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曹彧副主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺心病是肺源性心臟病的簡(jiǎn)稱，是由支氣管 - 肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和功能改變的疾病。 盡管導(dǎo)致慢性肺心病的病因多種多樣，但我國(guó)慢性肺心病的肺部主要原發(fā)性疾病絕大多數(shù)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。因?yàn)榇瞬“l(fā)展緩慢，常常要數(shù)年或數(shù)十年發(fā)展為肺心病，所以多見(jiàn)于老年人。 肺心病的臨床表現(xiàn)分為兩期： 1、肺心功能代償期 肺心功能代償期，是慢性阻塞性肺疾病的表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、氣急、活動(dòng)后心悸、呼吸困難。體檢可有肺氣腫征以及肺部干濕羅音。部分病例因肺氣腫，使胸膜腔內(nèi)壓力升高，阻礙腔靜脈回流，可見(jiàn)頸靜脈充盈，又因膈下降。肝上界及下緣明顯的下移，這些都是肺心病的肺心功能代償期的表現(xiàn)。 2、肺心功能失代償期 臨床表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心力衰竭(以右心衰竭為主，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身性水腫)的表現(xiàn)。 冬季氣候干燥、寒冷，極易誘發(fā)呼吸道感染，使肺心病加重和惡化。因此，肺心病患者做好預(yù)防工作，對(duì)安全過(guò)冬尤為重要。 1、防止上呼吸道感染 上呼吸道感染是肺心病急性發(fā)作的主要誘因。因此，肺心病患者應(yīng)嚴(yán)防上呼吸道感染。平時(shí)要加強(qiáng)鍛煉，多到戶外空氣新鮮的環(huán)境中練習(xí)深呼吸，吹口哨，縮唇呼吸，以改善呼吸肌力量，增加肺活量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力;注意御寒，防止冷空氣刺激;隨氣候變化增減衣物，以免引起感冒而加重病情。此外冬季還應(yīng)注意居室的溫度、濕度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通新鮮。 2、保持呼吸通暢 通氣障礙是肺心病加重的主要因素。所以，必須設(shè)法保持呼吸道通暢。痰咳不出，會(huì)加重呼吸道阻塞。多飲水、熱蒸汽或霧化吸入有利于濕潤(rùn)呼吸道，稀釋稠痰;多活動(dòng)、有意識(shí)咳嗽等均有利于痰液排出。 3、家庭氧療 吸氧可明顯減緩肺心病的進(jìn)展，降低肺動(dòng)脈壓力，減少肺心病病死率，是迄今延長(zhǎng)肺心病患者生存時(shí)間最可靠的方法之一。肺心病加重期的氧療原則是：長(zhǎng)期、持續(xù)、低流量(1~23升/分鐘) 吸氧。一般應(yīng)持續(xù)每天14小時(shí)以上，間歇應(yīng)在白天，睡眠時(shí)不要間斷。 4、加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng) 肺心病人呼吸所消耗的能量要比正常人大，又因內(nèi)臟淤血、水腫而食欲差,吸收又不佳。所以，多數(shù)病人營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕，低蛋白血癥，免疫力低下，容易導(dǎo)致感染，加重病情，以此形成惡性循環(huán)。 因此，調(diào)節(jié)肺心病的飲食營(yíng)養(yǎng)是十分重要的。應(yīng)給病人以優(yōu)質(zhì)蛋白(蛋、奶、魚等)及富含維生素、纖維素、易消化的飲食(如水果和蔬菜等)。不要過(guò)度限鹽，因?yàn)榈望}可加重乏力、食欲不振，甚至惡心、嘔吐，加重營(yíng)養(yǎng)不良。但有水腫及心功能不全的病人應(yīng)控制食鹽量，以免加重呼吸和心臟負(fù)擔(dān)。 保持大便通暢對(duì)于肺心病患者也是很重要的。如果條件許可，可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用冬蟲(chóng)夏草等，可提高免疫力，香菇、菌類對(duì)提高免疫力也有一定的作用。 5、發(fā)病及時(shí)治療 肺心病急性發(fā)作或病情加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)到院并在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)治療，避免病情進(jìn)一步加重 ，并加強(qiáng)護(hù)理。2021年01月22日
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 一、運(yùn)動(dòng)or靜養(yǎng)？有些心臟患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對(duì)病情不利，所以就盡量避免運(yùn)動(dòng)；有些則認(rèn)為“生命在于運(yùn)動(dòng)”，多運(yùn)動(dòng)對(duì)于心臟病康復(fù)肯定有好處。究竟哪種正確？目前，有研究指出，心臟病患者發(fā)病后，假如能保持體能上的良好狀態(tài)，就能減低60%第二次發(fā)病的概率！因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防和延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展很有幫助，可以起到：（1）增強(qiáng)體能，加快新陳代謝（2）改善心功能，防止心臟病的發(fā)生（3）控制血壓（4）降低血脂，預(yù)防于肥胖相關(guān)的疾?。?）增強(qiáng)肺功能（6）增加骨骼密度，防止骨質(zhì)疏松（7）改善心理狀態(tài)，增加應(yīng)對(duì)生活中各種壓力的能力二、這些人確要“靜養(yǎng)為主”但事實(shí)上，確實(shí)有許多心臟病患者不適宜、或短期內(nèi)不適宜運(yùn)動(dòng)，需要以靜養(yǎng)為主，包括：（1）不穩(wěn)定性心絞痛（2）伴有血栓性靜脈炎（3）新近栓塞性疾病（4）血壓不穩(wěn)定，顯著低血壓或顯著高血壓（5）嚴(yán)重心律失常（6）嚴(yán)重心功能不全（7）主動(dòng)脈瘤（8）支架術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后、起搏器術(shù)后病情不穩(wěn)定的患者（9）肥厚性梗阻性心肌病等此外，心臟病患者不經(jīng)檢查、選擇了不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量超出安全范圍、錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、準(zhǔn)備活動(dòng)不充分等，極有可能促使原發(fā)疾病加重，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至猝死。三、科學(xué)運(yùn)動(dòng)：平衡的藝術(shù)！記住運(yùn)動(dòng)口訣：因人而異，體檢在先動(dòng)靜結(jié)合，適度適量01有氧運(yùn)動(dòng)為首選有氧運(yùn)動(dòng)是指以增強(qiáng)人體吸入、輸送與使用氧氣為目的的耐久性運(yùn)動(dòng)。人在運(yùn)動(dòng)中需要增加氧氣的供給，而在有氧代謝運(yùn)動(dòng)的同時(shí)機(jī)體自身通過(guò)適度增加心跳與呼吸就可以滿足這一需求，實(shí)現(xiàn)氧氣供與需的平衡。以跑步為例，中長(zhǎng)跑（800、1500米）屬于半有氧代謝，再長(zhǎng)的距離就以有氧代謝為主了。平衡是有氧代謝運(yùn)動(dòng)的核心概念，平衡是健康之本，它包括機(jī)體動(dòng)與靜的平衡，心理張與弛的平衡，以及新陳代謝的平衡。有利和不利于心臟的運(yùn)動(dòng)大PK對(duì)于心臟病患者的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，快走是最安全的，更是老年人的明智選擇。當(dāng)然，慢跑也是很好的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，只是與快走相比更容易造成關(guān)節(jié)、韌帶的損傷?？熳呖梢允谷藗儷@得理想的耐力，又不會(huì)因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)量過(guò)大而刺激產(chǎn)生過(guò)多有害的自由基，也沒(méi)有損傷骨骼和肌肉的危險(xiǎn)。不同年齡階段的人關(guān)于時(shí)間的安排是一致的：先輕松快走5-15分鐘（每分鐘60-90步），再以中等強(qiáng)度走15-30分鐘（每分鐘90-120步），最后鼓勵(lì)將行走時(shí)間增加到30分鐘。此外，太極、爬山、太極拳、騎車和游泳都是不錯(cuò)的有氧運(yùn)動(dòng)選擇。02運(yùn)動(dòng)前的檢查切記，先評(píng)價(jià)再運(yùn)動(dòng)。實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前做一次全面體檢，這對(duì)40歲以上的人尤為重要。特別是運(yùn)動(dòng)心電圖，即在活動(dòng)平板上行走時(shí)進(jìn)行心電圖的檢測(cè)與記錄，一旦查出心肌缺血就要在醫(yī)生的指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)。此外，靜息時(shí)心電圖、心超等，對(duì)于鑒別有高危因素患者（吸煙、肥胖、高脂血癥或糖尿病等）的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)很有幫助。03運(yùn)動(dòng)的“質(zhì)”就是運(yùn)動(dòng)中心率要達(dá)到“有效心率范圍”，并在這個(gè)區(qū)域保持20分鐘以上。一般健康人的最大心率可以用公式推導(dǎo)：220-年齡。一般保持脈搏在最大心率的60-70%范圍內(nèi)，可以杜絕事故的發(fā)生。如果心率達(dá)到了最大心率的80%，心臟就要承受更多的負(fù)擔(dān)，為了防止事故，則要慎重。每個(gè)人要根據(jù)自己的年齡和身體情況選擇適宜的運(yùn)動(dòng)量。注意，一般從停下來(lái)到摸到脈搏、看表，大約需要15-20秒的時(shí)間，所以建議在測(cè)得的心率數(shù)上再加10%。04運(yùn)動(dòng)的“量”先做準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，并從小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，逐步加大運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)結(jié)束一定要進(jìn)行放松整理。一般來(lái)說(shuō)：輕度運(yùn)動(dòng)是指快走、慢跑、慢騎車、扭秧歌等；重度運(yùn)動(dòng)是指快跑、快騎車、滑雪、游泳、球類運(yùn)動(dòng)等；強(qiáng)度介于兩者之間為中度運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量以不引起心絞痛、胸前區(qū)不適或極度疲勞為度。如果運(yùn)動(dòng)中或后即刻發(fā)生心絞痛、頻繁心律失常、異常心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、面色蒼白、發(fā)紺、氣促等，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量過(guò)大。準(zhǔn)備活動(dòng)：通常需要持續(xù)5-10分鐘，包括兩個(gè)目的：（1）活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)與肌群，提高其溫度，增加其彈性以適應(yīng)將要進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)（2）逐漸提高心率，讓心血管系統(tǒng)做好大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備，安全進(jìn)行鍛煉。放松整理：經(jīng)過(guò)比較劇烈的運(yùn)動(dòng)后，若突然停止運(yùn)動(dòng)，是十分有害的。正確的做法是放慢速度，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)3-5分鐘，同時(shí)做些上肢活動(dòng)，讓心率緩慢下降。05運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率時(shí)間：人們普遍認(rèn)為清晨是運(yùn)動(dòng)的黃金時(shí)段，但對(duì)于心臟病患者來(lái)說(shuō)，清晨鍛煉是不適宜的，因?yàn)樯衔?-9點(diǎn)是心臟病和腦血管意外發(fā)作最危險(xiǎn)的時(shí)間段，有人稱之為“高峰期”，該時(shí)段發(fā)病率比上午11時(shí)高出3倍多。所以心臟病患者，要避開(kāi)“高峰期”，將時(shí)間安排在下午及傍晚進(jìn)行，但不可飽餐后運(yùn)動(dòng)。頻率：每次持續(xù)20-30分鐘，每周5次進(jìn)步最快，不必天天練，因?yàn)槊刻戾憻挼某尚Р⒉槐让恐苠憻?次大多少，但受傷的可能性增加。不過(guò)，斷斷續(xù)續(xù)的效果也不好，只有持續(xù)運(yùn)動(dòng)20分鐘以上才有利于燃燒體內(nèi)多余的脂肪，有利于減重、降壓、降糖和調(diào)脂。TIPS★ 不要突然做劇烈運(yùn)動(dòng)；★備好急救藥盒；★餐后運(yùn)動(dòng)多危險(xiǎn)；★運(yùn)動(dòng)后不宜吸煙、喝濃茶或咖啡；★運(yùn)動(dòng)后不宜立即洗澡（休息20分鐘）；★天氣異?；蛏眢w不適暫停運(yùn)動(dòng)；★避免情緒激動(dòng)；★帶瓶水上路（運(yùn)動(dòng)前少量飲水，走的中間想喝就喝，運(yùn)動(dòng)后補(bǔ)充一部分，休息1-2小時(shí)后再補(bǔ)充一部分）。四、因人而異，因病不同，動(dòng)靜結(jié)合不同心臟病，不同年齡，疾病的不同階段需要不同的動(dòng)靜調(diào)養(yǎng)方法。冠心病（1）心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，需要靜養(yǎng)，應(yīng)停止一切體育鍛煉和家務(wù)，盡快至醫(yī)院治療；（2）飽餐或情緒改變后突發(fā)心絞痛，應(yīng)臥床休息，并就醫(yī)；（3）支架術(shù)后1月內(nèi)，有出血傾向，禁止活動(dòng)度較大的體育鍛煉，避免運(yùn)動(dòng)外傷，造成出血不止；（4）藥物治療不理想的心律失?；颊摺⒏哐獕夯颊咭嘴o養(yǎng)。除此之外，可根據(jù)自己的年齡、病情、體質(zhì)狀況，在每次散步時(shí)適當(dāng)休息1-2次，每次3-5分鐘為宜，以后循序漸進(jìn)的增加步速和持續(xù)時(shí)間。散步過(guò)程中要求患者在散步前后，即刻測(cè)3分鐘和5分鐘脈搏各一次，并作記錄。心肌梗死急性心肌梗死的患者在患病期間需要充分臥床休息，休息的時(shí)間一般和有無(wú)心力衰竭及休克癥狀、梗死面積、有無(wú)并發(fā)癥等有關(guān)。如果梗死面積不大，又無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，活動(dòng)大體進(jìn)度為：第一周，嚴(yán)格臥床休息，可做臥位肢體主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；第二周，可被動(dòng)或主動(dòng)在床上坐起；第三周，在床上或床邊活動(dòng)；第四周，至走廊或廁所等近距離活動(dòng)；病后第八周，進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。如果梗死面積較大，有并發(fā)癥，則根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長(zhǎng)休息時(shí)間，如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛，心動(dòng)過(guò)速或心電圖有明顯缺血性改變等，應(yīng)該延長(zhǎng)臥床時(shí)間。肺心病主要通過(guò)腹式呼吸鍛煉，開(kāi)始可取臥位，以后逐步到坐位和立位做呼吸體操。心衰病情穩(wěn)定的慢性心衰，心功能II-III級(jí)的患者較合適康復(fù)治療，可進(jìn)行平地散步，走走歇歇，做一些力所能及的活動(dòng)。心功能IV級(jí)的患者，一般不能做全身性運(yùn)動(dòng)練習(xí)，可輪流做單肢體運(yùn)動(dòng)。康復(fù)分為三個(gè)階段：第一階段（急性期），住院期間（14-28天），先被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，出院時(shí)可自理日常生活，平地行走和上下一層樓；第二階段（恢復(fù)期），時(shí)間8-12周，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高耐力，改善心功能；第三階段（鞏固期），持續(xù)終身，訓(xùn)練已達(dá)到的心功能。患者還可以練習(xí)書法、繪畫、種花草、聽(tīng)音樂(lè)等怡養(yǎng)松弛心情，調(diào)節(jié)心理障礙。心律失常嚴(yán)重心律失常，如頻發(fā)室早、高度房室傳導(dǎo)阻滯等需臥床休息治療，但一般患者可進(jìn)行散步等康復(fù)運(yùn)動(dòng)，但不適合做劇烈運(yùn)動(dòng)。2020年12月24日2341
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岳國(guó)龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】慢性肺源性心臟病 【英文名】chronic cor pulmonale 【縮寫】 【別名】肺原性心臟??；慢性肺心?。宦苑卧孕呐K病 【ICD 號(hào)】I27.8【概述】慢性肺源性心臟病(chronic cor pulmonale)是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸 廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力 增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。 它可以發(fā)生于老年人，但多數(shù)是從中年遷延發(fā)展而來(lái)。老年肺心病大多是 從慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)展而 來(lái)。它的發(fā)病率很高，尤其在吸煙人群中，且呈逐年增高的趨勢(shì)?！玖餍胁W(xué)】 慢性肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病。我國(guó)肺心病的患病率約為 0.4%，年齡 40 歲以上者比 40 歲以下者高，50～60 歲者發(fā)病率更高，61 歲以上 者占 0.49%。我國(guó) 2000 多萬(wàn)人群調(diào)查表明，老年人的患病率約 1.6%，顯著高于 非老年組，肺心病的患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，吸 煙者的患病率近 4 倍于非吸煙者，隨年齡增加而增加，男女無(wú)明顯差異。冬春 季節(jié)，氣候驟然變化是肺心病急性發(fā)作的重要因素。肺心病患病率僅次于冠心 病，占老年心臟病的第 2 位，本病占住院心臟病的 38.5%～46%。多數(shù)地區(qū)占第 3、第 4 位。東北、西南地區(qū)已由第 2 位上升到首位?！静∫颉堪窗l(fā)病的不同部位，可分為以下幾類： 1.支氣管、肺疾病 以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起的慢性阻塞性肺疾病 (COPD)最為常見(jiàn)，約占 80%～90%，由此可見(jiàn)，COPD 是老年肺心病最主要的病 因。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì) 纖維化(包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化)、肺部放射治療、結(jié) 節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、隱源性彌漫性間質(zhì)性肺炎、鈹中毒、進(jìn) 行性系統(tǒng)性硬化癥、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、肺泡硬石癥等。2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見(jiàn)。嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸，脊椎結(jié)核，類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎，胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，嚴(yán)重 的胸膜肥厚，肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙以及神經(jīng)肌肉疾病如脊髓灰質(zhì) 炎，可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受限，氣 道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫，或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹 窄，使阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。 3.肺血管疾病 甚少見(jiàn)。累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生 的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，均 可使肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺動(dòng)脈血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù) 荷過(guò)重，發(fā)展成肺心病。偶見(jiàn)于肺動(dòng)脈及肺靜脈受壓，如縱隔腫瘤、動(dòng)脈瘤 等，也可見(jiàn)于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。 4.其他 肺部感染不僅加重了低氧和二氧化碳潴留，使肺小動(dòng)脈痙攣、肺 循環(huán)阻力進(jìn)一步增加、肺動(dòng)脈壓更加增高，加重右心室負(fù)荷甚至失代償。反復(fù) 肺部感染、低氧血癥和毒血癥可能造成心肌損害和心律失常，甚至發(fā)生心力衰 竭；原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等亦可導(dǎo)致 肺源性心臟?。黄渌锌梢?jiàn)于肺切除術(shù)后和高原性缺氧等。這些疾病均可產(chǎn)生 低氧血癥，使肺血管收縮反應(yīng)性增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病?！景l(fā)病機(jī)制】1.發(fā)病機(jī)制 慢性肺胸疾患的肺毛細(xì)血管床破壞使血管床面積減少，氣流 阻塞引起的缺氧和呼吸性酸中毒可致肺小動(dòng)脈痙攣，慢性缺氧所致的繼發(fā)性紅 細(xì)胞增多和血黏稠度增加等因素，均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，右 心負(fù)荷增加，發(fā)生右心室肥厚擴(kuò)大，發(fā)展為肺心病。 (1)肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PAH)是慢性肺心 病的一個(gè)重要的病理生理階段。肺動(dòng)脈高壓早期，如果能及時(shí)去除病因，或適 當(dāng)?shù)剡M(jìn)行對(duì)癥治療，有可能逆轉(zhuǎn)病變或阻斷病變的進(jìn)一步發(fā)展；肺動(dòng)脈高壓晚 期，病變處于不可逆階段，治療困難。 ①肺血管器質(zhì)性改變：反復(fù)發(fā)生支氣管周圍炎、間質(zhì)炎癥，由此波及鄰近 的肺小動(dòng)脈分支，造成動(dòng)脈壁增厚、狹窄或纖維化，使肺毛細(xì)血管床面積大大 減少，肺循環(huán)阻力增大。長(zhǎng)期肺循環(huán)阻力增加，可使小動(dòng)脈中層增生肥厚，加 重肺循環(huán)阻力，造成惡性循環(huán)。在影響肺動(dòng)脈高壓的因素中，肺血管床面積的減少雖有一定作用，但如程度較輕，范圍較小，則肺動(dòng)脈壓力的升高不明顯。 只有當(dāng)肺毛細(xì)血管床面積減少超過(guò) 70%時(shí)，肺動(dòng)脈壓力才明顯升高。 嚴(yán)重 COPD 出現(xiàn)明顯肺氣腫時(shí)，肺泡過(guò)度充氣，使多數(shù)肺泡的間隔破裂融合 形成肺大皰，也導(dǎo)致肺泡壁毛細(xì)血管床減少。肺氣腫的肺泡內(nèi)殘氣增加，肺泡 內(nèi)壓也增高，壓迫肺泡間壁的毛細(xì)血管使之狹窄。此外，阻塞性肺氣腫，患者 的呼氣相明顯延長(zhǎng)，可達(dá)吸氣相的 5 倍。呼氣時(shí)肺泡內(nèi)的壓力更明顯升高，壓 迫肺間壁血管和心臟，使肺動(dòng)脈的血液不能順利地灌流，也可影響肺動(dòng)脈壓。 此外，肺血管性疾病諸如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、反復(fù)發(fā)作的肺血管栓塞、肺 間質(zhì)纖維化、塵肺等，均可引起肺血管狹窄、閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加，發(fā) 展為肺動(dòng)脈高壓。 ②肺血管功能性改變：缺氧性肺血管收縮，這是目前研究最為廣泛而深入 的機(jī)制，主要可概括為以下幾個(gè)方面。 A.體液因素：肺部炎癥可激活炎癥細(xì)胞包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜 堿性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放一系列炎癥介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺(5-HT)、血 管緊張素 11(AT-II)、以及花生四烯酸(AA)代謝產(chǎn)物，包括白三烯、血栓素 (TXA2)、前列腺素 F2(PGF )、前列環(huán)素(PGI )及前列腺素 E1(PGE )等。除 PGI 和 PGE 引起肺血管舒張外，上述其余介質(zhì)均引起肺血管收縮。然而，肺血管對(duì) 低氧的收縮反應(yīng)在很大程度上取決于局部縮血管介質(zhì)和擴(kuò)血管介質(zhì)的比例，如 縮血管介質(zhì)增多，比例增大，則可導(dǎo)致肺血管收縮。 B.組織因素：缺氧可直接使肺血管平滑肌膜對(duì) Ca 的通透性增高，使 Ca 內(nèi) 流增加，肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，引起肺血管收縮。肺泡氣 CO 分壓 (PAC0 )上升可引起局部肺血管收縮和支氣管舒張，以利于調(diào)整通氣/血流比 例，并保證肺靜脈血的氧合作用。缺氧后存在肺血管腎上腺素能受體失衡，使 肺血管的收縮占優(yōu)勢(shì)。 C.神經(jīng)因素：缺氧和高碳酸血癥可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器， 反射性地通過(guò)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，使肺動(dòng)脈收縮。 ③肺血管重建：缺氧性肺動(dòng)脈高壓的肺血管改變主要表現(xiàn)在小于 60μm 的 無(wú)肌層肺小動(dòng)脈出現(xiàn)明顯的肌層，大于 60μm 的肺小動(dòng)脈中層增厚，內(nèi)膜纖維 增生，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，以及彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變 硬，阻力增加，這些肺血管的結(jié)構(gòu)改變稱為血管重建(remodeling)。其機(jī)制可能系在缺氧等刺激因子作用下，肺臟內(nèi)外產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，由此而產(chǎn)生的一 系列變化。 ④血容量增多和血液黏稠度增加：COPD 嚴(yán)重者可出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性缺氧，促紅 細(xì)胞生長(zhǎng)素分泌增加，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞生成增多，使肺血管阻力增高。COPD 患者還存在肺毛細(xì)血管床面積減少和肺血管順應(yīng)性下降等因素，血管容積的代 償性擴(kuò)大明顯受限，因而肺血流量增加時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓。 (2)右心功能的改變：慢性肺疾患影響右心功能的因素主要為肺動(dòng)脈高壓引 起右心后負(fù)荷增加。右室后負(fù)荷增加后，常因心室壁張力增加，心肌耗氧量增 加；冠狀動(dòng)脈阻力增加，血流減少；以及肺血管輸入阻抗增加，順應(yīng)性下降而 損害右心功能。此外，低氧血癥對(duì)心肌尚有直接損害。右室在慢性壓力負(fù)荷過(guò) 重的情況下，右室壁發(fā)生肥厚，以克服增加的后負(fù)荷，從而維持正常的泵功 能。當(dāng)呼吸道發(fā)生感染，缺氧加重或其他原因使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高而超過(guò)右 心室所能負(fù)擔(dān)時(shí)，右心室排出血量就不完全，收縮末期存留的殘余血液過(guò)多， 使右室舒張末期壓增高，右心室擴(kuò)張加重，最后導(dǎo)致心力衰竭。2.病理 (1)肺部主要原發(fā)性病變：盡管導(dǎo)致慢性肺心病的病因多種多樣，但我國(guó)慢 性肺心病的肺部主要原發(fā)性疾病絕大多數(shù)為慢性支氣管炎和阻塞肺氣腫。 (2)肺血管的病變：慢性肺心病時(shí)，常可觀察到：①肺動(dòng)脈血管的管壁增厚 和管腔狹窄或閉塞；②肺泡壁毛細(xì)血管床破壞和減少，這不僅是慢性肺心病的 表現(xiàn)，也是加重和促進(jìn)慢性肺心病發(fā)展的重要原因之一；③肺血管床的壓迫、 肺廣泛纖維化、瘢痕組織收縮、嚴(yán)重肺氣腫等均可壓迫肺血管使其變形、扭 曲。(3)心臟病變：慢性肺心病時(shí)，心臟的主要病變表現(xiàn)為心臟重量增加、右心 肥大、右心室肌肉增厚、心室腔擴(kuò)大、肺動(dòng)脈圓錐膨脹、心尖圓鈍。光鏡下觀 察，常見(jiàn)心肌纖維呈不同程度的肥大性變化，表現(xiàn)為心肌纖維增粗，核大深 染，呈不規(guī)則形、方形或長(zhǎng)方形。心肌纖維出現(xiàn)灶性肌漿溶解或灶性心肌纖維 壞死或纖維化，心肌間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，房室束纖維化、小片狀脂肪浸 潤(rùn)，小血管擴(kuò)張，傳導(dǎo)束纖維減少。急性病變還可見(jiàn)到廣泛組織水腫、充血、灶性或點(diǎn)狀出血、多發(fā)性壞死灶。電鏡下可見(jiàn)，細(xì)胞線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò) 張、肌節(jié)溶解或長(zhǎng)短不一，糖原減少或消失等?！九R床表現(xiàn)】 本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐 步出現(xiàn)的肺、心功能不全以及其他器官受損的征象，往往表現(xiàn)是急性發(fā)作期與 緩解期交替出現(xiàn)，肺、心功能不全亦隨之進(jìn)一步惡化，急性發(fā)作次數(shù)愈多， 肺、心功能損害亦愈重。下面按其功能代償期與失代償期分別加以闡述。 1.肺、心功能代償期 此期心功能代償一般良好，肺功能處于部分代償階 段，主要是慢性阻塞性肺病的表現(xiàn)，即慢性咳嗽、咳痰、喘息，活動(dòng)后可感心 悸、氣短、呼吸困難和勞動(dòng)耐力下降，并有不同程度發(fā)紺等缺氧癥狀。體檢可 見(jiàn)明顯肺氣腫體征，如桶狀胸、肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音普遍減弱，?？陕?tīng) 到干、濕啰音。右心室雖擴(kuò)大，但常因肺氣腫存在而心濁音不易叩出，心音遙 遠(yuǎn)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)(此體征也可因肺氣腫存在而不明顯)，提示有肺動(dòng) 脈高壓存在。劍突下可見(jiàn)心臟收縮期搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)可聽(tīng)到心臟收縮期雜音， 聽(tīng)診劍下心音強(qiáng)于心尖部，多提示有右心室肥厚和擴(kuò)大。部分病例因嚴(yán)重肺氣 腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙了腔靜脈回流，可出現(xiàn)頸靜脈充盈；又因膈肌下降， 肝下緣可在肋下觸及，酷似右心功能不全的體征，但此時(shí)靜脈壓無(wú)明顯升高， 肝臟亦非瘀血，前后徑并不增大，且無(wú)壓痛，可予鑒別。 2.肺、心功能失代償期 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭和心力衰竭，多數(shù) 患者以呼吸衰竭為主，而后發(fā)生心力衰竭；也有少數(shù)患者可無(wú)心力衰竭或以心 力衰竭為主。 (1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染是最常見(jiàn)的誘因。其臨床特點(diǎn)參見(jiàn)呼吸衰竭 篇。(2)心力衰竭：以右心衰竭為主，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭， 也可出現(xiàn)心律失常?！静l(fā)癥】 慢性肺源性心臟病常見(jiàn)有心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭、肺性腦病及心 律失常、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、多器官功能障礙等并發(fā) 癥。1.心力衰竭 是慢性肺源性心臟病心功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)之一，以 右心衰為主。其誘因絕大多數(shù)為急性呼吸道感染。住院患者中慢性肺心病心力 衰竭的發(fā)生率為 25%～70%。 2.肺部感染 是慢性肺心病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，四季均可發(fā)生，以冬 春季節(jié)最多。是慢性肺心病急性加重和致死的常見(jiàn)原因之一。其中肺炎鏈球 菌、流感桿菌感染是慢性肺心病急性發(fā)作的主要病原體。 3.呼吸衰竭 是指由于多種疾病引起的肺通氣和(或)通氣功能障礙導(dǎo)致的 缺氧和二氧化碳潴留從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和臨床表現(xiàn)的綜合癥。可 出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留引起高碳酸血癥和低氧血癥的表現(xiàn)。 4.肺性腦病 是呼吸衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，發(fā)生嚴(yán)重二氧化碳潴留和缺氧 所引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。包括高碳酸 血癥和低氧血癥及過(guò)度通氣所致的腦部癥狀等。在慢性肺心病呼吸衰竭患者中 肺性腦病發(fā)生率為 20%，病死率高達(dá) 46%。 5.心律失常 慢性肺心病患者合并心律失常較常見(jiàn)，其發(fā)生率約為 17.2%～36.8%。可有房性期前收縮、室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫 動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。 6.休克 肺心病發(fā)生休克者不多，約占 7.4%，但一旦發(fā)生預(yù)后兇險(xiǎn)，病死 率達(dá) 72%。 7.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 常在酸中毒、低氧血癥及并發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)細(xì) 菌毒素的作用，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮受損和組織損傷。 8.上消化道出血 肺心病并發(fā)上消化道出血約占 5.7%左右，病死率高達(dá) 92%。9.多器官功能障礙綜合征 在肺心病的急性發(fā)作期，由于肺部感染等因 素，導(dǎo)致呼吸功能不全或心功能不全，可同時(shí)或相繼發(fā)生腦、腎、肝、胃腸等 多器官功能不全，易產(chǎn)生多器官功能衰竭。在肺心病患者中多器官功能衰竭的 發(fā)病率為 30%～50%，此時(shí)病情多危重，變化快，其病死率約達(dá) 50%以上，是慢 性肺心病的主要死亡原因?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期與晚期對(duì)各種檢查方法敏感性不 一。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選用，以下介紹幾種有實(shí)用診斷意義的方法：1.病原學(xué)檢查 反復(fù)的肺部感染是肺心病惡化和使之心力衰竭的主要原 因，及時(shí)做出病原學(xué)診斷又是控制感染的關(guān)鍵，痰菌培養(yǎng)方便易行，但易受口 咽部細(xì)菌污染，故實(shí)用價(jià)值不大，近年來(lái)多推廣應(yīng)用保護(hù)性毛刷取下呼吸道標(biāo) 本，或用環(huán)甲膜穿刺法取下呼吸道標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)作為病原學(xué)診斷依據(jù)，根據(jù) 敏感試驗(yàn)有針對(duì)性地選用抗生素，利于及早控制感染。患者在緩解期多為上呼 吸道常住菌，因免疫力低下細(xì)菌侵入下呼吸道而致病，如溶血性鏈球菌、流感 桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌及奈瑟菌屬。近年來(lái)革蘭陰性桿菌增多， 如產(chǎn)堿桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌，在肺部感染急性加重期多能培養(yǎng)出 金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌及真菌。2.血清電解質(zhì)測(cè)定 肺心病電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高，變化迅速，應(yīng)及時(shí)測(cè)定 指導(dǎo)治療。肺心病急性發(fā)作期常有呼吸性酸中毒，血鉀往往升高，當(dāng)通氣改 善，應(yīng)用利尿藥、補(bǔ)堿性藥物后易發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒而出現(xiàn) 低鉀、低氯血癥。綜合國(guó)內(nèi) 6997 例肺心病臨床資料分析電解質(zhì)紊亂發(fā)生率依次 為低氯(48.04%)、低鈉(35.74%)、低鉀(22.4%)、高鉀(14.05%)、高鈉(8.1%)、 高氯(3.2%)及鈣、鎂、磷紊亂等。3.血?dú)夥治?肺心病的病因很多，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥的機(jī)制不 同，但基本原因是肺泡通氣不足。通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害和分流， 血?dú)飧淖兊某潭群皖愋涂芍笇?dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后。血?dú)夥治瞿康模?(1)可了解肺心病的嚴(yán)重程度：早期肺心病，PaO 輕度下降，一般＞ 60mmHg；PaC0 輕度升高，一般為 50mmHg。吸空氣時(shí) A-aDO 稍增大，吸純氧后 A-aDO 為 30mmHg 左右。Qs/Qt 約 15%；肺心病代償期：PaO 多在 57mmHg，PaCO 在 48mmHg 上下；肺心病失代償期 PaO 多在 42mmHg 左右，PaCO 在 60mmHg 左 右；肺心病無(wú)心力衰竭時(shí) PaO 平均為 53mmHg，并發(fā)心力衰竭時(shí) PaO 平均為 40mmHg，并發(fā)肺性腦病時(shí) PaO ＜50mmHg，PaCO ＞50mmHg。當(dāng) PaO ＜40mmHg 常出 現(xiàn)心律失常、尿少或肝功能損害。血?dú)夥治瞿軠?zhǔn)確反應(yīng)低氧血癥的程度而不受 血紅蛋白多少的影響。如 PaO 51～60mmHg 為輕度低氧血癥。PaO 31～50mmHg 為中度低氧血癥，PaO 30mmHg 為重度低氧血癥。又可根據(jù)血?dú)夥治龇智澧裥秃?吸衰竭(即 PaO ＜60mmHg)和Ⅱ型呼吸衰竭(即 PaO 降低＜60mmHg，同時(shí)伴有 PaCO ＞50mmHg)。(2)根據(jù)血?dú)飧淖兣袛喟l(fā)生機(jī)制和類型：PaO 和 PaCO 變化不同及運(yùn)動(dòng)后、 吸純氧后的改變可鑒別是肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能降低還 是肺內(nèi)分流所致(表 1)。【其他輔助檢查】 1.心電圖 心電圖診斷肺心病的病理基礎(chǔ)是肺動(dòng)脈高壓所致右心室肥厚， 在早期或緩解期可表現(xiàn)正常，由于肺氣腫普遍存在，又因成人左心室比右心室 肥厚，輕微改變難以從心電圖上顯示，只有當(dāng)右心室明顯肥厚或右心室激動(dòng)強(qiáng) 度超過(guò)左心室，心電圖上才有改變，故心電圖在肺心病陽(yáng)性率僅 30%左右。其 特點(diǎn)是易變性，肺心病急性發(fā)作期由于缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂可引起各種 心律失常及其他明顯改變，當(dāng)誘因解除，病情緩解后心律失?？勺孕邢?，P 及 QRS 波群也有很大好轉(zhuǎn)，主要改變：右房大，表現(xiàn)為 P 波高尖，頂角＞70， 平均電軸≥90°，振幅≥2mm；右室大，電軸右偏，aVR 呈 QR 型(R/Q≥1)，右 胸導(dǎo)聯(lián) R 型(V /S＞1)，左胸導(dǎo)聯(lián)呈 rS 型(V /S＜1)；重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V ～V 均呈 rS 型；右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心律失常(表 2) 。2.心向量圖 診斷肺心病心向量圖比心電圖更敏感，其陽(yáng)性率為 80%～ 95%，而同組患者其心電圖檢查僅 38%陽(yáng)性。心向量能準(zhǔn)確記錄心臟激動(dòng)各階段 瞬時(shí)綜合向量的方向、大小和運(yùn)動(dòng)程序，能反應(yīng)心臟除極、復(fù)極過(guò)程中質(zhì)和量 的改變，因而能了解左右心室電壓和電位的改變，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)右室肥大有一定 價(jià)值(表 3)。3.超聲心動(dòng)圖 肺心病的早期病理改變是肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右室流出道增大， 臨床癥狀不明顯，心電圖也不易顯示，超聲心動(dòng)圖能直接探測(cè)右室流出道和右 心室內(nèi)徑及右肺動(dòng)脈內(nèi)徑，陽(yáng)性率較高。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì) 648 例肺心病患者觀 察，符合率為 60.6%～87%，比心電圖與 X 線胸片的敏感性高，脈沖多普勒超聲 心動(dòng)圖給無(wú)創(chuàng)傷性估測(cè)肺心病提供了一種很有前途的方法，可直接反應(yīng)肺血流 情況，比心電圖、X 線胸片、M 型和二維超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖更直接，其 主要參數(shù)與肺動(dòng)脈壓相關(guān)性較好(表 4)。 4.X 線檢查 肺心病 X 線檢查可顯示肺部原發(fā)病的特征及心臟形態(tài)、肺血 管的改變。 (1)胸部病變 X 線改變：肺心病多由慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫引起， 胸部 X 線表現(xiàn)為肺紋理增多、扭曲、變形或有間質(zhì)纖維化，肺氣腫改變?yōu)榉瓮?光度增強(qiáng)，膈肌下降，胸廓增大，側(cè)位前后徑增大，肺紋理減少或稀疏。 (2)肺血管 X 線改變：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，其橫徑≥15mm，右下肺動(dòng)脈干橫徑 與氣管比值＞1.07，后前位肺動(dòng)脈段凸度＞3mm，中心肺動(dòng)脈段擴(kuò)張而外周分支 纖細(xì)。(3)心臟 X 線改變：心尖上翹或圓凸，右前斜位片示肺動(dòng)脈圓錐部凸出，側(cè) 位片示心前緣向前凸出。心臟的大小與肺部原發(fā)病有關(guān)，如肺氣腫患者心胸比 值常＜0.4，而肺結(jié)核、肺纖維化心胸比值常＞0.5(表 5)。【診斷】肺心病患者一旦出現(xiàn)肺心功能衰竭，診斷一般不難。但在肺心病早期，診 斷尚有一定難度。因此，必須結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面分析， 綜合判斷。 詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)于肺心病的診斷具有重要意義。在慢性肺胸疾患的基礎(chǔ) 上，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的征象，同時(shí) 排除了足以引起右心病變的其他心臟病可能性，即可診斷本病。若出現(xiàn)呼吸困 難、發(fā)紺、或神經(jīng)精神癥狀，為肺心病呼吸衰竭表現(xiàn)。如有下肢或全身水腫、 腹脹、肝區(qū)疼痛，提示肺心病右心衰竭?！捐b別診斷】 肺心病應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別： 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病) 冠心病與肺心病均多見(jiàn)于中老年 患者。冠心病患者可發(fā)生全心衰竭，并出現(xiàn)肝腫大，下肢水腫及發(fā)紺，這些表 現(xiàn)均與肺心病相似，且肺心病患者心電圖 V1～V3 可呈 QS 型，酷似心肌梗死心 電圖改變，故兩者易于混淆。但冠心病患者多有心絞痛或心肌梗死史，心臟增 大主要為左心室大，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音。X 線檢查顯示心左緣向左下擴(kuò) 大。心電圖顯示缺血型 S-T、T 圖型，如 S-T 段明顯壓低或下垂型，T 波深倒， 或異常 Q 波。出現(xiàn)心律失常者以持久性心房顫動(dòng)，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、反 復(fù)性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)?？膳c肺心病鑒別。值得注意的是，肺心病伴發(fā)冠心病者臨床并非罕見(jiàn)，但鑒別較困難，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和有關(guān)的心、肺 功能檢查，加以鑒別。 2.原發(fā)性心肌病 原發(fā)性心肌病右心衰竭引起肝腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng) 性、下肢水腫及腹水，與肺心病相似。尤其是伴有呼吸道感染者，可出現(xiàn)咳 嗽、咳痰、肺部啰音，明顯的呼吸困難及發(fā)紺，容易誤診為肺心病。但原發(fā)性 心肌病多見(jiàn)于中青年，無(wú)明顯慢性呼吸道感染史及顯著肺氣腫體征，無(wú)突出的 肺動(dòng)脈高壓征，心電圖無(wú)明顯順鐘向轉(zhuǎn)位及電軸右偏，而以心肌廣泛損害多 見(jiàn)。心臟大多呈普遍性增大。超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)各心室腔明顯增大，二尖瓣 開(kāi)放幅度減低，室間隔和左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，可資鑒別。 3.風(fēng)濕性心臟病 慢性肺心病時(shí)，右心室肥大，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖 瓣左移，可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)狹窄相對(duì)性關(guān)閉不全引起的舒張中期雜音和(或)收 縮期雜音?？崴骑L(fēng)濕性二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全時(shí)的雙期雜音，鑒別較為困難。 但風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，X 線表現(xiàn)為左心房擴(kuò)大為主。 其他瓣膜如主動(dòng)脈瓣常有病變。而慢性肺心病好發(fā)于 40 歲以上患者，常有慢性 肺胸疾患和阻塞性肺氣腫、右心室肥厚體征，X 線檢查左心房不大。心電圖在 Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)上常出現(xiàn)肺型 P 波。超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別?！局委煛?.急性加重期 積極控制感染；通暢氣道，改善呼吸功能；糾正缺氧與二 氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。(1)控制支氣管-肺部感染：參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇有效的抗 菌藥物，在沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。參見(jiàn)呼吸衰竭。 (2)通暢呼吸道，糾正缺氧與二氧化碳潴留：參見(jiàn)呼吸衰竭。 (3)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正：參見(jiàn)呼吸衰竭。 (4)心力衰竭的治療：慢性肺心病可出現(xiàn)以右心衰竭為主的心功能不全。一 般經(jīng)過(guò)氧療，控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正低氧和解除二氧化碳潴留 后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，不需常規(guī)使用利尿劑和強(qiáng)心劑。較重者或上 述治療無(wú)效者可選用利尿劑和強(qiáng)心劑。 ①利尿劑：通過(guò)抑制腎臟鈉、水重吸收而消除水腫，減少循環(huán)血容量，減 輕右心前負(fù)荷。其原則小劑量、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程宜短，間歇用藥。一般可用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，1～3 次/d，聯(lián)合螺內(nèi)酯 40mg， 1～2 次/d。使用過(guò)程中注意補(bǔ)鉀。 ②強(qiáng)心劑：洋地黃用于治療肺心病心力衰竭評(píng)價(jià)不一，主要是因?yàn)榉涡牟?缺氧而使得對(duì)洋地黃的敏感性增高，易致中毒，如心律失常，甚至猝死。因 此，對(duì)肺心病心力衰竭使用洋地黃應(yīng)持慎重態(tài)度。然而，對(duì)肺心病心力衰竭一 概反對(duì)使用洋地黃亦是不合適的。在下列情況仍應(yīng)考慮使用洋地黃：A.感染已 控制，呼吸功能已改善，利尿劑治療右心功能未能改善者；B.合并室上性快速 心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)(心室率＞100 次/分)者；C.以右心衰 竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；D.合并急性左心衰竭者。其用藥原則 是選用小劑量(常規(guī)劑量的 1/2～1/3)、作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，常用西地蘭 0.2～0.4mg 或毒毛旋子甙 K0.125～0.25mg 加入葡萄糖液 20ml 內(nèi)緩慢靜脈注 射。應(yīng)注意糾正低氧和低鉀血癥，不宜依據(jù)心率快慢作為觀察療效。因?yàn)榈脱?和低鉀血癥可引起心率增快。 ③血管擴(kuò)張劑：自 70 年代應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭獲滿意療效以來(lái)， 給肺心病心力衰竭的治療帶來(lái)新的啟示。經(jīng)過(guò)大量基礎(chǔ)與臨床研究，應(yīng)用血管 擴(kuò)張劑治療肺心病心力衰竭已取得滿意效果，是肺心病心力衰竭治療的又一進(jìn) 展。血管擴(kuò)張劑可使肺動(dòng)脈擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓，以減輕右心負(fù)荷，改善心 功能。但也應(yīng)注意，許多血管擴(kuò)張劑在降低肺動(dòng)脈壓的同時(shí)可能引起體循環(huán)血 壓下降，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少和右心室功能更加惡化，以及肺血管擴(kuò)張后常 可影響肺內(nèi)通氣/血流的比例，加重低氧血癥。因此在使用時(shí)應(yīng)掌握適當(dāng)?shù)膭?量，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑改善肺泡通氣。目前常用擴(kuò)張血管藥物有硝酸 甘油、酚妥拉明、硝苯地平 (硝苯吡啶)、卡托普利和依那普利等。近年來(lái)許多 研究表明，吸入 NO 對(duì)肺動(dòng)脈高壓有良好降壓作用，同時(shí)未引起體循環(huán)血壓降低 和 PaO2 下降。吸入 NO 的濃度一般為 20～40ppm。吸入 NO 不僅可以降低低氧性 肺動(dòng)脈高壓，而且可以減輕低氧性肺血管重建和右心肥大。但目前尚缺乏大量 病例的臨床研究報(bào)告，吸入 NO 的時(shí)間、長(zhǎng)時(shí)間吸入 NO 的療效和副作用尚有待 于深入研究。 (5)心律失常的治療：一般的心律失常經(jīng)過(guò)控制呼吸道感染，糾正缺氧、二 氧化碳潴留.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂可自行消失，如持續(xù)存在，可根據(jù)心律失常 的類型選用藥物。(6)護(hù)理：肺心病患者在急性加重期常并發(fā)多功能臟器衰竭，全面正確的評(píng) 估病情，制定詳盡的護(hù)理措施，并正確有效的實(shí)施是配合搶救成功的關(guān)鍵。加 強(qiáng)心理護(hù)理，提高病人對(duì)治療的信心，配合醫(yī)療十分重要。2.緩解期(1)呼吸鍛煉：呼吸鍛煉是為了增強(qiáng)膈肌的活動(dòng)，提高潮氣量，減少呼吸頻 率，變淺速為深慢的呼吸。呼吸鍛煉時(shí)除采用腹式呼吸外，還必須縮攏口唇進(jìn) 行呼氣，這樣可延緩呼氣流速，提高氣道內(nèi)壓力，以抵抗氣道外的動(dòng)力壓迫， 使等壓點(diǎn)(EPP)向大氣道移位，防止細(xì)氣道呼氣時(shí)過(guò)早閉合。此外，呼吸鍛煉時(shí) 亦可采取上身前傾 20°～40°的姿勢(shì)進(jìn)行呼氣，可使腹壁放松，膈肌活動(dòng)增 加，輔助呼吸肌的活動(dòng)減弱，療效則更為滿意。 (2)增強(qiáng)機(jī)體免疫力：肺心病患者機(jī)體免疫力大多是降低的，其中以細(xì)胞免 疫功能的降低尤為明顯。因此，積極提高肺心病緩解期患者的免疫力，延長(zhǎng)其 緩解期，減少急性發(fā)作次數(shù)具有重要的意義。常用藥物有扶正固本中藥、轉(zhuǎn)移 因子、胸腺素、干擾素、人體丙種球蛋白等。 (3)家庭長(zhǎng)期氧療。 【預(yù)后】慢性肺心病在我國(guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病，平均患病率為 0.48%，這與慢性肺 心病的發(fā)病年齡向高峰推移、感染菌群的改變等多因素有關(guān)。慢性肺心病在病 程中常因各種急性并發(fā)癥而反復(fù)就診和住院。以往由于治療不滿意，慢性肺心 病病死率很高，平均 30%左右。隨著慢性肺心病搶救治療技術(shù)的不斷提高，至 20 世紀(jì)的 80 年代初已下降至 15%以下，但合并肺性腦病的病死率下降不明顯。 近年來(lái)慢性肺心病的發(fā)病日益增多，且半數(shù)以上在確診后 10 年內(nèi)死亡。 有學(xué)者分析了我國(guó)慢性肺心病性別、年齡的死亡情況，結(jié)果證明我國(guó)慢性 肺心病的病死率隨著年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)曲線增高，中老年慢性肺心病病死率較 高，農(nóng)村慢性肺心病各年齡組的病死率均高于城市，其中 50 歲年齡組分別為 30.79/10 萬(wàn)、15.24/10 萬(wàn)，60 歲年齡組分別為 134.20/10 萬(wàn)、69.37/10 萬(wàn)， 75 歲年齡組分別為 721.68/10 萬(wàn)、463.29/10 萬(wàn)。邵玉霞等對(duì) 429 例患者進(jìn)行 了 20 年隨訪結(jié)果表明，5 年生存率為 32.4%，10 年生存率為 16.3%，20 年生存 率為 0.04%。20 年之中死亡 411 例(95.8%)。其中死于與肺心病相關(guān)疾病 324 例 (包括呼吸衰竭、心力衰竭、肺部感染、肺性腦病等)，占病死者的78.8%(324/411)，死于與肺心病無(wú)關(guān)的疾病 87 例(各種癌癥、腦血管病、大咯 血、猝死等)，占病死者的 21.2%(87/411)。存活的 18 例中，有 15 例存在不同 程度的呼吸衰竭、心力衰竭，需經(jīng)常接受治療?！绢A(yù)防】1.由于絕大多數(shù)慢性肺心病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎、 支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免慢性肺心病發(fā)生 的根本措施。 2.講究衛(wèi)生、戒煙和增強(qiáng)體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道 疾病的發(fā)生。呼吸道感染是慢性肺心病患者發(fā)生呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因，應(yīng)積極 予以治療。 3.對(duì)已發(fā)生慢性肺心病的患者，應(yīng)針對(duì)緩解期和急性期分別加以處理。緩 解期治療是防止慢性肺心病發(fā)展的關(guān)鍵，可采用：①冷水擦身、膈式呼吸、縮 唇呼氣以改善肺通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉；②鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和預(yù)防感染等對(duì) 癥處理；③提高機(jī)體免疫力的藥物如核酸酪素、氣管炎菌苗、免疫核糖核酸 等；④中醫(yī)中藥治療：扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán) 功能。2020年04月04日2511
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盧彪主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院 老年病科 呃，肺心病穩(wěn)定期應(yīng)注意事項(xiàng)一預(yù)防呼吸道感染，提高免疫力，呃，避免受涼呃，預(yù)防呼吸道感染呢，可應(yīng)用一些疫苗如流感疫苗肺炎疫苗等提高免疫力呢，可以用應(yīng)用一些胸腺肽自己二呃，避免接觸刺激性氣體呃，另外呢，避免接觸花粉那動(dòng)物毛華呃，粉塵等，盡量避免這些誘發(fā)因素呃，第三，呃，家庭氧療可應(yīng)用這種呃氧氣罐或者是這種家庭呃，醫(yī)用制氧機(jī)間斷的吸氧。 三就是說(shuō)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣第四，避免應(yīng)用呃，導(dǎo)致氣管痙攣的一些藥物，如貝塔受體組織劑。 五呃，保持二便的通暢呃。 保持大便通暢呢，可以減少腹壓升高，對(duì)心臟的一個(gè)負(fù)荷。 嗯，謝謝大家的觀看。2019年09月27日2099
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盧彪主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院 老年病科 肺心病是肺源性心臟病的簡(jiǎn)稱，這個(gè)疾病一般是由慢性支氣管炎，呃，發(fā)展到肺氣腫，再發(fā)展到慢性阻塞性肺疾病，從而引起心臟病變的一個(gè)疾病。 呃，肺心病的病人一般有吸煙的一個(gè)既往史首先呢在肺心病的患者在生活中要注意的事項(xiàng)，第一就是要戒煙呃，從而減少刺激性氣體的一個(gè)吸入，比方說(shuō)這種呃油煙呃，瀝青的一個(gè)氣味，然后這種呃，霧霾等，這些刺激性氣體的大量的吸入，第二就是避免受涼。 減少呃，呼吸系統(tǒng)感染的一個(gè)幾率呃，第三呢，就是保持所處環(huán)境的一個(gè)空氣的流通，保持室內(nèi)的一個(gè)濕度呃，室內(nèi)的濕度，保證在50%左右，呃，謝謝大家。2019年09月25日2860
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2019年09月24日2360
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2019年08月09日1317
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姜蓉副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 有廣大朋友對(duì)之前我今日頭條發(fā)的《肺氣腫及肺心病家庭護(hù)理》的視頻非常感興趣（今日頭條app，搜索“姜蓉“并予以關(guān)注，可以在觀看視頻），也有朋友提出不少問(wèn)題。很多慢阻肺患者住院治療效果很好，出院沒(méi)多久又要住院。這樣的患者仔細(xì)詢問(wèn)，大部分都存在家庭護(hù)理不足的情況。家庭護(hù)理有一下幾個(gè)要點(diǎn)：1、規(guī)律科學(xué)用藥：氣道擴(kuò)張劑治療。規(guī)律服用藥物及定期隨訪，根據(jù)復(fù)查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療。2、家庭吸氧及家用呼吸機(jī)輔助通氣。3、增強(qiáng)免疫力、減少感冒、注射肺炎疫苗。4、康復(fù)訓(xùn)練。做到以上幾點(diǎn)的慢阻肺患者大部分治療效果都不錯(cuò)，明顯減少再住院的次數(shù)，生活質(zhì)量明顯改善。尤其需要長(zhǎng)期接受呼吸機(jī)治療的患者在接受家庭呼吸機(jī)長(zhǎng)期治療后生活質(zhì)量得到了很高的改善。但是，我們需要強(qiáng)調(diào)：呼吸機(jī)管道需要定期消毒。如果不定期消毒，呼吸機(jī)管道會(huì)有細(xì)菌，會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性感染，反而會(huì)加重患者感染的幾率。呼吸機(jī)管道消毒方法：1.買含氯消毒液，或消毒片，用自來(lái)水配置成250-500mg/L的有效氯溶液。2.用流動(dòng)水沖洗干凈管道，再浸泡呼吸機(jī)管道和濕化器30-60分鐘。3.用冷開(kāi)水沖洗呼吸機(jī)管道和濕化器，晾干備用。4.每周至少一、四消毒2次。5.另外，面罩每天用流動(dòng)水清洗干凈；再用酒精棉球擦拭消毒每天2次。6.鼻腔每天用棉簽蘸冷開(kāi)水擦拭2次。本文系姜蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月13日6257
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 心肺不分家，解剖上，心臟處于肺的環(huán)繞之中，肺時(shí)時(shí)刻刻保護(hù)著心臟，如果胸部收到外力的打擊，大部分力量都被心臟吸收，而心臟則每分每秒的直接為肺提供著新鮮血液，同時(shí)，如果心肺生病也會(huì)相互影響。今天為大家介紹一下慢性肺源性心臟病，一種慢性肺臟疾病引起的心臟病。 心肺是如何相連的如果變身成為一滴血，從靜脈進(jìn)入心臟到肺再流回心臟要經(jīng)過(guò)好幾道關(guān)卡，可謂是過(guò)五關(guān)，不斬六將。首先，從上、下腔靜脈（收集了全身絕大部分靜脈血）進(jìn)入心臟的右心房，這里是一個(gè)壓力很小的心腔，血液在此停留后很快大門打開(kāi)被動(dòng)的被抽吸到右心室，這時(shí)候右心室是擴(kuò)張的，當(dāng)右心室開(kāi)始收縮時(shí)，來(lái)時(shí)的大門關(guān)閉，通向肺的大門打開(kāi)，血液一下子被擠出右心室通過(guò)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺血管，并一路向肺的深部流淌，前面的路越走越窄，最細(xì)的是經(jīng)過(guò)肺泡壁時(shí)，肺泡壁薄的就像一層膜，甚至能模模糊糊的看到肺泡中巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)菌，在這里會(huì)有很多氧氣分子被紅細(xì)胞吃掉，吃飽的血液不做一分鐘停留，馬上流過(guò)肺泡壁，進(jìn)入到肺臟的靜脈系統(tǒng)，前面的路再次寬敞起來(lái)，直到通過(guò)肺靜脈并進(jìn)入左心房，通過(guò)相似的過(guò)程，血液被抽吸到左心室并最終擠壓進(jìn)主動(dòng)脈輸送到全身。心肺的關(guān)系就是這樣密不可分。 慢性阻塞性肺病是怎樣影響心臟的正常的時(shí)候，心臟泵血進(jìn)入肺臟是幾乎不費(fèi)力氣的事情，肺動(dòng)脈中的阻力很低，右心室稍作收縮，血液就滑進(jìn)了肺中。但是當(dāng)肺臟病變，特別是慢性阻塞性肺病時(shí)，情況發(fā)生了變化，由于肺功能下降，肺吸入空氣減少，氧氣攝入大幅度降低，肺臟中的血管是最怕缺氧的，一旦缺氧就收縮，縮起來(lái)的血管血液流動(dòng)是費(fèi)力的，這時(shí)候右心室付出的努力要比平時(shí)大若干倍，最終，平時(shí)不怎么努力工作的右心房都要加油協(xié)助右心室泵血，一天兩天沒(méi)問(wèn)題，時(shí)間久了整個(gè)右心都累的撐不住了，再加上氧氣也供應(yīng)不足，最終衰竭下來(lái)。 右心衰竭會(huì)引起哪些癥狀首先肺臟失去了加快血液流動(dòng)來(lái)增加氧氣攝入的代償能力，全身缺氧更加嚴(yán)重，人會(huì)更加氣喘。其次，心臟不斷的向血管中充血，右心卻不能把血管中的血液收回來(lái)，大量的血液瘀滯在全身的經(jīng)脈系統(tǒng)中，消化道淤血導(dǎo)致消化不良，吃不下飯，雙下肢靜脈淤血，血液中的液體會(huì)滲漏到血管外導(dǎo)致雙下肢水腫，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致會(huì)陰部水腫，腎臟得不到充足的血液，小便會(huì)減少，腦子得不到充足的血，會(huì)變得神情淡漠，精神恍惚。有道是，心肺兩兄弟，一病累全身?。?如何治療現(xiàn)在頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳是絕對(duì)不可取的，就像腳腫起來(lái)，用針給腳放血是肯定不行的。最重要的是分析腳腫的原因，如果是長(zhǎng)期有慢性肺部疾病，一定要想到右心衰竭。這里右心衰竭主要是肺病所累，因此，解鈴還須系鈴人，首先得治療肺病，緩解了肺臟的情況，才能緩解心臟的壓力，在肺臟問(wèn)題已經(jīng)解決，心臟問(wèn)題仍然得不到改善的情況下才能考慮使用強(qiáng)心藥物。 肺心病平時(shí)要注意啥肺心病的時(shí)候，由于長(zhǎng)期腎臟供血不足，導(dǎo)致水分不能通過(guò)腎臟排出，身體里面的水分是超標(biāo)的，而鹽有留住水分的作用，因此平時(shí)要少吃鹽，水的攝入不能過(guò)多。如果在醫(yī)院吊水，切忌速度不宜過(guò)快，吊針的水量不能過(guò)多，防止右心負(fù)擔(dān)過(guò)重發(fā)生急性心力衰竭。 本文系胡洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月26日6466
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