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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺曲菌球是什么??？嚴(yán)重嗎？要做手術(shù)嗎？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬大夫1.肺曲菌球是什么？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬肺曲菌球是一種真菌感染性疾病，它的影像學(xué)表現(xiàn)很有特點(diǎn)，肺內(nèi)有一個空腔，然后在這個空腔內(nèi)長了一個球，真菌球（里面是真菌病灶），這個球可以隨著體位變化，因此平躺著做CT與趴著做CT，這個球的位置會改變，都是在空腔的最底部，好似一個會移動的乒乓球，有這種特殊表現(xiàn)的病灶，我們稱之為曲菌球。常見于先有肺結(jié)核空洞（很多患者罹患肺結(jié)核時，并沒有感覺，或者病史），隨著疾病進(jìn)展，在肺結(jié)核空洞內(nèi)生長為一個曲菌球。這個曲菌球，從外觀上看，就是一坨黃黃的、軟軟的病灶，它本身沒有功能，還持續(xù)侵蝕周邊的正常肺組織。元芳，你看，這個空腔里面有個球，就像一個乒乓球在一個空腔里。綠色箭頭指向的就是空腔里面的球。元芳，你看，這個球的位置，會隨著體位的改變而改變。右肺上葉尖段，靠近胸頂?shù)那蛴曳紊先~巨大空洞內(nèi)，可見一曲菌球，伴有少量胸水。同時，由于右肺組織基本毀損，右側(cè)胸腔塌陷下去，左側(cè)肺代償性膨脹，縱隔向右側(cè)偏移。這個就是典型的曲菌球，仰臥位和俯臥位的時候，曲菌球由于重力作用，都是移動到腔的底部，說明這個球在空腔內(nèi)是可以自由移動的。2.肺曲菌球?qū)儆诜吻咕?.曲菌球不治療會加重嗎？會的，曲菌球一般都是免疫力低下患者的疾病，多數(shù)是體質(zhì)相對比較差的患者（當(dāng)然某些免疫功能正常的患者也會得曲菌球）。曲菌球是真菌感染，如果不治療，會逐步加重。肺曲菌球多繼發(fā)于肺部慢性空腔性疾病，抗真菌藥物一般需要通過血液進(jìn)入病灶處發(fā)揮作用，但由于厚厚的空腔沒有充足的血供，藥物難以透過較厚的空腔壁，而達(dá)到有效的藥物濃度，且多數(shù)患者有長期使用抗結(jié)核藥物、抗生素或激素史，所以藥物治療效果差。單純抗真菌藥物治療，難以治愈曲菌球，控制不住咯血。4.哪些患者好發(fā)曲菌球？糖尿病患者，長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，比如干燥綜合征，間質(zhì)性肺炎，強(qiáng)直性脊柱炎，既往得過結(jié)核病的患者。5.肺曲菌球咯血能采用介入治療控制嗎？介入下支氣管動脈栓塞無法長期控制咯血，更無法消除肺部病灶，只能用于急性大咯血的搶救和外科術(shù)前準(zhǔn)備。6.肺曲菌球一定要做手術(shù)嗎？肺曲菌球原則上，藥物治療效果不明顯，建議外科手術(shù)治療，特別是合并咯血的患者，此類患者常規(guī)介入止血無效。7.肺曲菌球病多嚴(yán)重才要做手術(shù)？一般確診的肺曲菌球，建議盡早手術(shù)，因為如果從簡單型曲菌球進(jìn)展為復(fù)雜型曲菌球，則手術(shù)風(fēng)險大大提高，簡單型可以采用微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜型一般都要開胸手術(shù)。復(fù)雜型患者手術(shù)本身風(fēng)險升高，術(shù)中大出血的概率高，術(shù)后發(fā)生支氣管殘端瘺以及慢性膿胸（這兩個并發(fā)癥很痛苦，每天要換藥，生不如死的感覺）的概率顯著升高。8.肺曲菌球有些什么癥狀？這種肺曲菌球常見的癥狀就是咯血、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，早期患者不一定會發(fā)生咯血，甚至毫無任何癥狀，但發(fā)生咯血后患者常規(guī)的介入治療無效，一般而言，肺曲菌球發(fā)現(xiàn)后，都需要手術(shù)切除，術(shù)后再根據(jù)患者體質(zhì)決定是否需要繼續(xù)抗真菌治療。9.肺曲菌球有什么類型？肺曲菌球一般分為單純曲菌球和復(fù)雜曲菌球（1）單純曲菌球，病灶較為完整，完全在肺內(nèi)，沒有跟胸膜或胸壁發(fā)生接觸，囊壁組織在影像學(xué)上看上去比較薄，這種曲菌球就是單純這張CT圖片看上去是反過來的，實(shí)際上是患者趴著拍的CT，是醫(yī)生為了看清楚這個空腔里面的球會不會隨著體位的變化而移動刻意讓患者趴著做的CT，如果這個球的位置移動到空腔的底面，說明這個球是移動的，就是我們常說的曲菌球。這位患者反復(fù)咯血1年多，左肺上葉的局限性曲菌球，周邊肺組織內(nèi)可以看到散在磨玻璃影，這些磨玻璃影都是咯血時，積聚在肺內(nèi)的殘血。這種簡單的曲菌球，多數(shù)，可以在微創(chuàng)手術(shù)下完成，病灶本身與胸壁、胸膜沒有明確接觸，可能會存在粘連，但粘連多數(shù)可以在單孔胸腔鏡下分離。（2）元芳，你看，第二種是復(fù)雜曲菌球這類曲菌球往往跟胸膜或胸壁關(guān)系密切，或者干脆這個膿腔的一部分就已經(jīng)是胸壁或胸膜了，這種情況下，往往已經(jīng)有真菌性膿腔，手術(shù)時完整切除困難較大。這類復(fù)雜曲菌球手術(shù)之后發(fā)生膿胸，支氣管胸膜瘺的風(fēng)險較大，但往往此類患者有嚴(yán)重的咯血癥狀，不得不進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)一般要開胸手術(shù)，術(shù)中分離粘連有一定困難（即使是非常嫻熟的胸外科醫(yī)生，也有可能會出很多血），術(shù)后一定要加強(qiáng)營養(yǎng)，長期留置胸管，盡量避免膿胸的發(fā)生。手術(shù)費(fèi)用由于需要長期使用抗生素，營養(yǎng)藥物，費(fèi)用會升高（有可能需要8-10W）。因此一般確診為肺曲菌球，如果有手術(shù)機(jī)會，建議患者盡快手術(shù)切除。當(dāng)然，還有一些年老體弱的患者，伴有復(fù)雜曲菌球，無法耐受手術(shù)治療，但反復(fù)出血咯血癥狀，此類患者可以考慮介入治療或放療控制出血，或者胸壁開窗手術(shù)（這個手術(shù)后，更是生不如死，這個開創(chuàng)手術(shù)后的創(chuàng)口的可怕，所以早期治療很重要）。不是所有曲菌球患者都適合外科手術(shù)治療，有時候此類手術(shù)風(fēng)險很高，特別是肺功能低下，雙側(cè)多發(fā)曲菌球感染的患者。（3）雙側(cè)曲菌球有些患者雙側(cè)肺同期都發(fā)現(xiàn)曲菌球10.曲菌球手術(shù)時機(jī)的選擇11.曲菌球手術(shù)能做微創(chuàng)嗎？單純型的曲菌球，如果胸腔粘連不是特別嚴(yán)重，多數(shù)有機(jī)會采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。如果是復(fù)雜型曲菌球，多數(shù)需要開胸手術(shù)，此類手術(shù)相對耗時耗力，圍術(shù)期并發(fā)癥高（膿胸、支氣管胸膜瘺、支氣管肺瘺），往往術(shù)后需要長期留置胸管一段時間。12.如何降低曲菌球手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥？對于可能暴露在膿腔中的支氣管殘端，用游離帶蒂的肌瓣組織包蓋，術(shù)中仔細(xì)操作，減少肺漏氣，圍術(shù)期加強(qiáng)營養(yǎng)，延長胸管留置時間，必要時胸腔沖洗。13.曲菌球手術(shù)后需要抗真菌治療嗎？單純型曲菌球手術(shù)，術(shù)后多數(shù)不需要抗真菌治療，復(fù)雜型曲菌球，主要看術(shù)后有無曲菌腔殘留，有無曲菌抗原的持續(xù)陽性，來決定是否需要后續(xù)抗真菌治療（不要隨意上抗真菌治療，一方面是進(jìn)口抗真菌藥物非常昂貴，另一方面抗真菌藥物往往肝腎功能毒性特別大，需要在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否用抗真菌藥物，大扶康，伊曲康唑，以及兩性霉素B等）。關(guān)鍵點(diǎn)，是此類患者術(shù)中容易出現(xiàn)胸腔粘連，在分離粘連的時候，注意不要擠壓曲菌球，以免通過氣道播散到其他正常肺組織。為了避免此類曲菌球的播散，必要時，可以給患者術(shù)后用兩性霉素B霧化吸入，抗真菌治療。14.曲菌球做手術(shù)，切除范圍有多大？很多患者會問？我這個手術(shù)要切多少肺？這個曲菌球能挖出來嗎？或者局部切下來嗎？曲菌球，雖然是良性疾病，不是惡性腫瘤，但此類感染性疾病，如果采取局部切除，或肺段切除，如果操作處理不當(dāng)，術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，因此，一般情況下，我們都是采用肺葉切除。下圖是我院開展的回顧性研究，明確了各類曲菌球手術(shù)的手術(shù)方式選擇。（1）極少數(shù)情況可以采用肺段切除。（2）大多數(shù)患者是做肺葉切除，還有一些比較嚴(yán)重的患者需要做肺葉聯(lián)合肺段/支氣管成形/血管成形，甚至全肺切除手術(shù)。（3）如果體質(zhì)不能耐受常規(guī)手術(shù)，需要行胸廓成形手術(shù)。15.曲菌球能治愈嗎？絕大多數(shù)單純型和復(fù)雜型曲菌球，能夠通過手術(shù)治愈。16.哪些患者不能接受手術(shù)？不能耐受手術(shù)的患者如何處理？復(fù)雜型曲菌球合并曲菌性膿胸的患者，如果年老體弱，肺功能低下，或者同期雙側(cè)病灶，不能接受肺切除的患者，做妥協(xié)性的手術(shù)，治療咯血。比如為了止血，可以考慮放療或者曲菌球內(nèi)注射二性霉素B，或者可以采用曲菌球切開取球手術(shù)，縫閉支氣管，二性霉素B灌洗，最后，再用肌瓣填塞消滅空腔。總之，遇到曲菌球，一定要保持足夠的營養(yǎng)，積極配合治療，還是有很大機(jī)會得到治愈的。最后，如果希望找謝大夫看病，去哪里能找到他呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周三上午總院特需門診、周四下午總院專家門診，周三下午延慶路門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號2020年03月01日
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