肺栓塞

血栓，顧名思義，就是血管堵塞了。堵塞原因常見于：血栓按發(fā)生部位可分為動(dòng)脈血栓和靜脈血栓，接種疫苗后部分患者確診的血栓屬于腦靜脈竇血栓（CVST），是靜脈血栓的一種。血栓的形成：靜脈血栓的形成，是由于靜脈管內(nèi)流速慢，當(dāng)血液變得粘稠時(shí)，以纖維蛋白為主的各種物質(zhì)在凝血因子的作用下紛紛抱團(tuán)。這時(shí)管壁空間變得狹窄，引起血液回流障礙、淤血。身體感到疼痛，或引起淤積性皮炎、潰瘍。危害：大多數(shù)人對靜脈血栓沒有引起足夠的重視，但近年來，臨床醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到靜脈血栓是具有高發(fā)病率和高死亡率的疾病。靜脈血栓主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞癥（PE）兩個(gè)階段。而PE已成為繼腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，30天內(nèi)死亡率高達(dá)10%~30%。如中風(fēng)、手術(shù)后臥床，肥胖，使用口服避孕藥，有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等，都是造成深靜脈血栓栓塞癥的原因?！肮强拼笫中g(shù)”后的患者極易出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞。ICU的重癥患者深靜脈血栓發(fā)病率較高。普外科患者在術(shù)中受到創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)中出血等因素影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高、致殘率較高。預(yù)防：早起活動(dòng)、糾正易患因素。避免久站、久坐的姿勢，若不得已也應(yīng)該盡量避免同一姿勢。改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。機(jī)械預(yù)防/物理預(yù)防：對于術(shù)后、長期臥床病人，除了抗栓彈力襪、足底靜脈泵，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)是更有效的預(yù)防深靜脈血栓栓塞癥的好幫手。

開顱術(shù)后最早何時(shí)能夠開始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥。開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻(xiàn)中有一些差異。如果不及時(shí)治療，術(shù)后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術(shù)后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預(yù)是必要的。根據(jù)米國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術(shù)，因此沒有解決接受顱內(nèi)手術(shù)的患者面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)和較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，神經(jīng)外科領(lǐng)域的抗凝治療提出了一個(gè)獨(dú)特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導(dǎo)致的致死性結(jié)局，但人們認(rèn)為VTE患者在術(shù)后即刻發(fā)生災(zāi)難性顱內(nèi)出血(ICH)的風(fēng)險(xiǎn)較高。關(guān)于VTE患者開顱術(shù)后何時(shí)立即開始治療性ACT，目前尚無循證指南，也沒有關(guān)于這一做法安全性的報(bào)告。有專家推測，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風(fēng)險(xiǎn)超過了理論上發(fā)生毀滅性的術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過時(shí)。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動(dòng)的情況下)開顱手術(shù)或開顱切除術(shù)后預(yù)防性重啟抗凝治療的最佳時(shí)間。對于VTE高?；颊?，關(guān)于擇期開顱術(shù)后何時(shí)重啟ACT，文獻(xiàn)中提出的最早建議是術(shù)后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術(shù)中已達(dá)到充分止血的情況下。其他研究建議在術(shù)后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報(bào)道了開顱術(shù)后VTE患者接受ACT治療的結(jié)局，其中包括最遲在術(shù)后30天，甚至60天開始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術(shù)后即刻開始接受ACT治療的患者與術(shù)后幾周后開始接受ACT治療的患者的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于文獻(xiàn)中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來自米國明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們在開顱/開顱術(shù)后VTE患者中，在術(shù)后第7日或之前開始抗凝治療的經(jīng)驗(yàn)。在這個(gè)報(bào)告中，梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們在開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后7日或之前應(yīng)用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗(yàn)。二、根據(jù)對現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，目前還沒有研究試圖量化啟動(dòng)超早期治療性ACT的風(fēng)險(xiǎn)。超早期ACT的定義是基于最近一份提倡在開顱術(shù)后第7~10天開始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的共同決策，在術(shù)后短期內(nèi)，只有18例接受開顱手術(shù)的患者發(fā)生了導(dǎo)致超早期抗凝治療啟動(dòng)的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開始時(shí)間多為術(shù)后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開顱/顱骨切除術(shù)后超早期ACT的情況下，ICH的風(fēng)險(xiǎn)為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術(shù)，并成功恢復(fù)，沒有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開顱術(shù)后會(huì)發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達(dá)近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達(dá)9.5%。在一項(xiàng)關(guān)于原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)的研究中，米國國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見原因。術(shù)后ICH比VTE少見，多項(xiàng)研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災(zāi)難性的，因此對于開顱術(shù)后何時(shí)開始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開顱手術(shù)后廣泛流行，但其中許多是可以簡單監(jiān)測的DVT，很少會(huì)發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴(yán)重到需要充分藥物干預(yù)的VTE的患病率有限，很少有論文報(bào)道開顱術(shù)后的治療性ACT的結(jié)局。此外，許多關(guān)于治療性ACT的研究報(bào)告的結(jié)局晚至術(shù)后30日，而不是在開顱術(shù)后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風(fēng)險(xiǎn)增加，但很少有接受開顱手術(shù)的患者面臨術(shù)后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊(duì)列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠(yuǎn)比下肢DVT少見，極少進(jìn)展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通?？赏ㄟ^超聲進(jìn)行連續(xù)隨訪，并在門診接受抗凝治療。在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)和現(xiàn)有文獻(xiàn)中，開顱手術(shù)后開始預(yù)防性的ACT有相當(dāng)大的差異。梅奧診所機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然開顱術(shù)后預(yù)防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導(dǎo)致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動(dòng)預(yù)防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導(dǎo)致了選擇偏倚和缺乏預(yù)防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報(bào)告的該隊(duì)列中，18例患者中有7例接受了預(yù)防性抗凝治療，對于接受預(yù)防性ACT的患者，中位開始時(shí)間為術(shù)后第3日。雖然一項(xiàng)針對米國全國神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示，許多人對術(shù)后24小時(shí)開始ACT預(yù)防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)較大，ACT的治療劑量是一個(gè)更微妙和復(fù)雜的問題。然而，研究也注意到開顱術(shù)后必要時(shí)未重啟ACT可能導(dǎo)致死亡。其中一項(xiàng)研究報(bào)告了3例開顱術(shù)后患者從DVT進(jìn)展為PE，當(dāng)時(shí)因擔(dān)心ICH而停止了術(shù)后第8天開始的ACT，導(dǎo)致1例死亡。對RIETE登記系統(tǒng)進(jìn)行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)第1周期間，VTE的風(fēng)險(xiǎn)高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關(guān)于開顱手術(shù)后可開始或恢復(fù)治療性ACT的最早時(shí)間，目前仍缺乏文獻(xiàn)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術(shù)后10~14d才重新開始ACT治療，盡管一些研究包括了術(shù)后30d甚至60d才開始ACT治療的患者。一個(gè)研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動(dòng)的開顱術(shù)后患者背景下重新啟動(dòng)ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對他們的術(shù)中止血有信心，則可以在術(shù)后7~10天恢復(fù)ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評分，應(yīng)最早在術(shù)后10~12d恢復(fù)抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)，根據(jù)會(huì)診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實(shí)施的手術(shù)(病理程度、手術(shù)難度、觀察到的止血情況和其他因素)，術(shù)后重新開始ACT的時(shí)間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預(yù)防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測DVT，以評估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進(jìn)入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風(fēng)險(xiǎn)，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個(gè)案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估，關(guān)于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評估和偏好。三、多項(xiàng)研究評估了接受開顱手術(shù)的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)，但并不僅限于術(shù)后超早期。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關(guān)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時(shí)間接受治療性分級肝素或LMWH治療的開顱術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對安全性一致，他們隊(duì)列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨(dú)特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標(biāo)準(zhǔn)做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在該患者過渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)所報(bào)告的樣本量小，且缺乏匹配的對照隊(duì)列，因此無法就治療性抗凝開始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結(jié)論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開始時(shí)均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機(jī)構(gòu)，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因?yàn)樵诎l(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時(shí)，肝素最容易被魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。此外，他們隊(duì)列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時(shí)使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動(dòng)哪種抗凝劑最安全這一問題值得在有匹配對照的更大規(guī)模隊(duì)列中進(jìn)一步評估。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)開始ACT治療，平均開始時(shí)間為術(shù)后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)報(bào)告了超早期ACT治療后的ICH風(fēng)險(xiǎn)為5.6%，但獨(dú)特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時(shí)間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長期抗凝治療，也沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因ACT相關(guān)原因再次入院，也沒有患者因出血死亡。這表明，開顱術(shù)后超早期啟動(dòng)ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導(dǎo)致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報(bào)告的這個(gè)研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個(gè)缺陷，包括選擇偏倚、不同機(jī)構(gòu)間資源和實(shí)踐的差異導(dǎo)致的外部效度有限、效應(yīng)量較小以及審核時(shí)未設(shè)盲。同樣，該研究的另一個(gè)局限性是由于缺乏關(guān)于術(shù)后抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)指南，因此決策具有固有的主觀性。這類決策將基于醫(yī)師過去的抗凝實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風(fēng)險(xiǎn)。這在不同醫(yī)生和不同機(jī)構(gòu)之間有很大差異?；颊呷巳旱漠愘|(zhì)性，特別是合并癥和病理類型的異質(zhì)性，是該研究的另一個(gè)顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結(jié)局和進(jìn)展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關(guān)的另一個(gè)局限性是缺乏匹配對照，他們無法對他們的隊(duì)列進(jìn)行比較。因此，他們無法考慮可能影響術(shù)后VTE患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和ACT治療結(jié)局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無法將這些情況下每例患者接受的治療類型和劑量標(biāo)準(zhǔn)化。未來應(yīng)在其他機(jī)構(gòu)或更大的數(shù)據(jù)庫中對超早期治療性ACT的患病率和安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得更普遍的結(jié)果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報(bào)告，在顱內(nèi)手術(shù)后VTE的情況下，超早期ACT(術(shù)后第7日或之前)對大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實(shí)有出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，必須與VTE相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。這些結(jié)果值得在更大的隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證。專家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測患者的任何ICH的放射學(xué)或臨床體征之外，確定超早期ACT的益處是否大于此類罕見病例的風(fēng)險(xiǎn)。四、關(guān)于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時(shí)間問題。在一項(xiàng)觀察性研究中，來自米國威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學(xué)院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見的抗凝治療適應(yīng)證為心房顫動(dòng)(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開始抗凝治療的中位時(shí)間為第10~39天，ICH后重新開始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和相似的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。米國威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）另外，米國和加拿大有關(guān)單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關(guān)于創(chuàng)傷性ICH后重新開始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識，但在時(shí)間上仍存在臨床均勢，但大多數(shù)接受調(diào)查的臨床醫(yī)師和專家表示，他們更傾向于在傷后1個(gè)月內(nèi)重新開始口服抗凝藥。已證實(shí)存在出血和血栓形成的競爭風(fēng)險(xiǎn)，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識提供的時(shí)間窗內(nèi)確定最佳時(shí)間。這一時(shí)間也可能因個(gè)別病例的表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素而異。

肺栓塞？導(dǎo)管溶栓是最適合的治療目前支持經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directedthrombolysis,CDT）治療急性PE療效和安全性的證據(jù)欠佳。個(gè)別研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果，研究的局限性使得很難得出明確的結(jié)論。由于這種不確定性，治療指南有很大差異。根據(jù)2022年ESC臨床共識聲明，對于溶栓失敗或存在溶栓禁忌證的高危PE患者，應(yīng)考慮CDT。對于抗凝治療失敗的病情穩(wěn)定患者，CDT可能是一種可行的選擇。米國血液學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofHematology)?2020指南專家組建議，對于認(rèn)為適合溶栓的PE患者，應(yīng)采用全身性溶栓，而非CDT。CHEST指南和專家小組報(bào)告采取了類似的方法。因此，這里介紹的這個(gè)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析的目的是比較不同治療策略(抗凝、全身溶栓和CDT)的療效和安全性，以確定中高危PE患者的最佳治療策略。在納入20,000多例患者的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，CDT的死亡風(fēng)險(xiǎn)比全身性溶栓低57%，比抗凝低64%。研究人員表示，CDT可考慮作為這一患者人群的一線治療。這些數(shù)據(jù)發(fā)表在6月19日的《加拿大醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志》（CanadianMedicalAssociationJournal）上。數(shù)據(jù)表明，對于中或高危肺栓塞患者，與全身性溶栓相比，導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)與較低的死亡和大出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。與抗凝治療相比，CDT的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，腦出血風(fēng)險(xiǎn)相似。通訊作者是以色列耶路撒冷希伯來大學(xué)和哈大沙大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的藥學(xué)高級講師BruriaHirshRaccah博士，合著者是希伯來大學(xué)耶路撒冷藥學(xué)院的博士研究員StavYanko。研究者指出：我們從這項(xiàng)研究中得到的主要結(jié)論是，CDT應(yīng)該被視為診斷為中高危肺栓塞患者的首選初始治療。降低死亡風(fēng)險(xiǎn)研究者分析了44項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，以比較CDT、抗凝和全身性溶栓的療效和安全性。共納入19項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，代表20,006例患者。研究者最初納入了截至2020年4月的出版物，但隨后在2022年2月和10月進(jìn)行了更新。主要結(jié)局為全因院內(nèi)死亡率、腦出血和大出血。研究人員還檢查了小出血、消化道出血和輸血的發(fā)生率。與全身性溶栓相比，CDT與死亡(比值比[OR]，0.43)、腦出血(OR,0.44)、大出血(OR,0.61)和輸血(OR,0.46)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。然而，在CDT和全身性溶栓之間，未觀察到輕微出血的差異(OR,1.11)。與抗凝治療相比，CDT與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(比值比，0.36)，而腦出血(比值比，1.33)或大出血(比值比，1.24)風(fēng)險(xiǎn)未增加。強(qiáng)有力的治療方案研究者指出：對于專門從事CDT的中心，我們認(rèn)為他們優(yōu)先考慮這種方法是可取的。與全身性溶栓相比，CDT已經(jīng)顯示出更好的療效，所以我們相信，通過將其作為一線治療，這些中心可以確保肺栓塞患者獲得更好的結(jié)果。研究人員希望他們的研究將對中高危肺栓塞的治療指南產(chǎn)生有意義的影響。研究者表示：我們希望挑戰(zhàn)現(xiàn)有的規(guī)范，并倡導(dǎo)將CDT作為一種主要的治療方法。我們預(yù)計(jì)CDT比全身性溶栓更有效，但我們真的被效果的程度嚇了一跳。結(jié)果顯示，CDT對改善患者結(jié)局的影響比我們最初預(yù)期的大得多。這一意外發(fā)現(xiàn)表明CDT可能是一種比以前認(rèn)為的更有效的肺栓塞治療方案。數(shù)據(jù)讓人安心紐約市西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院心血管醫(yī)學(xué)教授DeepakBhatt醫(yī)學(xué)博士指出：CDT比全身性溶栓更安全，顱內(nèi)出血更少，這一發(fā)現(xiàn)是該領(lǐng)域的重大進(jìn)步和重要貢獻(xiàn)。我認(rèn)為這是一個(gè)非常重要的話題，因?yàn)楦鶕?jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對于中?；蚋呶５姆嗡ㄈ颊?，究竟什么是最好的方法仍然不確定。在“強(qiáng)有力的、前瞻性的、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)確定正確的方法是什么”之前，答案是未知的。但在那之前，我認(rèn)為這些數(shù)據(jù)提供了一些指導(dǎo)和安慰。目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)此類試驗(yàn)是HI-PEITHO試驗(yàn)，該試驗(yàn)在急性中至高危肺栓塞中比較了超聲輔助CDT和單純抗凝治療。Bhatt是該試驗(yàn)的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察委員會(huì)成員。Bhatt指出：這項(xiàng)試驗(yàn)將有望提供更多明確的證據(jù)，但除了這些，這些數(shù)據(jù)是我們得到的最好的，當(dāng)然，就CDT而言，它的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的全劑量全身溶栓，這讓人放心。以色列耶路撒冷希伯來大學(xué)附：研究背景信息肺栓塞(PE)是僅次于心肌梗死和卒中的心血管疾病死亡的第三大原因。PE的年發(fā)病率為39~115/10萬。在加拿大，PE的年年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率約為每10萬人口2.6例死亡。早期診斷至關(guān)重要，因?yàn)榧s有三分之一的死亡是突然發(fā)生或在急性事件后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，約40%的死亡是在死后診斷的，而早期死亡中只有7%發(fā)生在得到適當(dāng)診斷和治療的患者中。對于診斷為PE的患者，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的管理策略至關(guān)重要。米國心臟協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociation)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)將PE分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別。高危或大面積肺栓塞患者包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。中危或次大面積PE包括PE嚴(yán)重指數(shù)(PESI)為?III–IV級或簡化PESI評分≥1分，并且心臟生物標(biāo)志物升高或右心室功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者。低危PE患者的PESI分級為?I–II級或簡化PESI評分<1分。急性肺栓塞的3種主要治療策略是血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持、抗凝和再灌注治療(全身溶栓或?qū)Ч軐?dǎo)向治療)。經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)允許直接將低劑量(約為全身給藥劑量的1/4)的溶栓物質(zhì)緩慢、局部灌注到肺動(dòng)脈，可以使用或不使用機(jī)械或超聲原位碎栓。

小區(qū)的李爺爺是個(gè)象棋迷，一到夏天，他就約上棋友，在老年活動(dòng)中心支起棋盤，整個(gè)下午玩得不亦樂乎?？墒沁@天，事情有點(diǎn)不對。李爺爺一連贏了好幾局，眼看著快到晚飯時(shí)間，站起身準(zhǔn)備回家去，還沒等走出門就暈倒了。這可把在場的老人們嚇壞了，手忙腳亂地打了120，送去醫(yī)院緊急搶救，醫(yī)生說他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平時(shí)身體沒什么毛病，這次怎么這么兇險(xiǎn)？人在家中坐，栓塞天上來？！李爺爺?shù)募毙苑嗡ㄈ?，可不是空穴來風(fēng)。單看“肺栓塞”這個(gè)名字，它是指各種類型的栓子堵塞了肺動(dòng)脈及其分支引發(fā)的臨床綜合癥的總稱。通俗來講，就是肺動(dòng)脈血管被一些栓子給堵住了。肺動(dòng)脈直接與心臟相連，一旦這條“要道”被堵塞，就會(huì)影響血液的心肺循環(huán)。像李爺爺?shù)那闆r，就是因?yàn)樾呐K泵血減少，導(dǎo)致腦缺血而暈倒在地。肺栓塞最常見的癥狀是：不明原因的呼吸困難及氣促。除此之外，還有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、暈厥精神緊張、驚恐甚至瀕死感如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的急癥，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的關(guān)注和重視！盡管急性肺栓塞會(huì)突然發(fā)生，但也不是隨隨便便就出現(xiàn)，一切疾病的發(fā)生都是有跡可循的。有些是家族遺傳變異性的，往往有家族發(fā)病傾向；常見的還是后天因素導(dǎo)致：深靜脈血栓形成史手術(shù)或創(chuàng)傷后長期臥床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕藥者高齡、肥胖、腫瘤、糖尿病等人群是更容易發(fā)生肺栓塞的。造成肺動(dòng)脈堵塞的栓子，很多是靜脈里形成的血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈，卡在了血管腔內(nèi)。老年人血液比較黏稠，如果臥床、久坐不活動(dòng)的話，就容易引起靜脈血栓形成，給急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要長途旅行的人，在長時(shí)間乘坐飛機(jī)、高鐵時(shí)，一方面不方便起身走動(dòng)，為了避免頻繁上廁所的麻煩，也不怎么喝水，引起血液變稠，這無疑為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了得天獨(dú)厚的條件。當(dāng)旅行結(jié)束下飛機(jī)時(shí)，四肢一活動(dòng)，栓子脫落，就可能出現(xiàn)急性肺栓塞。所以，肺栓塞還有一個(gè)別名叫作“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。一旦發(fā)生了肺栓塞，治療主要分為兩個(gè)方面：疏通血管，防止新栓形成。藥物治療是基本治療手段，分為抗凝、溶栓和病因治療?？鼓齽┛梢苑乐寡〝U(kuò)大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明顯癥狀的高危病例，目的是溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，使血管恢復(fù)血運(yùn)功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失敗，就需要外科血栓清除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，去除肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。病因治療則是找到原發(fā)病，比如深靜脈血栓、糖尿病等，從病因的角度給予治療，預(yù)防肺栓塞的復(fù)發(fā)。經(jīng)過醫(yī)生及時(shí)的治療，李爺爺終于康復(fù)出院了。雖然還是經(jīng)常去下棋，但隔一會(huì)兒就站起來活動(dòng)筋骨。李爺爺還向棋友們科普了預(yù)防肺栓塞的知識：1、多喝水，多活動(dòng)，避免久坐戒煙少酒，健康飲食2、患有下肢靜脈血栓的人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用梯度加壓彈力襪、靜脈足泵或者間歇充氣壓縮泵幫助改善靜脈血流，預(yù)防血栓3、長途旅行中也要多喝水，每坐一小時(shí)就起來活動(dòng)一下。坐著的時(shí)候不蹺二郎腿，避免給血管增壓造成血液淤滯。4、如果因?yàn)榧膊∨P床也要多做下肢運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，自主或者在家人的幫助下做一些活動(dòng)腳踝的動(dòng)作，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。更重要的是，一旦出現(xiàn)了不明原因的呼吸困難和氣促，咯血、胸痛和突發(fā)暈厥，一定要盡快去醫(yī)院就診，避免耽誤了治療的時(shí)機(jī)

1.陽康者（包括未陽者）要多喝水，尤其在空調(diào)制造的溫暖干燥環(huán)境中，保持每天1.5升以上的飲水；2.適當(dāng)活動(dòng)，避開清晨、晚上低溫可進(jìn)行散步等活動(dòng)，特別要多活動(dòng)腳踝，若打牌搓麻將2小時(shí)左右，就應(yīng)該站起來走動(dòng)走動(dòng)。3.有基礎(chǔ)病患者要按時(shí)服藥，出現(xiàn)發(fā)燒等癥狀時(shí)卻不可擅自停藥，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，建議及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生。4.一旦出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、腳腫等一系列癥狀，要引起高度重視，及時(shí)到醫(yī)院檢查，以免耽誤救治。

99%的血栓可能毫無征兆！這3個(gè)地方痛，就要小心了上術(shù)心內(nèi)?2023-02-0520:00?發(fā)表于河南血栓是大家經(jīng)常聽到的一個(gè)嚇人詞匯，它就像是游走于血管內(nèi)的幽靈，一旦堵塞血管，會(huì)使血液的運(yùn)輸系統(tǒng)癱瘓，其結(jié)果是致命的。血栓可發(fā)生在任何年齡、任何時(shí)間，嚴(yán)重威脅著生命健康。那么我們該如何應(yīng)對血栓，如何保持健康呢？今天就帶大家仔細(xì)了解一下。一、99%的血栓沒有任何征兆??無論是哪里的血管堵了，都有著一個(gè)共同的“兇手”——血栓。（圖源：太帥圖庫）??血栓，通俗地說就是“血塊”，它像塞子一樣堵塞了身體各部位血管的通道，導(dǎo)致相關(guān)臟器沒有血液供應(yīng)，造成細(xì)胞突然死亡。血栓在腦部血管產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致腦梗，血栓在冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生就形成心梗，血栓堵塞到肺部就是“肺栓塞”。與血栓有關(guān)的疾病，像心肌梗死、腦梗塞、下肢血管病等，都是血栓對人體造成的嚴(yán)重傷害。血栓性疾病包括動(dòng)脈血栓和靜脈血栓，動(dòng)脈血栓相對更常見一些，但靜脈血栓曾被認(rèn)為是少見病，一直未能引起足夠的重視。?動(dòng)脈血栓是心梗、腦梗的根源，靜脈血栓則是“隱形殺手”，如深靜脈血栓、肺栓塞。堵在下肢=深靜脈血栓：一般發(fā)生在下肢的靜脈血管，可出現(xiàn)患肢的腫脹、疼痛，在慢性期可能出現(xiàn)患肢的沉重、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著，甚至形成潰瘍經(jīng)久不愈等。也有不少病人并沒有很明顯的癥狀，成為了隱患。（圖源：太帥圖庫）堵在肺部=肺栓塞：下肢的深靜脈血栓一旦脫落，有可能隨血流移動(dòng)，最后堵住肺動(dòng)脈，形成肺栓塞，造成呼吸困難、劇烈胸痛、咯血等癥狀，嚴(yán)重者可致命。二、這3個(gè)地方痛，說明血管可能出問題了1.胸痛據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國胸痛病人從發(fā)病到就診平均時(shí)間是8個(gè)小時(shí)，有不少人覺得“挺一挺就過去了”，但是有些胸痛靠硬抗往往會(huì)導(dǎo)致惡性后果，比如急性心肌梗死、冠心病、急性主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞等。冠心病全稱“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。冠狀動(dòng)脈是給心臟供血的血管，如果發(fā)生了堵塞、狹窄，心臟供血就會(huì)受到限制，缺血嚴(yán)重便會(huì)產(chǎn)生胸痛。如果沒有及時(shí)就診，可能會(huì)迅速危及生命。（圖源：太帥圖庫）那么該如何識別這種可怕的胸痛呢？以下有三種情況需要引起特別重視：自我感覺疼痛劇烈的時(shí)候：九成人的胸痛維持在胸部正中間或者左心前區(qū)。大汗淋漓。疼痛時(shí)間：1秒～2秒的胸痛可以觀察，一旦疼痛持續(xù)時(shí)間大于15分鐘以上就不要再等了。（圖源：太帥圖庫）??2.下肢活動(dòng)性疼痛間歇性跛行：沒走多遠(yuǎn)腿就疼，原來走幾千米都沒事，現(xiàn)在沒走幾百米就腿疼，并且還疼得厲害。這種表現(xiàn)提示支配下肢的動(dòng)脈出現(xiàn)了阻塞，建議及早治療，防止因完全阻塞造成肢體壞死而截肢。除此之外，還有一些癥狀可能提示血管出現(xiàn)問題：腿腳冰涼或兩條腿溫度不一樣；腿部蒼白；下肢喪失感覺，甚至出現(xiàn)腿不能動(dòng)，這些情況是急性的下肢缺血的表現(xiàn)。3.肢體疼痛伴腫脹一側(cè)肢體腫脹，肌肉有壓痛，可能提示肢體靜脈阻塞，此時(shí)千萬不要按摩、擠壓、亂動(dòng)，要緊急就醫(yī)，防止血栓脫落，飄入肺部，發(fā)生肺動(dòng)脈阻塞造成的肺栓塞。肺栓塞是一種死亡率極高的疾病，較急性心肌梗死更易漏診及誤診，也是長途旅行發(fā)生猝死的常見原因。所以，出現(xiàn)上述不適癥狀，應(yīng)盡早采取預(yù)防措施，以防發(fā)生嚴(yán)重后果。三、血栓更容易找上哪些人？確診冠心病、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈狹窄的患者；高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)病患者；老年人、孕產(chǎn)婦、肥胖人群；長期吸煙者；經(jīng)常久坐不動(dòng)，缺乏鍛煉或常出差需要長時(shí)間乘坐交通工具者；特定家族病史的人群（如某些遺傳性血液疾病等）；外傷、手術(shù)后臥床，使用特定藥物或治療手段的人群（如長期服用雌激素或避孕藥或化療患者等）。四、如何預(yù)防血栓？1.避免久坐長期久坐不動(dòng)，最容易誘發(fā)血栓。世界衛(wèi)生組織提醒，連續(xù)4個(gè)小時(shí)不運(yùn)動(dòng)就會(huì)增加患靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。所以，要遠(yuǎn)離靜脈血栓，運(yùn)動(dòng)是有效的防控措施。2.走路在預(yù)防血栓方面，走路能保持有氧代謝、增強(qiáng)心肺功能，促進(jìn)全身的血液循環(huán)，防止血脂在血管壁堆積，防止血栓形成。3.常吃“天然阿司匹林”預(yù)防血栓，建議食用黑木耳、大蒜、洋蔥、綠茶等，這些食物都是“天然阿司匹林”，有清潔血管的作用。少吃油膩、辛辣刺激性食物，多食富含維生素C和植物蛋白的食物。4.穩(wěn)住血壓高血壓患者是血栓發(fā)生的高危人群。血壓控制得越早，就能越早地保護(hù)血管，預(yù)防心、腦、腎損害。5.戒斷煙草長期吸煙的患者一定要對自己“狠”一點(diǎn)，一支小煙會(huì)在不經(jīng)意間摧毀全身各處血流所經(jīng)之地，后果不堪設(shè)想。（圖源：太帥圖庫）??6.緩解壓力加班、熬夜，壓力巨增，會(huì)使動(dòng)脈應(yīng)急性堵塞，甚至?xí)?dǎo)致閉塞，引發(fā)心梗。希望大家都能夠正確認(rèn)識血栓，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就醫(yī)治療，平時(shí)保持健康生活。審核｜李南南?湖南省科普作家協(xié)會(huì)理事湖南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)調(diào)研宣傳工作部副部長?二級調(diào)研員?中國科普作家（醫(yī)學(xué)方向）

1.研究人員發(fā)現(xiàn)，感染者在確診新冠30天后，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加了33倍，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也增加了5倍，一般性出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍左右。2.與未感染新冠的人相比，出血風(fēng)險(xiǎn)升高將持續(xù)2個(gè)月，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高持續(xù)3個(gè)月，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高持續(xù)半年。3.2022年8月美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表相關(guān)研究顯示：新冠住院患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)比流感住院患者高60%~89%。新冠病毒感染會(huì)引起凝血功能障礙是靜脈血栓形成的原因之一。急性肺栓塞是住院和死亡的主要因素。因此，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞，是在新冠大流行期間，尤為重要的事情。4.新冠病人如果沒有及時(shí)補(bǔ)液，血液濃縮極易導(dǎo)致血栓形成，引起心肌梗死、肺栓塞等心血管急癥。不少肺梗和心?；颊吲c其發(fā)熱大量出汗脫水，再加上食欲不佳，沒有及時(shí)補(bǔ)充水分，造成血液高度濃縮相關(guān)。