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胡財喜主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒科 【原文用法與原方用量】胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯[1]亦主之。(金匱胸痹：6)茯苓杏仁甘草湯方茯苓三兩?杏仁五十個?甘草一兩上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服。不差，更服。注釋：[1]橘枳姜湯：見下?！竟π湮椤寇蜍咝尤矢什轀位?。方中茯苓健脾化飲；杏仁宣肺利氣；甘草健脾和中。三藥合用，可使飲去氣順。上三味藥，水煮去滓，溫服，一日三次。若無效，再服藥?！痉阶C論治辨析】茯苓杏仁甘草湯治胸痹，飲阻氣滯證。癥見胸中氣塞，短氣。本證屬胸痹輕證。胸痹飲阻與氣滯可互為因果，飲邪阻塞氣機(jī)，可致氣滯，氣滯亦能使水飲運(yùn)行不利而停飲。但二者在因果關(guān)系上有先后主次之別，故其證有偏于氣滯，或偏于飲邪之異。本證胸中氣塞，短氣，偏于飲邪，故可伴咳逆，吐涎沫，小便不利。治用茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲。【用方思路】茯苓杏仁甘草湯治胸痹輕證，或?yàn)樾乇猿跗稹Ｒ蚱渥C尚無胸背痛，或心痛徹背；方亦無栝樓、薤白開痰結(jié)之品，故謂之輕證。臨證輕證用輕藥，重證用重藥，方證對應(yīng)，則可取效。本方臨床用于治療冠心病、風(fēng)濕性心臟病、慢性氣管炎、肺心病等疾病?！九R床應(yīng)用與醫(yī)案】1.胸痹王某某，男，68歲?；颊咭蜿嚢l(fā)性心前區(qū)悶痛1周入院，入院時還伴有心慌，喘氣，胸悶，雙下肢浮腫，納差。大小便正常。查舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。心電圖檢查報告：前間壁心肌梗死。中醫(yī)辨證考慮心脈瘀阻，痰飲阻滯。治擬活血通瘀、宣肺化飲之法。處方：茯苓、全瓜蔞各15g，杏仁、郁金、太子參各12g，甘草、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、薤白各10g。服上方7付后，患者心前區(qū)疼痛緩解，心慌、喘氣、胸悶等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心電圖復(fù)查較前明顯改善。隨后以茯苓杏仁甘草為基礎(chǔ)，加黨參、郁金、當(dāng)歸、川芎各12g，全瓜蔞、五味子、丹參各10g，桂枝、陳皮各6g，調(diào)理月余，康復(fù)出院。[劉紹煉.茯苓杏仁甘草湯加味臨癥舉隅.四川中醫(yī)，1998，16(3)：54]。2.咳喘王某某，女，63歲。1994年9月7日人院?；颊咴新钥却案哐獕翰∈?0余年。因受涼后引起咳喘復(fù)發(fā)1月余，咳嗽，咳吐白色泡沫痰，胸悶氣促，動則心慌，精神差。體查：血壓20/14kPa(150/105mmHg)，心率84次/分，心律不齊，雙肺均可聞及濕啰音，肝肋下1cm，無壓痛，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈微弦。全胸片報告：左上肺部感染，陳舊性結(jié)核。心電圖：偶發(fā)房早，左室肥大伴勞損。中醫(yī)辨證屬痰濕阻肺，氣機(jī)不暢，兼有痰濕阻滯心脈之征。治擬宣肺化痰，降氣解郁。處方：茯苓、丹參、蒲公英各12g，杏仁、百部、法半夏、陳皮、全瓜蔞、五味子、前胡、郁金各12g，甘草6g。服中藥10天后，咳、痰、喘癥明顯減少，心慌、胸悶等癥緩解。繼以上法治療20余天，病情逐漸穩(wěn)定，心肺體征恢復(fù)正常。[劉紹煉.茯苓杏仁甘草湯加味臨癥舉隅.四川中醫(yī)，1998，16(3)：54]。3.水腫左某某，男，74歲?；颊咴懈哐獕?、糖尿病病史，因雙下肢浮腫3月，于1994年11月8日來我院就診。主訴雙下肢浮腫，午后為甚，伴胸悶，氣短，陣發(fā)性心慌，精神差，大小便尚可。西醫(yī)檢查后診斷為糖尿病性腎病，冠心病，心功能不全。經(jīng)給予擴(kuò)血管，利尿，降糖藥物治療，血壓正常，血糖值正常，但臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)檢查：舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈短、尺部脈弱。辨證考慮脾腎虛弱，水濕停滯，心脈受阻。治擬健脾利水，行氣解瘀。處方：茯苓、益母草、丹參各30g，豬苓、薏苡仁、大腹皮各20g，杏仁、車前子、山藥各12g，甘草、白術(shù)、桂枝、陳皮各10g。服5劑后，雙下肢浮腫即消，胸悶、氣短、心慌等癥也明顯好轉(zhuǎn)，精神良好。后以上方加減治療2月余，病情穩(wěn)定，情況良好。隨訪1年，水腫等癥未見復(fù)發(fā)。[劉紹煉.茯苓杏仁甘草湯加味臨癥舉隅.四川中醫(yī)，1998，16(3)：54]。4.成人呼吸窘迫綜合征某男，42歲，因膽囊炎、膽石癥住院外科手術(shù)。術(shù)后次日，突然呼吸窘迫淺促，咯唾痰涎，腹?jié)M嘔惡，苔黃膩，脈數(shù)，延請呼吸科會診。查：呼吸26次/分，兩肺呼吸音粗、兩下肺可聞及濕啰音，X線示：兩肺紋理增多，邊緣模糊；伴肺不張。除控制輸液量、加強(qiáng)抗感染外，予寬胸理氣，利肺化飲的茯苓杏仁甘草湯合橘枳姜湯出入，藥如茯苓12g，杏仁10g，橘皮8g，枳實(shí)10g，全瓜蔞15g，制半夏10g，黃連3g，葶藶子12g，生姜2片，2劑藥后咯出大量黃黏痰涎，病勢頓挫。[奚肇慶.《金匱要略》胸痹方在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，1998，14(1)：40]。5.中風(fēng)陳某某，男，69歲，2006年3月29日初診。主訴：語言欠利伴右側(cè)肢體活動不利20余天?，F(xiàn)病史：20余天前無明顯誘因出現(xiàn)語言欠利伴右側(cè)肢體活動不利。當(dāng)時神清、頭暈，無頭痛及惡心嘔吐等癥，自服硝苯地平控釋片、阿司匹林、降壓避風(fēng)等藥物治療，癥狀未見改善。于外院查頭顱CT：腦梗死。遂就診于我科門診并收人院治療?，F(xiàn)頭暈、頭部沉緊感，下頜不自主震顫，語言欠利，右顏面麻木，右側(cè)肢體活動不利伴口干，納多，夜寐欠安，小便頻，大便干，舌暗紅苔黃膩，脈弦。既往患高血壓40余年，帕金森病3年。2005年1月行膽囊摘除術(shù)診斷：①中醫(yī)：中風(fēng)，顫震；②西醫(yī)：腦梗死，帕金森病。治法：人院初期以生理鹽水250ml加腦蛋白水解物20ml靜脈滴注。中藥予陳皮15g，清半夏15g，茯苓20g，枳實(shí)15g，竹茹5g，川厚樸15g，黃連15g，生黃芪30g，當(dāng)歸20g，地龍15g，桃紅各20g，威靈仙30g，赤芍15g，水蛭10g，大黃10g，雞血藤30g，珍珠母30g，生龍骨、牡蠣牡各30g。患者經(jīng)7天治療后，語言欠利、右顏面麻木、右側(cè)肢體活動不利較前好轉(zhuǎn)，但下頜不自主震顫病情復(fù)舊。4月5日張師查房，謂顫震眾醫(yī)家皆從風(fēng)、痰、火人手，孰不知先天吸吮動作亦為魄之所屬，而肺為魄之處，又肺為水之上源，故應(yīng)可從肺論治。據(jù)其舌脈，濕熱之性無疑，因而原方去當(dāng)歸、生芪之溫燥，加遠(yuǎn)志30g、杏仁10g、炙甘草15g以清宣肺氣，寧心安神。服藥7劑后顫震雖有所消減，但不明顯。其舌暗紅苔黃膩、脈弦未變，故原方加重茯苓(40g)、杏仁(20g)用量，重在清宣肺氣，共7劑。4月17日張師查房，患者訴顫震明顯減輕，僅情緒激動時癥狀明顯，繼以前法治療。4月29日患者下頜不自主震顫基本消失，行走如常，飲食二便正常。繼以前法治療7日，病情基本痊愈。[張萍，張智龍.張智龍教授應(yīng)用茯苓杏仁甘草湯臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅，四川中醫(yī)，2008，26(4)：2]。6.嗅覺障礙劉某某，女，72歲，2005年12月22日初診。主訴：憋喘10余年，近1周加重?，F(xiàn)病史：患者于2005年4月無明顯誘因憋喘加重，就診于“天津市胸科醫(yī)院”，后轉(zhuǎn)診于“天津市第一醫(yī)院”，診為冠心病，予單硝酸異山梨酯、蚓激酶等藥物治療，癥狀有所緩解。1周前因情緒波動，憋喘癥狀加重。經(jīng)患者介紹來診收人院治療?，F(xiàn)憋喘不能平臥，動則喘甚，張口抬肩，咳嗽、咳吐大量白色黏痰，伴頸項(xiàng)部僵直感，鼻塞、不聞香臭，納呆，小便量少，雙下肢水腫，大便2日1行、便干，夜寐欠安，舌暗紅苔薄黃，脈弦數(shù)。既往患冠心病40余年，糖尿病5年，高血壓病30年，1999年行闌尾切除術(shù)。診斷：①中醫(yī)：喘證；②西醫(yī)：冠心病，慢性充血性心力衰竭，2型糖尿病。治法：人院初期以美洛西林鈉、硝酸甘油、喘定、速尿等藥物靜脈點(diǎn)滴。中藥予當(dāng)歸15g，生地15g，桃紅各20g，枳殼15g，川牛膝20g，川芎20g，柴胡15g，赤芍.15g，桔梗15g，炙甘草10g，元胡15g，五靈脂15g，丹參20g，茯苓20g，陳皮15g。患者經(jīng)6天治療后，憋喘癥狀較前好轉(zhuǎn)，但鼻塞、不聞香臭病情復(fù)舊。12月28日張師查房，謂“心肺有病，鼻為之不利也”。有諸內(nèi)必形諸外，且“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，鼻為肺竅，故其鼻塞可從肺論治，方用茯苓杏仁甘草湯合血府逐瘀湯加減。因而原方加杏仁15g、辛夷15g以開宣肺氣，通利鼻竅，提壺揭蓋。服藥7劑后鼻塞有所消減，但未完全改善。其舌暗紅苔黃膩、脈弦數(shù)變?yōu)樯喟堤Π?，故原方加桂?0g、薤白15g，以“辛甘發(fā)散為陽”重在溫通心陽，共14劑。1月10日患者訴鼻塞明顯減輕，憋喘癥狀好轉(zhuǎn)，繼以前法治療。1月17日患者鼻塞消失，呼吸如常，飲食二便正常。繼以前法治療7日，病情基本痊愈。[張萍，張智龍.張智龍教授應(yīng)用茯苓杏仁甘草湯臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅，四川中醫(yī)，2008，26(4)：2]。【臨證提要】《金匱要略》記載：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之?！睂τ谲蜍咝尤矢什轀膽?yīng)用，應(yīng)當(dāng)首先掌握其基本的主治，即飲停胸脅所導(dǎo)致的胸悶氣塞，其痛甚輕，或者不痛等癥，在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，只要病機(jī)相同，即可使用，有時就算有一個或是兩個癥狀具備亦可使用，如仲景所說：但見一證便是，不必悉俱。臨床凡見病涉心肺，內(nèi)有痰飲，而見胸悶、短氣，或心慌、浮腫等癥者，均用茯苓杏仁甘草湯加味治療，并常取得滿意療效。免責(zé)聲明：本文內(nèi)容來自互聯(lián)網(wǎng)，版權(quán)歸原作者所有，收錄僅供學(xué)習(xí)研究之用。2023年02月18日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、慢阻肺、肺心病病人使用利尿劑，容易造成病情加重！1、利尿劑排除體內(nèi)的水分，同時造成氣管內(nèi)痰液粘稠，阻塞小氣道，影響呼吸，體內(nèi)的廢氣（二氧化碳）排不出，容易誘發(fā)或者加重呼吸衰竭。2、利尿劑除排除水分以外，還會排出體內(nèi)的鈉和氯等離子成分，造成電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥）、代謝性堿中毒等，加重呼吸衰竭。二、慢阻肺、肺心病人士心衰發(fā)作時，如何使用利尿劑？1、可以選擇螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、呋塞米等不同利尿劑。2、小劑量使用。3、短期內(nèi)使用。4、間隔或交替使用。2022年10月21日745
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曹彧副主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺心病呢，是因?yàn)楦鞣N肺部的疾病，呃，長期的慢性的沒有得到控制之后，逐漸的呃，導(dǎo)致這個，呃，心臟因?yàn)檫@個肺臟長期的一個缺血缺氧，二氧化碳潴留以后，導(dǎo)致一個肺血管的呃，擴(kuò)張，然后呃，這個肺阻，肺血管的這個呃，壓力呃增大以后，導(dǎo)致一個右心房，右心室的一個擴(kuò)張啊，叫肺心病。常見的這個肺部疾病呢，主要是一個慢性氣管炎和一個這個肺間質(zhì)纖維化啊，比較常見。首先肺心病的表現(xiàn)呢，也和我們冠心病的表現(xiàn)也不一樣，它的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為這個頸靜脈怒張，也就是這個頸部血管有這個啊，比較比較粗大，再有一個呢，就是有下肢腫的情況。 呃，或者腰背部水腫的情況啊，這我們都是一些右心衰的這個表現(xiàn)，呃，另外一個呢，他的這個治療呢，啊，也是不一樣的，因?yàn)樗闹饕蚴且驗(yàn)榉温缘?，呃，氣管炎或者肺部的其他的一些疾病?dǎo)致的這個，呃，肺心病，所以我們治療首先第一要治療慢性氣管炎，在治療慢性氣管炎的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)慕o予這個心臟的一些治療，像這個小氣臟的利尿啊，像少量的強(qiáng)心藥物啊，還有一些這個，呃，小劑量的這個擴(kuò)血管的藥物，肺心病的治療呢，我們一般一定要這個不能急，不像我們這個冠心病，急性左心衰的治療呢，首先一個字就急，而對我們肺心病2020年12月09日1274
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 在我們的機(jī)體內(nèi)有許多受體，腎上腺素能受體是重要的一類受體，許多人可能有所耳聞。它分β1受體和β2受體兩個亞型。β1受體主要分布在心臟，它可以使心臟收縮力增強(qiáng)，心率加快。而β2受體主要是分布在支氣管等其他地方，它可以使得支氣管擴(kuò)張。我們用激動β受體的時候，可以使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，同時支氣管擴(kuò)張。如果有一種藥物，可以把所有的β受體，不論是β1受體，還是β2受體，都阻滯掉，讓它們不能發(fā)揮作用，這就叫非選擇性的β受體阻滯劑。這一類藥物呢，就可以使心臟的心率減慢，心肌收縮力減弱，從而可以治療我們常見的心臟病例如冠心病、心律失常、心衰以及高血壓病。不過，這類藥物，也可以收縮支氣管，使得支氣管的管徑變窄而影響通氣功能，促發(fā)或加重哮喘病或慢性支氣管炎的發(fā)作。幸運(yùn)的是，上個世紀(jì)的后期，我們發(fā)明了許多相關(guān)的藥物。這些藥物呢，它們可以對β受體進(jìn)行分門別類地進(jìn)行阻滯，而非一股腦地全部阻滯。有的藥物，主要阻滯β1受體，有的藥物呢，主要阻滯β2受體。目前常常使用的選擇性的β1受體阻滯劑，主要作用于β1受體，通過降低心肌的收縮力和減慢心率，對心臟產(chǎn)生有益的影響，而對支氣管沒有不利的影響，或者影響極其輕微。所以在大多數(shù)情況下，肺病患者，包括慢性支氣管炎、哮喘、肺心病等等情況，是可以使用β1受體阻滯劑的。由于β1受體阻滯劑并非完全的選擇，并不是對β2受體一點(diǎn)作用都沒有，只是作用比較輕微。所以，在哮喘的急性發(fā)作期、慢性支氣管炎急性發(fā)作期等嚴(yán)重的支氣管痙攣狀態(tài)下，如果心臟血壓的原因，使用β1阻滯劑的劑量比較大，仍然要密切觀察。這是比較少見的情況。常用的選擇性β1受體阻滯劑包括阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。非選擇性的β受體阻滯劑主要是普萘洛爾，也就是心得安。所以，總的來說，肺病患者可以使用β受體阻滯劑，應(yīng)該選用選擇性的β1受體阻滯劑，例如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。肺病的嚴(yán)重發(fā)作期，大劑量使用時需要密切觀察。最后，歡迎您與我們就此問題溝通與交流，提出寶貴意見和建議。您的建議和意見能使我減少謬誤，能使我更加努力地求索和深耕，幫助和督促我寫出科學(xué)、實(shí)用、接地氣的科普文章。期待您的肯定、指正、鞭策和評價！2019年09月27日3162
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2019年09月24日2360
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2019年08月10日1791
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 菲律賓我們之前講過a，它是由這個廢棄疾病，哎進(jìn)一步發(fā)展最后影響心臟導(dǎo)致這個心臟疾病，它能不能治愈，主要還是看他這個廢棄疾病能不能治愈已經(jīng)出現(xiàn)這個新功能啊啊下降能不能緩解治愈我恐怕是談不上，但是我們臨床的治療目的還是把他這個已經(jīng)受損的心臟功能啊，盡量的使它緩解盡量的去恢復(fù)，對于他的顏方面，同時要給予這個積極治療，哎，減少這個廢棄資源方面的反復(fù)發(fā)作，哎，使這個廢棄并得到一個緩解，而不是急性發(fā)作反復(fù)發(fā)作，對病人造成這個更大的傷害，所以這個疾病哎，不是一個可以談治愈的病，我們要談的是通過我們最大的努力讓他心肺功能得到很好的恢復(fù)讓他原發(fā)病減少反復(fù)發(fā)作，才能達(dá)到這個治療的目的，這是我們的核心。2019年06月04日1647
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃，我們講一講這個肺心病這個心功能失代償期的表現(xiàn)，哎，其實(shí)就是急性加重期的表現(xiàn)到了到了后期埃辛功能梯度下降，也會出現(xiàn)這個是代償?shù)谋憩F(xiàn)，這種表現(xiàn)主要是以這個呼吸衰竭為主，再就是合并心力衰竭a，首先這個呼吸衰竭表演中首先是患者呼吸比較慢，這個頻率明顯減慢啊，有可能并發(fā)這個肺性腦病的表現(xiàn)，哎，神志不清楚落又是嚴(yán)重的心衰的表現(xiàn)，呃，有可能是全心衰，但不僅是這個右擊衰病人在平躺下出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶，頸瓶躺不下啊，雙下肢腫的比較厲害啊，我們可以可以，可以表現(xiàn)為水汪汪的到了這個肺心病的心。 哎，工程師在能級這種情況就表現(xiàn)得非常嚴(yán)重，哎，在這兒的話往往是很難逆轉(zhuǎn)還沒什么特效的藥，唉，這種情況沒有什么特別的好辦法只能是減輕他的痛苦。2019年06月04日1561
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 肺病在用藥方面主要是個急性加重期啊，以這個控制感染為主，通過這堂為陽，哎，這個藥敏實(shí)驗(yàn)來選擇這個對它敏感的抗生素抗生素，我們都知道有青霉素類頭孢類氨基糖苷類，喹諾酮類原則上選擇這個敏感的窄譜抗生素為主，這樣啊，不容易引起這個菌區(qū)失調(diào)，另外患者如果出現(xiàn)了并發(fā)癥啊，比如說非心臟病，我們先講了一定要口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，呃，靜脈輸注也可以在就是控制控制這個心率衰竭就是心衰，一定要積極的控制，另一方面我們之前講過可以強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物，另外就是控制心律失常，呃，這個飛行面很容易導(dǎo)致房性早搏房速啊，實(shí)行早搏這種情況要口服這個相應(yīng)的控制心靈的藥物，在緩解期沒有特殊的藥物主要是就是呃，預(yù)防感染啊，多鍛煉身體為主。2019年06月04日1579
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