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2021年09月19日
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 1.抗結(jié)核藥物所致血液系統(tǒng)損害的不良反應(yīng)的處理 按抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)處理原則進(jìn)行處理。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重造血功能障礙時(shí)需少量輸鮮血或成分血，以盡快達(dá)到緩解癥狀;如出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)需給予大量液體，保證有足夠量的尿液排出，并使尿呈堿性，注意電解質(zhì)平衡。 2.具體處理方法 (1)白細(xì)胞大于3.0×109/L，血小板正常，可在應(yīng)用口服生白細(xì)胞藥物(利血生、沙酊醇等)的同時(shí)，繼續(xù)原方案治療，但要密切監(jiān)測(cè)末梢血象的變化。 (2)白細(xì)胞在2.0×109～3.0×109/L，血小板較前明顯降低者(如從正常降至50×109～70×109/L)，應(yīng)立即停用可疑藥物，并給予生白細(xì)胞藥物及維生素等輔助治療。密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化。 (3)白細(xì)胞小于2.0×109/L或血小板較前繼續(xù)降低小于30×109/L，則病情嚴(yán)重，停用所有抗結(jié)核藥物，需臥床休息，防止內(nèi)臟出血，給予靜脈生白細(xì)胞藥、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(惠爾血)治療，必要時(shí)輸鮮血或成分血，并做骨髓穿刺檢查，排除血液系統(tǒng)疾患。 (4)如遇過(guò)敏性反應(yīng)所致，可用抗過(guò)敏藥物或使用激素治療。 3.抗結(jié)核藥物所致血液系統(tǒng)損害停用治療情況 抗結(jié)核藥物所致血液系統(tǒng)損害如下列情況建議永久性停用抗結(jié)核藥物治療。 (1)全血細(xì)胞減少或再生障礙性貧血。 (2)血小板在(3～4)×109/L以下者。 (3)急性溶血性貧血。2021年09月19日
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 抗結(jié)核藥物所致的不良反應(yīng)有輕有重，患者可危及生命，故應(yīng)根據(jù)反應(yīng)輕重立即作出判斷及決定。出現(xiàn)下列不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停藥:過(guò)敏性休克，流感綜合征，皮疹，藥物熱，紫癜，黃疸，中度肝損害，急性腎衰竭，精神障礙，聽(tīng)神經(jīng)損害，聽(tīng)力下降或重聽(tīng)，氟喹諾酮類(lèi)引起的關(guān)節(jié)，肌腱疼痛，血細(xì)胞小于2.0×109/L，或血小板低于30×109/L等。除輕微皮疹及發(fā)熱可在皮疹與發(fā)熱消退后嚴(yán)密觀察下再進(jìn)行試用藥物外，其他反應(yīng)則不能再試用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重不測(cè)的反應(yīng)后果。 有下列情況時(shí)應(yīng)暫時(shí)停藥:視力逐漸減退，眩暈逐漸加重，平衡功能失常，步履蹣跚，聽(tīng)力逐漸減退，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，肝功ALT逐漸上升，尿中出現(xiàn)蛋白、管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸加重，皮疹逐漸增多。以上癥狀有明顯改善或消失，可考慮試用，以決定恢復(fù)用藥與否。2021年09月19日1036
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核病患者在治療過(guò)程中，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，90%藥物不良反應(yīng)發(fā)生在60天內(nèi)，因此治療最初2個(gè)月應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)是否存在，定期監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理，是避免或減少不良反應(yīng)發(fā)生的主要措施。 患者使用抗結(jié)核藥物后如發(fā)生異常不適感:在患者就診中，從主訴中發(fā)現(xiàn)，常有胃腸反應(yīng)癥狀、過(guò)敏反應(yīng)(發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢、流感綜合征)、末梢神經(jīng)功能障礙(手足麻木、手足發(fā)熱、肌肉抽動(dòng)、抽搐等)、前庭功能障礙、聽(tīng)力障礙、中樞神經(jīng)障礙(不安、淡漠、抽搐)、關(guān)節(jié)障礙等。 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn):治療頭2個(gè)月內(nèi)每1～2周檢查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，以及重點(diǎn)檢查項(xiàng)目如聽(tīng)力檢查、平衡試驗(yàn)、視野檢查、血小板檢查等。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中無(wú)癥狀或癥狀不明顯肝、腎、血液等受損的患者是行之有效的方法。2021年09月19日606
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2021年07月14日1059
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鐘國(guó)偉主治醫(yī)師 陜西省結(jié)核病防治院 結(jié)核內(nèi)科 1. 什么是兒童結(jié)核病？ 結(jié)核病是指人體感染結(jié)核桿菌后，由于人體抵抗力下降所引起的一種慢性呼吸道傳染病，結(jié)核菌可以侵害人體的各種器官，以肺部最為常見(jiàn)。 一般將0-14歲的結(jié)核病患者歸為兒童結(jié)核病患者。兒童肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀主要有咳嗽、咳痰、午后低熱等。 2.兒童結(jié)核病的疫情嚴(yán)重嗎？ 世界衛(wèi)生組織的最新估計(jì)，2017年全球約有1000萬(wàn)結(jié)核病新發(fā)患者，其中有100萬(wàn)是兒童患者，多發(fā)生在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。 我國(guó)每年報(bào)告的結(jié)核病患者近80萬(wàn)，其中0-14歲兒童結(jié)核病患者不到1萬(wàn)人，約占全人群報(bào)告結(jié)核病患者的1%左右。 3.得了兒童結(jié)核病該怎么治療？會(huì)對(duì)孩子的將來(lái)有什么影響嗎？ 兒童結(jié)核病癥狀多不典型，易導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)延遲，另外兒童結(jié)核病的治療也有一定特殊性，因此懷疑得了兒童結(jié)核病應(yīng)當(dāng)?shù)絻和Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。 兒童結(jié)核病的治療也應(yīng)遵循早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律和全程的原則，其治療方案基本與成人肺結(jié)核相同，但要注意兒童的用藥劑量和一些抗結(jié)核藥物對(duì)兒童用藥的特殊規(guī)定。 只要早期診斷、治療方案正確、堅(jiān)持正規(guī)全程治療，兒童結(jié)核病的預(yù)后絕大多數(shù)很好，治愈后對(duì)將來(lái)的學(xué)習(xí)、生活、工作不會(huì)產(chǎn)生影響。 4. 什么是兒童結(jié)核潛伏感染？?jī)和Y(jié)核潛伏感染的現(xiàn)狀嚴(yán)重嗎？ 兒童結(jié)核潛伏感染是指：兒童機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)。 2000年，我國(guó)的第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，兒童結(jié)核潛伏感染率為9.2%。近年來(lái)，隨著我國(guó)結(jié)核病防控力度的加大、居民生活水平的不斷提高等因素，兒童結(jié)核潛伏感染率還在不斷下降。 5. 怎樣才能確定為結(jié)核潛伏感染？ 目前結(jié)核潛伏感染沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)。WHO推薦的用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷技術(shù)主要有PPD皮試和γ-干擾素釋放試驗(yàn)兩種。 當(dāng)PPD皮試后的硬結(jié)達(dá)到一定大小或者γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，且經(jīng)過(guò)X線等其他檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病灶，才能確定為結(jié)核桿菌潛伏感染。 建議家長(zhǎng)可以帶孩子去當(dāng)?shù)貎和Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。 6.PPD陽(yáng)性就是結(jié)核潛伏感染嗎？ 不一定，感染過(guò)結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌或者接種過(guò)卡介苗等，都可能導(dǎo)致PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。 我國(guó)的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288—2017）》規(guī)定PPD用于結(jié)核潛伏感染診斷的標(biāo)準(zhǔn)為： 在卡介苗接種地區(qū)和/或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月者，PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染。 7. 兒童結(jié)核潛伏感染者會(huì)變成結(jié)核病患者嗎？ 結(jié)核潛伏感染者是否發(fā)病取決于多種因素，包括感染菌量的多少、細(xì)菌毒力的強(qiáng)弱，以及感染者自身的免疫狀況等。 一般來(lái)說(shuō)結(jié)核潛伏感染者大多數(shù)不會(huì)發(fā)病，而是處于潛伏感染狀態(tài)，只有當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí), 潛伏在體內(nèi)的結(jié)核菌才有可能生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致發(fā)病。 一般結(jié)核潛伏感染者一生中發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)約為5-10%。 8. 兒童被確定結(jié)核潛伏感染后一定要預(yù)防性服藥嗎？ 由于兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因此，兒童潛伏感染人群發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性更大。 結(jié)核潛伏感染者接受抗結(jié)核預(yù)防性治療，可以使其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。據(jù)研究，正確全程的預(yù)防性治療，可以降低60-90%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性治療一般使用1-2種抗結(jié)核藥物，服藥時(shí)間一般為3-6個(gè)月。 因此當(dāng)兒童被確定為結(jié)核潛伏感染、且有明確的結(jié)核病患者接觸史時(shí)，世界衛(wèi)生組織、我國(guó)以及其他國(guó)家均強(qiáng)烈推薦進(jìn)行預(yù)防性服藥。 9. 預(yù)防性服藥會(huì)對(duì)孩子有什么影響嗎？ 預(yù)防性治療一般僅使用1-2種抗結(jié)核藥物，對(duì)人體的損害相對(duì)較小。 在預(yù)防性治療開(kāi)始前、治療期間都會(huì)進(jìn)行肝功能、血常規(guī)等監(jiān)測(cè)，一有不良反應(yīng)都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置。此外，兒童對(duì)抗結(jié)核藥物的耐受性明顯高于成年人，所以?xún)和A(yù)防性服藥的不良反應(yīng)發(fā)生率低。 未發(fā)現(xiàn)預(yù)防性治療結(jié)束后對(duì)人體有遠(yuǎn)期危害，預(yù)防性治療對(duì)孩子將來(lái)的學(xué)習(xí)、工作和生活不會(huì)產(chǎn)生影響。 10.兒童接觸了結(jié)核病人就一定會(huì)被感染嗎？ 接觸結(jié)核病患者后會(huì)不會(huì)被感染，決定于很多因素，包括傳染源的病情嚴(yán)重性、排菌量多少、咳嗽頻度、病人居室的通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間、接觸者的抵抗力等等。 一般而言，病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的傳染性最大，其他肺結(jié)核患者次之。傳染源咳嗽、咳痰、打噴嚏等癥狀越嚴(yán)重，傳播風(fēng)險(xiǎn)越大。傳染源與接觸者的接觸程度越密切、時(shí)間越長(zhǎng)，越容易傳播。接觸者的機(jī)體抵抗力越差越容易被感染。 11.兒童結(jié)核潛伏感染者應(yīng)注意哪些問(wèn)題？ 結(jié)核潛伏感染是指體內(nèi)感染了結(jié)核桿菌但未發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病的人。 這些人沒(méi)有癥狀、體內(nèi)沒(méi)有病灶,也不具有傳染性，可以和正常人一樣生活、學(xué)習(xí)。 但這些人中有部分人在機(jī)體抵抗力下降時(shí)可能發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病，所以世界衛(wèi)生組織推薦對(duì)有肺結(jié)核接觸史5歲以下的結(jié)核潛伏感染兒童進(jìn)行抗結(jié)核預(yù)防性治療。 12. 兒童怎樣防止被結(jié)核桿菌感染？ 一是出生后盡快接種卡介苗預(yù)防結(jié)核病，卡介苗的接種對(duì)象主要為新生兒，常用皮內(nèi)注射法進(jìn)行預(yù)防接種。二是兒童應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉、科學(xué)地營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力。三是改善兒童居住環(huán)境，兒童居室要經(jīng)常通風(fēng)。四是盡量避免與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸。五是盡量少去人群擁擠的室內(nèi)公共場(chǎng)所。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，人群集中的公共場(chǎng)所有可能增加兒童結(jié)核感染的機(jī)會(huì)。 13. 卡介苗能預(yù)防結(jié)核病嗎？ 卡介苗(簡(jiǎn)稱(chēng)BCG)是一種用于預(yù)防兒童結(jié)核病的減毒活疫苗?？ń槊缫驯涣袨閲?guó)家免疫規(guī)劃疫苗之一。 卡介苗可明顯降低兒童患結(jié)核性腦膜炎和血行播散性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)兒童肺結(jié)核也有保護(hù)作用。 14. 為什么寶寶接種了卡介苗還會(huì)感染結(jié)核桿菌甚至得結(jié)核病？ 卡介苗對(duì)結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染有一定保護(hù)作用，但保護(hù)率較低。另外卡介苗的保護(hù)效果也會(huì)隨著時(shí)間的推移而慢慢減弱，所以寶寶即使接種了卡介苗，還是會(huì)有部分寶寶會(huì)感染結(jié)核桿菌后發(fā)展成結(jié)核病。 15. 兒童的結(jié)核潛伏感染能確定傳染來(lái)源嗎？ 由于結(jié)核潛伏感染者沒(méi)有癥狀、體內(nèi)沒(méi)有病灶，也不可能培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，所以無(wú)法確定傳染源和傳播關(guān)系。 此外，在正常兒童人群中就有一定比例的結(jié)核潛伏感染者(2000年為9.2%)，這就使得兒童結(jié)核潛伏感染的傳染來(lái)源調(diào)查更為復(fù)雜和困難。 肺結(jié)核在大多數(shù)人的腦海里，已經(jīng)是一個(gè)快要銷(xiāo)聲匿跡的疾病，而事實(shí)上，它從未離開(kāi)我們的世界。 請(qǐng)大家務(wù)必記牢記： 嗽咳痰大于兩周，應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核！ 請(qǐng)您主動(dòng)戴上口罩，并且及時(shí)就醫(yī)！2021年05月15日1154
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 中國(guó)防癆雜志 2021年第4期 ·述評(píng)· 往昔今昔：再談復(fù)治肺結(jié)核治療 馬艷 沈鑫 高微微 復(fù)治肺結(jié)核與初治肺結(jié)核相比，具有治療時(shí)間長(zhǎng)、治療成功率較低及耐藥率更高的特點(diǎn)，在肺結(jié)核中占有較高比例。通過(guò)規(guī)律治療，復(fù)治肺結(jié)核患者治療成功率可達(dá)80%以上。但在臨床診療過(guò)程中，仍存在部分患者用藥不合理、患者治療依從性差及不規(guī)律治療等情況，導(dǎo)致病情惡化，產(chǎn)生耐藥或耐多藥，或進(jìn)展為慢性結(jié)核病，成為耐藥肺結(jié)核傳播的重要來(lái)源。目前，復(fù)治肺結(jié)核已成為我國(guó)結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，給終止結(jié)核病目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 復(fù)治肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)高 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2019 年各國(guó)登記并報(bào)告結(jié)核病患者749.5萬(wàn)例，其中，新發(fā)及復(fù)發(fā)結(jié)核病患者約710.3萬(wàn)例，復(fù)治患者約39.2萬(wàn)例(復(fù)發(fā)患者除外)。復(fù)治登記報(bào)告的病例不同國(guó)家差異較大，通常在耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中所占比例較高[1]。此外，復(fù)治肺結(jié)核患者中發(fā)生耐藥的比例較初治肺結(jié)核患者更高。2019年，全球3.3%的新發(fā)結(jié)核病患者和17.7%的復(fù)治患者患耐多藥/耐利福平結(jié)核病(MDR/RR-TB)，復(fù)治肺結(jié)核患者中耐多藥患者比例高達(dá)50%。俄羅斯第四次抗結(jié)核藥物耐藥調(diào)查報(bào)告指出，新發(fā)患者及復(fù)治患者中耐多藥患者的比例分別為13%和48.6%[2]。烏克蘭第一次全國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新發(fā)患者和復(fù)治患者中耐多藥患者的比例分別為19.2%和40.7%[3]。巴基斯坦的一項(xiàng)研究表明，46.9%的復(fù)治患者對(duì)至少一種抗結(jié)核藥物耐藥，24.3%為耐多藥[4]。 2019年，我國(guó)登記的病原學(xué)陽(yáng)性患者中復(fù)治患者為3.98萬(wàn)例，占11.9%。此外，復(fù)治患者中MDR/RR-TB高達(dá)23%，高于初治肺結(jié)核患者中的比例(7.1%)[1]。1979年、1984—1985年、1990年、2000年我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，復(fù)治患者的耐藥率依次為61.8%、64.1%、41.1%、46.5%，均高于初治患者。2010 年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，復(fù)治患者對(duì)11種一線和二線抗結(jié)核藥品的任一耐藥率為38.5%[5]。馬艷等[6]研究表明，復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥率為39.3%，既往治療2次及以上的患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)是治療1次的2.166倍，多次反復(fù)治療是復(fù)治肺結(jié)核患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素。黃曙海等[7]研究表明，接受過(guò)2次及以上治療的肺結(jié)核患者總耐藥率高。此外，復(fù)治本身也是患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素。因此，復(fù)治肺結(jié)核患者更易發(fā)生治療失敗；治療失敗與產(chǎn)生耐藥明顯相關(guān)，復(fù)治、耐藥及治療失敗相互影響，若不進(jìn)行規(guī)范治療與管理，將進(jìn)一步形成惡性循環(huán)。 復(fù)治肺結(jié)核治療方案的選擇應(yīng)更多關(guān)注 1993年，WHO宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)，并提出DOTS策略，其中，提出直接面視下的督導(dǎo)治療。1997年，WHO提出對(duì)于應(yīng)用Ⅰ類(lèi)治療方案(2H-R-E-Z/4H2-R2；H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)治療失敗的復(fù)治患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化短程復(fù)治方案，即Ⅱ類(lèi)治療方案(3S-H-R-E-Z/5H2-R2-E2；S：鏈霉素)[8]。而Espinal等[9]對(duì)于Ⅰ類(lèi)方案治療失敗再進(jìn)行Ⅱ類(lèi)方案治療的有效性提出了質(zhì)疑。2003年，WHO提出對(duì)于復(fù)治肺結(jié)核患者基于其治療史，推薦標(biāo)準(zhǔn)化治療方案(Ⅱ類(lèi)方案)，即：2H-R-Z-S-E/1H-R-Z-E/5H-R-E[10]。此方案的實(shí)施，對(duì)控制結(jié)核病起到了一定成效。然而，隨著藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)的逐步開(kāi)展，以及耐藥結(jié)核病的流行，此方案的治療成功率相對(duì)較低，因此，該方案的實(shí)施及推廣受到了較多的質(zhì)疑。在摩洛哥進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)WHO推薦的Ⅱ類(lèi)治療方案療效的比較研究中，應(yīng)用Ⅰ類(lèi)治療方案治療失敗和治療不滿(mǎn)1個(gè)療程即中斷治療的患者中，應(yīng)用Ⅱ類(lèi)治療方案的復(fù)治肺結(jié)核患者的治療成功率分別為58.0%和51.4%[11]。來(lái)自烏干達(dá)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，使用Ⅰ類(lèi)治療方案的治療成功率為46%[12]。2006—2009年在格魯吉亞開(kāi)展的應(yīng)用Ⅱ類(lèi)治療方案治療復(fù)治肺結(jié)核的研究顯示，治療成功率為52%～64%，總治療成功率為58%(3858/6683)[13]。此外，在土耳其開(kāi)展的研究表明，應(yīng)用Ⅱ類(lèi)治療方案治療初治失敗及不規(guī)則治療肺結(jié)核患者的治愈率分別為52.2%和38.4%[14]。Ⅱ類(lèi)治療方案對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者治療效果不理想，與復(fù)治患者中耐藥比例較高有關(guān)。來(lái)自伊朗的研究表明，應(yīng)用Ⅰ類(lèi)治療方案治療失敗或存在不規(guī)則治療史的患者，其耐多藥發(fā)生率分別為56%和55%[15]。因此，一些有能力開(kāi)展藥敏試驗(yàn)的國(guó)家開(kāi)始對(duì)復(fù)治方案進(jìn)行調(diào)整。Tabarsi等[15]對(duì)基于藥敏試驗(yàn)的再治療策略和用修訂的Ⅱ類(lèi)治療方案中間方案替代Ⅱ類(lèi)治療方案可能改善Ⅰ類(lèi)方案治療失敗和未確診的活動(dòng)性、傳染性MDR-TB患者的臨床效果。這一戰(zhàn)略大大降低了MDR-TB診斷和治療延誤的比例。修訂后的方案治療MDR-TB和Ⅰ類(lèi)治療方案治療失敗和不規(guī)則治療患者的成功率分別達(dá)到了62.2%和72%。在巴西，修訂后的復(fù)治方案應(yīng)用于治療依從性好的患者的治愈率可達(dá)88%[16]。 我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)治方案為2H-R-E-Z-S/6H-R-E，即強(qiáng)化期2個(gè)月使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和鏈霉素五聯(lián)治療，繼以6個(gè)月的異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)鞏固期治療；或3H-R-E-Z-S/6H-R-E，2H3-R3-Z3-E3-S3/6H3-R3-E3[17]。該方案的治愈率曾達(dá)到90%以上[18]。隨著藥敏試驗(yàn)的普及，耐藥結(jié)核病疫情的上升及我國(guó)結(jié)核分枝桿菌耐藥形式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)學(xué)者近年對(duì)該方案進(jìn)行了再評(píng)價(jià)，認(rèn)為此方案治療復(fù)治肺結(jié)核已不盡合理[19-20]。戈啟萍等[21]對(duì)國(guó)內(nèi)多中心的復(fù)治肺結(jié)核患者使用標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)治化療方案治療后發(fā)現(xiàn)，藥物敏感的復(fù)治肺結(jié)核患者與多耐藥復(fù)治肺結(jié)核患者，其治愈率分別為94.3%和70.2%。范玉美等[22]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化化療方案的治療成功率及治愈率分別為74.9%和56.5%；吳哲淵等[23]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化化療方案的治療成功率為47.5%。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)復(fù)治肺結(jié)核的治療新方案進(jìn)行了初步探索，并取得了一定成效。沙巍等[24]對(duì)全國(guó)17家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者(542例)進(jìn)行治療研究，各組患者結(jié)束治療后隨訪2年，比較新方案的療效、依從性、不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明，包含對(duì)氨基水楊酸異煙肼(Pa)、利福布汀(Rfb)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星(Mfx)的短程化療方案治療首次復(fù)治肺結(jié)核患者的療效和安全性?xún)?yōu)于標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案。梁爽等[25]應(yīng)用抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑聯(lián)合左氧氟沙星治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者取得了較好的療效。Zhang等[26]開(kāi)展的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)化方案相比，中醫(yī)藥聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化方案治療促進(jìn)了復(fù)治肺結(jié)核患者病灶的吸收和痰菌陰轉(zhuǎn)率。杜建等[27]開(kāi)展了一項(xiàng)不同化療方案對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者治療效果的多中心前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果表明優(yōu)化后的復(fù)治肺結(jié)核的治療方案即高劑量方案和長(zhǎng)療程方案的治療成功率分別為84.9%和73.5%，均高于標(biāo)準(zhǔn)化治療方案62.2%的治療成功率。 復(fù)治肺結(jié)核合理有效的治療新方案亟待探索 由于復(fù)治肺結(jié)核患者有較高的耐藥比例，因此，制定合理有效的方案，降低治療失敗率，是目前亟待解決的難題。WHO在2017年提出不再規(guī)定Ⅱ類(lèi)方案(標(biāo)準(zhǔn)化方案)，指導(dǎo)方針主張逐步取消Ⅱ類(lèi)方案，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療方案。此外，《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》(2020年版)也指出活動(dòng)性肺結(jié)核患者根據(jù)肺結(jié)核病情和耐藥情況采取不同的治療方案，分為利福平敏感肺結(jié)核(采用利福平敏感治療藥物和方案)和利福平耐藥肺結(jié)核(采用利福平耐藥治療藥物和方案)。然而，對(duì)于沒(méi)有能力開(kāi)展藥敏試驗(yàn)的國(guó)家和地區(qū)，復(fù)治肺結(jié)核治療方案應(yīng)如何制定，則需要更多的探索。從治療患者和控制傳播的角度講，在治療過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)治肺結(jié)核患者的復(fù)治類(lèi)型，需根據(jù)其不同的特征選擇合理的治療方案，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)深入開(kāi)展研究復(fù)治類(lèi)型與治療效果的關(guān)系。 盡管WHO和我國(guó)所推薦的標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)治肺結(jié)核化療方案都曾經(jīng)是一種經(jīng)濟(jì)、高效的方案，也是治療復(fù)治肺結(jié)核患者的重要手段。但我國(guó)結(jié)核病防治策略在變化，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，對(duì)國(guó)際社會(huì)的承諾也在調(diào)整，加之耐藥態(tài)勢(shì)高居不下，因此，長(zhǎng)期推行單一、無(wú)選擇的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案已不適應(yīng)當(dāng)前防治策略。盡管我國(guó)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化方案仍然是大多數(shù)肺結(jié)核患者的首選，但同時(shí)也應(yīng)考慮患者自身特點(diǎn)選擇合理的方案，如應(yīng)盡可能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇含4種以上敏感藥物組成的新方案；未獲藥敏試驗(yàn)前或無(wú)藥敏試驗(yàn)條件，需根據(jù)用藥史選擇可能的敏感藥物組成新方案；必要時(shí)可對(duì)免疫力低下患者加用免疫調(diào)節(jié)劑或中藥輔助治療，改善細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)化療療效，使部分患者痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶吸收好轉(zhuǎn)；接受規(guī)范抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者應(yīng)進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定、奴卡菌病鑒別、耐藥和抗結(jié)核藥物的血藥濃度等檢查，勿隨意歸為復(fù)治肺結(jié)核或MDR-TB。在復(fù)治肺結(jié)核治療過(guò)程中，對(duì)患者痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的監(jiān)測(cè)非常重要，特別是在治療的前2個(gè)月，即強(qiáng)化治療期間，應(yīng)該每月常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)于細(xì)菌學(xué)檢查仍為陽(yáng)性的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整化療方案。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的管理，積極開(kāi)展患者及其家屬的健康宣教，提高患者治療依從性，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，以進(jìn)一步降低治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)，應(yīng)進(jìn)一步加大經(jīng)費(fèi)投入，開(kāi)展有一定規(guī)模的前瞻性的復(fù)治化療新方案研究。 參 考 文 獻(xiàn) [1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization, 2020. [2] World Health Organization. Anti-tuberculosis: drug resistance in the World(Report No 4). Geneva: World Health Organization,2008. [3] World Health Organization Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015. Stockholm: World Health Organization Regional Office for Europe, 2015. [4] Javaid A, Hasan R, Zafar A, et al. Pattern of first- and second-line drug resistance among pulmonary tuberculosis retreatment cases in Pakistan. Int J Tuberc Lung Dis, 2017, 21(3): 303-308. doi:10.5588/ijtld.16.0444. [5] 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組, 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010 年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國(guó)防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508. [6] 馬艷, 杜建, 高微微, 等. 377例復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥的危險(xiǎn)因素研究. 中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 19(9): 641-646. doi:10.16506/j.1009-6639.2018.09.001. [7] 黃曙海, 藍(lán)如束, 劉飛鷹, 等. 廣西壯族自治區(qū)肺結(jié)核耐藥性調(diào)查及復(fù)治患者耐藥相關(guān)因素分析. 中國(guó)防癆雜志, 2013, 35(9): 711-717. [8] World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: guidelines for national TB programmes. Geneva: World Health Organization, 1997. [9] Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries. JAMA, 2000, 283(19): 2537-2545. doi:10.1001/jama.283.19.2537. [10] World Health Organization. Treatment of tuberculosis. 3rd ed. Geneva: World Health Organization, 2003. [11] Ottmani SE, Zignol M, Bencheikh N, et al. Results of cohort analysis by category of tuberculosis retreatment cases in Morocco from 1996 to 2003. Int J Tuberc Lung Dis, 2006, 10(12): 1367-1372. [12] Nakanwagi-Mukwaya A, Reid AJ, Fujiwara PI, et al. Characteristics and treatment outcomes of tuberculosis retreatment cases in three regional hospitals, Uganda. Public Health Action, 2013, 3(2):149-155. doi:10.5588/pha.12.0105. [13] Furin J, Gegia M, Mitnick C, et al. Eliminating the category Ⅱ retreatment regimen from national tuberculosis programme guidelines: the Georgian experience. Bull World Health Organ, 2012, 90(1): 63-66. doi:10.2471/BLT.11.092320. [14] Saka D, Aydowidth=5,height=9,dpi=110du M, Caliwidth=4,height=7,dpi=110ir HC, et al. The treatment results of retreatment pulmonary tuberculosis patients in our clinic. Tuberk Toraks, 2011, 59(2): 111-119. doi:10.5578/tt.1932. [15] Tabarsi P, Chitsaz E, Tabatabaei V, et al. Revised Category Ⅱ regimen as an alternative strategy for retreatment of Category Ⅰ regimen failure and irregular treatment cases. Am J Ther, 2011, 18(5): 343-349. doi:10.1097/MJT.0b013e3181dd60ec. [16] Pedro PD, Rizzon CF, Bassanesi SL, et al. Retreatment of tuberculosis patients in the city of Porto Alegre, Brazil: outcomes. J Bras Pneumol, 2011, 37(4):504-511. doi:10.1590/s1806-37132011000400013. [17] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局, 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司, 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南. 北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009: 52-70. [18] 符彩云, 符致順. 1500例復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核成因及療效分析. 中國(guó)防癆雜志, 2000, 22(2): 91-92. [19] 高微微.對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者的規(guī)范化治療和個(gè)體化治療的一點(diǎn)看法.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2004, 27(2): 81-83. [20] 楊國(guó)儒, 張紹坤, 王國(guó)鋒, 等.對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者的規(guī)范化治療和個(gè)體化治療的幾點(diǎn)思考. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2004, 27(2): 78-79. [21] 戈啟萍, 杜建, 姜廣路, 等.標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案治療多耐藥與敏感復(fù)治肺結(jié)核患者的對(duì)比研究. 中國(guó)防癆雜志,2015,37(8): 879-884. doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.017. [22] 范玉美, 肖和平, 梅建. 首次復(fù)治肺結(jié)核患者療效影響因素分析. 中國(guó)感染與化療雜志, 2007, 7(3): 159-163. [23] 吳哲淵, 張青, 張祖榮, 等. 上海市耐多藥肺結(jié)核防治管理模式效果評(píng)價(jià).中國(guó)防癆雜志, 2015,37(11): 1118-1125. doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.008. [24] 沙巍, 張青, 崔文玉, 等. 首次復(fù)治肺結(jié)核患者短程化療新方案的臨床研究. 中國(guó)防癆雜志, 2017, 39(1): 39-45. doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.011. [25] 梁爽, 韓東偉, 鐘威, 等. 抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑聯(lián)合左氧氟沙星治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的效果分析. 結(jié)核病與肺部健康雜志, 2019, 8(2): 149-152. doi:10.3969/j.issn.2095-3755.2019.02.016. [26] Zhang SY, Fu JY, Guo XY, et al. Improvement cues of lesion absorption using the adjuvant therapy of traditional Chinese medicine Qinbudan tablet for retreatment pulmonary tuberculosis with standard anti-tuberculosis regimen. Infect Dis Poverty, 2020, 9(1): 50. doi:10.1186/s40249-020-00660-z. [27] 杜建,劉宇紅,李亮,等.復(fù)治肺結(jié)核患者采用不同化療方案的效果評(píng)價(jià).中國(guó)防癆雜志,2016,38(10):850-857. doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2016.10.013. width=69,height=69,dpi=110 開(kāi)放科學(xué)(資源服務(wù))標(biāo)識(shí)碼(OSID)的開(kāi)放科學(xué)計(jì)劃以二維碼為入口，提供豐富的線上擴(kuò)展功能，包括作者對(duì)論文背景的語(yǔ)音介紹、該研究的附加說(shuō)明、與讀者的交互問(wèn)答、拓展學(xué)術(shù)圈等。讀者“掃一掃”此二維碼即可獲得上述增值服務(wù)。 doi：10.3969/j.issn.1000-6621.2021.04.002 基金項(xiàng)目：“十三五”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)(2018ZX10722302-003)；“十二五”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)(2013ZX10003009-001-006、2013ZX10003009-001-007、2013ZX10003009-001-008、2013ZX10003009-001-009)；“十一五”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)(2008ZX10003-015-2) 作者單位：100700 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)所(馬艷)；上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病與艾滋病防治所(沈鑫)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心(高微微) 通信作者：高微微，Email: gwwjys@sina.com；沈鑫，Email: shenxin@scdc.sh.cn (收稿日期：2021-03-10) (本文編輯：李敬文)2021年04月19日1189
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 (1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)、了解患者是否有腎臟疾病的既往史。腎功能不全患者避免應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物及乙胺丁醇，選用對(duì)腎毒性較小的結(jié)核藥物，以避免發(fā)生藥物蓄積中毒。 (2)進(jìn)行抗結(jié)核治療前，必須全面檢查腎功能及尿常規(guī)以及治療過(guò)程中，宜每月監(jiān)測(cè)用藥后腎功能及尿常規(guī)情況。 (3)糖尿病合并結(jié)核病患者，易發(fā)生腎損害，用藥中嚴(yán)密觀察，盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。 (4)利福平間歇使用或間斷后再使用，應(yīng)注意發(fā)生急性腎衰。用利福平發(fā)生急性腎衰康復(fù)后，更切忌避免再次試用。 (5)抗結(jié)核治療中宜注意勿使用其他對(duì)腎有損害的藥物。2021年04月14日1613
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2021年04月14日2601
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 氨基糖苷類(lèi)如鏈霉素、阿米卡星、卡那霉素經(jīng)腎臟濾過(guò)，但不從腎小管排泄?？稍谀I皮質(zhì)組織內(nèi)高濃度聚集，引起近曲腎小管損害，輕者引起腎小管腫脹，重者致腎小管壞死。臨床表現(xiàn)為蛋白尿，逐漸加重的血尿，血清肌酐值升高，重者引起急性腎衰竭。腎毒性的程度與劑量大小成比例。 利福平所致腎損害可表現(xiàn)為4種病理類(lèi)型:①急性腎小管壞死型;②急性間質(zhì)型腎炎型;③新月體型腎小球腎炎型;④輕鏈蛋白尿型。其中急性腎小管壞死型及新月體型腎炎較常見(jiàn)，又以急性腎小管壞死型最常見(jiàn)。關(guān)于利福平所致急性腎衰竭的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎小管壞死型伴間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，且這類(lèi)病人的血清中可發(fā)現(xiàn)抗利福平抗體的存在，這些現(xiàn)象提示利福平可能主要通過(guò)免疫機(jī)制介導(dǎo)致病。有報(bào)道在利福平治療過(guò)程中機(jī)體可產(chǎn)生抗利福平抗體，連續(xù)給藥患者抗利福平抗體陽(yáng)性率為2%，而每周1次給藥患者陽(yáng)性率則為55%，每周2次給藥患者陽(yáng)性率為45%。提示間斷給藥產(chǎn)生抗利福平抗體可能性更大。 乙胺丁醇大部分從尿中排出，口服后24h可排出50%以上。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乙胺丁醇不產(chǎn)生廣泛的代謝變化，約80%由腎小球?yàn)V過(guò)，經(jīng)腎小管排出。由于腎臟藥物濃度高，可引起間質(zhì)性腎炎，如腎功能不全時(shí)，藥物的排泄可受到影響，有導(dǎo)致蓄積中毒的危險(xiǎn)。 對(duì)氨基水楊酸鈉可因過(guò)敏而引起急性腎功能損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿和血尿，至尿素氮升高。多為間質(zhì)性炎性改變。2021年04月14日3617
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