肺腺癌

有一位家住天津的年輕女士因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，在我們科室做了手術(shù)，最終的病理顯示是一個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌。這位女士今年才三十歲，非常的年輕，知道自己確診為肺癌，雖然是很早期，但也有一些心理壓力，這是可以理解的。她和我談到了基因檢測(cè)的問題，想了解自己的病情是不是需要做一個(gè)基因檢測(cè)？她問我如果沒錢的話，也不需要硬做這個(gè)檢查吧？關(guān)于非常早期的肺癌做基因檢測(cè)的問題，我一向是持這樣的態(tài)度。那就是如果家里有條件，可以安排做基因檢測(cè)。如果家里沒有條件的，不做也是可以的。作為成年人，我們?cè)谌粘Ｉ钪欣@不過去的一個(gè)話題，那就是經(jīng)濟(jì)話題。如果基因檢測(cè)一二百塊錢就做一次的話，那我想大家都去做，看看有沒有突變，對(duì)疾病的了解更加的深入全面，肯定是沒錯(cuò)的。如果做一個(gè)檢測(cè)需要一萬(wàn)塊錢左右，對(duì)于有些患者來(lái)說(shuō)，目前用不上，不做也是可以的。每個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)情況是不一樣的，就像撕蔥哥，人家去酒吧玩一趟，一晚上花的錢可能是我們幾年都掙不到的，看待同樣的花費(fèi)，當(dāng)然選擇就不一樣。即使家庭經(jīng)濟(jì)情況一樣，看待同樣的事情也會(huì)有差異，這都是很正常的。所以，如果沒錢，或者有錢也不想做，是沒有必要硬做這個(gè)檢查的。

肺腺癌與鱗癌免疫組化指標(biāo)如何鑒別？非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占全部肺癌的80%以上，其中大多數(shù)組織學(xué)類型為腺癌(40%～50%)和鱗癌(30%)。目前NSCLC的治療策略，已經(jīng)從傳統(tǒng)的以分期為基礎(chǔ)的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越M織學(xué)類型和基因突變?yōu)橹笇?dǎo)的個(gè)體化、精準(zhǔn)的多學(xué)科治療模式。特別是NSCLC靶向治療的臨床應(yīng)用取決于精確的組織學(xué)亞分型，也就是一定要區(qū)分是肺腺癌還是肺鱗癌。多數(shù)情況下蘇木精-伊紅(Hematoxylin-eosin，HE)染色已足夠區(qū)別肺腺癌與鱗癌，但當(dāng)腫瘤分化較差時(shí)，缺少肺腺癌或鱗癌的細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)特征，分型有時(shí)就比較困難，這時(shí)免疫組化(IHC)檢測(cè)就顯得尤為重要。區(qū)別肺腺癌與鱗癌的常用IHC標(biāo)志物有肺腺癌特異性的甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、新天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)和細(xì)胞角蛋白7(CK7)，以及肺鱗癌特異性的p63、p40和細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)。但這些標(biāo)志物診斷的準(zhǔn)確性有差異，如何利用它們各自的特性，在臨床中更有效地進(jìn)行鑒別診斷，需要進(jìn)一步研究。一、幾種關(guān)鍵的免疫組化指標(biāo)01TTF-1：TTF-1是可對(duì)甲狀腺與肺特異基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)的蛋白，屬于核轉(zhuǎn)錄蛋白NKx2家族，主要集中在機(jī)體甲狀腺濾泡上皮及肺泡上皮。有研究顯示，TTF-1可在機(jī)體肺泡Ⅱ型細(xì)胞及細(xì)支氣管上皮細(xì)胞進(jìn)行選擇性表達(dá)，同時(shí)可長(zhǎng)期保持，因此，可將其用于該部位的腫瘤標(biāo)記。02NapsinANapsinA(novelasparticproteinaseA)和p40(△Np63)是目前鑒別肺腺癌和鱗癌最常用的組合抗體之一。NapsinA陽(yáng)性物質(zhì)定位于細(xì)胞質(zhì)。NapsinA是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種功能性天門冬氨酸蛋白酶，表達(dá)于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎小管和脾臟白髓，它參加了疏水性SP(SP-B,SP-C)前體蛋白的水解過程，起到誘導(dǎo)蛋白前體成熟、維持肺的形態(tài)和正常功能的作用。大量研究表明，NapsinA的表達(dá)和調(diào)節(jié)障礙與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，其可在異型增生的II型肺泡上皮和原發(fā)性肺腺癌中特異性表達(dá)，表達(dá)程度與原發(fā)性肺癌的分化程度呈正相關(guān)，可能是提示肺腺癌患者預(yù)后較好的標(biāo)志物。03CK7(Cytokeratin-7)CK7為堿性細(xì)胞角蛋白，主要在正常組織的腺上皮及移行上皮細(xì)胞中表達(dá)，在乳腺、卵巢及肺腺癌中均表現(xiàn)為陽(yáng)性表達(dá)。通常情況下，非上皮來(lái)源的細(xì)胞無(wú)CK7表達(dá)，鱗狀上皮也無(wú)表達(dá)，可將其作為肺腺癌分化的客觀指標(biāo)，用于鑒別腫瘤類型及判斷轉(zhuǎn)移部位腫瘤細(xì)胞的來(lái)源。有研究顯示，肺腺癌患者中CK7的表達(dá)率為95.71%。04P40是鱗癌特異性標(biāo)記物：p40是p63基因編碼翻譯形成的一種蛋白，又稱△Np63，表達(dá)于正常的主支氣管黏膜基底細(xì)胞、氣管腺體的肌上皮中，無(wú)反轉(zhuǎn)錄活性，其主要功能為刺激細(xì)胞增生，阻止細(xì)胞凋亡。研究表明，p40可在肺鱗癌組織中特異性表達(dá)且特異度、靈敏度均較高，在肺腺癌中不表達(dá)，其表達(dá)情況對(duì)肺鱗癌的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。05P63＋P40組合在臨床病理實(shí)踐中，p63和p40免疫組化標(biāo)記常用于肺癌的鑒別診斷。p63在20%-30%的肺腺癌中可見，而低分化癌細(xì)胞若同時(shí)表達(dá)p63和TTF1，則更可能是腺癌。對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌，p40的靈敏度優(yōu)于p63，且其表達(dá)超過50%時(shí)有助于鱗癌的診斷，但局灶或弱陽(yáng)性表達(dá)不足以確定鱗癌。CK5/6雖靈敏但非特異性，p63也不是鱗癌的專一標(biāo)志。CK7在腺癌診斷中缺乏特異性，無(wú)法有效區(qū)分腺癌與鱗癌，或區(qū)分腺癌與間皮瘤。因此，在解讀免疫組化結(jié)果時(shí)，需綜合考慮多個(gè)標(biāo)記物及臨床信息。二、肺腺癌與鱗癌染色鑒別診斷圖1.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺鱗癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細(xì)胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法;?③NapsinA細(xì)胞質(zhì)無(wú)著色，表達(dá)陰性，EnVision法;④TTF-1細(xì)胞核無(wú)著色，表達(dá)陰性，EnVision法圖2.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺腺癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細(xì)胞核無(wú)著色，表達(dá)陰性，EnVision法;③NapsinA細(xì)胞質(zhì)被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法;④TTF-1細(xì)胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法三、總結(jié)原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mFYawQIzDurBOKlT_tDoMA

有一位年輕的女士前段時(shí)間在我這里住院，做了肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米出頭，位置比較靠近肺邊緣，實(shí)性成分不多，我給她做了肺葉的部分切除，手術(shù)后病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性的肺腺癌。她看到自己的病理后，問我如果是浸潤(rùn)性肺腺癌，需不需要再次做手術(shù)擴(kuò)大切除？把這個(gè)肺結(jié)節(jié)所在的肺葉完整的切掉。這個(gè)問題可能有很多朋友會(huì)關(guān)心的，也就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)范圍的問題。不同的醫(yī)生可能會(huì)有不同的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，有的就建議切除整個(gè)肺葉，有的覺得沒有必要切那么多，要保留更多的肺組織。我自己的體會(huì)，對(duì)于這種兩厘米以下的，比較靠近外周的，實(shí)性成分又比較少的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果能做部分肺葉切除，是不會(huì)給大家切除整個(gè)肺葉的。二者的治療效果差不多，現(xiàn)在講究盡量往小里切，不切那么大了。

有一位來(lái)自內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾五十六歲的女士在女兒和妹妹的陪伴下來(lái)找我看病，我看到她帶過來(lái)了三套片子。在之前，她就發(fā)現(xiàn)肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這次復(fù)查后，她請(qǐng)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生看結(jié)果。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她，你肺里的結(jié)節(jié)考慮是肺腺癌，但已經(jīng)不能手術(shù)了，只能進(jìn)行保守治療。她聽醫(yī)生這么說(shuō)，覺得自己已經(jīng)是晚期肺癌了，如果是早期，為什么不能手術(shù)呢？于是特地到天津來(lái)找我看病，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)都考慮是良性的，可以繼續(xù)觀察。在右肺上葉有幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，最大的直徑九毫米，從形態(tài)來(lái)看，首先考慮是惡性的。她的磨玻璃結(jié)節(jié)是可以進(jìn)行手術(shù)切除的，并且以我的經(jīng)驗(yàn)，并不考慮是晚期肺癌，而是考慮是多原發(fā)的早期肺癌。聽我這樣分析，她們?nèi)齻€(gè)人說(shuō)謝天謝地，還可以手術(shù)就太好了，表示要和家人再商量一下，過來(lái)進(jìn)行手術(shù)。

有一位肺占位患者的家屬在線上問診平臺(tái)給我留言，患者是他的姐姐，今年不到五十歲。他說(shuō)姐姐現(xiàn)在病理結(jié)果剛出來(lái)，診斷為肺腺癌，是先做基因檢測(cè)好？還是先做放化療好？我看了一下他姐姐的病理資料，從胸部CT來(lái)看，分期已經(jīng)不早了，肯定直接手術(shù)不了。他姐姐全身其他的檢查結(jié)果沒有看到，我不敢確定目前是局部晚期肺癌還是發(fā)生了其他部位的晚期肺癌，有朋友會(huì)問，這二者的治療方案會(huì)有不同嗎？肯定是有不同的。每一個(gè)肺癌患者在確診的時(shí)候都要進(jìn)行全身系統(tǒng)的檢查，進(jìn)行精準(zhǔn)的臨床分期判斷。只有臨床分期判斷的準(zhǔn)確，給出的治療方案才會(huì)效果最好。但不論是什么樣的分期，對(duì)于這種比較晚的肺腺癌患者來(lái)說(shuō)，如果有條件，還是建議做基因檢測(cè)的，基因檢測(cè)的結(jié)果對(duì)于這類肺癌患者來(lái)說(shuō)，是非常重要的。

我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常會(huì)遇到很多患者問，我的這個(gè)肺上的小結(jié)節(jié)，是不是微浸潤(rùn)腺癌？目前，肺微浸潤(rùn)腺癌的定義主要為腫瘤有不超過5毫米的浸潤(rùn)侵犯間質(zhì)的范圍。同時(shí)還需要滿足以下條件，不超過三厘米，不侵犯血管，不侵犯淋巴管，不侵犯胸膜，無(wú)腫瘤壞死，無(wú)肺泡間轉(zhuǎn)移。從胸部ct來(lái)看，微浸潤(rùn)腺癌通常有以下特點(diǎn)。形態(tài)上多小于一公分，可以為純膜玻璃結(jié)節(jié)，也可以為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分不超過5毫米，可能有血管穿入，也可能有空泡，胸膜前拉。同原位腺癌相比，如果純磨玻璃結(jié)節(jié)ct值高于-500左右，就有可能是微浸潤(rùn)腺癌。通常微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后的預(yù)后非常好，可以長(zhǎng)期生存無(wú)復(fù)發(fā)，但是有少數(shù)患者仍然有風(fēng)險(xiǎn)，那就是有實(shí)性成分的微浸潤(rùn)腺癌和緊貼胸膜的微浸潤(rùn)腺癌，通常情況下實(shí)性成分越多，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就越多。對(duì)于有實(shí)性成分和貼近胸膜的結(jié)節(jié)，如果考慮微浸潤(rùn)腺癌，應(yīng)該早期手術(shù)治療，可以獲得較好的治療效果。

網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：肺結(jié)節(jié)的診療為什么亂，一是因?yàn)榕c傳統(tǒng)肺癌混為一談，二是大量檢出肺結(jié)節(jié)是最近十幾年的事，許多醫(yī)生，包括我自己都對(duì)肺結(jié)節(jié)有個(gè)認(rèn)識(shí)的過程，越是起初越以為就是傳統(tǒng)肺癌一樣的。所以早年時(shí)我們也有許多肺原位癌做了肺葉切除的。但隨著越來(lái)越多肺結(jié)節(jié)的檢出，且因?yàn)橛行]有馬上手術(shù)的隨訪并無(wú)明顯進(jìn)展，從而導(dǎo)致大家對(duì)磨玻璃密度肺癌的關(guān)注與研究，并思考更小的手術(shù)范圍與更嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。但之前時(shí)，畢竟原位腺癌也是癌，早年還在爭(zhēng)論切葉還是切段，以及是否要清掃淋巴結(jié)的事呢。結(jié)果2021年的病理新分類把肺原位腺癌剔除出了肺腺癌的范疇，將它與不典型增生一起稱作“腺體前驅(qū)病變”。我是一直認(rèn)為對(duì)臨床上來(lái)說(shuō)的意義有限，因?yàn)闊o(wú)法僅憑影像來(lái)區(qū)分不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁型。但有兩點(diǎn)：1、如果考慮是原位癌可能性大，必可再隨訪；2、保險(xiǎn)公司可以對(duì)原位癌拒絕賠付，因?yàn)橐呀?jīng)不是肺癌了。其實(shí)還帶來(lái)一個(gè)影響就是：如果醫(yī)生想鼓動(dòng)患者手術(shù)，再說(shuō)考慮原位癌就不合適了，所以現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)問診中，我發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多結(jié)友說(shuō)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮是微浸潤(rùn)性腺癌，建議他手術(shù)，但一看影像，是個(gè)非常淡的純磨！——考慮微浸潤(rùn)性腺癌成了鼓動(dòng)結(jié)友手術(shù)的新的法寶。今天分享的是其中非常典型的例子，而且是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與省級(jí)醫(yī)院合作之舉！病史信息：基本信息：男性，44歲?。主訴：查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者于1個(gè)月余前查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)腹痛腹脹，于2024.04.26就診于醫(yī)院行胸部CT檢查示腦兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，左下肺后基底段達(dá)Lung-rads4B類，微浸潤(rùn)腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。今為求進(jìn)一步診療來(lái)診。曾就診醫(yī)院：在影聯(lián)網(wǎng)問了本省胸科醫(yī)院。希望獲得的幫助：我這結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎是什么性質(zhì)，CT值多少？影像展示與分析：我回復(fù)時(shí)截圖：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，才3-4毫米許，還很小，而且密度非常低，不過輪廓較清，邊緣無(wú)膨脹性，像肺泡上皮增生。左下葉結(jié)節(jié)，輪廓稍顯模糊，鄰近有血管走行，無(wú)血管彎征，病灶中間密度稍低，結(jié)節(jié)密度很淡，僅小片狀模糊影似的。我的回復(fù)：右上葉與左下葉這兩處結(jié)節(jié)均密度很低，非常淡，而且瘤肺邊界并不是特別清晰，考慮少許肺泡上皮增生可能性大，目前沒有什么風(fēng)險(xiǎn)，可常規(guī)年度復(fù)查隨訪。不能太著急，也不必太著急干預(yù)處理。我一直強(qiáng)調(diào)不要管最后病理是什么，而是從影像上判斷風(fēng)險(xiǎn)如何、純不純，密度高不高，還能不能觀察。你這種不單密度低，還小，不需要過分擔(dān)心的，安心隨訪便可。意見供參考！當(dāng)?shù)卣f(shuō)考慮微浸潤(rùn)性腺癌的左下主病灶影像連續(xù)層面展示：病灶出現(xiàn)，顯模糊。上圖層面輪廓較清，但密度很淡，似見血管走行，但靠左前方的似條狀磨玻璃密度與血管連著的到底是血管分支還是結(jié)節(jié)的一部分，其實(shí)并不確切。如果其實(shí)是血管分支，那病灶與它之間就不是空泡。病灶在此層整體邊緣顯糊，灶內(nèi)有空泡似的，瘤肺邊界欠清。邊緣不平，還是灶內(nèi)多發(fā)小空泡？鄰近血管與之緊貼，但血管無(wú)異常走行。病灶密度很低，顯糊。中間所謂空泡更像是細(xì)支氣管擴(kuò)張，內(nèi)壁非常光滑且圓形。病灶邊緣區(qū)淡而模糊。上圖是當(dāng)?shù)氐挠跋駡?bào)告，印象是兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨診。這很非常正常，也是合理的。結(jié)果騷操作來(lái)了！請(qǐng)?jiān)撌〖?jí)胸科醫(yī)院教授會(huì)診！下面是會(huì)診時(shí)的意見：某省胸科醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診后給出的意見是：左下肺后基底段（結(jié)節(jié)）達(dá)Lung-rads4B類，微浸潤(rùn)性腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。簽名的是B醫(yī)生，后面給出了周一A主任肺結(jié)節(jié)門診，周四B主任門診。大概是團(tuán)隊(duì)成員，A醫(yī)生是著名大咖，B醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)骨干成員！感悟：這個(gè)病灶會(huì)是微浸潤(rùn)性腺癌嗎？當(dāng)然沒有病理診斷，我也不能說(shuō)百分之百必不會(huì)，但這樣的病灶已經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)大到必得盡快手術(shù)切除干預(yù)了嗎？顯然還早著呢：1、影像不是典型的結(jié)節(jié)狀；2、邊緣與輪廓模糊不清；3、灶內(nèi)似有細(xì)支氣管擴(kuò)張（更容易是細(xì)支氣管擴(kuò)張伴少許周圍炎或肺泡上皮增生）；4、血管鄰近走但無(wú)牽拉影響；5、沒有實(shí)性成分，沒有銳利毛刺，沒有胸膜牽拉，沒有血管進(jìn)入，沒有任何傾向風(fēng)險(xiǎn)性高的影像特點(diǎn)。我一直強(qiáng)調(diào)：肺結(jié)節(jié)是否要干預(yù)處理，不要糾結(jié)于最后病理是什么，而要看風(fēng)險(xiǎn)高低；而風(fēng)險(xiǎn)高低的最重要術(shù)前判斷依據(jù)一是隨訪有無(wú)進(jìn)展，二是有沒有實(shí)性成分。只要沒有肉眼可見的影像上的實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)就是低的！何況病理也是人看的，原位還是微浸潤(rùn)，不典型增生還是原位有時(shí)也在一念之間。延伸閱讀：早在2020年時(shí)，我受邀在《放射沙龍》做過一個(gè)系列的精品課，當(dāng)時(shí)專門總結(jié)分析過各類良惡性肺結(jié)節(jié)與腫塊的影像特征，這是當(dāng)時(shí)關(guān)于微浸潤(rùn)性腺癌影像特征的分析，今天看來(lái)仍基本不太需要改變，大家有興趣的可以參考：

我一位家住東北的肺癌患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他一位親屬的病歷資料發(fā)給我，想聽聽我分析下這種情況能不能手術(shù)？這是一位58歲的男性患者，三個(gè)月前發(fā)現(xiàn)了左肺有一個(gè)占位，同時(shí)左側(cè)第六肋骨考慮有轉(zhuǎn)移。通過取病理證實(shí)為肺腺癌，做基因檢測(cè)考慮有EGFR敏感突變，口服了第一代的靶向藥物，腫瘤開始的時(shí)候有所縮小，后來(lái)就不再進(jìn)一步縮小了。那么，這種情況適合不適合做手術(shù)呢？我仔細(xì)閱讀家屬提交過來(lái)的片子，除了第六肋骨轉(zhuǎn)移外，其他部位倒沒有考慮有轉(zhuǎn)移的。肺門以及縱隔淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移，左肺這個(gè)占位通過手術(shù)能切掉，患者現(xiàn)在還不到60歲，相對(duì)比較年輕，如果從積極角度出發(fā)，還是可以考慮手術(shù)切除的，手術(shù)需要切除左肺上葉和至少第六根肋骨。但這種方案，醫(yī)生之間經(jīng)驗(yàn)差距比較大，爭(zhēng)議也比較大，需要和自己的主管醫(yī)生充分的溝通，如果不手術(shù)，建議加上放療比較好。