肺炎球菌肺炎

推薦指數(shù)：★★★★ 接種理由：據(jù)統(tǒng)計，全球每年因感染肺炎球菌而患病的比例高達(dá)50%，孩子抵抗力弱，容易被病毒侵襲，接種這類疫苗對抵御力會提升很多，不需要寶媽再大把大把的給孩子吃抗生素，避免了耐藥性的產(chǎn)生。 效果：目前針對兒童的這類疫苗有三種：13價疫苗，適用于2周歲以下嬰兒；7價適用于3個月-5歲的寶寶，23價適用于2歲以上兒童。它的有效率達(dá)到了90%，是很理想的抗炎疫苗。 費(fèi)用：這種疫苗接種費(fèi)用較高，每針在800-1000元左右，整個療程需要打四針。

一、概述肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumo coccal pneumoniae)引起的急性肺組織炎癥。發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行?；颊叱榻】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭及慢性病患者易受肺炎鏈球菌侵襲。患者通常起病急，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來因抗生素的廣泛使用，致使起病方式、癥狀及X線改變均不典型。機(jī)體免疫功能正常時，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。當(dāng)患者受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損時，有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病。其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉。因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；紓?cè)胸痛，可放射至肩部或腹部?？人曰蛏詈粑鼤r加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。2.體征：患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征可無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。3.并發(fā)癥：肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。三、醫(yī)技檢查1.血常規(guī)：血白細(xì)胞計數(shù)(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞多在0.80以上，并有核左移。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。2.痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)：痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診斷。痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。l0%～20%患者合并菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。3.X線檢查：早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。四、診斷依據(jù)1.常有受寒、淋雨、疲勞或上呼吸道感染等誘因。發(fā)病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛及咳嗽，咳黏液膿性痰、血性痰或鐵銹色痰。病變范圍廣泛者有氣急和紫紺。部分患者有消化道癥狀。嚴(yán)重感染者可發(fā)生周圍循環(huán)衰竭，稱休克型(或中毒性)肺炎。2.臨床以早期和不典型病例多見，胸部體征常不明顯，典型者病變肺部叩診呈濁音，語顫、語音增強(qiáng)，有支氣管呼吸音和濕啰音。3.外周血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，嚴(yán)重感染或年老體弱者白細(xì)胞計數(shù)可不高，但中性粒細(xì)胞比例增高，核左移。痰涂片及痰培養(yǎng)可查見肺炎鏈球菌。特異性多糖體測定有助于快速診斷。4.胸部X線檢查：早期肺部有均勻淡影，典型表現(xiàn)為大片均勻致密陰影，呈葉、段分布。五、容易誤診的疾病1.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發(fā)細(xì)菌感染。確診需根據(jù)咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定。2.肺結(jié)核：常見于年輕患者，有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數(shù)病人可有咯血。診斷主要根據(jù)胸片檢查和痰或其他標(biāo)本中找到結(jié)核菌或結(jié)核特異性病理改變。3.支原體、衣原體肺炎：支原體和衣原體肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，癥狀輕重不一通常為陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液膿性痰，部分病人發(fā)熱可持續(xù)2～3周?？蛇M(jìn)行呼吸道分泌物或灌洗液培養(yǎng)、核酸雜交技術(shù)、免疫印跡法明確診斷。另外，衣原體、支原體肺炎對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷。4.真菌性肺炎：真菌性肺炎多見于免疫功能低下者，臨床上多為白色黏液痰，可有血絲或壞死組織。下呼吸道分泌物或灌洗液檢查可見生殖形態(tài)真菌，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌生長。經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢發(fā)現(xiàn)真菌結(jié)構(gòu)以明確診斷。5.卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）：PCP常發(fā)生于免疫低下者，病變局限于肺內(nèi)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和進(jìn)行性氣促、紫紺。肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運(yùn)動后氧分壓下降，需與病毒性肺炎鑒別?？勺鱿潞粑婪置谖锘駼ALF涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)特異性囊內(nèi)結(jié)構(gòu)而確診。亦可用PCR技術(shù)檢測卡氏肺孢子蟲特異性DNA而明確診斷。6.肺吸蟲病：常表現(xiàn)為咳嗽、咯血、發(fā)熱，有生吃溪蟹史，血嗜酸性粒細(xì)胞升高。痰或糞便蟲卵查獲并殖吸蟲蟲卵可確診。臨床上主要根據(jù)皮內(nèi)試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、循環(huán)抗原檢測診斷本病。六、治療原則1.抗菌藥物治療：首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定，也可用普魯卡因青霉素。對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用喹諾酮類(如左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星等)、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。2.支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，鼓勵飲水。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥（如可待因）。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。3.并發(fā)癥的處理：肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。若并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。七、預(yù)后本病自然病程大致l～2周。發(fā)病5～l0天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常?；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失。極個別患者形成機(jī)化性肺炎。若未及時使用抗生素，少數(shù)患者可并發(fā)膿胸；部分患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。參考文獻(xiàn)：[1] 胡必杰.細(xì)菌性肺炎.見：白春學(xué)，鈕善福，何禮賢，主編.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷.第1版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004.1-25. [2] 謝燦茂.肺炎鏈球菌肺炎.見：葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.19-21. [3] 孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.46.

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺部炎癥。肺炎鏈球菌至今仍然是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要致病原。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌的耐藥性發(fā)生了變化，從而使本病的起病方式、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變均變得不典型，治療方案也發(fā)生變化。 一、病因與流行病學(xué)肺炎鏈球菌屬于革蘭陽性菌，目前已發(fā)現(xiàn)90多種血清型，我國5歲以下兒童肺炎和腦膜炎病例中最常見的血清型為19F、19A和14。我國成人患者分離的肺炎鏈球菌常見血清型有19F、19A、3、23F與15型。2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的結(jié)果顯示肺炎鏈球菌占革蘭陽性菌的6.66%。既往（2005年）細(xì)菌耐藥監(jiān)測示肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為61%，青霉素敏感株對紅霉素、克林霉素的耐藥率為67%~75%，青霉素不敏感株對紅霉素的耐藥率高達(dá)90%以上。2008年美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）將青霉素（非口服）對肺炎鏈球菌的折點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，非腦膜炎分離株的敏感折點(diǎn)從≤0.06mg/ml調(diào)整為≤2mg/ml，耐藥（R）調(diào)整為≥8mg/ml；折點(diǎn)改變后，2011年CHINET肺炎鏈球菌耐藥監(jiān)測顯示兒童分離株對青霉素敏感率為73.6%，成人分離株對青霉素敏感率高達(dá)93.1%；但兒童株對紅霉素耐藥率達(dá)97%以上，成人株也高達(dá)91%；所有分離株對左氧氟沙星的耐藥率＜2%，對莫西沙星耐藥率＜1%。因此，青霉素折點(diǎn)調(diào)整后，肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對青霉素的敏感率明顯升高，但對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率仍居高不下。近年來隨著氟喹諾酮類抗菌藥物的使用增多，肺炎鏈球菌耐藥株也開始出現(xiàn)并有逐漸增多的趨勢。二、臨床表現(xiàn)患者常為原先健康的青壯年或老人與嬰幼兒，發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史。起病多急驟，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛，脈率增快；可有胸痛，痰可帶血或呈鐵銹色。早期肺部體征無明顯異常；肺實(shí)變時可聞及支氣管呼吸音；消散期可聞及濕羅音。影像學(xué)早期僅見肺紋理增粗；隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，可有少量胸腔積液。肺炎鏈球菌還是流感相關(guān)性肺炎的主要病原體，肺炎鏈球菌感染是流感常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。三、診斷首先應(yīng)確立肺炎的診斷，可以參照CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可。最重要的是肺炎鏈球菌肺炎是否需要進(jìn)一步行病原學(xué)檢查？2009年英國胸科學(xué)會（BTS）的CAP指南認(rèn)為社區(qū)治療的CAP病人不必常規(guī)行病原學(xué)檢查，除非經(jīng)驗(yàn)治療無效，而對于所有中重度CAP患者均應(yīng)行病原學(xué)檢查，并可根據(jù)嚴(yán)重程度選擇檢查范圍；2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）制定的CAP指南卻建議門診CAP患者根據(jù)病情也可以選擇常規(guī)行病原學(xué)診斷。對于嚴(yán)重的CAP，IDSA/ATS與BTS均強(qiáng)烈推薦行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)檢查，并且血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用之前進(jìn)行，尤其肺炎鏈球菌血培養(yǎng)結(jié)果容易受抗生素的影響，即使在抗生素使用前即行血培養(yǎng)檢查，檢出致病原的可能性也僅為4%~15%；BTS指南建議若CAP診斷明確且患者較輕，可以不做血培養(yǎng)。肺炎鏈球菌肺炎菌血癥患者的痰標(biāo)本培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性率為40%~50%。建議所有的中重度CAP患者均應(yīng)該檢查肺炎鏈球菌尿抗原，敏感性為50%~80%，特異性＞90%。其他許多體液包括痰、胸水和血清都可以檢測到肺炎鏈球菌抗原，且抗生素治療7天后肺炎鏈球菌尿抗原檢測仍可達(dá)到80%-90%的陽性率，且不受使用抗生素的影響。但肺炎鏈球菌定植及3月內(nèi)曾患CAP的患者容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。四、治療注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。給予足量的維生素、蛋白質(zhì)。多飲水、少食多餐。保持呼吸道通暢。酌情給予吸氧及其他對癥治療。2006年我國CAP診斷和治療指南中指出對于青霉素中介水平的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬靜脈滴注，1次/4~6h；高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮或萬古霉素；我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率居高不下，肺炎鏈球菌肺炎的治療不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類；此外，抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。2007年IDSA/ATS的CAP指南的治療建議：青霉素MIC＜2mg/ml，首選青霉素G、阿莫西林，次選有大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類；青霉素MIC≥2mg/ml，選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮（其中左氧氟沙星劑量為750 mg/d），若耐藥可考慮利奈唑胺和萬古霉素；青霉素MIC≤4mg/ml時也可選擇口服大劑量阿莫西林（1g，3/日）。青霉素折點(diǎn)調(diào)整后，青霉素仍然是治療肺炎鏈球菌肺炎的優(yōu)先選擇。2009年BTS有關(guān)CAP指南建議治療首選青霉素G靜脈用藥，劑量為1.2g，4/日；或阿莫西林500mg~1g，口服，3次/日；替代選擇有克拉霉素500mg，口服，2/日，頭孢呋辛0.75~1g，靜注，3/日，頭孢噻肟1~2g，靜注，3/日，頭孢曲松2g，靜注，1/日。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀改善、消化道功能正常的患者，抗生素靜脈用藥可以改為口服并出院繼續(xù)治療，抗感染療程至少5天，48~72小時不發(fā)熱可停用抗生素。門診及輕度住院患者的抗生素療程建議為7天。五、預(yù)防戒煙、戒酒，加強(qiáng)身體鍛煉，生活作息規(guī)律。強(qiáng)烈建議對于年齡大于65歲和有肺炎鏈球菌感染高危因素的人群注射肺炎鏈球菌多糖疫苗。目前我國市售肺炎鏈球菌疫苗有兩種，即肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV）和肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV）。PCV在健康嬰幼兒中有良好的免疫原性，在各類免疫缺陷患者中也可誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性免疫應(yīng)答，國際上已上市的PCV有PCV7、PCV10和PCV13；我國目前上市的是PCV7，推薦PCV7用于3~23月齡嬰幼兒和未接種過PCV7的24~59月齡兒童；美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示將PCV7納入免疫規(guī)劃后，2歲以下幼兒肺炎鏈球菌性肺炎的住院率下降了65％，2~4歲的住院率下降了73％。我國上市的PPV為PPV23，推薦用于60歲以上老年人和2~59歲伴高危因素的人群；在免疫力正常的成人和患有基礎(chǔ)疾病但免疫缺陷不嚴(yán)重的人群，PPV23預(yù)防IPD的效果為50％~80％。