肺栓塞

新冠病毒和很多普通的呼吸系統(tǒng)病毒不同，大部分呼吸道病毒引起的疾病都局限于呼吸道，對(duì)其他系統(tǒng)的影響很小，但新冠病毒不但影響呼吸系統(tǒng)，還會(huì)導(dǎo)致一些呼吸系統(tǒng)以外的癥狀表現(xiàn)，比如凝血功能異常，有不少人會(huì)出現(xiàn)痰中帶血，這是凝血功能障礙導(dǎo)致的，有些人則出現(xiàn)更加嚴(yán)重的栓塞性疾病，比如肺栓塞。肺栓塞形成的原因很復(fù)雜，但主要是凝血功能亢進(jìn)以及纖溶功能下降導(dǎo)致的，可以通俗的理解為前者導(dǎo)致血液凝固，后者則引起凝固的血液溶解能力下降，人體的血液到一刻不停的流淌，停下來就會(huì)結(jié)塊形成血栓，這個(gè)血栓堵在哪里哪里就會(huì)血液不通，輕則導(dǎo)致組織失去營(yíng)養(yǎng)和氧氣的供應(yīng)而壞死，重則引起重要臟器或粗大血管的堵塞而威脅生命，肺栓塞就是可能威脅生命導(dǎo)致猝死的栓塞性疾病。研究人員發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性后的一個(gè)月，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加33倍，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)可能因研究的方式方法不同而有出入，但我們臨床上確實(shí)看到一些病人凝血功能異常甚至導(dǎo)致肺栓塞的病例，血液的D-二聚體升高的很嚴(yán)重，甚至達(dá)到2-3萬，是正常值的上千倍，這是提示身體里發(fā)生栓塞的一個(gè)重要指標(biāo)。一旦發(fā)生肺栓塞，可能出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥，痰血，胸痛和不明原因的呼吸困難，這種胸痛非常劇烈，一般人難以忍受，治療主要以抗凝為主，第十版的新冠肺炎診治指南中明確提到抗凝是新冠肺炎重癥的治療措施之一，主要是針對(duì)栓塞和凝血功能異常這一方面的。

各家報(bào)道不同，歐美29%-43%的神經(jīng)外科手術(shù)患者在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓，其中有15%可并發(fā)肺栓塞。我國(guó)深靜脈血栓發(fā)生率似較國(guó)外的少，但對(duì)此不可掉以輕心。在40歲以上的擇期手術(shù)患者中，術(shù)前術(shù)后不給予預(yù)防性措施，可有約1/3患者發(fā)生深靜脈血栓，而約7%的手術(shù)患者出現(xiàn)近端靜脈血栓形成，易造成肺栓塞。神經(jīng)外科手術(shù)患者肺栓塞的發(fā)生率不清，但有報(bào)道幕上腫瘤手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率為4%左右。與其他?？剖中g(shù)相比，神經(jīng)外科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率無明顯差別。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、激素治療、長(zhǎng)期臥床、并發(fā)下肢癱瘓、惡性腫瘤、脫水治療和腦內(nèi)致血栓形成物質(zhì)釋放等因素可增加靜脈血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)。臨床表現(xiàn)一；一般表現(xiàn)：多數(shù)深靜脈血栓患者可無臨床癥狀和體征，有10%-17%的患者可有以下臨床表現(xiàn)：（1）起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、腫痛。（2）患肢呈指陷性，張力高，周徑明顯大于對(duì)側(cè)。（3）皮膚暗紅，皮溫較對(duì)側(cè)略高。患肢淺靜脈擴(kuò)張，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及鎖骨上下區(qū)。上述癥狀并非特異性表現(xiàn)，無癥狀，并不表示無血栓形成。二；肺栓塞臨床特征：肺栓塞是術(shù)后患者猝死的常見原因，文獻(xiàn)報(bào)道37%發(fā)生肺栓塞的患者最終死亡。臨床上可出現(xiàn)1；術(shù)后呼吸驟停，見于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，見于3/4患者中，不常伴咯血，如出現(xiàn)，提示已有梗死。3；其他癥狀：干咳、出汗、暈厥等。4；體檢：發(fā)熱、煩躁、頸靜脈怒張、呼吸急促，心動(dòng)過速，血壓增高、肺部啰音；廣泛栓塞時(shí)，心臟聽診可聞及奔馬律。發(fā)紺不常見，僅見于廣泛栓塞引起嚴(yán)重缺氧時(shí)。5；血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)85%的患者氧分壓小于80毫米汞柱，肺泡與動(dòng)脈血氧濃度差增大。Ｄ－二聚體明顯上升。6；肺血管造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。輔助檢查1；超聲多普勒血流檢查：對(duì)懷疑深靜脈血栓形成的患者可作為首選檢查方法?；贾o脈回流量明顯低于對(duì)側(cè)，準(zhǔn)確率在90%以上。2；體積描記法：也有診斷參考價(jià)值，敏感性高特異性差故可出現(xiàn)陰性結(jié)果。對(duì)排除診斷價(jià)值更大。3；靜脈造影可明確顯示血栓累積范圍、側(cè)支開放狀態(tài)，明確近心端有無外來壓迫而致主干靜脈移位或狹窄等改變，是深靜脈血栓的確診手段。處理1；一般處理：可抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)可給予利尿劑，以減輕肢體水腫。2；藥物治療：抗凝治療是主要的治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的抗凝治療可能引起術(shù)區(qū)出血及消化道出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故應(yīng)慎重權(quán)衡手術(shù)后出血與抗凝治療的利弊。（1）肝素及香豆素類藥物，對(duì)已形成血栓無消融作用，但可起防止血栓進(jìn)一步蔓延作用，并且不增加顱內(nèi)出血機(jī)會(huì)。（2）溶纖治療：效果優(yōu)于肝素和華法林適用于發(fā)病后兩到三天內(nèi)的早期患者常用藥物為尿劑、酶鏈劑、酶等。對(duì)處于活動(dòng)性顱內(nèi)出血或近兩個(gè)月內(nèi)因腦血管病而引起顱內(nèi)出血的患者，禁止使用溶纖藥物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等對(duì)預(yù)防血栓形成有幫助。3；手術(shù)治療：A；下腔靜脈阻斷術(shù)，術(shù)后早期或超早期經(jīng)靜脈放置過濾器，以防血栓脫落擴(kuò)散。B；直接清除靜脈腔內(nèi)血栓，最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后兩到三天。預(yù)防1；物理方法：以往防止深靜脈血栓的物理方法主要采用早期活動(dòng)肢體抬高彈力襪。但研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對(duì)深靜脈血栓無預(yù)防作用。近年來，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中開始使用漸進(jìn)性充氣壓力襪，主張對(duì)于高?；颊?，術(shù)前就開始使用，持續(xù)至術(shù)后完全自主活動(dòng)，能增加75%的靜脈回流量，并使腎靜脈血栓發(fā)生率至20%，降至10%。2；藥物方法A.包括能阻止血塊形成的藥物，如阿司匹林、潘生丁，但預(yù)防效果不肯定。B.小劑量肝素（5000IU，每日二次）：在過去25年的研究中起預(yù)防血栓形成的作用得到肯定，可能通過抑制Ｘ因子打斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑發(fā)揮作用。血清中33到50IU/L濃度的肝素濃度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素濃度還能破壞已形成的促凝血酶，但可能增加出血機(jī)會(huì)。C.低分子肝素：半衰性更長(zhǎng)，出血機(jī)會(huì)減少、生物利用度更高，注意動(dòng)態(tài)隨訪D-二聚體的變化。D.右旋糖苷40:可減少紅細(xì)胞聚集，可與術(shù)前靜脈100毫升，術(shù)中使用400毫升，術(shù)后當(dāng)晚靜脈500毫升，術(shù)后第二天再靜脈500毫升，主要不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，但顱腦病變伴有血腦屏障破壞時(shí)使用右旋血糖可加重高顱壓和腦水腫，因此對(duì)顱腦外傷和顱內(nèi)腫瘤的患者應(yīng)慎用。

靜脈中形成的“血塊”就是靜脈血栓。靜脈血栓發(fā)生機(jī)制與動(dòng)脈血栓不太一樣，一般有兩大類原因，一類是各種疾病、炎癥、外傷、手術(shù)使血管內(nèi)皮受損或血液成分發(fā)生改變，使血液更容易凝固的狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。另一類原因是長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，比如長(zhǎng)期臥床、靜坐，或長(zhǎng)時(shí)間乘坐長(zhǎng)途交通工具等，導(dǎo)致局部的血流速度過于緩慢，在靜脈中凝成了“血塊”。其中最致命的是肺栓塞。肺栓塞絕大多數(shù)來自下肢的深靜脈血栓的脫落，血栓脫落就變成“栓子”了，像流動(dòng)的“炸彈”，隨著回心血“漂”到右心，最后堵到肺動(dòng)脈，發(fā)生了肺栓塞。

性肺血栓栓塞癥（PTE）是呼吸科最常見的急危重癥之一，現(xiàn)根為大家梳理臨床診療PTE最常用到的30個(gè)知識(shí)點(diǎn)。1.可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表（如表1），同時(shí)結(jié)合D-二聚體檢測(cè)，PTE的可能性。表1PTE臨床可能性評(píng)分表注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；a：修訂版Geneva評(píng)分三類法：0~1分為低度可能，2~4分為中度可能，≥5分為高度可能2.臨床評(píng)估為低度可能的患者，如D-二聚體結(jié)果陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體陽(yáng)性，建議行確診檢查。評(píng)估為高度可能的患者，建議直接行確診檢查。3.懷疑PTE的患者，可根據(jù)是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同的診斷方式。1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者：如條件允許，建議完善CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE。備注說明：如無條件或確實(shí)不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療；建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS），如發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT）的證據(jù)，則靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷成立，可啟動(dòng)治療；待臨床情況穩(wěn)定后再行相關(guān)檢查明確診斷。2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：首選CTPA作為確診檢查手段；如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括核素肺通氣灌注顯像（V/Q顯像）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）。備注說明：CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制。MRPA因?yàn)榭臻g分辦率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。肺動(dòng)脈造影長(zhǎng)期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。4.對(duì)于急性PTE應(yīng)積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）。不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等。5.年齡相對(duì)較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查。家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查。備注說明：在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性2類。對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長(zhǎng)期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。部分患者充分評(píng)估后確實(shí)找不到危險(xiǎn)因素，通常稱為特發(fā)性VTE。這類患者應(yīng)密切隨訪，注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。6.對(duì)確診的急性PTE患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療（見表2）。表2肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層注：a：右心功能不全(RVD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或CT提示RVD，b：心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物(心臟肌鈣蛋白T或I)和心衰標(biāo)志物(BNP、NT-proBNP)；c：影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽(yáng)性。7.對(duì)于急性高危PTE與近端DVT，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險(xiǎn)，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動(dòng)；對(duì)于低危PTE與遠(yuǎn)端DVT，建議盡早下床活動(dòng)。8.高度可疑的急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（如泵入普通肝素(UFH)、皮下注射低分子肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉等）。9.急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班。10.若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0~3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝。若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d。11.對(duì)于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療。12.有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療。危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療。13.特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝。如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療。備注說明：常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的惠者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級(jí)預(yù)防。14.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予至少3個(gè)月抗凝治療。15.亞段PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療。若亞段PTE無癥狀且未合并下肢近端DVT，若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療。備注說明：VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：住院、制動(dòng)、活動(dòng)期腫瘤(尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段)、持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。亞段PTE常出現(xiàn)假陽(yáng)性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：(1）CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端末顯影；（2)多個(gè)亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；（4）多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對(duì)照，并未附著于肺動(dòng)脈壁；(6）多次顯影均有缺損；(7)存在相應(yīng)臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等。16.抗凝治療期間，如果出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，首先積極尋找復(fù)發(fā)原因。1）如在口服抗凝藥物治療過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療。2）如在接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量。備注說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注應(yīng)排除抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服VKA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大(增加1/4~1/3劑量），同時(shí)積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進(jìn)行干預(yù)。17.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療（溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH）。急性非高危PTE患者，不建議常規(guī)溶栓治療。急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。18.溶栓藥物推薦rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注。備注說明：臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量。對(duì)于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。19.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。20.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器。21.如遇妊娠期疑診急性PTE：（1）建議進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，若陰性可基本除外急性PTE；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進(jìn)行處理；（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像。22.妊娠合并急性PTE治療：（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH，產(chǎn)后建議切換為華法林；（2）溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE。備注說明：對(duì)于疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風(fēng)險(xiǎn)和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對(duì)胎兒的放射暴露為1~2mSv，但CTPA對(duì)孕婦乳腺組織的放射暴露高達(dá)10~70mSv，為肺V/Q顯像的35倍，會(huì)增加孕婦的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。此外，CTPA檢查所需要的碘造影劑可以誘發(fā)胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合并PTE優(yōu)先選擇肺V/Q顯像。23.活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3~6個(gè)月。在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝。備注說明：臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并PTE,急性期抗凝治療結(jié)束后，需權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估是否需要長(zhǎng)期甚至終生抗凝，后續(xù)長(zhǎng)期治療方案包括繼續(xù)應(yīng)用LVWH轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs或停止抗凝洽療。24.急性PTE合并活動(dòng)性出血，建議評(píng)估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略。（如表3）表3活動(dòng)性出血分類及定義1）如評(píng)估為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理。2）如評(píng)估為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫停抗凝治療，并積極尋找出血原因，同時(shí)對(duì)出血原因進(jìn)行治療。備注說明：活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌。對(duì)于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療。針對(duì)出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對(duì)手全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用,可暫時(shí)不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應(yīng)權(quán)衡對(duì)全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。25.圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時(shí)考慮介入治療；（2）若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議考慮溶栓治療。26.對(duì)于正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：（1）如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，無大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議在術(shù)前5d停用華法林并進(jìn)行橋接抗凝。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術(shù)前4~6h停用。如使用LMWH，建議在手術(shù)前大約24h停用，術(shù)后24h重新啟用。如進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議在術(shù)后48~72h重新啟用。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術(shù)前暫時(shí)中斷DOACs治療的患者，不建議進(jìn)行橋接治療。建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用DOACs。備注說明：是否需要橋接抗凝治療，應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（如表4）。對(duì)于高度VTE風(fēng)險(xiǎn)且無大出血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風(fēng)險(xiǎn)者不應(yīng)給予橋接抗凝。而中度VTE風(fēng)險(xiǎn)者需根據(jù)出血和血栓栓塞進(jìn)行個(gè)體化考慮。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如小的口腔手術(shù)、皮膚操作及白內(nèi)障手術(shù)等，無需中斷抗凝治療。表4圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)27.內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用Padua評(píng)分（如表5），進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并推薦早期活動(dòng)。表5非手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Padua評(píng)估表）注：總分≥4分為VTE高危患者，＜4分為VTE低?；颊?8.VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防；（2）存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參考下表6。表6內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估29.活動(dòng)期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風(fēng)險(xiǎn)：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防。30.多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者，建議藥物或機(jī)械預(yù)防7~14d。備注說明：藥物預(yù)防是VTE中、高危風(fēng)險(xiǎn)人群重要的預(yù)防手段。主要包括：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、維生素K拮抗劑等。機(jī)械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進(jìn)下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級(jí)加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和足底加壓泵（VFPs）等。在進(jìn)行藥物預(yù)防過程中，應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和控制，尤其是對(duì)于老年人、糖尿病、腎功能不全等合井基礎(chǔ)疾病的患者。對(duì)于活動(dòng)期惡性腫瘤患者，其他VTE風(fēng)險(xiǎn)包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾病住院等。

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學(xué)科特別是外科的關(guān)注和重視。提高VTE規(guī)范預(yù)防率是2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。采取VTE規(guī)范預(yù)防措施，指患者住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等。作為常見的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術(shù)期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率是我國(guó)胸外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，然而國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南。中國(guó)胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關(guān)學(xué)科專家意見和已有工作基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定本指南，涵蓋VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、VTE預(yù)防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動(dòng)和規(guī)范我國(guó)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防和管理實(shí)踐。本指南使用建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量級(jí)別和推薦意見強(qiáng)度，并在推薦意見末尾進(jìn)行標(biāo)注（表1、2）。?表1　建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義表2　GRADE推薦意見強(qiáng)度分級(jí)與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估??（一）概述?1.流行病學(xué)：亞洲一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項(xiàng)納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國(guó)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌隨訪6個(gè)月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥。Ziomek等報(bào)告的肺癌切除手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)26%；而Agzarian等報(bào)告的肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項(xiàng)納入19項(xiàng)相關(guān)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國(guó)學(xué)者報(bào)告一項(xiàng)對(duì)94例非小細(xì)胞肺癌患者全肺切除標(biāo)本的分析結(jié)果，59.6%的標(biāo)本存在血栓栓塞，肺動(dòng)脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標(biāo)本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，未接受VTE預(yù)防的胸外科患者，術(shù)后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術(shù)后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術(shù)期VTE的研究較少，目前報(bào)道的食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術(shù)后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%。【推薦意見1】癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥。?2.危險(xiǎn)因素：惡性腫瘤可通過多種機(jī)制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細(xì)胞侵犯血管內(nèi)膜后，內(nèi)膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來自患者和手術(shù)兩個(gè)方面。前者包括VTE史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴(yán)重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和機(jī)械通氣等。上述危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在?！就扑]意見2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術(shù)和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來自患者（1A）和手術(shù)（2B）兩個(gè)方面。?（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：不同惡性腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)差異較大，區(qū)分低危和高?；颊邔?duì)優(yōu)化血栓預(yù)防至關(guān)重要。外科臨床最常用Caprini量表進(jìn)行個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但由于該量表的目標(biāo)人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來，國(guó)外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)簡(jiǎn)化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3　用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的改良Caprini量表【推薦意見3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估（1A）。?2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚無針對(duì)胸部惡性腫瘤患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。IMPROVE出血評(píng)分常用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的危險(xiǎn)因素（表5）。?表4　用于住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估的IMPROVE出血評(píng)分表5　圍手術(shù)期大出血高危因素【推薦意見4】IMPROVE出血評(píng)分可評(píng)估住院手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；臨床進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的相關(guān)因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期需根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)采用適宜的預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對(duì)VTE高危風(fēng)險(xiǎn)者積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防可改善手術(shù)的預(yù)后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)推薦預(yù)防措施（表6）。?表6　不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風(fēng)險(xiǎn)的胸部惡性腫瘤患者的建議預(yù)防措施（二）基本預(yù)防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下地活動(dòng)，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.踝泵運(yùn)動(dòng)：可簡(jiǎn)單、安全和有效地促進(jìn)靜脈血回流。主動(dòng)的腿部運(yùn)動(dòng)或腿部抬高有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴(yán)重、活動(dòng)困難或需要長(zhǎng)期臥床的患者，建議使用機(jī)械性輔助裝置進(jìn)行腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.避免脫水：圍手術(shù)期VTE與脫水狀態(tài)密切相關(guān)。除非治療需要，應(yīng)避免圍手術(shù)期過度限制液體入量。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)予以補(bǔ)液治療。?（三）機(jī)械預(yù)防?機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預(yù)防的是Ⅰ級(jí)壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長(zhǎng)型預(yù)防VTE的效果優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但膝長(zhǎng)型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈，形成機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級(jí)壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型，應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時(shí)充氣兩種，效果無明顯差異。建議每天使用時(shí)間不低于18h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需關(guān)注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使靜脈血流獲得類似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對(duì)于未接受藥物預(yù)防的行肺葉及更大范圍肺切除術(shù)、食管切除術(shù)的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。盡可能應(yīng)用于雙腿，患者下地活動(dòng)后即可撤除。由于缺乏單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防。以下患者不推薦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴(yán)重下肢動(dòng)脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用?！就扑]意見5?】對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（2B）。對(duì)于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預(yù)防輔助機(jī)械預(yù)防（1B）。機(jī)械預(yù)防不建議作為單一預(yù)防措施（2C）。?（四）藥物預(yù)防?1.基本原則：藥物預(yù)防是VTE高?；颊叩闹匾深A(yù)措施。由于藥物預(yù)防存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡胸外科手術(shù)患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后選擇具體方式：（1）VTE風(fēng)險(xiǎn)中危、出血風(fēng)險(xiǎn)非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機(jī)械預(yù)防；（3）VTE中、高危者，若同時(shí)為出血高危，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可應(yīng)用藥物預(yù)防?！就扑]意見6】所有接受全肺切除、擴(kuò)大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術(shù)的患者均為VTE高?；颊撸瑧?yīng)接受圍手術(shù)期VTE預(yù)防，主要方法是應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間：擬行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的低危患者，無需院內(nèi)藥物預(yù)防。VTE高?；颊撸瑧?yīng)在術(shù)前開始藥物預(yù)防，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。術(shù)后藥物預(yù)防一般維持7~10d，對(duì)于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的高危患者，以及全肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)患者、食管切除術(shù)的患者，如患者為術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d?！就扑]意見7】VTE高?；颊叩乃幬镱A(yù)防應(yīng)于術(shù)前開始，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。VTE中?；颊咝g(shù)后藥物預(yù)防應(yīng)維持7~10d（1A），高?；颊吆托g(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術(shù)患者，可采用低分子肝素或普通肝素預(yù)防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉。?表7　腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，不需要常規(guī)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。建議使用頻率為1次/d；不同種類低分子肝素的預(yù)防劑量不同，以依諾肝素為例，對(duì)于血栓中?；颊撸x擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對(duì)于血栓高?；颊?，術(shù)前12h開始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）?；沁_(dá)肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進(jìn)行常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。目前尚無磺達(dá)肝癸鈉作為首選藥物預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無法使用低分子肝素者，如低分子肝素過敏、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或低分子肝素?zé)o法獲取時(shí)。華法林可用于癌癥患者VTE長(zhǎng)期治療。其缺點(diǎn)包括：（1）治療窗口窄，個(gè)體變異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預(yù)防。術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林的患者，其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增大，通常于術(shù)前5d停藥，改用低分子肝素進(jìn)行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預(yù)防胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE?！就扑]意見8】胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉（2C）。?4.藥物預(yù)防禁忌證與注意事項(xiàng)：絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴(yán)重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：（1）既往顱內(nèi)出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計(jì)數(shù)（20~100）×109/L；（6）類風(fēng)濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項(xiàng)：（1）由于肝素類各藥物的分子量、劑量及活性不同，預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對(duì)于存在腎功能或肝功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全患者不應(yīng)使用低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)出血的處理：出血是最嚴(yán)重的藥物并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時(shí)間，檢測(cè)肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評(píng)估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進(jìn)行相應(yīng)處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對(duì)癥治療，結(jié)合患者其他藥物使用情況，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、補(bǔ)液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預(yù)防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器。可回收濾器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時(shí)取出，其風(fēng)險(xiǎn)高于永久性濾器。對(duì)于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器?！就扑]意見9】對(duì)有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進(jìn)行篩查（表8），得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進(jìn)一步檢查（圖1）。?表8　深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1　疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當(dāng)D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時(shí)有重要參考價(jià)值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準(zhǔn)確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無需使用造影劑，能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準(zhǔn)確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2　疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表進(jìn)行篩查（表9）。得分≥2分為非常可能，<2分為可能性很小。?表9　急性肺栓塞（PE）篩查的簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表CT肺動(dòng)脈造影可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重評(píng)估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動(dòng)脈造影等無創(chuàng)性檢查替代。對(duì)于臨床高度疑似的肺動(dòng)脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，并做好導(dǎo)管取栓和局部溶栓的準(zhǔn)備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動(dòng)脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動(dòng)脈造影。D-二聚體受到腫瘤進(jìn)展和手術(shù)操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體以評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。然而，D-二聚體陰性對(duì)排除急性肺栓塞有很高的價(jià)值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應(yīng)用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞的價(jià)值有限，但可根據(jù)有無右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動(dòng)、生命體征不平穩(wěn)的高?；颊?，有助于急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷?！就扑]意見10】對(duì)于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進(jìn)行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動(dòng)脈造影（2B）。D-二聚體檢測(cè)可以作為DVT和肺栓塞的排除標(biāo)準(zhǔn)（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究納入美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2011年1939例食管癌手術(shù)的資料，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術(shù)組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于單純手術(shù)患者。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入28項(xiàng)惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關(guān)系的隊(duì)列研究，其結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)關(guān)注非小細(xì)胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結(jié)果顯示，123例非小細(xì)胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項(xiàng)納入下段食管癌、食管胃結(jié)合部癌和胃癌患者的研究結(jié)果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關(guān)的VTE為無癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。文獻(xiàn)報(bào)道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個(gè)月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風(fēng)險(xiǎn)，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關(guān)。ALK/ROS1重排的非小細(xì)胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預(yù)防圍手術(shù)期VTE的肥胖患者，應(yīng)考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時(shí)，建議調(diào)整普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉的劑量。?（四）正在進(jìn)行抗凝治療的患者?根據(jù)手術(shù)類型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)前應(yīng)暫停抗凝藥物：如使用華法林，術(shù)前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術(shù)前24h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術(shù)前48h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥。建議對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于已知或具有高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病的患者，擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。?PART05總結(jié)?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應(yīng)予以高度重視。VTE的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)所有胸部惡性腫瘤的住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估后根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)行合理有效的圍手術(shù)期VTE預(yù)防。?