分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱為卡他性中耳炎、鼓室積液。為耳鼻喉常見疾病之一。咽鼓管是中耳與外界環(huán)境溝通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。正常情況下，中耳內(nèi)、外的氣壓基本相等。當(dāng)咽鼓管由于各種原因出現(xiàn)通氣功能障礙時，中耳的氣體被黏膜吸收，中耳出現(xiàn)負(fù)壓從而導(dǎo)致中耳黏膜的靜脈擴張，通透性增加，血清漏出聚積于中耳，從而形成中耳積液。 分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，可隨體位變化而變化，輕微的耳痛，耳鳴，耳悶脹和閉塞感，搖頭可聽見水聲。耳科?？茩z查可見鼓膜內(nèi)陷，呈琥珀色或色澤發(fā)暗，亦可見氣液平面或氣泡，鼓膜活動度降低。聲導(dǎo)抗測試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測聽方法。一般認(rèn)為，如鼓室導(dǎo)抗圖為B型，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為分泌性中耳炎。 兒童發(fā)病多是因為急性上呼吸道感染，也就是“感冒”；或是由于鼻咽部病變或鼻炎所致。而成人發(fā)病除了上述因素，還應(yīng)警惕鼻咽部惡性病變，臨床上相當(dāng)一部分鼻咽癌患者是因為出現(xiàn)持續(xù)耳悶脹感不愈而前來就醫(yī)的。鼻咽癌直接壓迫、堵塞咽鼓管咽口，造成咽鼓管管腔黏膜腫脹等從而引起本病。 對于成人單側(cè)分泌性中耳炎，特殊地區(qū)患者（如廣東廣西地區(qū)），應(yīng)高度警惕。鼻內(nèi)鏡可直接觀察鼻咽部情況，排除鼻咽部占位性病變。

腺樣體、扁桃體增生與分泌性中耳炎 腺樣體也叫口扁桃體。和扁桃體同屬淋巴組織，是咽淋巴環(huán)中較大的淋巴結(jié)，對人體有免疫保護(hù)作用，對3至8歲的兒童尤其重要，因為腺樣體和扁桃體為此年令段兒童最主要的保護(hù)神。 正因為如此，如果患兒體質(zhì)差經(jīng)常感冒，或治療不及時，不徹底，不準(zhǔn)確致反復(fù)感染最終導(dǎo)致其增生，肥大，出現(xiàn)打呼嚕，張口呼吸。部分兒童增生的腺樣體壓迫了耳咽管(咽部通向中耳的肌性管道)致中耳負(fù)壓，滲出，成為分泌性中耳炎，出現(xiàn)耳悶脹，聽音改變，聽力減退寺癥狀。檢查結(jié)果顯示:聽力下降，B型或C型波。孩子表現(xiàn)為反應(yīng)遲純。如不加治療，日久分泌物粘稠或纖維化致聽骨鏈動度降低，則聽力難以恢復(fù)到常態(tài)了。 對本病的治療:西醫(yī)釆取手術(shù)摘除扁桃體，腺樣體以消除對咽鼓管的壓迫，對分泌性中耳炎則釆取鼓膜打洞，置管術(shù)以助分泌性排出。 對手術(shù)和打洞置管的治療方式，多數(shù)家長有顧慮，不愿接受，可為了不耽誤孩子也無可奈何。 為了解除家長之憂，消除孩子之苦，近十幾年來，在邵健民主住指導(dǎo)下，我全身心地投入到對腺樣體，扁桃體增生及分泌性中耳炎的研究之中，經(jīng)過多方篩選，反復(fù)實踐，不斷完善，目前已日嗪成熟。 我們釆用中藥內(nèi)服，通過調(diào)理，改善患兒體質(zhì)，運用貼敷，消除己有的增生和分泌。經(jīng)過十幾年的不斷修正，完善，我們的療效不斷提高。 我們愿用傳統(tǒng)的中醫(yī)，安全無傷害的療法，為病患兒送去健康。

頭頸部放療后的分泌性中耳炎可能是一種有別于普通分泌性中耳炎的疾病，其發(fā)病率高，治療棘手。文獻(xiàn)報道其發(fā)病率高達(dá)53%。 頭頸部放療誘發(fā)分泌性中耳炎的機制不詳，多認(rèn)為與電離輻射損傷、炎癥、腫瘤壓迫侵犯致中耳負(fù)壓增高有關(guān)。臨床表現(xiàn)與普通分泌性中耳炎相似，常采取相同的治療措施。例如早期口服黏液促排劑、咽鼓管吹張術(shù)、鼓膜穿刺抽吸積液、鼓膜切開、鼓膜置管等治療。但這些治療并不能像普通分泌性中耳炎的治療一樣取得良好效果。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林 有研究鼻咽癌放療后分泌性中耳炎鼓膜置管與鼓膜切開抽吸治療的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼓膜置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為90%，鼓膜切開抽吸治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33%，因而反對放療后分泌性中耳炎的鼓膜置管治療。 放射性分泌性中耳炎鼓膜置管術(shù)后并發(fā)癥較多，長期存在爭議。常見并發(fā)癥有通氣管脫落、中耳感染流膿、通氣管堵塞、鼓膜內(nèi)陷粘連、鼓膜穿孔、通氣管滑入鼓室等。一方面，鼓膜置管可能導(dǎo)致持續(xù)性耳流膿和永久性鼓膜穿孔；另一方面，不置管，鼓室積液會影響中耳聲音傳導(dǎo)，出現(xiàn)耳悶、耳鳴和頭暈。 通氣管脫落是鼓膜置管術(shù)后常見并發(fā)癥之一。正常情況下通氣管在鼓膜上維持6個月左右會自動脫出，過早脫出與鼓膜切口太大、通氣管本身材質(zhì)與形狀、免疫排斥反應(yīng)有關(guān)。過早脫管，咽鼓管調(diào)節(jié)中耳壓力、通氣引流功能尚未修復(fù)，一旦發(fā)現(xiàn)過早脫管，應(yīng)考慮及時重新置管。 術(shù)后中耳感染流膿可分為近期感染和遠(yuǎn)期感染。術(shù)前外耳道嚴(yán)格消毒準(zhǔn)備，術(shù)后禁止游泳，及時治療上呼吸道疾病，可在一定程度上降低中耳感染的發(fā)生。耳流膿發(fā)生后，經(jīng)過合理的局部治療和口服抗生素，一般都能很好地控制。 通氣管堵塞可以是術(shù)中出血形成的血凝塊，也可以是黏稠的分泌物。通氣管發(fā)生堵塞，喪失通風(fēng)引流、平衡鼓室內(nèi)外壓力的作用，中耳滲液復(fù)出。 鼓膜置管術(shù)治療放療后分泌性中耳炎有利有弊，存在比普通分泌性中耳炎更高并發(fā)癥的風(fēng)險。 在尚無新的有效治療方法替代的情況下，加強術(shù)后隨訪監(jiān)管，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理十分重要。

一個平常的上午，李女士和她5歲的兒子焦急地來到耳鼻喉科診室，說“小朋友突然說右耳痛,聽不清聲音了”，王鑫教授仔細(xì)詢問了病史，孩子兩周前有過發(fā)熱、鼻塞、流涕等感冒癥狀，現(xiàn)在感冒癥狀基本沒有了，但是右耳卻聽不清聲音了。請家長注意：這可能是“分泌性中耳炎”惹的禍！為什么會得分泌性中耳炎？首先我們做一下科普，我們的耳朵分為外耳、中耳及內(nèi)耳，中耳腔通過前內(nèi)側(cè)的咽鼓管通向鼻腔的后方，也就是說咽鼓管是連接耳朵和鼻子中間的一個管道，它最重要功能就是保持中耳腔和外面的壓力平衡。當(dāng)感冒或其他原因?qū)е卵使墓懿煌〞硶r，中耳腔內(nèi)的空氣就會被人體逐漸吸收，耳朵就開始發(fā)悶、甚至積液。從下圖可以看出，小兒的咽鼓管比較寬、短、直，抵抗力也不如成人，因此鼻咽部的細(xì)菌、病毒及鼻涕等分泌物會逆流經(jīng)過咽鼓管進(jìn)入到中耳腔內(nèi)導(dǎo)致炎癥。兒童感冒時經(jīng)常不會正確的擤鼻涕，更容易將鼻腔或者鼻咽部的細(xì)菌、病毒擤入中耳腔，所以中耳炎在兒童中更為多見。如果小朋友鼻咽部的腺樣體肥大堵塞咽鼓管在鼻子那端的開口，也會出現(xiàn)導(dǎo)致分泌性中耳炎。 圖1. 左側(cè)為兒童咽鼓管，右側(cè)為成人咽鼓管圖2. 鼻咽部腺樣體增生壓迫咽鼓管口在小小孩兒，他們不會表達(dá)，可能表現(xiàn)為1、頻繁抓耳，容易激怒和睡眠易醒；2、注意力不集中，嬰兒對周圍的聲音反應(yīng)差，不能講頭準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)向聲源，甚至對呼喚不理睬；3、學(xué)齡兒童突然莫名學(xué)習(xí)成績下降；4、看電視時要求過大的聲音；5、幼兒可表現(xiàn)為言語發(fā)育延遲。在成人，最先感覺到的就是耳悶和聽力下降，也有很多病人會伴隨耳痛、耳鳴等不適。為了明確診斷，隨后王鑫教授給小朋友做了耳纖維內(nèi)鏡檢查（圖3）及聲導(dǎo)抗檢查（圖4），確診孩子的癥狀確實是分泌性中耳炎導(dǎo)致的。 圖3. 耳纖維內(nèi)鏡下鼓膜內(nèi)陷，鼓室內(nèi)積液，可見液平面圖4 聲導(dǎo)抗圖顯示鼓膜呈B型曲線。那么得了這個病，該如何治療呢？首先要看看是什么原因引起的，如果是炎癥引起的，可以應(yīng)用消炎藥、保持鼻腔及咽鼓管通暢的滴鼻液或者鼻噴劑、粘液促排劑等藥物。大部分患者通過藥物治療一個月內(nèi)都能康復(fù)，如果規(guī)范地保守治療三個月仍沒有一點好轉(zhuǎn)的跡象，那就需要住院手術(shù)治療，如鼓膜穿刺抽液，鼓膜切開術(shù)，鼓室置管術(shù)等。同時還要積極治療鼻咽或鼻腔疾病：如過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，需要手術(shù)的可以與鼓膜置管術(shù)同時進(jìn)行。鼓膜置管常規(guī)放置6個月以上，并定期復(fù)查是否脫管，保持外耳道干燥，不要進(jìn)水。對成人的單側(cè)分泌性中耳炎，超過2~3周治療仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，并檢查鼻咽部，警惕鼻咽癌的可能，建議完善鼻咽鏡或高分辨薄層CT，排除鼻咽部占位性病變。對于已經(jīng)確診分泌性中耳炎的患者，除了藥物治療，還要積極地進(jìn)行咽鼓管功能鍛煉，多嚼口香糖、多做吞咽動作、閉嘴捏鼻鼓氣動作，通過這些動作間接開放咽鼓管促進(jìn)積液的排出。所幸的是，李女士發(fā)現(xiàn)得較早，就診比較及時，通過藥物治療兩周后前來復(fù)診，患兒的聽力恢復(fù)了正常，耳痛也消失了，鼓膜曲線也恢復(fù)了正常。兒童分泌性中耳炎是一種可以治愈的疾病，但是對于發(fā)病時間長、沒有及時治療鼓膜積液長期排不出，就會導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、黏連、鼓室硬化導(dǎo)致永久的聽力下降及遺留的耳鳴、耳悶等癥狀。兒童分泌性中耳炎多是由于感冒等上呼吸道感染引起，如果有膿涕時要避免捏住雙側(cè)鼻孔用力擤鼻涕，可以按住一個鼻孔輕輕地將鼻涕擤出。高新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科提醒您，當(dāng)您或您的孩子出現(xiàn)類似癥狀時，請盡快到我科就診！千萬不要因為一時的疏忽，小病拖大病，悔時晚矣！

對于許多分泌性中耳炎的患者來說，反復(fù)的中耳積液，聽力下降，耳堵塞感、耳鳴等不適，非常的煩惱。更加煩惱的是這種病吃藥效果并不是特別好，許多患者吃了一周的藥后癥狀幾乎沒有多大的變化。然后就是反復(fù)的鼓膜穿刺抽液和鼓膜置管治療，但這種治療也是停止治療后容易復(fù)發(fā)。所以，患者往往都不知道怎么治療才好。對于長期鼓室積液的患者，許多人鼓膜內(nèi)陷粘連了，鼓膜松弛部內(nèi)陷導(dǎo)致膽脂瘤形成，下面這位患者就是一位長期分泌性中耳炎的患者，多次穿刺及置管但效果不佳，這次找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生做的是耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)+咽鼓管球囊擴張術(shù)，用微創(chuàng)手術(shù)很好的解決了一系列的難題?；颊邉?，男，28歲，廣東佛山南海人?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)左耳聽力下降，無耳痛、耳鳴、耳流膿、發(fā)熱、眩暈、惡心、嘔吐等，無流涕、鼻塞，無打鼾，予以藥物治療及反復(fù)置管抽液后可緩解，但仍反復(fù)。今為進(jìn)一步治療，遂來我院門診診治，以“左側(cè)慢性分泌性中耳炎”收住入院，擬手術(shù)治療?；颊叩姆置谛灾卸妆容^典型，反復(fù)的穿刺抽液及置管治療，但均復(fù)發(fā)。而且患者目前出現(xiàn)了粘連性中耳炎和鼓膜松弛部內(nèi)陷導(dǎo)致的膽脂瘤，雖然不是非常嚴(yán)重，但是不徹底治療將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。這次入院完善檢查后和患者交流考慮徹底的治療。做的是全麻耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術(shù)+咽鼓管球囊擴張術(shù)。插管全麻后就開始了手術(shù)，先通過鼻腔做的咽鼓管球囊擴張術(shù)，咽鼓管球囊擴張術(shù)其實是比較簡單的手術(shù)，主要是球囊比較貴，手術(shù)也沒有創(chuàng)傷，一般十幾分鐘就可以做完。然后做的是耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，通過外耳道不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，可以看到鼓膜緊張部內(nèi)陷稍粘連，鼓膜松弛部有內(nèi)陷袋，上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)有少量的破壞，術(shù)中予以徹底的清除膽脂瘤及內(nèi)陷袋后，保留了自體的聽骨。取耳屏軟骨和真皮基質(zhì)修補鼓膜并重建上鼓室外側(cè)壁。整個的手術(shù)用時約2個小時，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對于反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎患者，由于長期的鼓室負(fù)壓，出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷、菲薄、鼓膜松弛部內(nèi)陷等情況，單純的鼓膜置管或球囊擴張效果是不好的。就耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生的實踐來看，如果能把耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)和咽鼓管球囊擴張術(shù)相結(jié)合來治療，效果將極大的提高，可有效解決絕大部分患者的痛苦。

分泌性中耳炎是以鼓室積液和傳導(dǎo)性聾為主要特征的中耳非化膿性炎癥。由于是非化膿性炎癥，往往沒有明顯耳痛，主要表現(xiàn)為：耳悶及聽力下降，也可有耳鳴。1、分泌性中耳炎如何診斷？分泌性中耳炎的診斷比較容易，一般結(jié)合病史、鼓膜形態(tài)和聽力學(xué)檢查（純音聽閾測聽和聲導(dǎo)抗測聽）就能確診。鼓膜可表現(xiàn)為內(nèi)陷、淡黃色、橙紅色、琥珀色等。積液不是很多時，透過鼓膜可見液平面或氣泡影。純音聽閾測聽提示傳導(dǎo)性耳聾。聲導(dǎo)抗測聽為B型曲線（積液較多）或C型曲線（積液很少）。中耳CT：可見鼓室、乳突內(nèi)軟組織密度影。2、分泌性中耳炎的中耳積液是怎么形成的呢？咽鼓管功能障礙是分泌性中耳炎的最主要的病因。咽鼓管是中耳與外界溝通的唯一通道，其一端連接中耳，另一端連接鼻咽部（鼻腔后方）。當(dāng)吞咽、打哈欠時，咽鼓管開放，以調(diào)節(jié)中耳內(nèi)氣壓，與外界大氣壓保持平衡。咽鼓管功能障礙導(dǎo)致中耳積液形成的機制如下：3、哪些因素會導(dǎo)致咽鼓管功能障礙？（1）咽鼓管受到周圍組織的擠壓：腺樣體肥大、慢性鼻炎鼻甲肥大等擠壓咽鼓管咽口。（2）兒童咽鼓管軟骨彈性差，管壁容易塌陷，吞咽、打哈欠時不容易開放。（3）司咽鼓管肌開閉的肌肉收縮無力：腭裂。（4）咽鼓管黏膜的粘液纖毛傳輸系統(tǒng)功能障礙：頭頸部放療。（5）咽鼓管受到周圍腫瘤的擠壓：鼻咽癌、顳下窩腫瘤等。4、分泌性中耳炎如何治療？治療原則：病因治療（腺樣體肥大切除術(shù)等），改善中耳通氣引流及清除中耳積液。（1）保守治療：大部分患者經(jīng)保守治療可以治愈。保守治療包括以下治療方式：口服粘液促排劑（歐龍馬或切諾等）改善鼻腔通氣及咽鼓管功能，促進(jìn)中耳積液排出；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑改善鼻腔通氣，進(jìn)而改善咽鼓管通氣引流；咽鼓管吹張改善咽鼓管功能（2）手術(shù)治療：保守治療3個月以上無好轉(zhuǎn)，考慮手術(shù)治療。包括以下治療方式：鼓膜置管術(shù)；咽鼓管球囊擴張術(shù)

分泌性中耳炎（SOM）定義為不伴有急性中耳炎癥狀和體征的中耳腔積液。中耳內(nèi)的液體形成了鼓膜與聲音傳導(dǎo)的屏障。兒童發(fā)病率較高。分泌性中耳炎的診斷要點包括：完整的鼓膜后的中耳積液、沒有急性發(fā)作的病史，同時不伴有急性中耳炎的癥狀和／或體征。 　　一、臨床表現(xiàn) 　　分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，可隨體位變化而變化，輕微的耳痛，耳鳴，耳閉塞感，搖頭可聽見水聲。鼓膜標(biāo)志不清，呈琥珀色或色澤發(fā)暗，可見氣液平或氣泡，鼓膜活動度降低，嚴(yán)重者可見鼓膜極度內(nèi)陷，除周邊部分外，鼓膜與鼓岬相連。嬰幼兒則表現(xiàn)為對周圍聲音反應(yīng)差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。 　　二、診斷方法 　　目前臨床應(yīng)用的診斷方法有：鼓氣耳鏡、鼓室導(dǎo)抗圖和聲反射、耳顯微內(nèi)鏡，鼓膜穿刺或切開術(shù)，超聲診斷等方法。鼓氣耳鏡和鼓膜切開術(shù)被認(rèn)為是診斷分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn)。 　　1、鼓氣耳鏡 　　耳鏡檢查往往是有耳部主訴患者就診時首先進(jìn)行的檢查，且方便易行，是分泌性中耳炎的主要診斷方法，也是與急性中耳炎相鑒別的首選方法。改變外耳道的氣壓，可觀察鼓膜的活動情況。鼓氣耳鏡仍是診斷分泌性中耳炎最好的方法。 　?。?、鼓室導(dǎo)抗圖 　　聲導(dǎo)抗測試則是測試中耳功能快速、有效的方法。一般認(rèn)為，如鼓室導(dǎo)抗圖為Ｂ型，結(jié)合臨床可診斷為分泌性中耳炎。 　?。?、鼓膜穿刺或切開術(shù) 　　此方法主要是一種證實性診斷，鼓膜表面麻醉后，在耳顯微內(nèi)鏡下，鼓膜前下方根據(jù)鼓膜大小做鼓膜切開或穿刺，若有漿液樣或粘液樣液體流出則可證實分泌性中耳炎的存在。但這畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，患者不易于接受，目前在臨床作為診斷手段開展的并不廣泛。 　?。?、超聲診斷 　　實際上這項診斷在臨床上應(yīng)用的并不多。 　　三、SOM的治療 　　目前就治療問題主要有下列觀點：觀察期待療法；藥物治療；外科治療。 　?。薄⒂^察期待療法 　　分泌性中耳炎為自限性疾病，具有一定的自愈率。SOM能否自愈與病因和積液的時間有關(guān)。 　?。?、藥物治療 　　目前臨床常見的治療方法有鼓膜穿刺后給藥、鼓室抽液后注藥、激光治療等。臨床上用于治療分泌性中耳炎的藥物有抗生素、減充血劑、抗組胺藥和類固醇藥物等。東菱克栓酶治療分泌性中耳炎，氯麻松液中耳沖洗，卡介苗。 　?。?）類固醇藥物、抗生素及抗組胺藥等 　?。?）沐舒坦、吉諾通、切諾、福多司坦 　?。?）外用氯地滴耳液 　?。?）鹽酸羥甲唑啉（或麻黃素）、二丙酸倍氯米松氣霧劑局部使用 　?。?、外科治療 　　手術(shù)的指證為SOM持續(xù)４個月以上并伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復(fù)發(fā)性SOM；伴有高危因素存在（只要是高?；純?，無論積液時間長短，都應(yīng)該盡早手術(shù)）；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損壞。鼓膜置管術(shù)是手術(shù)治療的首選方法，與鼓膜穿刺相比,鼓室置管能長期保持氣壓平衡，減少杯狀細(xì)胞和腺體的增生，防止過多的液體產(chǎn)生，并能間接促使纖毛運動的恢復(fù)，為咽鼓管功能的改善贏得了時間。鼓膜穿刺對分泌性中耳炎也有一定的治療作用，但穿刺孔保留時間不長。 　?。?）咽鼓管吹張法或捏鼻鼓氣的吹張 　?。?）鼓膜穿刺或鼓膜切開。 　?。?）鼓膜置管 　?。?）由鼓膜穿刺及置管延伸的治療 　　1）鼓膜穿刺加超聲霧化治療 　　2）鼓室給氧 　　3）過氧化氫鼓室內(nèi)注射治療分泌性中耳炎 　　4）鼓室穿刺抽液＋負(fù)壓吸引＋鼓室正壓注入α－糜蛋白酶、地塞米松液、腎上腺素法 　　（5）Nd:YAG激光治療 　?。?）手術(shù)治療 　　A、局部病變或病因的清除，包括腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)及鼻腔手術(shù)。 　　B、對多種方法治療無效、反復(fù)發(fā)作并持續(xù)數(shù)年的ＳＯＭ病人,可考慮行乳突切除術(shù)。