風(fēng)濕性心臟病

妊娠是婦女的一個(gè)特別階段，也是人體生理、病理變化的一個(gè)特殊時(shí)期。孕產(chǎn)婦的死亡不只是宮外妊娠、子宮、胎盤變化引起的失血性休克、感染、高血壓毒血癥等病理因素和病理變化所致。心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展和危害也占很大的比例。怎樣保證妊娠安全和和促進(jìn)心血管疾病轉(zhuǎn)歸呢？一.妊娠期間心血管系統(tǒng)變化妊娠后，孕婦的心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)以及生物代謝過程發(fā)生一系列變化而以適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育。㈠.心臟從妊娠第五周開始，孕婦的血容量逐漸增加，至妊娠晚期增加可達(dá)50%；二次妊娠及數(shù)次妊娠血容量增加更多。妊娠期間，由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左、向上及向前移位，同時(shí)沿縱軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；其變化的幅度還受子宮的大小和位置、腹肌的韌性以及胸腹部外形輪廓等因素的影響。也可出現(xiàn)心肌肥厚、心臟容量增加。還有不同程度的心包積液滲出，使心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左移位。妊娠期間，第一心音分裂加重，容易聞及第三心音；二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)；心率也增快。為維持胎兒的生長發(fā)育，妊娠期循環(huán)系統(tǒng)最重要的生理改變是心輸出量增加。心輸出量不但受心血管生理功能狀態(tài)控制，還受母體體重、基礎(chǔ)代謝率等影響。妊娠期間，外周血管阻力下降，也可使心輸出量增多。心輸出量自妊娠第8～10周開始逐漸增加至妊娠晚期達(dá)高峰，直至分娩后。㈡.血壓心輸出量、血容量、外周血管阻力、血管壁彈性等多種因素都能影響血壓的變化。妊娠早期及中期由于動(dòng)靜脈短路的形成、血液的稀釋以及血管的擴(kuò)張等，而使血壓偏低；直至妊娠中期動(dòng)脈壓降至最低點(diǎn)。以后逐漸升高，妊娠晚期則會(huì)出現(xiàn)血壓輕度升高，脈壓增大。血壓還受到孕婦體位的影響，妊娠晚期仰臥位時(shí)，增大的子宮相對固定，使得下腔靜脈受壓，回心血量減少；心排出量減少，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓下降；出現(xiàn)妊娠仰臥位低血壓綜合征。妊娠期心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)改變，即與孕產(chǎn)婦生理變化有關(guān)，也與孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)狀態(tài)、生活運(yùn)動(dòng)、分娩協(xié)助操作有關(guān)，胎兒娩出后，腔靜脈壓迫解除，靜脈回流增加；此外，血液從收縮的子宮回流至體循環(huán)，從而使心室充盈壓、心排出量增加，產(chǎn)后3～4周才能完全恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。妊娠期和圍生期心血管系統(tǒng)發(fā)生明顯變化，可能會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和惡化。二．妊娠期間的心臟評估及相關(guān)檢查㈠.心電圖妊娠使心臟移位，正常孕婦在心電圖中可顯示心電軸平均左偏15o，在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度改變，提示心腔肥大，也可發(fā)生心電壓改變，有時(shí)也可出現(xiàn)QRS低電壓、早搏、竇性心律不齊等心律失常現(xiàn)象，隨著生產(chǎn)后可消失。㈡.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖全面應(yīng)用于孕婦的心臟結(jié)構(gòu)及功能的檢查和評估，能提供妊娠導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變和心血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變。正常的妊娠可以導(dǎo)致三尖瓣返流、左心房擴(kuò)大以及左心室流出道橫斷面增加。㈢.其它某些情況下可以進(jìn)行右心導(dǎo)管、左心導(dǎo)管檢查及冠脈影影像學(xué)等檢查,應(yīng)注意使用鉛圍裙保護(hù)受檢查者。三.心臟病患者的妊娠和妊娠期間心臟疾患心臟病患者在圍生期階段的征象和變化，包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、原發(fā)性高血壓，糖尿病、甲狀腺功能紊亂、CKD（慢性腎臟疾?。┑燃不家鸬男难軗p害和病理狀態(tài)以及圍生期易患發(fā)的圍生期心肌病、心律失常等。㈠.病情變化和病理機(jī)制妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。由于心血管診療技術(shù)的提高，先心病婦女懷孕、生產(chǎn)不斷增多，位居妊娠期心臟病第一位。糖尿病、甲狀腺疾患及CKD伴發(fā)的高血壓等心臟病妊娠婦女也不斷增多，有些妊娠易患疾病心臟損害，對妊娠安全也有一定的影響。妊娠增加了心臟病患者的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，妊娠后期達(dá)高峰。分娩期心臟負(fù)擔(dān)增加更為明顯，第一產(chǎn)程，每次宮縮時(shí)都增加周圍血循環(huán)阻力和回心血量，使心輸出量增加，平均動(dòng)脈壓增高；而使左心負(fù)荷進(jìn)一步加重。第二產(chǎn)程中，除宮縮外，腹肌和骨骼肌也收縮，周圍循環(huán)阻力增大；心臟負(fù)擔(dān)不斷加重。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后子宮縮小，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮內(nèi)的大量血液突然進(jìn)入血循環(huán)中，是回心血量急劇增加，容易導(dǎo)致心力衰竭。另一方面，由于腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液滯留于內(nèi)臟血管床內(nèi)，回心血量嚴(yán)重減少，加之生產(chǎn)時(shí)失血；易造成周圍循環(huán)衰竭。產(chǎn)后的2～3天內(nèi)因子宮收縮復(fù)原，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期滯留于組織間的水分也回流到血循環(huán)，而使體循環(huán)血量再度短暫的增加；所以，也容易誘發(fā)產(chǎn)褥期的心力衰竭。心臟病患者本身心功能減退，由于承受上述血流動(dòng)力學(xué)沖擊，是心功能進(jìn)一步減退；更易發(fā)生心力衰竭而威脅母嬰生命。故而臨產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)后2～3天內(nèi)是孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭以及死亡的的危險(xiǎn)期。病情較輕、孕婦心功能代償良好者，對胎兒影響不大；但是不宜妊娠的患者一旦妊娠或者妊娠后心功能惡化，發(fā)生心力衰竭；可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限或胎兒窘迫、新生兒窒息等。㈡.常見心臟疾病臨床特征及妊娠評估1. 先天性心臟?、抛笙蛴曳至餍拖忍煨孕呐K病，以房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并妊娠多見。這類患者能否妊娠和正常分娩，取決于肺動(dòng)力壓力。如果無肺動(dòng)脈高壓，可以妊娠和分娩。肺動(dòng)脈壓力中度以上升高，分娩時(shí)危險(xiǎn)性增加。①房間隔缺損：缺損面積≤1cm2多無癥狀。缺損面積較大，由于妊娠、分娩可使肺循環(huán)阻力增加，而體循環(huán)阻力降低，易發(fā)生心衰。②室間隔缺損：缺損面積≤1cm2，患者無其它并發(fā)癥；可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺動(dòng)脈高壓；出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。③動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：存在較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈，而使肺動(dòng)脈高壓；從而出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。⑵右向左分流型先天性心臟病包括法洛氏四聯(lián)征、法洛氏三聯(lián)征等先天性心血管畸形、肺動(dòng)脈高壓形成而發(fā)生的右向左分流型先天性心臟病，即艾森曼格綜合征。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動(dòng)力學(xué)改變的耐受性很差，妊娠期母嬰死亡率高達(dá)30%～50%。因此，不宜妊娠；分娩死亡率高。⑶無分流型先天性心臟?、俜蝿?dòng)脈口狹窄，即右室流出道狹窄。輕度狹窄可以妊娠，重度狹窄（出口面積在40%以下）容易發(fā)生右心衰；宜手術(shù)解除狹窄后再妊娠。②主動(dòng)脈狹窄，包括主動(dòng)脈口狹窄和主動(dòng)脈縮窄，預(yù)后較差；輕度狹窄，嚴(yán)密觀察下妊娠。重度狹窄，病情較重；不宜妊娠。③馬方綜合征，為主要累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳性疾病。通常合并夾層動(dòng)脈瘤，心臟損害常出現(xiàn)二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣和主動(dòng)瓣關(guān)閉不全。合并妊娠死亡率較高，多因血管破裂引起。遺傳率較高，應(yīng)避免妊娠。已懷孕若超聲心動(dòng)圖檢查主動(dòng)脈根部直徑超越40mm時(shí)，應(yīng)終止妊娠。2. 風(fēng)濕性心臟病⑴.二尖瓣狹窄:風(fēng)濕心臟病，以單純二尖瓣狹窄合并妊娠最多見；部分二尖瓣狹窄患者合并二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄是典型的妊娠過程中耐受性最差的瓣膜病變。妊娠期間，血容量增加，心輸出量增大，心率增快；使左室充盈時(shí)間縮短，左房壓力不斷增高；從而導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，急性左心衰。若并發(fā)房撲或房顫，以及分娩時(shí)子宮收縮，屏氣用力，胸腔的壓力增加，而易誘發(fā)心力衰竭。⑵.二尖瓣關(guān)閉不全:妊娠時(shí)外周阻力降低，二尖瓣反流程度反而減少，多能耐受妊娠和分娩。較少發(fā)生肺水腫和心力衰竭。⑶.主動(dòng)瓣關(guān)閉不全：妊娠期血容量增加，心率增快，外周阻力降低，瓣膜關(guān)閉不全程度相應(yīng)減輕，反流減少。一般可忍受妊娠。⑷.主動(dòng)脈瓣狹窄：單純輕度主動(dòng)脈瓣狹窄，可以妊娠。主動(dòng)脈瓣狹窄多為聯(lián)合瓣膜損害，重度患者易發(fā)生充血性心力衰竭。3. 妊娠期高血壓⑴育齡期婦女,原發(fā)性高血壓比較少。一般癥狀較輕，無靶器官損害者；多能耐受妊娠。但由于妊娠負(fù)擔(dān)，血管痙攣、周圍動(dòng)脈阻力增加、水鈉潴留以及血液瘀滯，可加重心臟功能損害，誘發(fā)心力衰竭。治療不徹底的甲亢婦女，面臨妊娠病情常常出現(xiàn)反復(fù)；其心血管表現(xiàn)為收縮期高血壓，易發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?、急性心肌梗死，對妊娠和胎兒均可造成不良影響。此類患者更易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝，也可影響胎兒宮內(nèi)生長遲緩、死胎、新生兒甲亢等；因此，必須十分重視。未手術(shù)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤，陣發(fā)性高血壓反復(fù)發(fā)作也可引起孕產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)損害和胎兒安全，謹(jǐn)慎懷孕。⑵妊娠期高血壓和子癇：它是發(fā)生于妊娠中晚期一種特有的臨床疾患。病因尚未完全闡明，臨床有嚴(yán)重的高血壓及心、腎功能障礙，子癇發(fā)作多系統(tǒng)多臟器功能損害，對妊娠安全造成很大的威脅。必須住院觀察治療。 4.圍生期心肌?。?見于妊娠晚期和分娩后半年之內(nèi)的孕產(chǎn)婦。其發(fā)生與妊娠、分娩密切相關(guān)。臨床出現(xiàn)心臟收縮性功能不全，主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛、肝脾腫大和水腫等心力衰竭癥狀。也可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)，心電圖示左心室肥大、ST-T異常，心臟超聲檢查顯示左心室或全心擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低。妊娠晚期發(fā)病病情嚴(yán)重、難以控制的心衰，及時(shí)給予剖宮產(chǎn)，結(jié)束妊娠。 5.心肌炎可發(fā)生于妊娠期的任何階段，是心肌局灶性或彌漫性炎癥改變?？赡芘c病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；多表現(xiàn)乏力、心悸呼吸困難以及心前區(qū)不適，可有各種心律失常、心肌損害現(xiàn)象，心電圖ST-TA改變；病原學(xué)檢查和心肌酶譜可幫助診斷。心功能受損嚴(yán)重可出現(xiàn)心衰，危險(xiǎn)性較大。根據(jù)病情以及用藥等對胎兒的影響，適時(shí)給予終止妊娠。四.妊娠合并心臟病的主要并發(fā)癥1.心力衰竭：心臟病患者已有心功能受損或可代償，但因妊娠可進(jìn)一步加重其損害、代償不全，而發(fā)生心力衰竭。大部分先心病、二尖瓣病、主動(dòng)脈瓣病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損所致的左向右分流等，多以左心衰為首發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。右心衰竭一般繼發(fā)于左心衰竭。但在肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈口狹窄情況下，以右心衰竭為首發(fā)。臨床表現(xiàn)為體循環(huán)障礙：肝脾腫大和水腫等。2.感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期間感染和靜脈治療的機(jī)會(huì)增加，先心病和風(fēng)濕性心臟病均可因菌血癥而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。如不及時(shí)治療，可誘發(fā)心力衰竭。3.栓塞：妊娠期間，血夜處于高凝狀態(tài)。心臟病患者靜脈壓升高和血液粘滯、流動(dòng)緩慢，來自盆腔的血栓以及有關(guān)手術(shù)診療操作等易于并發(fā)腦栓塞、肺栓塞。若為左右心腔相通的先心病，則血栓可通過缺損而造成周圍動(dòng)脈栓塞。五．臨床診斷及檢查方法的選擇心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān)。根據(jù)患者一般體力，妊娠前已知的心臟疾患，妊娠可加劇，診斷也容易；一般不做特殊檢查。但是由妊娠引起的一些列生理病理改變，可導(dǎo)致一些列心血管系統(tǒng)的功能改變；出現(xiàn)一些心血管疾患癥狀，心悸、氣短、乏力、浮腫、心動(dòng)過速等，也可出現(xiàn)心臟輕度擴(kuò)大、心臟雜音等征象和X線、心電圖的改變，從而增加了明確診斷的難度。以下臨床征象可作為診斷依據(jù)：①妊娠前有器質(zhì)性心臟病史，勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶疲乏等。②體查常有心界明顯擴(kuò)大、發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張、肝脾腫大和浮腫；心前區(qū)可聞及舒張期雜音或粗燥的III級以上收縮期雜音，也可有心包摩擦音、舒張期奔馬律等。③心電圖檢查顯示嚴(yán)重的心律失常，房顫、房撲、III度房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常改變。④超聲心動(dòng)圖表可有心房、心室、瓣膜等心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變。心力衰竭是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。因而，對于心力衰竭的早期診斷和處理極為重要。當(dāng)出現(xiàn)輕微活動(dòng)就有心悸、氣短、胸悶，兩肺底有濕羅音，咳嗽后不消失；夜間有陣發(fā)性呼吸困難，應(yīng)考慮早期心力衰竭。較為嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰口唇及顏面發(fā)紺、下肢浮腫和肝臟腫大、腹水等。由于妊娠的特殊性，盡量選擇對胎兒影響小的診療方法。特別是心血管介入治療，因?yàn)樗枰猉線放射參與；必要時(shí)需要對孕婦腹部進(jìn)行防護(hù)。妊娠期間不宜進(jìn)行心臟手術(shù)治療，若有必要應(yīng)避免在妊娠前三個(gè)月進(jìn)行。當(dāng)胎兒已足月或接近足月時(shí)，可在剖宮產(chǎn)后同時(shí)行心臟手術(shù)。六.心臟病患者妊娠的危險(xiǎn)分層和決策對心臟疾患育齡婦女在妊娠前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體檢和心電圖、超聲心動(dòng)圖的檢查與分析，綜合考慮孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)、心功能狀態(tài)、同時(shí)合并的危險(xiǎn)因素、母親的預(yù)計(jì)生命等情況。㈠.高?；颊?.紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能III、IV級。2.重度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓＞45 mmHg）。3.左室流出道梗阻，包括主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣口面積＜1.5cm2，肥厚梗阻型心肌病，左室流出道峰壓＞30mmHg。4.馬方氏綜合征主動(dòng)脈根部內(nèi)徑＞45mm。5.心力衰竭患者，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%。6.既往有心衰、短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史。㈡.中危患者1.未手術(shù)或姑息性術(shù)后的紫紺性心臟病。2.大量左向右分流心臟病患者。3.未修復(fù)的主動(dòng)脈縮窄。4.人工機(jī)械心臟瓣膜。5.圍生期心肌病史而無殘留心室功能障礙。6.嚴(yán)重的右室流出道狹窄。7.中度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓在36 mmHg～45mm之間）。8.馬方氏綜合征主動(dòng)脈根部內(nèi)徑＜45mm。㈢.低危人群1.左向右分流小，肺動(dòng)脈壓正?；蜉p度升高。2.單純二尖瓣脫垂無明顯反流。3.無狹窄的主動(dòng)脈瓣二葉畸形。4.輕、中度肺動(dòng)脈狹窄。5.瓣膜反流伴心室收縮功能正常。6.手術(shù)修復(fù)不伴殘留心臟功能異常。高危和中危心臟病患者，不宜妊娠。低危心臟病患者無血流動(dòng)力學(xué)障礙或無威脅生命的心律失常，可以妊娠。七.臨床評估和處理原則妊娠前應(yīng)對患者的心血管功能進(jìn)行評估并與患者充分討論權(quán)衡妊娠的可能性。對于高危和中?；颊?，建議治療后再考慮妊娠，對某些患者，妊娠前進(jìn)行矯正性或姑息性手術(shù)以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠。如果無法進(jìn)行治療，不建議妊娠。㈠.低?；颊咝墓δ軤顟B(tài)良好，一般不需要特殊處理，可以妊娠。㈡.中?；颊撸喝绻呀?jīng)妊娠，需向患者及家屬講明繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；如果仍然堅(jiān)持妊娠 ，處理與高?；颊呦嗤?。人工瓣膜置換的婦女，如具備能夠很好的耐受和調(diào)整抗凝情況后妊娠和分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠；但需要對抗凝劑進(jìn)行調(diào)整和監(jiān)測。㈢.高危患者：對于已懷孕的高?；颊?，建議早期終止妊娠。如果患者拒絕終止妊娠，應(yīng)該在20周左右入院進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并討論確定分娩方式和時(shí)間。 ㈣.對復(fù)雜性發(fā)紺性心臟病、先天性心臟病、瓣膜功能不全、肥厚型心肌病等疾病，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。㈤.臨床處理原則1.對不宜妊娠的心臟病患者，應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行人工流產(chǎn)。若妊娠超過三個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?yàn)榇藭r(shí)終止妊娠對心臟病孕婦帶來的危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠?？稍诜e極治療和嚴(yán)密觀察下，繼續(xù)妊娠。但若已發(fā)生心力衰竭，則應(yīng)在控制心衰后，仍以適時(shí)終止妊娠為宜。2.定期產(chǎn)前檢查，觀察有無早期心衰的征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)治療。加強(qiáng)營養(yǎng)、高蛋白、高纖維素、低鹽飲食，防治貧血、防治心律失常、避免感染，超聲心動(dòng)圖進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)、射血分?jǐn)?shù)、心臟排血指數(shù)等檢查。3.積極治療心衰，其一般原則和用藥同未孕者，先救治心衰后處理產(chǎn)科情況，必要時(shí)邊治療心衰,邊急診剖宮產(chǎn)。4.分娩時(shí)機(jī)的確定：先心病孕婦有一定的患者其胎兒會(huì)發(fā)生心臟和其他系統(tǒng)的異常，一些特殊疾病時(shí)先心病檢出率高達(dá)80%；若有必要，可在妊娠24周前進(jìn)行終止妊娠。當(dāng)孕婦心功能III～I(xiàn)V級，嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、艾森曼格綜合征等情況時(shí)，應(yīng)盡早考慮終止妊娠。32周后早產(chǎn)兒的存活率高達(dá)95%，此時(shí)可以考慮分娩。28周前的早產(chǎn)兒存活率＜75%而腦損傷發(fā)生率高達(dá)10%～14%；因此，應(yīng)盡量通過手術(shù)或介入治療孕婦的心血管疾病以延長妊娠時(shí)間。妊娠28周后的處理根據(jù)臨床具體情況決定。5.分娩方式的選擇：高?；颊邞?yīng)該考慮選擇性剖宮產(chǎn)以保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。大多數(shù)中低?；颊呖刹捎糜材ね饴樽硐伦匀环置洹７置溥^程中監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化和血?dú)夥治?。?剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，以避免長時(shí)間的子宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化和減輕痛苦等引起的心臟負(fù)荷加重。若存在其它異常條件不允許短時(shí)間內(nèi)分娩，如胎位異常、胎兒較大、產(chǎn)道異常，心功能III～I(xiàn)V級等情況，可考慮擇期剖宮產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)者、麻醉技術(shù)的提高，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測治療條件及方法的完善和提高，盡量快速、放寬標(biāo)準(zhǔn)行施剖宮產(chǎn)。⑵.陰道分娩：對心功能I～I(xiàn)I級者、胎位正常、胎兒發(fā)育正常、宮頸條件良好，可考慮陰道自然分娩。⑶.產(chǎn)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：患者宜取半臥位，給予吸氧、定時(shí)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；避免增加腹壓，可行會(huì)陰側(cè)切、抬頭吸引器產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以縮短斷產(chǎn)程。如出現(xiàn)心衰征兆，應(yīng)積極處理。6.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后24小時(shí)是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期，必須加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，用廣譜抗菌素預(yù)防和控制感染。心功能III級以上的產(chǎn)婦不宜哺乳，不宜再次妊娠者，產(chǎn)后一周左右行輸卵管結(jié)扎，杜絕妊娠。7.內(nèi)科醫(yī)生要求對孕婦有下列危險(xiǎn)情況進(jìn)行積極處理：①先兆子癇引起的高血壓急癥。②致命的二尖瓣狹窄和肺水腫。③頑固性心律失常。④急性肺動(dòng)脈高壓。⑤圍生期心肌病導(dǎo)致的心衰。八．妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病包括①妊娠高血壓：指由妊娠誘發(fā)的高血壓（血壓≥140/90mmHg）出現(xiàn)在妊娠20周后并在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。②先兆子癇和子癇：先兆子癇：其發(fā)生在妊娠中晚期20周后高血壓伴蛋白尿（≥300mg/24h）或無蛋白尿，但有以下之一表現(xiàn)：血小板減少、腎功能不全（血肌酐≥1.1mg/dl）、肝功能受損轉(zhuǎn)氨酶升高2倍、肺水腫、視力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。子癇：先兆子癇患者伴抽搐者。③慢性高血壓并發(fā)子癇：高血壓孕婦于妊娠20周后新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血小板減少或出現(xiàn)臟器功能不全。④慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周后發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。㈠妊娠高血壓治療原則1.低?；颊撸旱臀；颊咧秆獕涸?40～160mmHg/90～110mmHg，體檢、心電圖、心臟超聲檢查正常無蛋白尿者。一般認(rèn)為，降血壓治療可以有效地預(yù)防妊娠期間高血壓的惡化，但不能有效地預(yù)防先兆子癇，也不能降低新生兒死亡率。鑒于妊娠期間有血壓下降的趨勢和藥物安全性，可以考慮在慢性高血壓患者妊娠后停止降血壓治療，但須嚴(yán)密觀察和監(jiān)測；因?yàn)榛颊哂锌赡芡蝗徊∏榧又爻霈F(xiàn)嚴(yán)重高血壓或先兆子癇。如果血壓持續(xù)大于140～160mmHg/90～100mmHg或出現(xiàn)靶器官損害時(shí)考慮恢復(fù)使用降血壓藥物。若出現(xiàn)先兆子癇等情況，需住院觀察或分娩。2.高?；颊撸褐秆獕骸?70mmHg/110mmHg的患者，此類患者通常合并靶器官和有關(guān)臟器功能損害、糖尿病、某些慢性病、高危妊娠史，其妊娠安全性和孕產(chǎn)婦、胎兒死亡率都較高，主要死于先兆子癇毒血癥。這類患者應(yīng)入院觀察治療，抗高血壓藥物治療對患者有益，同時(shí)延長孕期也對胎兒有好處。無靶器官損害時(shí)血壓控制在140～150mmHg/90～100mmHg范圍，而有靶器官損害要將血壓降在140/90mmHg以下。㈡.降血壓藥物治療1.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥，雖然肝臟毒性等毒副作用多，但是公認(rèn)的一線妊娠期高血壓首選藥物；對孕婦和胎兒都安全。常用量250～500mg，2～3次/d，最高不超過4.Og/d；靜脈應(yīng)用250mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，30～60分鐘靜脈滴注。6小時(shí)后可重復(fù)。2.拉貝洛爾：也是一線安全藥物，100～200mg，2～4次/d.口服；靜脈應(yīng)用20mg.靜注，根據(jù)血壓水平10分鐘后可增加劑量，最大不超2.4g/d；靜滴100～200mg加入5%～10%葡糖糖溶液250～500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改為口服。3.硝苯地平：常用長效制劑口服20～30mg,1～2次/d。但若舌下含服或靜脈應(yīng)用，快速明顯的血壓下降可會(huì)導(dǎo)致心肌梗死或胎兒窘迫。4.β受體阻滯劑：可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，但無致畸形；不建議妊娠早期使用。美托洛爾在妊娠晚期無不良影響，可以應(yīng)用。5.可樂定：用于妊娠末期3個(gè)月無任何副作用0.075～0.15mg.2～3次/d.口服，可逐漸加量至1.2mg/d，不可突然停藥；靜脈注射0.15mg～0.3mg加入10%～50%葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢靜注用于重度高血壓。6.肼屈嗪：用于控制嚴(yán)重的先兆子癇，降血壓治療用于妊娠晚期無明顯副作用。當(dāng)血壓≥170/110mmHg可考慮靜脈應(yīng)用：初始劑量5mg靜注,20分鐘后可再給予5～10mg；靜脈滴注可由5mg/h開始，逐漸增加劑量，可到15mg/h；最大劑量一般不超過30mg。㈢.先兆子癇和子癇的治療子癇的預(yù)防，尚無明確療法。早期識別和診斷便于進(jìn)行密切監(jiān)測和制定分娩時(shí)間，先兆子癇唯一有效的治療是分娩。分娩對孕婦有益，關(guān)鍵問題是提前分娩是否對胎兒有益。穩(wěn)定、輕度的先兆子癇可以足月分娩，嚴(yán)重先兆子癇患者如果妊娠已達(dá)34周，應(yīng)盡快分娩。妊娠23周～34周患者，應(yīng)臥床觀察、控制血壓、給予硫酸鎂靜注預(yù)防驚厥以及氫化可的松（不建議使用地塞米松）促進(jìn)胎肺成熟。如無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重現(xiàn)象、HELLP綜合征，應(yīng)盡快分娩。1.一般處理：子癇發(fā)作時(shí)保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿管、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血液凝固狀態(tài)和水電解質(zhì)酸堿平衡，避免聲、光刺激，血壓控制在160/110mmHg以下。適時(shí)（抽搐控制2小時(shí)后）選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束、終止妊娠。2.硫酸鎂：2.5～5.0溶于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜注（15～20分鐘）或2.5～5.0溶于10%葡萄糖100ml中，快速靜滴；繼而1.0～2.0/h，靜滴維持。3. 肼屈嗪：用法同上。4.其它藥物的應(yīng)用⑴安定2.5～5mg,睡前服用，可加強(qiáng)睡眠、緩解患者的緊張情緒。10～20mg.靜注或肌注，也可用于控制子癇和抽搐。⑵苯巴比妥30mg,3/d,口服；0.1肌注，用于控制抽搐發(fā)作。⑶一般不主張應(yīng)用利尿劑，但當(dāng)水腫嚴(yán)重，肺水腫、腦水腫、急性心衰、腎功能不全時(shí)，可適當(dāng)口服噻嗪類利尿劑，速尿靜注或肌注快速利尿用于治療肺水腫。甘露醇主要應(yīng)用于腦水腫。九．妊娠期常用心腦血管藥物的安全性1.鈣拮抗劑：硝苯地平在急性高血壓和先兆子癇中應(yīng)用是有效的，應(yīng)用4～6周未出現(xiàn)副作用。妊娠晚期用于突發(fā)先兆子癇和嚴(yán)重高血壓效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮其應(yīng)用的安全性。注意鈣離子拮抗劑與硫酸鎂合用可抑制心肌收縮力，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。地爾硫和維拉帕米禁用于孕婦。2．β受體阻滯劑：妊娠中晚期至分娩前前應(yīng)用β受體阻滯劑是相對安全的，但可能引起早產(chǎn),阿替洛爾可能與新生兒低體重有關(guān)，美托絡(luò)爾與阿替洛爾可以在乳汁中積聚。β受體阻滯劑是二尖瓣狹窄藥物治療的基石，尤其用于預(yù)防二尖瓣狹窄的孕婦發(fā)生肺水腫；且能降低房顫患者的心率，加用利尿劑用于治療肺水腫。對于孕期各類快速性心律失常也是比較安全有效的，但在生產(chǎn)過程中盡量避免使用，因偶可造成新生兒呼吸窘迫。3.利尿劑：孕期高血壓和先兆子癇總是伴隨著血容量的減少，故不建議使用利尿劑，先兆子癇往往因?yàn)槲茨苡行У臄U(kuò)張血容量而產(chǎn)生致命性后果。噻嗪類極少情況下，還可引起導(dǎo)致血小板減少癥。速尿有可能引起胎兒發(fā)育異常，一般限于妊娠晚期治療肺水腫。4.地高辛：未見對孕婦和胎兒有不良影響，但對心衰治療價(jià)值不大，只對左室收縮功能減低的患者有微弱作用；除非心臟彩超檢測患者有左室收縮功能減低，此類藥品不推薦使用。5.吲達(dá)帕胺片：未見孕婦毒副作用發(fā)生。6.腺苷：作為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速選擇用藥，其對胎兒心率無明顯影響，可安全使用。7. ACEI：ACEI類制劑在孕期是禁忌的，因?qū)μ汉托律鷥貉獕嚎刂坪湍I功能具有嚴(yán)重副作用，可導(dǎo)致顱骨缺損和羊水過多。8.胺碘酮：可能造成新生兒甲狀腺腫和孕婦甲狀腺功能改變，不提倡使用。9.華法令：有透過胎盤引起新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)及缺陷胚胎，孕期不宜使用。10.苯妥英鈉：懷孕早期可造成新生兒智力下降、顱骨畸形、腭裂、先心病，禁用于治療孕產(chǎn)婦心律失常。11.利多卡因：用于妊娠中晚期是安全的。有可能引起新生兒呼吸抑制和心動(dòng)過緩現(xiàn)象。推薦用于致命性室性心動(dòng)過速。12.阿司匹林：可通過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，干擾血小板功能，也可引起瑞氏綜合征。哺乳期禁用。13.他汀類安全性低不宜使用。14.肝素、低分子肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑等抗栓藥研究不多。但其可引起血液凝固性等改變，還是不宜使用。

風(fēng)濕性心臟病的飲食保?。? 1.心功能良好又無風(fēng)濕活動(dòng)者，飲食與正常人相同，保證足夠熱量與營養(yǎng)； 2.心功能較差者，飲食應(yīng)清淡，低鹽，以含高蛋白、高維生素及纖維素食物為主，如瘦牛肉、羊肉、大蝦、鯉魚、大黃魚、黃豆、蠶豆、香菇等； 3.盡量不吸煙、少飲酒，少飲咖啡與濃茶； 4.多吃新鮮蔬菜和瓜果如雞毛菜、塌棵菜、茄子、西瓜、獼猴桃、香蕉、杏等； 5.常飲檸檬汁，口服檸檬汁對治療風(fēng)濕病有良好的療效。實(shí)驗(yàn)表明檸檬汁具有抑制鏈球菌導(dǎo)致風(fēng)濕熱的能力。 最后，本病是風(fēng)濕病的后果，積極預(yù)防甲型溶血性鏈球菌感染，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，也有重要的預(yù)防作用。積極有效的治療鏈球菌感染，如根治扁桃體炎、齲齒和副鼻竇炎等慢性病灶，可預(yù)防和減少本病發(fā)生。風(fēng)濕性心臟病日常保健： 1.預(yù)防感冒、防止扁桃體、牙齦炎等。如果發(fā)生感染可選用青霉素治療。對青霉素過敏者可選用紅霉素或林可霉素治療。 2.注意休息，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動(dòng)。但在心功能允許情況下，可進(jìn)行適量的輕體力活動(dòng)或輕體力的工作。 3.心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克(2錢)以下為宜，切忌食用鹽腌制品。 4.服用利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等。 5.房顫的病人不宜作劇烈活動(dòng)。應(yīng)定期門診隨訪；在適當(dāng)時(shí)機(jī)要考慮行外科手術(shù)治療，至于何時(shí)進(jìn)行，應(yīng)由醫(yī)生綜合具體情況制定

1、什么是風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全；病變可累及一個(gè)瓣膜，或兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)或先后受累。臨床上瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，但往往以一種為主。近30多年來，隨著我國衛(wèi)生條件的不斷改善，風(fēng)心病在我國人民心臟病疾病譜中所占的比重在逐漸下降。但在我國南方地區(qū)、東南亞地區(qū)、以及南部非洲、澳大利亞、新西蘭等風(fēng)濕熱流行的地區(qū)，風(fēng)心病仍是一種重要的心臟疾患。據(jù)《中國心血管病年報(bào)》的推測，我國大陸現(xiàn)有風(fēng)濕心臟病患者約有250萬，女性稍多。臨床上以單純二尖瓣病損最為常見，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病損次之，單獨(dú)主動(dòng)脈瓣受累的風(fēng)心病較為少見。2、風(fēng)濕性心臟病為什么多發(fā)于相對年輕的病人？這就需要從風(fēng)濕性心臟病的病因角度來進(jìn)行解釋。目前，普遍認(rèn)為風(fēng)濕心臟病是反復(fù)發(fā)作的風(fēng)濕熱活動(dòng)而導(dǎo)致的心臟病損。風(fēng)濕熱又叫急性風(fēng)濕病或活動(dòng)性風(fēng)濕病，與A組β溶血性鏈球菌感染直接相關(guān)。這種細(xì)菌常常使人患化膿性咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱。因?yàn)檫@種細(xì)菌部分成分與心肌和心臟瓣膜、關(guān)節(jié)滑膜、丘腦下核和尾狀核之間存在共同抗原，在導(dǎo)致咽峽炎等發(fā)作后，本應(yīng)針對鏈球菌的抗體對以上正常人體結(jié)構(gòu)也發(fā)起異常免疫反應(yīng)，從而造成自身機(jī)體的損傷。急性風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎，部分患者會(huì)出現(xiàn)全心炎和舞蹈癥；異常免疫反應(yīng)的主要損傷結(jié)構(gòu)則為心臟瓣膜，最終引起風(fēng)濕性心臟病。而化膿性咽峽炎或猩紅熱的主要受害人群是5-15歲的兒童與青少年。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85％的風(fēng)濕熱患者發(fā)病是在30歲之前。當(dāng)這種鏈球菌感染沒有及時(shí)獲得治療或者沒能獲得充分有效的治療，就會(huì)反復(fù)發(fā)作風(fēng)濕熱。約20%-50%的急性風(fēng)濕熱患者可再次因感染同種鏈球菌而復(fù)發(fā)，最初5年，每年復(fù)發(fā)率為10%-20%，這種長期反復(fù)的自身免疫反應(yīng)最終造成心臟瓣膜增厚、變硬、卷曲、粘連、攣縮，以致鈣化，從而喪失正常的生理功能，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。隨著風(fēng)濕性心臟瓣膜病損的進(jìn)展，患者通常會(huì)在的初次風(fēng)濕熱發(fā)病的10-20年后出現(xiàn)心臟功能受損的癥狀，而被診斷為風(fēng)濕性心臟病。所以我們臨床接觸到的風(fēng)濕性心臟病患者大多處于中壯年時(shí)期，相對于退行性瓣膜病變患者群體要年輕很多。3、怎樣預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟?。考热绘溓蚓腥疽l(fā)的風(fēng)濕熱是導(dǎo)致風(fēng)濕心臟病的主要病因，那積極而充分的治療鏈球菌感染，盡量減少風(fēng)濕熱發(fā)作，就是預(yù)防風(fēng)濕性心臟病的主要手段。不僅在感染發(fā)作期要及時(shí)使用有效的抗生素治療，并可適當(dāng)使用減少炎癥反應(yīng)的藥物來降低自身免疫反應(yīng)；在感染控制后，還應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素來盡力避免鏈球菌感染的復(fù)發(fā)。具體的預(yù)防性抗生素療程應(yīng)根據(jù)患者的年齡、鏈球菌易感度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、以及有無瓣膜病遺留狀況來定；遵從醫(yī)師的醫(yī)囑。而要及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，就需要重視既往有無風(fēng)濕熱病史，是否在兒童、青少年期有過化膿性咽峽炎、猩紅熱、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、皮膚紅斑、硬結(jié)的病史。如果有這些可疑病史，就應(yīng)該定期至醫(yī)生處進(jìn)行體格檢查，檢查有無心臟雜音，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，以利早期診斷。4、風(fēng)濕性心臟病都會(huì)有哪些癥狀？風(fēng)濕性心臟病早期，雖然瓣膜受到病損，但因?yàn)樯形丛斐擅黠@心臟功能損害，患者可能沒有特殊的不適癥狀。有可能僅在正常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音而診斷出來。隨著病情的遷延、進(jìn)展，瓣膜失功加劇，心臟功能就會(huì)受到損害，這時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕性心臟病患者常出現(xiàn)的癥狀有：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、易疲勞、活動(dòng)耐量下降等。譬如，有些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)平地行走還好，一但上樓或爬坡，就會(huì)覺得較常人吃力、氣促等等。另外，由于風(fēng)濕性心臟病累及的瓣膜不同，在病理生理的影響上也會(huì)有表現(xiàn)出差異，表現(xiàn)在臨床癥狀上也會(huì)有一些不同。以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例吧。由于風(fēng)濕病變使得二尖瓣瓣口開放面積較正常人明顯減小，左心房內(nèi)血流通過瓣口時(shí)受阻，導(dǎo)致左心房壓力升高；肺靜脈以及肺毛細(xì)血管壓力也就隨之升高，形成肺淤血。長期、慢性的肺阻塞性充血，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心受損，以及功能性三尖瓣關(guān)閉不全。5、風(fēng)濕性心臟病如果持續(xù)進(jìn)展，會(huì)帶來什么后果？隨著風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進(jìn)展，心臟功能的損害就會(huì)進(jìn)一步加劇。人的心臟瓣膜就好比一間房子的門，而心臟就如同這個(gè)房子。門壞了，漏風(fēng)、漏雨，最終導(dǎo)致是房子的結(jié)構(gòu)受損，變得不結(jié)實(shí)，甚至坍塌。所以，風(fēng)濕性心臟病持續(xù)進(jìn)展最嚴(yán)重的后果就是導(dǎo)致心功能衰竭，這時(shí)候患者可能會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸、不能平臥、雙下肢水腫等一系列心功能不全的表現(xiàn)。心功能衰竭是導(dǎo)致風(fēng)心病患者死亡的主要原因。另外，隨著風(fēng)心病的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中最常見的就是房顫。房顫的發(fā)生，又增加了左心房內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。左房內(nèi)血栓的脫落可以導(dǎo)致腦卒中，以及肢體或內(nèi)臟動(dòng)脈的栓塞，引發(fā)一系列嚴(yán)重的后果。當(dāng)然，風(fēng)心病帶來的肺淤血改變，導(dǎo)致患者易發(fā)生呼吸道感染，而呼吸道感染有可以進(jìn)一步加重心功能的損害，使患者陷入惡性循環(huán)之中。而風(fēng)心病導(dǎo)致瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全，使得這些部位出現(xiàn)血液湍流，也增加了心內(nèi)膜炎發(fā)生的機(jī)率。這些都是風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進(jìn)展的一些不良后果。6、得了風(fēng)濕性心臟病是不是一定要開刀手術(shù)？手術(shù)指征是什么？風(fēng)濕性心臟病的瓣膜損害，的確不能因?yàn)樗幬镏委熓蛊湎驕p輕的。藥物治療目的只是兩個(gè)：一是針對病因進(jìn)行治療，控制病情進(jìn)展，如風(fēng)濕熱的治療；二是針對伴發(fā)的癥狀進(jìn)行治療，改善患者癥狀，如心功能受損后的強(qiáng)心、利尿治療等。但也不是得了風(fēng)濕性心臟病就一定馬上要接受外科手術(shù)治療。在瓣膜損害的早期是可以密切隨診觀察，暫不手術(shù)的。風(fēng)濕性心臟病患者是否需要手術(shù)治療，要根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)受影響的程度、心臟功能和結(jié)構(gòu)受影響的程度，以及患者的具體狀態(tài)來綜合評判、決定。簡單而言，重度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，又合并有臨床癥狀的患者，具備手術(shù)指征。但臨床實(shí)踐中的情形遠(yuǎn)比這句話描述的情況復(fù)雜。針對不同部位的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，心外科瓣膜疾病指南對不同程度病變的手術(shù)指征都有詳細(xì)的描述和指導(dǎo)，并且是不斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)適時(shí)做出修訂的。因此，具體某個(gè)患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)與手術(shù)指征的掌握，需要由接診這位患者的心外科專家來為其做出最優(yōu)的籌劃。7、都有哪些可供選擇的手術(shù)治療方法？當(dāng)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變進(jìn)展到一定程度，就需要依靠介入手術(shù)或外科手術(shù)的方式來進(jìn)行治療，以達(dá)到保護(hù)心臟功能的目的。還是以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例，根據(jù)患者瓣膜病變的特點(diǎn)以及具體狀況，可以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。如果患者的二尖瓣瓣口面積已經(jīng)小于1.5平方厘米，但沒有出現(xiàn)房顫，也不合并二尖瓣關(guān)閉不全，通過心臟聽診和超聲心動(dòng)圖檢查，瓣膜質(zhì)量還好，不合并嚴(yán)重的鈣化。那就可以實(shí)施創(chuàng)傷相對較小的二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)治療。通過這種治療可以有效擴(kuò)大二尖瓣口的面積，改善患者的癥狀和心功能，推遲患者接受外科二尖瓣置換術(shù)的時(shí)間。而實(shí)施外科手術(shù)治療時(shí)，對一些條件合適，又有特殊要求（如妊娠生育）的患者，也是可以考慮實(shí)施二尖瓣的成形修復(fù)術(shù)。但整體而言，風(fēng)濕性二尖瓣病變，成形修復(fù)遠(yuǎn)期效果要差于退行性二尖瓣病變。因此大多數(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變患者，在瓣膜毀損達(dá)到手術(shù)治療的程度后，都需要實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)來進(jìn)行治療。就是將原有的病變瓣膜切除，然后植入人工制備的瓣膜替代品，以恢復(fù)正常的心臟瓣膜的閥門的功能。8、如果要進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，該怎樣選擇人工瓣膜？目前臨床上廣泛使用的人工瓣膜分為兩大類：完全用人工材料制成的機(jī)械瓣膜，目前常用的是雙葉機(jī)械瓣；以及由同種或異種生物組織材料制成的生物瓣，目前常用的是牛心包瓣膜和豬心瓣膜。這兩種瓣膜各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都很明顯。機(jī)械瓣膜耐久性好，但需要持續(xù)終身的抗凝治療，即每日服用華法林治療，并定期血檢監(jiān)測凝血指標(biāo)。生物瓣膜的生物相容性更好，在植入體內(nèi)后，如果不合并其他需要抗凝治療的病理情況（如房顫），術(shù)后3-6個(gè)月就可以終止華法林抗凝治療。但他的缺點(diǎn)也很突出，耐久性差于機(jī)械瓣，隨著使用時(shí)間的延長，會(huì)出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)毀損而失去功能，需要再次替換。根據(jù)已有的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)在使用的各種生物瓣膜，在植入體內(nèi)12-15后，15%-35%會(huì)出現(xiàn)功能毀損，而需要再次手術(shù)干預(yù)。因此，選擇適合自己的人工瓣膜種類是接受瓣膜置換手術(shù)患者必須面對的重要抉擇。影響這一抉擇的因素很多。其中，接受瓣膜置換手術(shù)時(shí)患者的年齡是一個(gè)重要因素。多個(gè)瓣膜置換手術(shù)指南均推薦：50歲一下的患者宜選用機(jī)械瓣膜，而70歲以上的患者宜選用生物瓣膜。50-70歲之間的患者，根據(jù)個(gè)體意愿，兩種瓣膜均可選用。但因瓣膜植入部位的不同在推薦上還是有差異的，如在主動(dòng)脈瓣位進(jìn)行瓣膜置換，55-60歲以上的患者就可以從選用生物瓣膜中生存獲益超過選用機(jī)械瓣；而在二尖瓣瓣位，63-65歲以上患者才能從選用生物瓣膜中獲益更大。此外，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時(shí)就可傾向于機(jī)械瓣。而合并有出血性疾?。ㄈ缒X出血）病史的患者，選用時(shí)就可傾向于生物瓣。如果患者在一個(gè)瓣位已經(jīng)植入了機(jī)械瓣膜，在另一瓣位植入瓣膜時(shí)，也就傾向于同樣選擇機(jī)械瓣了。對一些有生育、妊娠要求的年輕女性患者，生物瓣應(yīng)該是更安全的選擇。而如果患者合并存在某些疾病，如慢性腎病，有可能加速生物瓣的衰敗，那也要在選用瓣膜時(shí)加以考慮。9、有房顫的病人是不是只能選擇機(jī)械瓣？剛才我們提到，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時(shí)會(huì)傾向于機(jī)械瓣。但這并不是說有房顫的病人就只能選擇機(jī)械瓣。因?yàn)?，目前房顫可以有射頻消融和迷宮手術(shù)的治療手段，雖然瓣膜性心臟病導(dǎo)致的房顫治療效果是各類型房顫中較差的，但在瓣膜置換同期實(shí)施房顫消融手術(shù)也還是很多心外科醫(yī)生都在開展的技術(shù)。如果患者能通過射頻消融或迷宮手術(shù)去除房顫，選用生物瓣膜無需持續(xù)抗凝治療的優(yōu)勢還是能體現(xiàn)出來。另外，現(xiàn)有的一些研究顯示，瓣膜性房顫患者形成的左房血栓中，約50%出現(xiàn)于左心耳。因此，有不少心外科醫(yī)生認(rèn)為，在持續(xù)慢性房顫患者中，如果在植入生物瓣的同時(shí)切除或結(jié)扎掉左心耳，也是在華法林治療方法外，減少血栓栓塞事件的一個(gè)有力手段。10、手術(shù)危險(xiǎn)性高嗎？術(shù)后會(huì)不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥？這些并發(fā)癥嚴(yán)重嗎？有沒有辦法處理好？應(yīng)該說，心臟瓣膜手術(shù)的確是復(fù)雜外科手術(shù)，也是高風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)，也的確會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。但我國的心臟外科經(jīng)過這些年的發(fā)展，進(jìn)步還是很大的。心臟瓣膜手術(shù)已經(jīng)是常規(guī)開展的術(shù)式，并有很高的手術(shù)成功率。因此，患者不需要再因?yàn)閾?dān)心手術(shù)操作技術(shù)水平而拒絕選擇手術(shù)治療。我們在臨床實(shí)踐中更常遇到的患者誤區(qū)是，患者因?yàn)閾?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或想為家庭節(jié)省經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在手術(shù)時(shí)機(jī)合適的階段選擇了“扛”和“拖”。結(jié)果等到了心功能嚴(yán)重失代償，癥狀嚴(yán)重，扛不下去了才找大夫要求手術(shù)。殊不知，到了這階段，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大了許多，治療費(fèi)用也大大提升，更重要的是到了這階段，通過單純的瓣膜手術(shù)治療也很難再達(dá)到改善心功能的效果了。就象我們剛才提到的那個(gè)比喻，我們置換瓣膜只不過是修好了房間的門。如果這個(gè)房子的結(jié)構(gòu)已經(jīng)受創(chuàng)嚴(yán)重，搖搖欲墜，那到了這階段，即使把門修得再好，也不一定能再保住這個(gè)房子了。所以，對于風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人，應(yīng)該積極有效的與自己的醫(yī)生交流溝通，在需要手術(shù)治療時(shí)能果斷的遵從醫(yī)生的建議。這才是非常重要的。11、是否可以恢復(fù)到完全正常狀態(tài)？這就需要看你說的這個(gè)正常狀態(tài)是指什么了。如果說是讓術(shù)后心功能恢復(fù)到正常指標(biāo)范圍，這個(gè)是我們治療的目標(biāo)之一。手術(shù)時(shí)機(jī)掌握得當(dāng)?shù)脑?，還是可以做到的。但如果指的是瓣膜置換術(shù)后患者與正常人群一樣，完全正常，那就不對了。我們期望我們的瓣膜置換患者能有著與正常人群盡可能相似的良好生活質(zhì)量和預(yù)期生活壽命。但是，瓣膜置換術(shù)患者畢竟體內(nèi)有人工植入物，心臟也承受過病損及手術(shù)的打擊，還是很難跟正常人群完全一樣的。我們的患者需要意識到這一點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)該享受正常的生活，同時(shí)也要注意更加愛惜和維護(hù)自己的身體。12、風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，患者應(yīng)該注意哪些問題？心臟瓣膜置換術(shù)后，患者首先要注意的是醫(yī)師交代的出院醫(yī)囑。弄清楚自己置換的是那種類型的瓣膜，出院時(shí)醫(yī)生處方的各種藥物要服用多久。再就是要學(xué)會(huì)管理自己的抗凝藥物使用，并熟悉凝血監(jiān)測指標(biāo)的意義。然后就是注意定期復(fù)查。如果沒有特殊情況，一般術(shù)后3-6月要完成第一次復(fù)診。此后，每年應(yīng)定期至醫(yī)生處體檢，通過聽診或超聲心動(dòng)圖檢查明確人工瓣膜的工作狀況，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他部位瓣膜的病變有沒有新的變化。需要持續(xù)華法林抗凝治療的患者，還應(yīng)注意在因?yàn)槠渌蚺R時(shí)服用其他藥物時(shí)，跟醫(yī)師或藥師詢問這些藥物與華法林的相互作用。如平時(shí)我們較常用的消炎痛、阿司匹林、甲硝唑、磺胺類藥物可能會(huì)增加華法林的抗凝作用。而維生素K、安眠藥、口服避孕藥、雌激素則可能降低華法林的抗凝作用。因此在調(diào)整這些藥物的使用時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行抗凝檢測。術(shù)后應(yīng)養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。含有大量維生素K的食物也可以減低華法林的抗凝效應(yīng)。因此要注意減少食用對抗凝藥物影響大的食物，如菠菜、豬肝、胡蘿卜等。瓣膜置換患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染，在接受牙科或其他一些外科類操作時(shí)，一定要向醫(yī)師交待清楚自己的既往瓣膜手術(shù)史，盡量避免人工瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本文系羅新錦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

對于這個(gè)問題，有一個(gè)很簡潔又很殘酷的答案，那就是“風(fēng)濕性心臟病就是多見于青壯年，高峰期為17-18歲”。 何為風(fēng)濕性心臟??？ 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜的器質(zhì)性改變，各瓣膜組織可能會(huì)出現(xiàn)狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變，當(dāng)心臟難于忍受這種血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，則會(huì)引起人不舒服的一些主訴，包括活動(dòng)后胸悶、心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。 啥叫風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟？ 風(fēng)濕熱是一種統(tǒng)稱，是一種與A組乙型溶血性鏈球感染相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)-自身免疫性疾病，可累及全身結(jié)締組織及血管。A組乙型溶血性鏈球是常見的人類感染致病菌，主要可引起咽喉炎、猩紅熱、肺炎等。人體在幼年（多在5-15歲，6-9歲為高峰）受A組乙型溶血性鏈球感染后，“負(fù)責(zé)任”的人體免疫機(jī)制會(huì)針對這些侵入人體的“敵人”產(chǎn)生一種叫做“抗體”戰(zhàn)士去抵御“敵人”的入侵。然而，人體的一些組織器官擁有與“敵人”相似的“旗幟”，“戰(zhàn)士們”在抵御外侵的同時(shí)，也同樣攻擊這些同有相似旗幟的“自己人”，這就是學(xué)術(shù)上講的“抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說”。心臟內(nèi)膜、心肌原纖維等可以反復(fù)受到這類抗體的攻擊，引起心臟瓣膜、心內(nèi)膜等組織的變性，繼而引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全。 此時(shí)，我們應(yīng)明確： 風(fēng)濕性心臟病與A組乙型溶血性鏈球菌相關(guān)，但不同于感冒、咽喉炎、肺炎等急性感染的特點(diǎn)，它是一種非化膿性炎癥，是受到長年累月的“抗原抗體交叉反應(yīng)”打擊所形成的； 鏈球菌性咽炎患者中，僅約1%-3%的患者發(fā)生風(fēng)濕病； 除鏈球菌之外，某些其他病毒、細(xì)菌感染可能改變心臟組織的分子結(jié)構(gòu)使其具有抗原性，也可能與風(fēng)濕病的發(fā)病有關(guān)； 得了風(fēng)心病該怎么辦？ 明確患了風(fēng)心病之后，患者大可不必驚慌。對于一些無明顯癥狀或癥狀輕微、心臟彩超檢查提示器質(zhì)性病變較輕的患者，可在有資歷的大醫(yī)院定期隨訪（每半年-一年復(fù)查心臟彩超）。對于有癥狀、隨訪期間發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變加重的患者，應(yīng)及時(shí)至有資歷的心外科就診，早期手術(shù)，爭取在心臟還未受到更大的打擊之前阻斷該病對心臟的繼續(xù)損害。心臟瓣膜手術(shù)目前已經(jīng)很成熟，治愈率高，患者要有必勝的信念！ 如何預(yù)防風(fēng)心??？ 大部分風(fēng)心病都是在幼年時(shí)候落下的病根，這就要求父母不能對孩子的感冒發(fā)燒掉以輕心，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以免遷延不愈。同時(shí)注意加強(qiáng)身體鍛煉，提高免疫力和抵抗力。 本文系黃磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動(dòng)圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動(dòng)失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動(dòng)。這種情況下如果能夠通過超聲心動(dòng)圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會(huì)影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會(huì)導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對抗凝強(qiáng)度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會(huì)有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:醫(yī)生說的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命。抗凝強(qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會(huì)有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找專科醫(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量。患者出院時(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時(shí)間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時(shí)間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國家的抗凝強(qiáng)度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了。抗凝藥只需要按照換瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因?yàn)榈赜颉⑷巳翰町惖仍?，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

風(fēng)心病為什么發(fā)生房顫的比例最高？有研究顯示風(fēng)心病發(fā)生房顫的比例高達(dá)30%，這一比例是其它疾病的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。為什么會(huì)是這樣高的房顫發(fā)生率？ 首先從風(fēng)心病的發(fā)性過程來看，風(fēng)心病是一個(gè)由感冒所引發(fā)的全身的免疫反應(yīng)，從關(guān)節(jié)炎、心臟炎，最后導(dǎo)致心臟瓣膜狹窄。這樣就容易理解風(fēng)心病患者為什么出現(xiàn)房顫了：1心臟炎會(huì)導(dǎo)致心內(nèi)膜的纖維化，會(huì)產(chǎn)生異位興奮點(diǎn)，2瓣膜狹窄會(huì)導(dǎo)致左房內(nèi)的壓力增加。 當(dāng)風(fēng)心病房顫出現(xiàn)后，如果瓣膜狹窄嚴(yán)重的需外科手術(shù)治療，這時(shí)房顫應(yīng)同時(shí)進(jìn)行外科消融；如果不需外科手術(shù)，需選擇導(dǎo)管消融治療房顫。到目前我們中心已完成了500多例的風(fēng)心病房顫的導(dǎo)管消融，是國際上最多得中心，并在國際著名的雜志上發(fā)表了文章

風(fēng)心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療三種方式。藥物治療是基礎(chǔ)治療，可以從一定程度上緩解病人癥狀，但并不能除“病根”。介入治療是針對某些早期風(fēng)濕性心臟病并符合一定手術(shù)條件的患者。而外科手術(shù)治療是風(fēng)心病最直接最有效的手段。主要有瓣膜置換（通過手術(shù)切除自己已經(jīng)壞掉的瓣膜，然后安裝上一個(gè)新的人造瓣膜）和瓣膜成形（通過手術(shù)把自己壞掉的瓣膜修理好）兩種。是否需要手術(shù)治療，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的瓣膜病變程度，心臟功能狀況并結(jié)合病人實(shí)際情況綜合評價(jià)后給出結(jié)論。

風(fēng)心病的臨床癥狀主要取決于瓣膜病變的程度、心功能的代償能力，不同部位的瓣膜病變，臨床表現(xiàn)也不盡相同。一般來講，病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，病人可能出現(xiàn)活動(dòng)或體力勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣短、心慌，有的病人會(huì)有頭暈，甚至胸痛。也有的病人是感冒了以后憋氣非常明顯，比一般人的感冒要重。因此，很多病人以為是患了肺病或者心絞痛。嚴(yán)重時(shí)病人活動(dòng)耐量明顯下降，休息時(shí)也有上述癥狀，甚至夜間睡眠時(shí)不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺，我們稱之為“心衰”。當(dāng)然也有例外，有的病人瓣膜病變很重卻沒有任何癥狀，活動(dòng)量也完全正常，只是在查體時(shí)醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為瓣膜病，這種病人是否需要治療，要咨詢專業(yè)醫(yī)生綜合判斷。