肺炎

治療前老年男性，因“反復發(fā)熱半月，呼吸困難3天”入院。胸部CT示雙肺多發(fā)炎癥并右肺大片狀實變。左肺下葉肺動脈干及部分分支栓塞。治療中入院后予氣管插管呼吸機輔助呼吸，亞胺培南聯(lián)合奧馬環(huán)素抗感染、甲強龍抗炎、依諾肝素抗凝。治療后治療后60天無咳嗽咳痰，無氣促。

我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些病人肺里存在一些病毒，這些病毒似乎和當時所患的肺病并不相關，卻真實的存在于肺內，這些病毒以前發(fā)現(xiàn)不了，因為醫(yī)院常規(guī)的檢測手段，比如涂在玻璃片上顯微鏡觀察，或者培養(yǎng)皿上培養(yǎng)，這些都對發(fā)現(xiàn)病毒毫無作用，直到宏基因組檢測廣泛應用后，發(fā)現(xiàn)這些病毒成為可能，最常見的病毒是人類皰疹病毒7型。這樣的事實讓人不免猜想，那些感染人體的呼吸道病毒在癥狀消失后有沒有被完全清除，為此，我們用氣管鏡給合適的病人洗肺并將吸出來的液體進行了宏基因組檢測，大部分情況下沒有發(fā)現(xiàn)特殊的病原體，但在一些免疫力低下，且肺部有類似間質性改變的病人身上發(fā)現(xiàn)了病毒存活的跡象，而這些病人的咽拭子檢測是陰性的，沒有發(fā)現(xiàn)病毒存活的證據(jù)。我們知道病毒感染會導致白肺，但其實這是嚴重狀態(tài)，輕度的病毒肺炎的表現(xiàn)就是間質性改變，為了驗證病情的準確性，我們進行了相應的抗病毒治療，患者癥狀得以減輕，這在以前是無法做到的，不查到病毒就不能上抗病毒藥。人類疾病還有很多未解之謎，科技進步才能揭秘真實世界的本來面目，人類疾病才能得到更加精準的治療。

感冒是十分常見的呼吸道疾病，一般病情都不是十分嚴重，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、打噴嚏、咽部不適或咽痛、咳嗽等，即使不治療，也會在一周或者10天之內自愈。但是，統(tǒng)計學顯示，大約有不到十萬分之一的幾率，感冒會發(fā)展成肺炎，發(fā)生肺炎多數(shù)是由于在感染感冒病毒的基礎之上，又合并了細菌感染。發(fā)生肺炎時，病人的感冒癥狀會明顯加重，同時出現(xiàn)咳痰、氣短、精神萎靡、煩躁不安、嗜睡等癥狀。免疫功能減低的人群如老年、幼兒、有腫瘤及其他慢性疾病的人最容易發(fā)生這種情況，需格外注意。???????

2023年11月12日是第15個世界肺炎日。從2009年，世界肺炎日由全球近百個組織機構組成的聯(lián)盟——“全球消滅兒童肺炎聯(lián)盟”發(fā)起，并確定每年的11月12日定為世界肺炎日，以督促政府加強對肺炎的預防和治療。肺炎可以由細菌、病毒和其他病原體引起，今年肺炎支原體的流行高峰造成了數(shù)量龐大的支原體感染的肺炎兒童，成人也不少。那么，面對肺炎和來勢洶洶的肺炎支原體肺炎，咱們到底該怎么辦呢？一、什么是肺炎？肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。當然，今年肺炎支原體肺炎的流行也引起了大家的關注。除此之外，軍團菌肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病和一些理化因素也會引發(fā)肺炎。二、肺炎會傳染嗎？一般肺炎沒有傳染性，但是病毒性肺炎具有傳染性，它主要是通過飛沫吸入傳播，也可以通過污染的餐具、玩具以及患者之間接觸等途徑感染。近年來，新的變異病毒不斷出現(xiàn)，產(chǎn)生暴發(fā)流行，如SARS、XBB、H5N1、H1N1、H7N9病毒等，密切接觸的人群，或者是有心肺疾病的患者容易被傳染。另外，近期兒童和青少年頻發(fā)的肺炎支原體感染是介于細菌和病毒之間，也具有較強的傳染性。三、肺炎有哪些典型的癥狀？肺炎常見的臨床癥狀主要有咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，或伴有惡心、嘔吐、呼吸困難等，危重患者還可能出現(xiàn)暈厥、血壓下降、意識喪失等休克的臨床表現(xiàn)，甚至危及生命。但根據(jù)不同的病原體感染，人體還可能有不同的臨床表現(xiàn)。四、肺炎和感冒怎么區(qū)別？感冒導致的咳嗽不會很劇烈，痰較少或容易咳出。感冒起病比較急，主要表現(xiàn)為噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、喉嚨痛等。肺炎引起的咳嗽常是劇烈、頻繁的，痰多，甚至帶有氣喘氣促，有些患者出現(xiàn)呼吸困難。另外，感冒多可自愈，一般不需要抗感染治療。而肺炎需要根據(jù)病情嚴重程度，應盡早給予初始經(jīng)驗性抗感染治療。五、哪些人容易得肺炎？1、60歲以上的老年人；2、長期住院或臥床在家的傷殘病患者；3、體弱、免疫功能低下、營養(yǎng)不良者；4、嬰幼兒，肺炎是我國5歲以內小兒第一位死因；5、患有慢性疾病的人，如心臟病、肺部疾病、腎病、肝病、糖尿病、惡性腫瘤等患者。由此可見，生病的人、老年人及嬰幼兒等體弱人群很容易受到肺炎疾病的侵害。此外，健康人在受寒、淋雨、疲勞及上呼吸道感染后，呼吸道局部防御功能降低，也容易引起肺炎。六、如何預防肺炎？1、首先，易感人群可接種肺炎球菌疫苗，目前可選擇的疫苗包括：6周齡-5歲嬰幼兒接種的13價肺炎球菌多糖結合疫苗、2歲及以上特殊人群接種的23價肺炎球菌多糖疫苗。流感疫苗可預防流感或減輕流感相關癥狀，對流感病毒性肺炎和流感繼發(fā)細菌性肺炎有一定的預防作用。2、其次，在日常生活中需戒煙、避免醉酒。保證充足營養(yǎng)、口腔健康，有助于預防肺炎發(fā)生。保持良好的衛(wèi)生習慣，有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時戴口罩或用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少病原體播散。長期臥床者應經(jīng)常變換體位拍背,注意吸痰，防止發(fā)生墜積性肺炎。七、得了肺炎如何治療？首先要明確肺炎的病原菌，才能使抗感染治療針對性強、治療效果好、治療費用低。所以醫(yī)生要做血液和胸片等相關檢查，針對具體每一位肺炎患者，初始治療均是經(jīng)驗性治療。有效和安全是選擇抗生素的首要原則。1、如果是流感病毒感染導致肺炎，可以盡早給予抗病毒藥物治療；2、輕度肺炎：可在門診治療，可以口服抗生素治療，服藥3-5天復診；3、重度肺炎：應該住院治療，初始經(jīng)驗性治療多選擇靜脈途徑給藥。對于近期流行的肺炎支原體肺炎，大環(huán)內酯類抗菌藥物為首選治療藥物，其中阿奇霉素由于具備口服吸收好、安全性高、組織濃度高的優(yōu)點，為目前肺炎支原體肺炎的主要治療藥物。隨著冬春季的到來，各種呼吸道疾病即將進入高發(fā)期，將給所有人尤其是孩子和老年人帶來更大的考驗。因此，建議盡可能提前接種流感疫苗。另外，孩子、老年人應盡量避免到人群密集和通風不良的公共場所?？人曰虼驀娞鐣r，用紙巾掩住口鼻，做好手衛(wèi)生。適量運動，保持充足睡眠，注意保暖，避免受涼。八、中醫(yī)藥防治肺炎中醫(yī)藥治療肺炎有很多優(yōu)勢，發(fā)生肺炎后盡快找有經(jīng)驗的中西醫(yī)結合科醫(yī)生診治肺炎，治療可以縮短病程，治療更徹底。中醫(yī)藥預防肺炎，有很多特色。1、比如防病毒方：炙黃芪10克、桂枝6克、煅龍骨30克、煅牡蠣30克、炒白芍10克、生姜6克、大棗10克、炙甘草6克、陳皮6克、防風6克、炒白術10克2、比如祛肺經(jīng)蘊熱方：茜草10克、紫草10克、旱蓮草15克、桑白皮10克、黃芪10克、醋烏梅10克、酒地龍10克、炙甘草3克、炙麻黃6克、桂枝6克、醋五味子10克、紅棗10克3、比如扶正固表方：黃芪10克、黨參10克、茯苓10克、炒白術10克、防風6克、紫蘇葉10克、陳皮6克、大棗10克、生甘草3克上述類似方藥較多，關鍵需要面診個體化辨證論治。在有經(jīng)驗的中西醫(yī)結合科醫(yī)生指導下服用中藥，可以幫助未患肺炎人群有效預防肺炎，可以幫助已患肺炎人群有效預防反復感染，促進肺炎吸收痊愈。

今年是肺炎支原體大流行的年份。本地區(qū)因支原體肺炎導致的就診率和住院率大幅度上升。嚴重影響了兒童的健康，生活和學習，也對患者的家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。支原體感染和目前正在流行的流感，新冠等感染很難區(qū)分，而且更加容易引起大葉性肺炎。它跟呼吸道合胞病毒感染從臨床表現(xiàn)上還是有一些區(qū)分點的。呼吸道合胞病毒感染引起來的呼吸道感染，更多累及小嬰兒，而肺炎資源體感染更多累及大一些的兒童。呼吸道合胞病毒感染所導致的流鼻涕，咳嗽，咳痰等卡他癥狀比較明顯，高熱不多見，而肺炎支原體感染以高熱多見，早期咳嗽，流鼻涕不多，跟新冠和流感相似。以往肺炎支原體感染從血常規(guī)來看C反應蛋白比白細胞增高更多見，而今年肺炎支原體的感染，很多是沒有這種表現(xiàn)的。并且肺炎支原體肺炎早期肺部啰音是聽不到的，這給臨床的判斷帶來很大的困難。所以較之以往，胸部影像學檢查開的比較多。對于大多數(shù)肺炎支原體輕癥感染的患者，口服阿奇霉素三到五天，如果體溫穩(wěn)定，既可以停藥。對于有大葉性肺炎的患者，如果孩子一般狀況挺好，也沒有嘔吐，口服藥能耐受，可以選擇口服三到五天的阿奇霉素，如果體溫能降下來，說明治療有效，結合其他化痰退燒藥，適當延長療程，也多數(shù)可以痊愈。如果口服三到五天的阿奇霉素，孩子還是持續(xù)高熱，或者精神狀態(tài)很差，復查胸片有明顯的進展，這時候考慮病原體對阿奇霉素不敏感，可以根據(jù)具體情況，是否要更換克拉霉素，或者米諾環(huán)素之類的抗生素，或者可能就需要給予糖皮質激素抗炎治療。但是有一點，肺炎支原體早期查不出來，根據(jù)流行情況還有血常規(guī)，胸片等檢查大部分最后可以確定，但是感染發(fā)熱時間久了，很難排除有合并其他細菌感染的可能，所以我們臨床治療過程當中一般是頭孢菌素和阿奇霉素聯(lián)合用藥。住院患者中，常規(guī)的治療方案是三代頭孢?阿奇霉素（5-7天），輔以糖皮質激素3-5天，有些可能逐漸減量延長至10天，肺部炎癥絕大多數(shù)可以很好的吸收，極少需要支氣管鏡灌洗治療。在治療過程中，我們很關注凝血功能的監(jiān)測，防止出現(xiàn)肺血管栓塞而不能及時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)肺壞死。阿奇霉素胃腸道吸收率很高，作為患者家屬，要對口服用藥具有一定的信心。重癥肺炎的治療比較復雜，本文不涉及。另外，有循證醫(yī)學證據(jù)，肺炎支原體感染48小時內不使用抗支原體藥物，不但不會增加疾病風險，反而使得身體產(chǎn)生一定的免疫力，再次感染的幾率明顯降低。

新冠肺炎后，肺里的感染多久會吸收干凈？一部分人三個月內基本吸收，一部分人可能持續(xù)一年之久！一份日本學者的"新冠肺炎病人感染后一年追蹤研究"表明：32.6%的人一年后仍然有殘余CT異常，20.6%的人出現(xiàn)纖維化灶。當然肺部的影像學表現(xiàn)，并不和病人的癥狀呈正相關

周三上午是我普通門診時間，不限號，來了都能看到，所以病人比較多，我一上午看了80個病人，當然，這里面并非都是全新的病人，有不少是過來隨訪和開藥的，有一些只是要求做個CT，這些病人開CT檢查30秒就可以完成，有人問為什么不設置一個專門開CT的門診，醫(yī)院當然有，叫做便民門診，但基本上處于飽和狀態(tài)，而且他們負責開不負責看，所以還是有不少人到呼吸科普通門診來。這開CT的患者當中仍然有一些新冠感染患者，但數(shù)量已經(jīng)比之前少不少，而且有一些是年輕人，他們普遍防病意識比較強，有類似于新冠感染的癥狀就會到醫(yī)院檢查一下CT，防止得了新冠肺炎而不自知，有人說新冠肺炎難道從癥狀上看不出來？的確看不出來，因為新冠感染即使沒有肺炎，有人也是一樣發(fā)高熱，長期咳嗽，這些癥狀和新冠肺炎并沒有區(qū)別。新冠流行第二波已經(jīng)逐漸平息，但拖尾現(xiàn)象明顯，不斷有散發(fā)病例來門診，而且的確有新冠肺炎患者，這些患者有老年，也有青年，大家需要注意防病治病。