原則”：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。 即診斷結(jié)核病后應(yīng)盡早開始治療，需要多種藥物聯(lián)合治療，藥物的劑量要科學(xué)合理，患者要按時服藥，避免漏服，堅持用藥，定期復(fù)查，完成足夠的用藥療程。 局部介入治療：包括支氣管鏡下局部用藥、局部病灶清理，以及局部穿刺藥物注射，如硬膜囊穿刺打藥等。 手術(shù)治療：適用于嚴重的肺結(jié)核，或者其他特殊部位的結(jié)核病，如骨結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等。 ！??！重要提醒?。?！ 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的結(jié)核病的藥物或者新的藥物配伍方案，已開始應(yīng)用于臨床，效果更佳，療程更短，副作用更小。因此，請患者一定到結(jié)核病專科醫(yī)療機構(gòu)就診（如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等），在充分明確診斷和耐藥情況后，進行科學(xué)的用藥。避免不專業(yè)的“經(jīng)驗性”、“嘗試性”用藥，可能導(dǎo)致病情延誤甚至加重。 5、結(jié)核病治療期間要注意什么？ （1）要按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，完成療程，按規(guī)定的時間復(fù)查，以了解病情變化，有利于治療方案的調(diào)整，以徹底治愈結(jié)核病。 （2）服藥期間如發(fā)生食欲差、耳鳴、眩暈、皮疹、眼視物不清等癥狀一定要及時就診。 （3）根據(jù)醫(yī)生的意見，部分活動性肺結(jié)核的患者需與家人分室或分床就寢，經(jīng)常開窗保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足。 （4）注意營養(yǎng)與適當休息，忌煙酒和辛辣食物，避免過勞和受涼。 （5）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，結(jié)核病人的痰應(yīng)吐在紙上并燒掉；結(jié)核病人接觸物可直接在陽光下暴曬數(shù)小時可滅菌。 6、如何預(yù)防結(jié)核?。?（1）盡早發(fā)現(xiàn)具有傳染性的肺結(jié)核病人，及時給予藥物治療，徹底治愈，是消滅傳染源、預(yù)防和控制結(jié)核病的最佳手段。 （2）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不要隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏、大聲談笑應(yīng)將手捂住口鼻，以免細菌通過飛沫、痰液傳給健康人，以切斷傳染途徑。 （3）新生嬰幼兒應(yīng)及時接種卡介苗?？ń槊缡穷A(yù)防兒童結(jié)核病，特別是預(yù)防粟粒結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的最好措施。? （4）病人要注意消毒隔離，勤曬衣被，注意室內(nèi)通風(fēng)。病人住房可用石灰、84消毒劑等進行消毒。 7、接觸過結(jié)核病人就一定會得結(jié)核病嗎？ （1）不是所有類型的結(jié)核病都具有傳染性，也不是任何一個結(jié)核病人在其患病期間的任何時候都具有傳染性。 （2）“肺結(jié)核”病人由于肺臟與外界相通，在疾病發(fā)展、惡化或形成空洞時，病變中的結(jié)核菌大量繁殖，通過氣管排出體外，具有傳染性。 （3）肺外結(jié)核?。ㄈ绻墙Y(jié)核、腦膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等）通常不具有傳染性。 （4）健康人在接觸過肺結(jié)核病人，也不一定發(fā)生結(jié)核病。是否發(fā)生結(jié)核病，和接觸感染結(jié)核菌的數(shù)量毒力，以及自身抵抗力的高低密切相關(guān)?！袄先跤撞∝殹笔墙Y(jié)核病的高危人群。2022年01月18日1580
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 呃，這位患者朋友問的是，請問張醫(yī)生肺結(jié)核和氣管結(jié)核吃什么藥？ 哎，你這個問的就有點奇怪了，你如果是有肺結(jié)核，氣管結(jié)核的話，你肯定是在治療啊，其實現(xiàn)在吃的藥物的話，應(yīng)該都都知道啊，你不可能不，嗯，不清楚的，我們一般常用的就是四聯(lián)抗結(jié)核，什么利膚品吶，乙煙肼吶，乙煙滴醇啊，基酰胺啊，這是一腺的抗結(jié)核常用藥物。 嗯，還有一些二線的三線的啊，具體的根據(jù)你的病情的調(diào)節(jié)好吧，但是總之的話，得了結(jié)核一定要正規(guī)的治療啊，一定要正規(guī)治療，不能就是說馬虎大意，結(jié)核病本身是一個良性疾病，但是很多人呢，引起了一個非常惡性的一個事件，就是因為他不重視啊，對自己的吃藥不重視，疾病不重視，生活中也不重視，會造成就是很嚴重的事件啊，我們就是見了非常多的年輕患者啊，二三十歲。 因為一個結(jié)核病，把自己折磨死了啊，很多，但是呢，絕大多數(shù)都是通過正規(guī)的治療都能治好的啊，好吧。 好，大家，呃。2022年01月15日376
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 近年來，我們已經(jīng)很少能聽說有身邊的人患結(jié)核病了。但結(jié)核病是否已經(jīng)基本被人類消滅了呢？結(jié)核不但沒有被消滅，近些年來還有著上升趨勢。全球約1/3的人曾被或正被結(jié)核桿菌感染；肺結(jié)核在我國法定報告甲乙類傳染病中發(fā)病和死亡數(shù)排在第2位。消滅結(jié)核病，離不開每一個人的努力。 一、什么是肺結(jié)核 肺結(jié)核俗稱“肺癆”，是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性呼吸道傳染病。結(jié)核分枝桿菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核菌侵犯什么臟器叫什么臟器的結(jié)核，如侵犯腦膜叫腦膜結(jié)核，侵犯骨骼叫骨結(jié)核，侵犯腎叫腎結(jié)核等。肺結(jié)核病占各種類型結(jié)核病的80%以上，且肺結(jié)核是結(jié)核病傳染的主要類型。 二、肺結(jié)核是怎么傳播的？它的傳播途徑主要是通過呼吸道，少數(shù)經(jīng)消化道傳播。當結(jié)核病患者咳嗽或者打噴嚏時，將帶有結(jié)核菌的飛沫散播空氣中，易感者吸入攜帶結(jié)核菌的飛沫就可能會被傳染。艾滋病毒感染者、免疫力低下者、糖尿病病人、塵肺病人、老年人等都是容易發(fā)病的人群，應(yīng)每年定期進行結(jié)核病檢查。 三、并不是所有的肺結(jié)核都具有傳染性當痰涂片結(jié)核桿菌陽性，才說明有較強傳染性；痰涂片結(jié)核桿菌陰性但痰培養(yǎng)陽性，有微量傳染性；而痰涂片結(jié)核桿菌陰性且痰培養(yǎng)陰性，一般情況下不具有傳染。但并不是說，不具有傳染性的結(jié)核病患者就可以隨意活動了，比如，按照相關(guān)規(guī)定，學(xué)校里老師或同學(xué)患肺結(jié)核，即使痰涂片陰性，需要治療4個月后到定點醫(yī)院開證明辦理復(fù)學(xué)、復(fù)工。 四、不是所有感染了結(jié)核病菌的人都會發(fā)展為結(jié)核病被結(jié)核桿菌感染后頭2年發(fā)病風(fēng)險最高，5～10%的概率發(fā)展為結(jié)核病，也有人抵抗力好，終身都不發(fā)病，也一直都沒有結(jié)核病的癥狀。一般結(jié)核潛伏者沒有癥狀，即使有也就是表現(xiàn)為皮膚的紅斑,還有關(guān)節(jié)痛這些過敏樣反應(yīng),這些人是不會傳染他人的。除了看癥狀之外，還有一種就是去醫(yī)院作PPD皮試或抽血查血伽馬干擾素釋放試驗。不過，普通人真不用這么緊張，做好相關(guān)預(yù)防措施，定期體檢更重要。 五、結(jié)核病有哪些癥狀？咳嗽、咳痰超過2周，咳血或痰里帶血絲，應(yīng)高度懷疑得了肺結(jié)核。如果還有午后發(fā)熱（一般不超過38℃）、夜間出汗、胸痛、疲乏無力、體重減輕、女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等癥狀，那離肺結(jié)核就更近了，要及時去就診，去地方結(jié)核?？漆t(yī)院去篩查和就診。 六、結(jié)核病如何診斷？大多數(shù)的肺結(jié)核需要靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來診斷：結(jié)合患者的癥狀、CT或胸片、支氣管鏡檢查、血常規(guī)、血沉、PCR基因檢測、PDD或干擾素釋放試驗等等，綜合分析，得出初步診斷，抗結(jié)核治療進一步驗證。 七、結(jié)核病的治療1 治療地點 肺結(jié)核患者要在所在地結(jié)核病定點醫(yī)院或結(jié)核病防治所接受規(guī)范檢查和治療。有咯血的肺結(jié)核可疑癥狀者，還可以免費提供痰涂片及痰培養(yǎng)檢查。另外，已經(jīng)登記的肺結(jié)核患者在治療期間可以免費獲得X線胸片、痰涂片、痰培養(yǎng)及肝腎功能檢查，并免費獲得標準方案中的抗結(jié)核藥物。 2 治療周期 肺結(jié)核治療全程一般為6～8個月，耐藥肺結(jié)核治療要久一點，全程為18～24個月。 3治療方法 化學(xué)藥物治療（簡稱化療）是治療結(jié)核病最基本的方法，抗結(jié)核藥物有20余種之多，目前常用的抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素，這也是國家免費提供的治療藥物，這些藥物抗結(jié)核作用最強，不良反應(yīng)相對少。 4治療原則 結(jié)核病的治療必須遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”十字原則。 5遵照醫(yī)囑 不要擅自減藥或停藥，出現(xiàn)不良作用不要私自停藥或換藥，及時門診隨訪，根據(jù)醫(yī)生的建議調(diào)整方案。 八、普通人怎么預(yù)防？1. 咳嗽時用紙巾捂住口鼻，并及時洗手，不隨地吐痰，不近距離大聲說話。 2. 少去湊熱鬧打堆堆，做好個人衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生。 3. 良好的飲食、生活習(xí)慣。 4. 保持室內(nèi)通風(fēng)。 5. 新生兒要及時打一針卡介苗。 6. 家里有結(jié)核病患者的，需要注意日用品、餐具的經(jīng)常消毒。2022年12月30日972
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 肺結(jié)核，是一種慢性的傳染性疾病，由肺結(jié)核桿菌引起。與感冒的癥狀很相似，在秋冬時節(jié)容易高發(fā)。 據(jù)世界衛(wèi)生組織《2021年全球結(jié)核病報告》顯示：全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬，發(fā)病率為127/10萬，估算發(fā)病數(shù)和發(fā)病率持續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，較往年有所減緩。我國2020年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬（2019年83.3萬），估算結(jié)核病發(fā)病率為59/10萬（2019年58/10萬），在30個結(jié)核病高負擔(dān)國家中我國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第2位，低于印度（259萬）。我國的艾滋病病毒陰性結(jié)核病死亡數(shù)估算為3萬，結(jié)核病死亡率為2.1/10萬。 那么，患了肺結(jié)核到底要不要治療呢？能不能徹底根治呢？ 其實，肺結(jié)核是可以治好的,由于其是慢性病，因此治療的時間會較長。一般來說，結(jié)核主要以藥物治療為主，但是保守治療無效，形成結(jié)核球，或者伴隨嚴重咯血或著沒有規(guī)范治療最終肺組織完全損毀的患者需接受手術(shù)治療。 結(jié)核病患者只要抓住早期的治療時機，規(guī)律、規(guī)范、長時間的治療，就能夠得到很好的治愈效果。臨床上有很多的肺結(jié)核患者，經(jīng)歷了一年甚至一年半的、完全遵照醫(yī)生指示進行不間斷的規(guī)律治療后，病情得到了明顯控制。 耐藥結(jié)核菌治療困難 現(xiàn)在有很多的耐藥結(jié)核菌，尤其是多重耐藥的結(jié)核菌，治療非常困難。造成這種局面的主要原因是：有很多人出現(xiàn)結(jié)核時，治療幾天就放棄了，覺得用藥很痛苦，吃藥也很麻煩，吃幾天藥自認為沒癥狀就不吃了。 殊不知，結(jié)核桿菌在藥物的短時間刺激下，不但沒有被殺滅，反而增加了很多防護武裝。由于短期的治療難以徹底消滅它們，因此就形成了這種復(fù)雜的耐藥結(jié)核菌。 久病不治易造成危害 結(jié)核病在西方國家的發(fā)病率較低，而在中國的發(fā)病率相對較高。再加上我國人口眾多，如果沒有進行徹底、規(guī)范的治療，可能就會傳染更多人，釀成非常嚴重的后果。 其次，結(jié)核本身具有傳染性，若治療不規(guī)律，極有可能把此類病播散到多個器官中。 比如痰里的結(jié)核，會通過吞咽進入腸道，出現(xiàn)腸道類結(jié)核；結(jié)核桿菌進入骨頭，會形成骨結(jié)核；進入女性的生殖器官，也會出現(xiàn)相應(yīng)的結(jié)核，從而對生育狀況造成影響。 無論是哪個器官受到結(jié)核的影響，都需要徹底治愈，不然會有死灰復(fù)燃的可能性。 總而言之，在日常的生活中，大家應(yīng)該注意做好肺結(jié)核的預(yù)防工作。不幸患上結(jié)核病時，應(yīng)該第一時間去?？漆t(yī)院，進行全程規(guī)范的治療，以防擴散至身體其他部位。2022年12月29日1053
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在影像學(xué)診斷中，肺結(jié)核是相對較多誤診為肺癌的疾病。結(jié)核桿菌已經(jīng)在地球存活了近千年，即使人類已經(jīng)研發(fā)了多種抗生素，依然沒有滅絕它們。 結(jié)核桿菌可以通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑侵入人類身體，其中以肺結(jié)核最常見。痰液中查到結(jié)核桿菌就可以確診，但活動性肺結(jié)核的痰檢陽性率僅為30%-50%，所以經(jīng)常需要螺旋CT的協(xié)助，以及評估病情和治療效果。 肺結(jié)核的CT片常常缺乏典型征象，很多醫(yī)生喜歡把結(jié)核桿菌稱作“妖”，就是因為它可以模仿各類病變，比如普通肺炎、真菌感染、腫瘤性病變等，當肺結(jié)核表現(xiàn)為球形病灶時，常常跟肺癌難以鑒別。筆者找了一批球形改變的肺結(jié)核，我們一起看看肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別要點。 肺結(jié)核球的常見CT特點 結(jié)核桿菌侵入肺臟，通常會在一定范圍內(nèi)發(fā)生多種形態(tài)病變，比如伴有干酪樣壞死的小葉實變、樹芽征、磨玻璃影、索條影、支氣管損傷等，而當經(jīng)過藥物治療、機體免疫修復(fù)等，病變逐漸吸收、局限，有些人的小葉實變就會形成球形病灶——結(jié)核球。 1.衛(wèi)星灶 在結(jié)核球的形成過程中，周圍的樹芽征、索條影、磨玻璃影等也會發(fā)生變化，有些完全吸收，有些殘留，就像小衛(wèi)星一樣，形成了球形病灶周圍的衛(wèi)星灶。 2.常見鈣化，增強CT無強化 結(jié)核桿菌常造成病變肺組織的干酪樣壞死、發(fā)生鈣化，并破壞病變區(qū)血管，增強CT掃描通常沒有強化（活動期結(jié)核灶可以見到強化，常見包膜樣環(huán)形強化），如下圖： 箭頭所示白色斑點狀影就是病灶內(nèi)的鈣化，鈣化對鑒別肺癌有重要意義！一般認為，小于2cm的球形病灶內(nèi)見到鈣化，基本就能排除肺癌，因為肺癌早期很少發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化。 注意：較大的肺癌腫塊內(nèi)可以發(fā)生鈣化，一般比較淺淡，密度比較低。有研究統(tǒng)計，周圍型肺癌大約3%可見鈣化，而小細胞肺癌要更常見，比例甚至可達20%。 3.常見空洞 肺結(jié)核的病理演變多樣性，決定其CT表現(xiàn)的千變?nèi)f化。 在初期，結(jié)核病變的局灶性壞死為主，逐漸融合發(fā)生均質(zhì)的干酪樣壞死，這是肺結(jié)核的病理過程?；颊咴谀骋粋€時間節(jié)點就診，臨床醫(yī)生可通過CT抓住這一階段的特點。當干酪樣壞死與支氣管相通，壞死物以膿痰形式通過咳嗽排出，就會在病灶內(nèi)留下空洞;如果壞死徹底，支氣管引流通暢，會形成很光滑、很圓的空洞。 4.支氣管損傷 結(jié)核桿菌似乎很喜歡“吃”支氣管黏膜以及其深層組織，所以大約50%以上的肺結(jié)核伴有支氣管損傷，包括樹芽征、支氣管擴張、狹窄、扭曲、破潰甚至形成瘺管，結(jié)核桿菌還可以順著支氣管播散，這些細節(jié)也可以協(xié)助診斷結(jié)核球。 肺結(jié)核的治療 對不典型肺結(jié)核的診斷，常常需要考慮到臨床癥狀、生物學(xué)檢測、影像資料來綜合判斷，必要時甚至需要支氣管鏡和穿刺。 最后解答一個小疑問，前幾天有位年輕的肺結(jié)核朋友咨詢，明明已經(jīng)確診肺結(jié)核了，醫(yī)生為什么還要他做一下支氣管鏡？ 肺結(jié)核常伴有支氣管損傷，有些狹窄會影響氣流進入，造成肺不張，甚至發(fā)生不可逆的肺損傷，及時進行支氣管鏡擴張治療可以阻止或緩解支氣管損傷，保住更多的肺功能，提高晚期療效。 很多陳舊性肺結(jié)核，支氣管狹窄嚴重，再做支氣管鏡擴張治療可能會造成黏膜撕裂、出血、再狹窄等。2021年12月24日996
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷?dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈 結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。 肺結(jié)核在我國常見且高發(fā)，由于結(jié)核治療過程長、藥物副作用大，很多結(jié)核患者自行停藥，后續(xù)就反復(fù)復(fù)發(fā)，最終發(fā)展到不可收拾的地步。讓患者對疾病有正確的認識，提高患者的依從性，對提高結(jié)核的治療效果很有必要。 1.肺結(jié)核的藥物治療原則 藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化治療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。 （1）早期治療?一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療； （2）聯(lián)用?根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效； （3）適量?根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量； （4）規(guī)律?患者必須嚴格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥； （5）全程?乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%，復(fù)發(fā)率低于2%。 2.不能停藥的原因 肺結(jié)核是一種耐藥性高、復(fù)發(fā)率極高的病，必須做到全程有規(guī)律地足量用藥，不能隨意改變藥物劑量或改變藥物品種，否則難以獲得成功的治療。不規(guī)范地減停藥會使已被抑制的細菌再度繁殖或遷延，導(dǎo)致治療失敗。 3.自行停藥的后果 如果患者間斷用藥、或因抗結(jié)核治療依從性差而自行停藥，將會錯失臨床治愈的機會，增加傳播性，給有效安全治療方案的制定帶來一定困難，甚至產(chǎn)生耐藥性?；颊咭坏┭葑?yōu)槟退幏谓Y(jié)核，治療需要更長時間，治療費用更高，且效果不如早期治療效果理想。 4.結(jié)核藥的不良反應(yīng) 結(jié)核病患者在服用抗結(jié)核藥物時可能會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，其中最值得注意的是肝損傷，其余還有尿酸升高、食欲減退等常見副作用。比較少見的副作用包括皮疹、血小板減少、心電圖QT間隔延長、神經(jīng)病變，糖尿病患者還可能出現(xiàn)血糖波動。 藥物不良反應(yīng)有輕有重，重者可危及生命，發(fā)生藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)及時就診聽取醫(yī)生意見，不宜自行采取措施，以免延誤病情，出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。 5.正確的停藥方式 抗結(jié)核藥物分開始治療和延續(xù)治療兩個階段。通常情況下，開始治療階段需要3-6個月，選用較強藥物不間斷治療，使癥狀盡快消失。延續(xù)治療階段需要12-18個月，為了鞏固療效，徹底治療。在這期間，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下減停藥物，同時定期復(fù)查相關(guān)指標，防止病情復(fù)發(fā)或惡化。 絕大多數(shù)結(jié)核病通過規(guī)范治療是能夠臨床治愈的，早期、全程、聯(lián)合、規(guī)律、適量的用藥是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，一旦確診肺結(jié)核，應(yīng)積極接受規(guī)范的治療，禁忌漏服或間斷服藥。2021年12月14日954
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 如果把結(jié)核桿菌和其他細菌作對比，它比其他細菌都頑強，它能在干痰中存活 6～8個月；也比其他細菌都“挑嘴”，它對于營養(yǎng)的要求很高，所以這也是結(jié)核桿菌沿淋巴結(jié)擴散的原因，因為淋巴里面富得流油，營養(yǎng)豐富；它比其他細菌善變，所以它對抗結(jié)核藥經(jīng)常產(chǎn)生耐藥性。 對于結(jié)核桿菌這種花樣繁多的細菌來說，如果要治它，就一定要狠治。所以，我們不僅要打擊它的生育能力，還要偷襲它，讓它猝不及防。 抗結(jié)核藥物的種類而作為抗結(jié)核藥物中的老大“異煙肼”來說，它消滅的恰恰是結(jié)核的生育能力，因為它對活動期的肺結(jié)核有強大的殺滅作用，能讓結(jié)核“斷子絕孫”。 另一個抗結(jié)核的明星藥物，就是大名鼎鼎的“利福平”了，它是既能滅結(jié)核的生育力，又能偷襲結(jié)核，在結(jié)核桿菌靜止的時候來滅它。這樣一來，結(jié)核就很難生存下去了，所以以它為基礎(chǔ)又開發(fā)了滅結(jié)核的新藥：利福定和利福噴汀。 第三個粉墨登場的就是乙胺丁醇，這種藥雖然也是滅結(jié)核的生育力，但走的途徑跟異煙肼卻大不相同。就好比異煙肼滅的是下一代結(jié)核的DNA，而乙胺丁醇滅的是RNA，這些都是下一代結(jié)核需要的必備原料，少了哪一個，結(jié)核的下一代都會胎死腹中。 第四個藥物：吡嗪酰胺。它可謂結(jié)核菌的追蹤器，結(jié)核縱使跑到大腦，它都能追到大腦里把結(jié)核滅了，也就是說，它有強大的殺細胞內(nèi)和腦脊液中的結(jié)核菌能力。 最后一個一線藥物：鏈霉素。它能較好地殺滅肺里面細胞之外的結(jié)核菌。 抗結(jié)核治療為什么要說這么多的抗結(jié)核藥？因為你會發(fā)現(xiàn)如果它們單打獨斗，那么狡猾的結(jié)核菌就會變異，產(chǎn)生耐藥性，而如果它們聯(lián)合起來，那么結(jié)核菌就將會插翅難飛。 所以，結(jié)核治療的方案里會重點強調(diào)“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”，而且對于初治患者，這藥物怎么排列組合，都已經(jīng)寫得非常明確，也就是“2HRZE/4HR的方案”。翻譯過來就是服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇2個月，再用異煙肼、利福平4個月。 之所以周期很長，是因為有一部分結(jié)核桿菌在冬眠，免疫系統(tǒng)難以發(fā)現(xiàn)，但是我們非常害怕，因為萬一結(jié)核睡醒了呢？睡醒了就會傷害肺臟，所以為了保險起見，我們要把這部分沉睡的結(jié)核桿菌也一并消亡，所以結(jié)核的治療周期會長一些2021年10月28日1031
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