肺曲菌病

肺曲霉菌病是一種機(jī)會(huì)性感染性疾病，多發(fā)生在大量長期使用抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物的人群，常繼發(fā)于肺結(jié)核、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢阻肺、矽肺等肺部反復(fù)感染性疾病。肺曲霉菌病包括寄生型（即曲霉菌球，多僅有咯血癥狀，是外科最常見的需要處理的類型）、過敏型（過敏性曲霉菌性支氣管病，多有喘息、咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀）、侵襲型（即敗血癥型，常表現(xiàn)為急性肺炎癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等）。肺曲霉菌球病常伴有咯血癥狀，可輕可重，從痰中帶血到大量咯血，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告肺曲霉菌球病有50%可能出現(xiàn)咯血癥狀，10%發(fā)生嚴(yán)重咯血，合并咯血也是外科手術(shù)的原因，具體下面詳述。那么為什么肺曲霉菌球會(huì)合并咯血呢，具體機(jī)制尚未完全明確，多考慮以下因素：曲霉菌侵襲肺內(nèi)血管壁至血管破裂所致；曲霉菌內(nèi)毒素有溶血作用；曲霉菌絲對囊內(nèi)壁有刺激作用引起出血。但我們不必糾結(jié)于何種原因，只要記住出血是肺曲霉菌球的常見并發(fā)癥，且是此類患者的最大隱患。肺曲霉菌球病怎么診斷呢？胸部CT是其主要診斷方法，具有慧眼識(shí)珠的醫(yī)生一看就明白了（肺曲菌球的CT多表現(xiàn)為空洞內(nèi)有團(tuán)塊影，可隨體位改變而變動(dòng)，周圍呈半月形或新月形透光區(qū)，常為單個(gè)，上葉多見，亦可以呈多發(fā)件分布于多個(gè)肺葉），再結(jié)合既往病史（如服用激素史、結(jié)核病史、糖尿病史等），基本能明確大多數(shù)（但確切診斷需要病理明確，如可以經(jīng)CT下肺穿刺活檢，支氣管鏡活檢等）。如下圖幾例曲菌球病變：診斷后怎么治療呢？對于過敏型及侵襲型曲霉菌病，需內(nèi)科治療（使用抗真菌藥物，如伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B等），這里不再多說。而寄生型，即肺曲霉菌球病是需要外科治療的主要肺曲霉菌病。因肺曲霉菌球常常在肺空洞性病變（如結(jié)核性空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫等）基礎(chǔ)上的繼發(fā)機(jī)會(huì)性感染，少部分是單純肺曲霉菌球形成的薄壁空洞病變。因肺曲霉菌球病變常合并咯血，有發(fā)生大咯血引起窒息而亡的可能性。且患者多伴有其他需要手術(shù)的疾病，如空洞型結(jié)核、支擴(kuò)、肺囊腫等?；谝陨显颍R床上一旦診斷肺曲菌球病，就建議手術(shù)切除了，具體手術(shù)指征如下：1、身體條件能耐受手術(shù)治療；2、胸部CT考慮肺曲霉菌球病，伴有咯血應(yīng)盡早手術(shù)，不伴有咯血可擇期手術(shù)（預(yù)防大咯血引起窒息的發(fā)生）。3、考慮肺曲霉菌球病，但不能排除有惡性腫瘤可能，或診斷不明時(shí)，也應(yīng)盡早手術(shù)，明確診斷。切除方法主要是肺葉切除術(shù)，我們一般不建議局部切除（單純挖除、楔形切除），除非病變非常小、較局限、位于外周。上圖為術(shù)中切除的病變肺葉及曲菌球內(nèi)的病變菌絲肺曲霉菌球病不同于一般肺部疾病，其手術(shù)后并發(fā)癥（如支氣管胸膜瘺、膿胸、哮喘等）相對較高，顧手術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)做精準(zhǔn)的術(shù)前判斷，精確的手術(shù)技巧，精細(xì)的圍手術(shù)期管理等，以積極降低手術(shù)并發(fā)癥，使患者早日康復(fù)。參考：協(xié)和胸外科學(xué)第二版張志庸2010肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)2008版就診咨詢：請于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)，不著急請?jiān)诤么蠓蛄粞?！如需面診請?zhí)崆邦A(yù)約，并至7號(hào)樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！

支氣管哮喘是一種常見的慢性氣喘性疾病，大部分可以通過吸入支氣管舒張藥物以及糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，控制病情，但有一些哮喘病人單用這些藥物則效果不好，無論用多少藥物，癥狀總不能徹底緩解，并且咳出來的痰液粘稠呈拉絲狀，顏色有時(shí)候?yàn)楹稚?，需要注意變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。 這到底是一個(gè)什么病這個(gè)病是一種比較少見的疾病，一般發(fā)生于既往有哮喘，或者慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張的病人。本身存在過敏體質(zhì)，在某些環(huán)境中吸入了帶有曲霉菌的空氣后致病，曲霉菌是一種真菌，進(jìn)入人體后可以在氣管支氣管定植，并刺激支氣管分泌粘稠的液體，阻塞氣管，同時(shí)曲霉菌還會(huì)刺激身體過敏反應(yīng)，導(dǎo)致哮喘加重。 什么是曲霉菌曲霉菌占空氣中真菌的12%左右，主要以枯死的植物、動(dòng)物的排瀉物及動(dòng)物尸體為營養(yǎng)源，為寄生于土壤中的腐生菌，其形態(tài)特征是在分生孢子的頭部有一個(gè)頂囊。各個(gè)菌種形成的菌落，顏色不一樣，可用以菌種的鑒別。最適生長溫度為25-30度，引起變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病主要為煙曲霉菌。 為什么止喘藥對變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病效果不好支氣管擴(kuò)張藥物是支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病氣喘癥狀克制藥物，一般的氣喘癥狀都可以通過吸入支氣管舒張藥物得到緩解，但支氣管擴(kuò)張藥物對變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病效果欠佳，這是因?yàn)榍咕@種過敏源持續(xù)存在于支氣管內(nèi)，刺激過敏反應(yīng)。雖然支氣管擴(kuò)張藥能夠暫時(shí)性的擴(kuò)張氣管，減輕氣管痙攣，但效果不如單純的哮喘好，總不能緩解癥狀。 如何診斷診斷變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病必須檢測血液當(dāng)中的過敏抗體IgE，這個(gè)數(shù)值如果超過1000，則患該病的可能性大，如果同時(shí)做曲霉菌抗原皮試顯示為陽性的話，則可以診斷。胸部CT影像上提示支氣管擴(kuò)張伴有粘液栓形成則更加說明是該病。 如何治療治療變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病必須要抗煙曲霉菌治療，主要靠口服伊曲康唑或者伏立康唑，需要4-6月甚至更久，同時(shí)要口服糖皮質(zhì)激素，可以迅速緩解患者的氣喘癥狀，減輕過敏反應(yīng)，該藥也是該病治療的核心藥物。同時(shí)還可以加用化痰藥，將痰栓化出，可以減輕氣道阻塞。 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病是哮喘治療效果欠佳時(shí)必須要想到的疾病，該病的治療一定要包括抗真菌藥物，同時(shí)加用口服糖皮質(zhì)激素，治療的療程也比較長，否則容易復(fù)發(fā)。該病癥狀雖然不是特別嚴(yán)重，不會(huì)短期內(nèi)影響到生命，但生活質(zhì)量差，病痛同樣讓人痛不欲生，因此，應(yīng)該給予患者更多的關(guān)懷和支持。

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)是一種非感染性、炎癥性肺部疾病，以機(jī)體對寄生于支氣管內(nèi)的煙曲霉(Af)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為主要特點(diǎn)。一、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 致病因素主要是吸入Af的孢子。由于患者免疫狀態(tài)的不同，對Af的反應(yīng)也千差萬別，可表現(xiàn)為侵襲性支氣管肺曲菌病、肺曲霉腫、ABPA等。 ABPA突出的病理學(xué)特征是：富含嗜酸細(xì)胞的非干酪性肉芽腫和中心性支氣管擴(kuò)張。通過對ABPA患者進(jìn)行肺活檢發(fā)現(xiàn)由于疾病的反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致受累的段或亞段支氣管呈囊性擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管正常的中心性支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿粘液和纖維，管腔內(nèi)有曲霉菌絲，但無菌絲侵入氣道壁及肺組織。支氣管及肺組織中可有嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤，但周圍血管炎很輕，血管壁也無補(bǔ)體及免疫復(fù)合物的沉積。二、主要臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn) ABPA患者發(fā)病年齡較廣，臨床上以20～40歲多見，性別無明顯差異。其中多數(shù)患者有特異性體質(zhì)，對多種食物及藥物過敏。臨床上復(fù)發(fā)與緩解常交替出現(xiàn)。典型的發(fā)作癥狀有：喘息、咳嗽、咳痰（有時(shí)咳棕色痰栓）、咯血、發(fā)熱等，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，肺浸潤局部可聞及細(xì)濕?音。較典型的胸部X線改變有：游走性的浸潤影，均勻?qū)嵶冇埃窒薹尾粡埣啊把栏唷睒?、“指套”樣陰?多提示中心性支氣管擴(kuò)張)等。實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)：外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)，血清Af沉淀抗體陽性，血清總IgE水平及IgE-Af、IgG-Af 升高等。其中血清總IgE水平與病情活動(dòng)密切相關(guān)。 目前ABPA的自然病程分為五期：Ⅰ期：急性期?；颊呖杀憩F(xiàn)為典型的發(fā)作癥狀，輔助檢查可有肺部浸潤影，血清總IgE 升高等；Ⅱ期：緩解期?；颊叩南Y狀多數(shù)僅靠支氣管擴(kuò)張劑及吸入糖皮質(zhì)激素即可控制；Ⅲ期：復(fù)發(fā)加重期?？杀憩F(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，但約33％的患者復(fù)發(fā)是無癥狀的，僅出現(xiàn)血清總IgE的成倍升高或肺部浸潤影；Ⅳ期：激素依賴哮喘期。患者進(jìn)入此期后，哮喘癥狀必須依靠口服糖皮質(zhì)激素來控制，即使癥狀緩解也難以停藥；Ⅴ期：肺間質(zhì)纖維化期?；颊呔霈F(xiàn)不可逆的肺損害，最終多因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒鐘用力呼氣容積已<0.8升，則預(yù)后極差，多數(shù)在7年內(nèi)死亡。 ABPA現(xiàn)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)哮喘史；(2)Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽性；(3)血清總lgE水平升高（>1 000 μg/L）；(4)Af沉淀抗體陽性；(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影；(6)在出現(xiàn)肺部浸潤影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高；（8)中心性支氣管擴(kuò)張。滿足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項(xiàng)）則可確診ABPA；滿足其中6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大。目前推薦用變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-血清陽性型(ABPA-S)與變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)來區(qū)別尚未進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段與已進(jìn)展至此階段的患者。ABPA-S 符合第1～7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，ABPA- CB 則符合全部8項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、治療 ABPA治療的主要目的是保護(hù)氣道和肺組織的正常結(jié)構(gòu)及功能，包括控制急性癥狀、抑制機(jī)體對Af抗原的變態(tài)反應(yīng)、在Af定居于氣道內(nèi)前將其清除等。目前ABPA患者主要依靠藥物治療。 1.口服糖皮質(zhì)激素 目前它是ABPA的基本治療措施。早期的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少肺部浸潤，控制支氣管痙攣癥狀，減少痰量。此外還可起到降低外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清總lgE水平的作用，但發(fā)作時(shí)短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能阻止此病的復(fù)發(fā)。目前口服糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制尚不完全清楚。 臨床較常用的口服糖皮質(zhì)激素治療方案為：(1)發(fā)作期予潑尼松(0.5 mg·kg-1·d-1)口服2周（有時(shí)需要更長的療程以完全消除肺部浸潤影）；(2)其后改為同樣劑量隔日口服，持續(xù)3個(gè)月；此后潑尼松逐漸減量至停藥，減量過程應(yīng)至少在3個(gè)月以上；(3)在影像學(xué)檢查證實(shí)清除最初的肺部浸潤影后，每3個(gè)月復(fù)查胸片1次，并隨診2年，后改為每6個(gè)月復(fù)查1次，再隨診2年。如無復(fù)發(fā)，改為每年復(fù)查1次；(4)從治療開始每月復(fù)查血清總IgE 1次，通常血清總IgE水平在治療2個(gè)月后至少下降35％，在治療6個(gè)月后達(dá)平臺(tái)期（血清總IgE明顯升高多提示疾病復(fù)發(fā)，即使無癥狀也應(yīng)加用口服糖皮質(zhì)激素)，如連續(xù)觀察2年，無復(fù)發(fā)證據(jù)可改為每2個(gè)月復(fù)查1次；(5）每年復(fù)查1次肺功能，并隨診2年。 ABPA早期確診后即給予有效的口服糖皮質(zhì)激素治療，并密切隨診，確實(shí)可阻止大部分ABPA患者的肺臟病變進(jìn)展至終末期階段。但口服糖皮質(zhì)激素治療周期較長，故接受治療的患者在從上述治療中受益的同時(shí)，糖皮質(zhì)激素藥物副作用發(fā)生率也逐漸升高。 2.吸入糖皮質(zhì)激素治療 學(xué)者們嘗試改變治療策略、應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素來控制ABPA中的炎癥反應(yīng)，并減少口服激素的副作用。早期研究認(rèn)為，小劑量吸入糖皮質(zhì)激素（如二丙酸倍氯米松400 μg/d) 不足以控制ABPA病情。而近來Balter等及Imbeault等分別應(yīng)用二丙酸倍氯米松1 000～1 500 μg/d治療3例ABPA患者,均取得了停用口服糖皮質(zhì)激素、保持疾病無復(fù)發(fā)的療效。Heinig等［9］應(yīng)用布地奈德1600 μg/d治療1例ABPA患者也取得了類似的效果。由此提示吸入中至大劑量糖皮質(zhì)激素在治療ABPA中可能有一定的效果，但這一結(jié)論尚需大規(guī)模臨床研究證實(shí)。 3.抗真菌藥物的應(yīng)用 從理論上講，抗真菌藥物可通過殺滅氣道內(nèi)的真菌，降低機(jī)體的抗原負(fù)荷，從而減輕機(jī)體發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)。臨床上先后嘗試應(yīng)用制霉菌素、克霉唑、二性霉素B及酮康唑等抗真菌藥物單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療ABPA，但或因無法證明其肯定的療效，或因藥物自身嚴(yán)重的副作用而先后被放棄。近來一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用那他霉素噴劑(natamycin)治療ABPA，相對于安慰劑而言并無有益作用。 值得注意的是，近年來伊曲康唑(itraconazole)在治療ABPA中取得的結(jié)果令人鼓舞。伊曲康唑作為一種新型高度脂溶性的口服抗真菌藥物，在體內(nèi)、外對曲霉菌均有顯著的殺菌作用，而相對于其他抗真菌藥物，其毒副作用卻極低。在ABPA患者中應(yīng)用伊曲康唑6個(gè)月以上多可起到減少口服糖皮質(zhì)激素用量、降低血清總IgE水平及改善肺功能等療效。但目前認(rèn)為伊曲康唑適用于聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來控制ABPA的發(fā)作，其應(yīng)用應(yīng)局限于那些受益于糖皮質(zhì)激素用量減少的患者?，F(xiàn)僅有個(gè)例報(bào)道提示伊曲康唑可單獨(dú)用于治療ABPA。據(jù)分析，伊曲康唑的良好療效可能與其對曲霉菌有顯著的殺菌效力有關(guān)，進(jìn)而提示今后高效、低毒副作用的抗真菌藥物在治療ABPA中可能有廣闊的應(yīng)用前景。 4.其他治療 色甘酸二鈉及其他支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用僅限于單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來控制哮喘癥狀，對控制疾病的復(fù)發(fā)并無幫助。而應(yīng)用Af脫敏療法治療ABPA，不僅臨床觀察療效不佳，且有直接誘發(fā)支氣管痙攣的危險(xiǎn)。現(xiàn)對于囊性纖維化合并ABPA的患者尚缺乏公認(rèn)推薦的治療方案。 5.治療監(jiān)測 治療能否成功，能否相應(yīng)減少藥物的副作用，很大程度上取決于是否進(jìn)行了有效的治療監(jiān)測。血清總lgE水平、胸部X線及肺功能檢查是監(jiān)測ABPA病情變化的3項(xiàng)重要指標(biāo)。血清總lgE水平通常在接受糖皮質(zhì)激素治療后下降，在ABPA緩解期仍可高于正常，但在復(fù)發(fā)前或復(fù)發(fā)時(shí)則明顯升高，因此規(guī)律監(jiān)測血清總lgE水平，可使臨床醫(yī)生了解不同患者特異的血清總lgE底線水平從而相應(yīng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量。而定期的胸部X線檢查則有益于發(fā)現(xiàn)那些僅表現(xiàn)為肺部浸潤的復(fù)發(fā)。當(dāng)病變進(jìn)入終末期時(shí)，ABPA患者已存在不可逆的通氣和彌散功能障礙，因此定期監(jiān)測肺功能對于了解ABPA病變是否向終末期進(jìn)展有重要意義。 目前認(rèn)為，早期診斷、足量口服糖皮質(zhì)激素、定期進(jìn)行血清總lgE水平、胸部X線及肺功能檢查，可降低不可逆性肺損害的發(fā)生率，并將口服糖皮質(zhì)激素的副作用控制到最小程度。今后有必要進(jìn)行嚴(yán)格的大規(guī)模、前瞻性的臨床研究，以進(jìn)一步評價(jià)吸入糖皮質(zhì)激素及抗真菌藥物在治療ABPA中的作用。

肺曲菌病又稱肺曲霉病，是由曲霉菌屬感染或吸入曲霉菌屬抗原所引起的一組急慢性肺部疾病，包括對曲霉菌的過敏反應(yīng)、曲菌球和侵入性曲菌病。診斷一.臨床表現(xiàn)1．多為外源性感染，絕大多數(shù)經(jīng)呼吸道吸入曲霉孢子所致。經(jīng)皮膚創(chuàng)傷接種亦為感染途徑之一，嚴(yán)重者可侵入血循環(huán)而播散至肺部。2.主要有三種臨床表現(xiàn)：①變態(tài)反應(yīng)性支氣管-肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）：（見過敏性支氣管肺曲菌病）。②肺曲菌球：大多數(shù)曲菌球病人表現(xiàn)為慢性咳嗽、不適、體重下降和咯血?？┭且环N重要的臨床表現(xiàn)，占50-85%，常反復(fù)咯血，量一般不多，但約20%病人24h咯血量可超過150ml，約5-10%曲菌球病人因大咯血致死。多無體征。③侵襲性曲菌肺炎：多見于免疫功能低下的病人。早期，部分病人以持續(xù)發(fā)熱唯一表現(xiàn)，有時(shí)有干咳，提示曲菌性支氣管炎而無肺實(shí)質(zhì)侵入。隨著病情進(jìn)展，患者發(fā)熱加重，出現(xiàn)肺部羅音和肺浸潤?？捎锌┭?，常為少量咯血（≤20ml），偶而也可大咯血。病灶累及胸膜引起胸痛。約30%病人肺部和肺外同時(shí)受累。二.輔助檢查1．肺曲菌球：①血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：大多數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)血清抗曲霉抗原IgG抗體沉淀素，但沉淀素試驗(yàn)僅對特定的曲霉菌種感染陽性。②皮膚試驗(yàn)：曲霉抗原皮試的診斷價(jià)值相對較小，僅半數(shù)曲霉球病人發(fā)生速發(fā)型皮膚反應(yīng)，偶見遲發(fā)型反應(yīng)。③ X線表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為空洞內(nèi)有菌絲體形成的圓形或卵圓形球體，球體頂端由空氣形成的新月形透亮區(qū)覆蓋，球體隨著人的體位而變動(dòng)。大多數(shù)空洞在上葉。氣液平面不常見，若有則提示出血、伴發(fā)細(xì)菌感染或曲霉球液化。病程長者可在曲霉球的邊緣或曲霉球內(nèi)出現(xiàn)鈣化。2．侵襲性曲菌?。孩傺鍖W(xué)實(shí)驗(yàn)：曲霉抗體檢測的診斷價(jià)值較小。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和放免法檢測血循環(huán)中或支氣管肺泡灌洗液中的曲霉抗原則有一定診斷價(jià)值。②血培養(yǎng)極少陽性。曲霉菌痰培養(yǎng)陽性不可靠，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)黃曲霉和煙曲霉比發(fā)現(xiàn)其他曲霉的意義大，多次痰培養(yǎng)陽性更有診斷價(jià)值。③ X線表現(xiàn)：早期可完全正?；騼H出現(xiàn)微小的肺部浸潤灶，隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)為大葉性或支氣管肺炎，約半數(shù)病人有雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)性浸潤，較后期可出現(xiàn)空洞呈新月狀空氣征。浸潤灶可轉(zhuǎn)化為結(jié)節(jié)狀病灶（常提示病情好轉(zhuǎn)）。治療一．肺曲菌球： 曲菌球主要的臨床問題是大咯血。由于內(nèi)科治療缺乏有效的方法，因此應(yīng)手術(shù)切除病灶，但僅20~40%曲菌球病人適宜手術(shù)切除。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高（約25%），包括大出血，支氣管胸膜瘺，曲菌性膿胸，術(shù)后肺炎以及機(jī)械通氣時(shí)撤機(jī)困難。手術(shù)死亡率約5~10%。手術(shù)適應(yīng)癥：①有癥狀的病人，且病變局限，肺功能良好者。②大咯血，內(nèi)科治療不能控制時(shí)，可采取緊急手術(shù)。手術(shù)禁忌癥：雙側(cè)或多發(fā)曲菌球，嚴(yán)重肺纖維化，慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病。由于藥物難以滲透到曲菌球內(nèi)，因此一般內(nèi)科藥物治療效果不好。對于穩(wěn)定的病人，有時(shí)僅需仔細(xì)隨訪而不作治療。二．侵襲性曲菌?。呵秩胄苑吻『筒ド⑿郧〉牟∷缆食^50%—80%。決定預(yù)后的最重要因素是原發(fā)病的嚴(yán)重程度和機(jī)體恢復(fù)免疫功能的能力。即使經(jīng)過積極地抗真菌治療，血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨髓移植、AIDS的患者仍很難防止曲菌病的復(fù)發(fā)（病死率超過80%）。反之，如果提早進(jìn)行積極地抗真菌治療（在癥狀出現(xiàn)的2—4日內(nèi)），原發(fā)疾病得到緩解，免疫功能得以恢復(fù)，病死率將低于20%。1.嚴(yán)重的播散性的危及生命的侵入性曲菌病兩性霉素B（1.0mg-1.5mg/公斤/日，總劑量1.5g-3.0g）尤其適用于中性粒細(xì)胞減少的患者和具有預(yù)后不佳高危因素的患者。低劑量（0.5mg／公斤／日）適用于免疫功能有所恢復(fù)的患者。如果病變局限，對失活的壞死組織行外科切除術(shù)，引流術(shù)、清除術(shù)是重要的輔助治療措施，如：鼻竇炎、皮膚損害、骨損害、單一肺內(nèi)空洞。此外應(yīng)恢復(fù)和改善免疫功能（治療原發(fā)?。?yán)重的暴發(fā)流行病例應(yīng)采取聯(lián)合治療，可加用5-氟胞嘧啶（5-FC）。5-FC與兩性霉素B有協(xié)同作用且易進(jìn)入腦脊液，骨和玻璃體內(nèi)（這些部位兩性霉素B的濃度較低）。5-FC有很強(qiáng)的骨髓抑制作用，不適用于骨髓增生不良者。必要時(shí)也可加用利福平。動(dòng)物模型和臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明利福平和兩性毒素B合用是有效的。2.局限性非暴發(fā)流行病例（或兩性毒素B治療失敗者）伊曲康唑（200mg bid）對曲菌有很高的生物活性，且其毒性明顯低于兩性霉素B?？诜燎颠颍?00-400mg/日）對慢性壞死性曲菌病和侵入性曲菌病的患者治愈率達(dá)50%-80%。大劑量（600-800mg/日）用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵的患者。伊曲康唑用于兩性霉素B治療失敗者和因兩性霉素B副作用中斷治療者。療程不少于6個(gè)月。