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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 有些人病人早晨起來可能會(huì)導(dǎo)致身體僵硬的癥狀，起床后經(jīng)活動(dòng)或溫暖后癥狀可減輕或消失。這是因?yàn)槲覀兠刻煸缟掀饋?，早晨起床時(shí)病變的關(guān)節(jié)經(jīng)過一夜的靜止不動(dòng)后，腰背部肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織會(huì)處于僵硬、板結(jié)狀態(tài)。有些人在適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)后逐漸減輕。上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞機(jī)制晨僵的原因是由于在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，使受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，起床活動(dòng)后隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵隨之緩解。有些正常成年人或老年人可有輕度的晨僵，但持續(xù)時(shí)間極短，只有幾分鐘，且多局限于腰背部。晨僵是炎癥的一種非特異性表現(xiàn)，可分為炎癥性腰痛和機(jī)械性。炎癥性晨僵特點(diǎn)：疼痛時(shí)間大于30分鐘，休息時(shí)疼痛加劇，運(yùn)動(dòng)后疼痛減輕，一般無神經(jīng)壓迫癥狀，炎性指標(biāo)增高。病因1．強(qiáng)直性脊柱炎：發(fā)病高峰年齡多在15-30歲，男性患者病情比較嚴(yán)重，女性較輕，這是一種結(jié)締組織病，主要累及脊柱及髖關(guān)節(jié)，并逐漸引起脊柱甚至其他關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直，使骨關(guān)節(jié)及其周圍韌帶肌肉滑囊受到侵犯甚至影響到小血管及內(nèi)臟，病情嚴(yán)重的可造成骨關(guān)節(jié)畸形及殘疾。早晨起床、久臥或久坐起立時(shí)，腰呈“撲克背”，下床時(shí)先平移至床邊再下床。腰部活動(dòng)受限，須活動(dòng)一段時(shí)間才會(huì)漸漸至緩解。全身其他疼痛不適的關(guān)節(jié)也可有晨僵，這是強(qiáng)直性脊柱炎常見的早期癥狀之一。特點(diǎn)：典型表現(xiàn)為：炎性腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓無法正?；顒?dòng)，夜間疼痛重于白天。2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：早晨起床時(shí)感到某些關(guān)節(jié)發(fā)緊、僵硬，或者說活動(dòng)不適、活動(dòng)受限，而并不感到疼痛。90%以上的人病變?cè)谑只蛲箨P(guān)節(jié)，尤其是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，常常從第2、3、4掌指關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)。主要為滑膜炎和血管炎?；ぱ讜r(shí)，滑膜和關(guān)節(jié)囊充血、水腫、增厚、變粗糙，肉芽組織形成，造成關(guān)節(jié)內(nèi)循環(huán)障礙。關(guān)節(jié)周圍組織的血管炎，導(dǎo)致血管管徑狹窄，引起關(guān)節(jié)外循環(huán)不暢。在活動(dòng)時(shí)，血液和淋巴尚能正常流動(dòng)，長(zhǎng)期靜止不動(dòng)就易淤滯不暢。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵的原因就在于睡眠或運(yùn)動(dòng)減少時(shí)，水腫液蓄積在炎性組織，使關(guān)節(jié)周圍組織腫脹所致。病人活動(dòng)后，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈吸收，晨僵也隨之緩解。在急性期或病情活動(dòng)期均有晨僵出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間和滑膜炎的嚴(yán)重程度成正比。嚴(yán)重病人在醒著的時(shí)候可“全天”持續(xù)不止。晨僵持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與病變嚴(yán)重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)發(fā)冷和麻木感。晨僵可分為三度：①輕度晨僵：起床活動(dòng)1小時(shí)內(nèi)晨僵緩解或消失；②中度晨僵：起床后活動(dòng)1～6小時(shí)內(nèi)晨僵緩解或消失；③重度晨僵：起床后6小時(shí)以上，晨僵緩解或消失，或終日晨僵。作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期信號(hào)的晨僵，一般都至少持續(xù)到15分鐘以上，且程度較重。有些人常在久坐或臥床1-2小時(shí)后便感到關(guān)節(jié)僵硬，常發(fā)生在午后，故稱為“午后僵硬感”。其意義與晨僵一樣，具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期信號(hào)的價(jià)值。3．腰肌勞損：腰肌勞損晨僵是指清晨僵硬感，活動(dòng)后可緩解，表明病情在活動(dòng)期，是腰肌勞損早期常見的癥狀之一。4．小結(jié)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是一類病因不明的系統(tǒng)性、壞死性血管炎，主要累及從主動(dòng)脈弓發(fā)出的大、中動(dòng)脈，尤其是顳動(dòng)脈。主要癥狀為顳部、間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙和失明，患者多伴有風(fēng)濕性多肌痛表現(xiàn)，即頸、肩胛帶及骨盆帶肌內(nèi)疼痛和晨僵。但肌壓痛和肌力減弱不明顯，肌活檢、肌電圖均正常。多發(fā)生于老年人。5．纖維肌痛綜合征： 病因不明。常出現(xiàn)全身多處肌肉疼痛、發(fā)僵發(fā)緊、麻木、乏力，并伴有失眠、焦慮、抑郁、易疲勞等精神心理癥狀，有許多患者無疼痛表現(xiàn)或除疼痛外伴有慢性乏力、抑郁、偏頭痛、睡眠障礙、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹和麻木、腸胃不適癥狀，嚴(yán)重影響生活。除“壓痛點(diǎn)”之外，別無客觀體征。6．風(fēng)濕性多肌痛：多見于50歲以上的中老年人，可突然起病，多在數(shù)周內(nèi)加重。肩胛帶或骨盆帶肌肌痛是本病最突出的癥狀，多為對(duì)稱性，也可先有一側(cè)肩部或髖部肌肉不適或疼痛，數(shù)周后發(fā)展至對(duì)側(cè)。四肢近端和顳部肌肉及肌腱附著點(diǎn)亦可累及。病情輕者，晨僵及肌痛在晨起后1-2小時(shí)逐漸消失，休息后僵硬明顯。嚴(yán)重者可出現(xiàn)上肢抬舉受限，不能過肩，甚至不能梳頭、持物，下肢抬腿及上下樓困難，不能下蹲，嚴(yán)重者翻身困難。常見夜間疼痛，影響病人休息。風(fēng)濕性多肌痛病人肌肉一般無壓痛或僅有輕度壓痛，但病人可因關(guān)節(jié)疼痛和肌痛限制自身活動(dòng)。關(guān)節(jié)痛多見于肩、膝、腕、胸鎖關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周圍如肌腱、滑囊或關(guān)節(jié)囊可有壓痛。常伴有低熱、乏力、食欲不振，可有輕中度貧血，部分病人有白細(xì)胞、血小板輕度升高。急性期未治療的病人，可有血沉和C反應(yīng)蛋白增高，肝功能異常。7．假性痛風(fēng)：主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最多見，其次為髖、肩、肘、踝、腕和掌指關(guān)節(jié).呈單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛較輕，可出現(xiàn)晨僵，屈曲攣縮。老年人多見，常伴有其他疾病，出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、血色素沉積病等表現(xiàn)。急性期白細(xì)胞增高、血沉增快。血清尿酸含量往往正常，類風(fēng)濕因子陰性。治療風(fēng)濕病的夜間疼痛不能在晚間口服激素，而是在睡前口服長(zhǎng)效非甾體抗炎藥。機(jī)械性腰痛晨僵特點(diǎn)：疼痛時(shí)間小于30分鐘，休息時(shí)疼痛減輕，運(yùn)動(dòng)后疼痛加重，多有神經(jīng)壓迫癥狀，炎性指標(biāo)正常。病因1．軟組織損傷：是指骨與軟骨以外的組織損傷，常見的是四肢與軀干的軟組織損傷。2．腰椎間盤突出：腰腿疼痛是主要的癥狀表現(xiàn)，且腰部活動(dòng)在各方面均受影響，尤以后伸障礙為明顯。少數(shù)患者在前屈時(shí)明顯受限，早晨癥狀會(huì)更加的明顯，有的腰椎間盤突出伴隨腰部肌勞損的病人，早上起床時(shí)也有腰部緊張僵硬現(xiàn)象。需要兩者鑒別。腰椎間盤突出進(jìn)行腰椎CT或者M(jìn)RI可以確診，強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行血清HLA-B27、脊柱、骶髂關(guān)節(jié)×光檢查等綜合檢查可以確診。3．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者的70%至80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇。日間疼痛減輕，夜間和清晨醒來時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。一般骨量丟失12%以上就可出現(xiàn)骨痛。4．椎管狹窄：腰椎管狹窄是指腰椎椎管前后，左右內(nèi)勁縮小或斷面形狀異常，引起脊髓或神經(jīng)根受壓所致的腰腿疼痛綜合癥。椎管狹窄，黃韌帶松弛、肥厚或內(nèi)陷，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松動(dòng)、增生或肥大，椎板肥厚等均可使腰椎椎管內(nèi)徑縮小，椎管內(nèi)有效容量減少，達(dá)到一定程度。腰部向側(cè)彎曲，腰椎的生理曲度減小，腰部多有明顯的壓痛點(diǎn)或者叩痛點(diǎn)。腰部受到活動(dòng)的限制。早晨出現(xiàn)晨僵。診斷思路1晨僵現(xiàn)象與日夜規(guī)律晨僵：從下半夜開始，或早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或不適的癥狀加重，起床活動(dòng)后逐漸減輕。有夜間疼痛、明顯晨僵者，往往提示該關(guān)節(jié)疼痛是炎癥性的，多是與自身免疫相關(guān)的風(fēng)濕病，即傳統(tǒng)概念中的結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病(強(qiáng)直性脊柱炎等)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕性多肌痛等。沒有晨僵：感染性關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)夜間疼痛加重，但通常沒有晨僵現(xiàn)象，沒有晨起活動(dòng)后減輕的規(guī)律。2晨僵現(xiàn)象與年齡青少年男性患者要注意強(qiáng)直性脊柱炎，尤其是以中軸或下肢為主的關(guān)節(jié)痛，如果出現(xiàn)夜間疼痛和晨僵，需要做HLA－B27、ESR、CRP以及骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)檢查，以確立診斷和了解疾病活動(dòng)程度；40歲以后起病者極少考慮強(qiáng)直性脊柱炎。50歲以上以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，注意膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。50歲以上以手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛硬結(jié)為主訴者，多是手指骨關(guān)節(jié)炎。經(jīng)常腰酸背痛，白天活動(dòng)后加重，夜間不痛，無晨僵現(xiàn)象，應(yīng)注意骨質(zhì)疏松。老年人經(jīng)常頸肩背部、臀部酸痛，夜間加重，晨僵明顯，白天活動(dòng)后有所改善，非常難受，甚至有瀕死感，可有或沒有發(fā)熱，只有ESR增高，其他檢查幾乎都"正常"者，高度考慮為風(fēng)濕性多肌痛。3晨僵現(xiàn)象與性別青年女性患者多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需關(guān)注皮疹、尿蛋白、抗核抗體譜檢查等。成年男性患者如果有以下肢為主，尤其是拇趾、足背部位突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，首先考慮痛風(fēng)，需要檢測(cè)血尿酸；一般生育年齡女性極少痛風(fēng)，因?yàn)榇萍に乜梢源龠M(jìn)尿酸排泄，女性痛風(fēng)主要見于更年期以后。中年女性，尤其是更年期前后，主訴渾身疼痛，各種檢查(包括ESR和CRP)均正常，伴有焦慮、睡眠欠佳者，需注意纖維肌痛綜合癥。4其它：全身疼痛伴有貧血者，需鑒別多發(fā)性骨髓瘤。關(guān)節(jié)疼痛伴有常發(fā)口腔潰瘍(每年超過3次)，鑒別白塞病。關(guān)節(jié)疼痛伴有多個(gè)指甲損傷者，鑒別銀屑病關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)疼痛伴有經(jīng)常性腹瀉者，要注意腸炎性關(guān)節(jié)病。2012年01月17日
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