-
施毅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺部炎癥。肺炎鏈球菌至今仍然是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要致病原。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌的耐藥性發(fā)生了變化，從而使本病的起病方式、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變均變得不典型，治療方案也發(fā)生變化。 一、病因與流行病學(xué)肺炎鏈球菌屬于革蘭陽(yáng)性菌，目前已發(fā)現(xiàn)90多種血清型，我國(guó)5歲以下兒童肺炎和腦膜炎病例中最常見(jiàn)的血清型為19F、19A和14。我國(guó)成人患者分離的肺炎鏈球菌常見(jiàn)血清型有19F、19A、3、23F與15型。2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示肺炎鏈球菌占革蘭陽(yáng)性菌的6.66%。既往（2005年）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)示肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率為61%，青霉素敏感株對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率為67%~75%，青霉素不敏感株對(duì)紅霉素的耐藥率高達(dá)90%以上。2008年美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）將青霉素（非口服）對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，非腦膜炎分離株的敏感折點(diǎn)從≤0.06mg/ml調(diào)整為≤2mg/ml，耐藥（R）調(diào)整為≥8mg/ml；折點(diǎn)改變后，2011年CHINET肺炎鏈球菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示兒童分離株對(duì)青霉素敏感率為73.6%，成人分離株對(duì)青霉素敏感率高達(dá)93.1%；但兒童株對(duì)紅霉素耐藥率達(dá)97%以上，成人株也高達(dá)91%；所有分離株對(duì)左氧氟沙星的耐藥率＜2%，對(duì)莫西沙星耐藥率＜1%。因此，青霉素折點(diǎn)調(diào)整后，肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對(duì)青霉素的敏感率明顯升高，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率仍居高不下。近年來(lái)隨著氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的使用增多，肺炎鏈球菌耐藥株也開(kāi)始出現(xiàn)并有逐漸增多的趨勢(shì)。二、臨床表現(xiàn)患者常為原先健康的青壯年或老人與嬰幼兒，發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史。起病多急驟，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛，脈率增快；可有胸痛，痰可帶血或呈鐵銹色。早期肺部體征無(wú)明顯異常；肺實(shí)變時(shí)可聞及支氣管呼吸音；消散期可聞及濕羅音。影像學(xué)早期僅見(jiàn)肺紋理增粗；隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇埃捎猩倭啃厍环e液。肺炎鏈球菌還是流感相關(guān)性肺炎的主要病原體，肺炎鏈球菌感染是流感常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。三、診斷首先應(yīng)確立肺炎的診斷，可以參照CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可。最重要的是肺炎鏈球菌肺炎是否需要進(jìn)一步行病原學(xué)檢查？2009年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）的CAP指南認(rèn)為社區(qū)治療的CAP病人不必常規(guī)行病原學(xué)檢查，除非經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，而對(duì)于所有中重度CAP患者均應(yīng)行病原學(xué)檢查，并可根據(jù)嚴(yán)重程度選擇檢查范圍；2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）制定的CAP指南卻建議門(mén)診CAP患者根據(jù)病情也可以選擇常規(guī)行病原學(xué)診斷。對(duì)于嚴(yán)重的CAP，IDSA/ATS與BTS均強(qiáng)烈推薦行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)檢查，并且血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用之前進(jìn)行，尤其肺炎鏈球菌血培養(yǎng)結(jié)果容易受抗生素的影響，即使在抗生素使用前即行血培養(yǎng)檢查，檢出致病原的可能性也僅為4%~15%；BTS指南建議若CAP診斷明確且患者較輕，可以不做血培養(yǎng)。肺炎鏈球菌肺炎菌血癥患者的痰標(biāo)本培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性率為40%~50%。建議所有的中重度CAP患者均應(yīng)該檢查肺炎鏈球菌尿抗原，敏感性為50%~80%，特異性＞90%。其他許多體液包括痰、胸水和血清都可以檢測(cè)到肺炎鏈球菌抗原，且抗生素治療7天后肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)仍可達(dá)到80%-90%的陽(yáng)性率，且不受使用抗生素的影響。但肺炎鏈球菌定植及3月內(nèi)曾患CAP的患者容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。四、治療注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。給予足量的維生素、蛋白質(zhì)。多飲水、少食多餐。保持呼吸道通暢。酌情給予吸氧及其他對(duì)癥治療。2006年我國(guó)CAP診斷和治療指南中指出對(duì)于青霉素中介水平的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬(wàn)靜脈滴注，1次/4~6h；高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮或萬(wàn)古霉素；我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率居高不下，肺炎鏈球菌肺炎的治療不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；此外，抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。2007年IDSA/ATS的CAP指南的治療建議：青霉素MIC＜2mg/ml，首選青霉素G、阿莫西林，次選有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)；青霉素MIC≥2mg/ml，選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮（其中左氧氟沙星劑量為750 mg/d），若耐藥可考慮利奈唑胺和萬(wàn)古霉素；青霉素MIC≤4mg/ml時(shí)也可選擇口服大劑量阿莫西林（1g，3/日）。青霉素折點(diǎn)調(diào)整后，青霉素仍然是治療肺炎鏈球菌肺炎的優(yōu)先選擇。2009年BTS有關(guān)CAP指南建議治療首選青霉素G靜脈用藥，劑量為1.2g，4/日；或阿莫西林500mg~1g，口服，3次/日；替代選擇有克拉霉素500mg，口服，2/日，頭孢呋辛0.75~1g，靜注，3/日，頭孢噻肟1~2g，靜注，3/日，頭孢曲松2g，靜注，1/日。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀改善、消化道功能正常的患者，抗生素靜脈用藥可以改為口服并出院繼續(xù)治療，抗感染療程至少5天，48~72小時(shí)不發(fā)熱可停用抗生素。門(mén)診及輕度住院患者的抗生素療程建議為7天。五、預(yù)防戒煙、戒酒，加強(qiáng)身體鍛煉，生活作息規(guī)律。強(qiáng)烈建議對(duì)于年齡大于65歲和有肺炎鏈球菌感染高危因素的人群注射肺炎鏈球菌多糖疫苗。目前我國(guó)市售肺炎鏈球菌疫苗有兩種，即肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV）和肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV）。PCV在健康嬰幼兒中有良好的免疫原性，在各類(lèi)免疫缺陷患者中也可誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性免疫應(yīng)答，國(guó)際上已上市的PCV有PCV7、PCV10和PCV13；我國(guó)目前上市的是PCV7，推薦PCV7用于3~23月齡嬰幼兒和未接種過(guò)PCV7的24~59月齡兒童；美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示將PCV7納入免疫規(guī)劃后，2歲以下幼兒肺炎鏈球菌性肺炎的住院率下降了65％，2~4歲的住院率下降了73％。我國(guó)上市的PPV為PPV23，推薦用于60歲以上老年人和2~59歲伴高危因素的人群；在免疫力正常的成人和患有基礎(chǔ)疾病但免疫缺陷不嚴(yán)重的人群，PPV23預(yù)防IPD的效果為50％~80％。2013年06月30日
13688
0
0
相關(guān)科普號(hào)
施毅醫(yī)生的科普號(hào)
施毅 主任醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
352粉絲28.5萬(wàn)閱讀
黃志亮醫(yī)生的科普號(hào)
黃志亮 副主任醫(yī)師
武漢市第五醫(yī)院
胸心血管外科
240粉絲52.7萬(wàn)閱讀
付朝杰醫(yī)生的科普號(hào)
付朝杰 副主任醫(yī)師
棗莊市婦幼保健院
新生兒科
1857粉絲642萬(wàn)閱讀