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薛濤副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 今年３月３日是我國的第１７個(gè)“愛耳日”， 本次全國“愛耳日”宣傳教育活動(dòng)主題為：“關(guān)注兒童聽力健康”。也許，在今天分外關(guān)注聽力健康的您，不一定知道，在我們的鼻子深處的鼻咽部，也與我們的聽力有著密切的關(guān)系。我們的鼻咽部還與聽力有關(guān)系？這可能是部分朋友沒有想到的。我們首先看看鼻咽部有啥解剖結(jié)構(gòu)吧：下面這張圖是鼻咽部的解剖模式圖：在鼻咽部側(cè)壁正對(duì)下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口，就是我們上面圖片中綠色圈住的部位，這個(gè)部位雖然看起來不起眼，但它的功能很重要，對(duì)于保持我們正常的聽力很關(guān)鍵呢！我們知道，鼓膜的振動(dòng)是人體可以聽到聲音的第一步。鼓膜要想正常的振動(dòng)，必須保持鼓膜兩側(cè)的氣壓相等。鼓膜的外側(cè)是外耳道，與外界相通，而鼓膜的內(nèi)側(cè)就是通過咽鼓管與外界相通，保持鼓膜兩側(cè)的氣壓相同。咽鼓管連通鼓室和鼻咽部，這就使鼓室內(nèi)空氣和大氣相通，因而通過咽鼓管，可以平衡鼓室內(nèi)空氣和大氣壓之間有可能出現(xiàn)的壓力差，這對(duì)于維持鼓膜的正常位置、形狀和振動(dòng)性能有重要意義。從下面這張模式圖上，我們不難看出來：當(dāng)咽鼓管阻塞時(shí)，鼓室氣體將被吸收，使鼓室內(nèi)壓力下降，引起鼓膜內(nèi)陷，鼓室內(nèi)積液，出現(xiàn)分泌性中耳炎，進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)聽力下降，這種聽力下降屬于傳導(dǎo)性耳聾。多種累計(jì)到鼻咽部疾病都有可能導(dǎo)致咽鼓管口的阻塞，如腺樣體肥大、后鼻孔息肉、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎，還需要特別提醒的是鼻咽癌的早期癥狀之一就包括單側(cè)反復(fù)出現(xiàn)的分泌性中耳炎。因此，需要提醒我們的患者朋友，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的傳導(dǎo)性耳聾、分泌性中耳炎，一定不要忽略了鼻咽部的檢查。本文系薛濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月02日
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張華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 耳鼻喉頭頸外科 突發(fā)性耳聾與滲出性中耳炎本為兩種不同類型的疾病，在絕大多數(shù)情況下是兩種截然不同的疾?。ㄍ幻@屬于突然發(fā)作的感音神經(jīng)性聾，而滲出性中耳炎則是典型的傳導(dǎo)聾），其處理的原則也迥然不同。就發(fā)病原因而言，前者多由導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)改變的因素（如血管病變、壓力改變等）造成；滲出性中耳炎（現(xiàn)多稱分泌性中耳炎），則是一種中耳的非化膿性病變，主要由咽鼓管阻塞，中耳通氣引流功能障礙而引發(fā)。對(duì)比兩病的特點(diǎn)，突發(fā)性耳聾以中年患病者居多，患者常在睡眠醒來或過勞、情緒激動(dòng)后突感聽力下降，其聽力下降迅速，程度重；滲出性中耳炎則以聽力漸進(jìn)性下降居多，程度相對(duì)較輕，且患者常在頭位改變或牽拉耳廓時(shí)自感聽力有所改善。 耳科及聽力學(xué)相關(guān)檢查為兩種疾病的鑒別要點(diǎn)，突發(fā)性耳聾以內(nèi)耳病變引起的感音神經(jīng)性耳聾為主要癥狀，因而其耳鏡檢查通常無病變可見。純音測聽常常沒有骨氣導(dǎo)差。滲出性中耳炎多以中耳傳音結(jié)構(gòu)改變引起的傳導(dǎo)性耳聾為主要表現(xiàn)，也可在炎癥遷延至內(nèi)耳后發(fā)展為混合性聽力損失，耳鏡檢查可見鼓膜充血、松弛內(nèi)陷，失去正常光澤，有時(shí)可見液平面或氣泡；慢性者可見鼓膜增厚或萎縮，有鈣質(zhì)沉著，耳膜內(nèi)有液平面；純音測聽有骨氣導(dǎo)差，鼓室導(dǎo)抗圖多呈B型，提示有的中耳腔積液，該項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)于本病的診斷具有重要價(jià)值。在治療上，前者應(yīng)視為耳科急癥，應(yīng)用藥物等治療方法，抓住最佳治療期以在一定程度上恢復(fù)聽力；對(duì)于滲出性中耳炎則以病因治療為主，及時(shí)清除病灶，改善鼻腔和咽鼓管通氣，中耳通氣引流，適當(dāng)予以藥物治療。在理論上，二者均是可以治療或者可以治愈的疾病，但是性質(zhì)不同，鑒別診斷是第一要素。 袁歡，張華2011年04月21日4573
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苗相波主任醫(yī)師 濮陽市油田總醫(yī)院 耳鼻喉科 4分泌性中耳炎應(yīng)該做哪些檢查？ (1) 鼓氣耳鏡檢查 鼓膜活動(dòng)受限，松馳部或全鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短、變形或消失，錘骨柄向后、上移位，捶骨短突明顯外突、前后皺襞夾角變小。鼓室積液時(shí)鼓膜失去正常光澤，呈單黃、橙紅油亮或琥珀色，光錐變形或移位。慢性者可呈灰蘭或乳白色，鼓膜緊張部有擴(kuò)張的微血管，短突顯比堊色，捶骨柄呈浮雕狀。若液體為漿液性，且未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面。此液面狀如弧形發(fā)絲，稱為發(fā)狀線，凹面向上，頭位變動(dòng)時(shí)，其與地面平行的關(guān)系不變。透過鼓膜有時(shí)尚可見到氣泡，咽鼓管吹張后氣泡可增多。 (2)緊壓耳屏后速放試驗(yàn)，雙耳分別試驗(yàn)，患者自覺患耳有類似拔瓶塞時(shí)的聲響。(3)聽力檢查：音叉試驗(yàn)及純音聽閾測試結(jié)果顯示傳導(dǎo)性聾。聽力損失程度不一，重者可達(dá)40dB HL左右。因積液量常有變化，故聽閾可有一定波動(dòng)。聽力損失一般以低頻為主。聲導(dǎo)抗測聽對(duì)診斷有重要價(jià)值，平坦型(B型)為分泌性中耳炎的典型曲線;高負(fù)力型(C3型)示鼓咽管功能不良，部分有鼓室積液。聽力障礙顯著者，應(yīng)行聽性腦干反應(yīng)和耳聲發(fā)射檢查，以確定是否對(duì)內(nèi)耳產(chǎn)生影響。(4) 鼻咽鏡檢查，以便了解咽鼓管情況，排除鼻咽部惡性腫瘤。(5)鼓膜穿刺試驗(yàn) 有液體抽出，稀黃色或粘稠或膠凍樣。（6）CT掃描可見中耳系統(tǒng)氣腔有不同程度密度增高。 分泌性中耳炎長期不愈可發(fā)展為粘連性中耳炎或并發(fā)鼓室硬化癥。2010年03月07日5093
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王勤學(xué)主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 分泌性中耳炎是嬰兒最常見的疾病，有50%以上的嬰兒會(huì)在生命的第1年內(nèi)患分泌性中耳炎，其中大部分患者會(huì)在3個(gè)月內(nèi)自愈，但有30%-40%的患者呈復(fù)發(fā)性病程,5%-10%的發(fā)作持續(xù)1年或1年以上。嬰幼兒時(shí)期的分泌性中耳炎可導(dǎo)致聽力損失及后遺癥，影響語言學(xué)習(xí)，從而影響患者的生活質(zhì)量，因此越來越受到廣大耳鼻喉科醫(yī)生及聽力學(xué)家的重視。 首先熟悉分泌性中耳炎的臨床癥狀，以及耳鏡檢查相關(guān)注意事項(xiàng)。 一、臨床癥狀 分泌性中耳炎的臨床癥狀主要為聽力下降、輕微的耳痛、耳脹滿感，嬰兒則表現(xiàn)為對(duì)周圍聲音反應(yīng)差、抓耳、易激惹和睡眠易醒等，但是嬰兒的這些癥狀很難被家長察覺。Anteunis等進(jìn)行了一項(xiàng)為期2年多的前瞻性研究，對(duì)家長發(fā)現(xiàn)嬰兒中耳炎及其導(dǎo)致的聽力損失的正確性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示大多數(shù)患分泌性中耳炎的嬰兒都沒有被家長發(fā)現(xiàn)。該研究提不臨床醫(yī)生不應(yīng)該將家長的報(bào)告作為這一疾病的診斷和監(jiān)測手段。二、耳鏡檢查 耳鏡檢查是有耳部癥狀患者就診時(shí)首先進(jìn)行的檢查。雖然在大部分患分泌性中耳炎的成人和兒童中，耳鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)鼓膜的改變，包括內(nèi)陷、充血以及鼓室內(nèi)的液平、氣泡，但是在患分泌性中耳炎的嬰兒中，能夠觀察到液平、氣泡、充血等表現(xiàn)的患者僅為0%-5%，而其最常見的表現(xiàn)是透過半透明的鼓膜觀察到黃顏色，提示中耳存在積液，在不同年齡的嬰兒中，其發(fā)生率為6%-32%。造成上述現(xiàn)象的原因可能有2方面：一方面，嬰兒不能很好地配合檢查，所以耳科醫(yī)生進(jìn)行耳鏡檢查的時(shí)間往往很短，加之嬰兒的外耳道很窄，鼓膜的一些細(xì)節(jié)變化，例如很小的氣泡或液平容易被忽略;另一方面，嬰兒特別是小于6個(gè)月的嬰兒鼓膜位置傾斜、較厚，透過鼓膜不容易觀察到鼓室腔內(nèi)的改變。與普通耳鏡相比，鼓氣耳鏡對(duì)診斷分泌性中耳炎的敏感性和特異性更高。 Takata等對(duì)8項(xiàng)OME的傳統(tǒng)診斷方法的比較顯示，與低頻探測音鼓室導(dǎo)抗檢查、聲反射檢查等方法相比，鼓氣耳鏡在兒童診斷中的敏感性和特異性最高，對(duì)于經(jīng)過良好訓(xùn)練的檢查者，其敏感性可達(dá)到94%以上，特異性可達(dá)到80%。但是，對(duì)于年齡小于6個(gè)月的嬰兒，其準(zhǔn)確性已經(jīng)受到了一些研究的質(zhì)疑。在Rhodes等的研究中，很多鼓氣耳鏡檢查結(jié)果異常的嬰兒卻通過了所有的客觀聽力檢查。Eavey等的研究顯示只有2%的新生兒鼓氣耳鏡檢查結(jié)果正常。這些結(jié)果提示通常所使用的鼓氣耳鏡的檢查標(biāo)準(zhǔn)似乎并不適合嬰兒。由于鼓氣耳鏡是一種主觀檢查，其結(jié)果難免會(huì)受到檢查者的熟練程度、知識(shí)水平等主觀因素的影響，在實(shí)際臨床工作中，其檢查的準(zhǔn)確性很可能比上述結(jié)果低。此外，若要對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性或治療性的手術(shù)，僅僅依靠鼓氣耳鏡這一主觀檢查結(jié)果是不夠的，臨床工作迫切需要準(zhǔn)確的客觀檢查方法。 對(duì)于嬰幼兒高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗的效果要好于低頻；本節(jié)將介紹此方面的一些研究進(jìn)展。 三、輔助檢查 目前所使用的各種用于診斷中耳疾病的客觀檢查方法，例如低頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試，對(duì)于兒童和成年人是很有效的，但是對(duì)于嬰兒特別是小于6個(gè)月的嬰兒，其特異性和敏感性均不高，不能滿足臨床工作的需要。一種理想的評(píng)估嬰兒中耳功能的方法應(yīng)該是非侵入性的、快速的，同時(shí)具有高敏感性和特異性。1.低頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試 在中耳功能正常的成年人和兒童中，低頻探測音(例如226 Hz或220 Hz)鼓室導(dǎo)抗圖表現(xiàn)為峰壓在0 daPa附近的一個(gè)尖銳的單峰，即A型曲線。在中耳積液的患者中表現(xiàn)為B型或C型曲線。已經(jīng)有很充分的研究證實(shí)低頻探測音聲導(dǎo)抗測試對(duì)于2歲或2歲以上的兒童及成年人的中耳積液有很高的診斷準(zhǔn)確性。從二十世紀(jì)七十年代開始，鼓室聲導(dǎo)抗測試就已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床工作中。但是低頻探測音聲導(dǎo)抗測試在嬰兒，特別是小于6個(gè)月的嬰兒中的表現(xiàn)，與成人及兒童有著很大的不同。一些國外的研究表明，在正常嬰兒中，低頻探測音鼓室導(dǎo)抗圖的變異較大，大多數(shù)嬰兒表現(xiàn)為有寬大平滑切跡的曲線或呈w型，少數(shù)可為B型曲線，然而在患分泌性中耳炎的嬰兒中，其鼓室導(dǎo)抗圖也可為有寬大平滑切跡的曲線。溫瑞金等對(duì)138例(276耳)我國嬰兒的研究結(jié)果也顯示，在0-2個(gè)月嬰兒中雙峰的比例為21. 74%-10. 00%。Paradise等在關(guān)于嬰幼兒分泌性中耳炎的研究中觀察到，小于7個(gè)月的患者組中，與鼓膜切開術(shù)或耳鏡相比，低頻探測音鼓室導(dǎo)抗圖的敏感性僅為34.8%，特異性為85.7%。他得出結(jié)論:在這個(gè)年齡段中，‘正常的鼓室導(dǎo)抗圖沒有任何診斷意義。Engel等的研究也顯示，在0至3個(gè)月的嬰兒中，耳鏡檢查與鼓室聲導(dǎo)抗測試的一致性很低，kappa值小于0. 30，而在6至24個(gè)月的嬰兒中該值在0. 40-0. 75之間。以上這些均提示傳統(tǒng)的低頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試不適用于診斷嬰兒的中耳病變。2.高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試 高頻探測音的鼓室聲導(dǎo)抗測試使用的探測音頻率高于226 Hz，目前應(yīng)用較多的是678 Hz(或660 Hz)和1000 Hz。很多研究表明，在正常嬰兒中，678 Hz(或660 Hz)和1000 H:鼓室導(dǎo)抗圖圖形的一致性很好，絕大多數(shù)為單峰型，而中耳積液患者正峰消失或峰值降低。在評(píng)價(jià)高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試時(shí)，研究者們遇到的最大困難就是沒有診斷嬰兒分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn)。在成人或兒童中使用的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)鼓膜切開術(shù)證實(shí)中耳內(nèi)是否存在積液，但是在嬰兒中很少能得到經(jīng)手術(shù)或穿刺證實(shí)的病例，同時(shí)，由于手術(shù)指證的限制，進(jìn)行手術(shù)的病例通常處在分泌性中耳炎病程的晚期。目前診斷嬰兒中耳病變相對(duì)可靠的方法是穎骨薄層CT。現(xiàn)有關(guān)于高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試的研究，多是將其與其他檢查方法進(jìn)行比較，例如耳聲發(fā)射(otoacoustic emission, OAE )、耳鏡檢查等，雖然這些方法對(duì)于診斷嬰兒分泌性中耳炎的特異性和敏感性并不能滿足要求，但是它們的改變也可以從某一側(cè)面反映中耳病變。 由于在二十世紀(jì)80年代生產(chǎn)的一些聲導(dǎo)抗檢查設(shè)備就可以進(jìn)行678 Hz(或660 Hz)探測音的鼓室聲導(dǎo)抗測試，因此對(duì)于它的研究相對(duì)較早。Merchant等在2-18周的嬰兒中，將660 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試與鼓氣耳鏡及鼓膜穿刺術(shù)進(jìn)行了對(duì)比。若將鼓室導(dǎo)抗圖不存在正峰作為診斷鼓室積液的標(biāo)準(zhǔn)，那么它與鼓氣耳鏡的一致率為93 %;與鼓膜穿刺術(shù)相比，其敏感性為94%。McKinley等將678 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試與瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射進(jìn)行了對(duì)比：9例未通過瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射的患者均未通過678 H:鼓室聲導(dǎo)抗測試，提示后者有著很高的敏感性。但是Rhode等在新生兒監(jiān)護(hù)病房中對(duì)各種聽力篩查方法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在未通過678 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試的患者中，有30%到67%的患者通過了其他聽力篩查方法，提示這些病例可能為假陽性，該方法有較高的假陽性率。 由于660 Hz和678 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試有著上述不足，1000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試近年來越來越受到研究者們的關(guān)注。上述Rhodes等的研究中同時(shí)對(duì)1000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試進(jìn)行了研究，與678 Hz不同，未通過1000 H:鼓室聲導(dǎo)杭測試的3例患者，均沒有通過其他任何一種檢查方法，提示其特異性較好。 Keefe等為成年人和1至24個(gè)月的嬰幼兒在125至10 700 Hz的范圍內(nèi)測量了外耳道阻抗與反射系數(shù)。根據(jù)其結(jié)果，Keefe建議使用頻率在2000 Hz至4000 Hz之間的探測音進(jìn)行嬰兒聲導(dǎo)抗檢查，因?yàn)樵诖祟l率下外耳道的運(yùn)動(dòng)最不顯著。但是，目前市場上常見的聲導(dǎo)抗測試設(shè)備不具有該頻率的探測音。3.聲反射 對(duì)成人和年齡較大的兒童，臨床上通常使用低頻探測音進(jìn)行聲反射檢查，聲反射的存在提示中耳功能正常。但是一些研究表明，使用低頻探測音不能在新生兒中記錄到聲反射，但使用高頻探測音可以記錄到聲反射;Merchant等在小于5個(gè)月的嬰兒中，對(duì)660 Hz探測音聲反射檢查與鼓氣耳鏡進(jìn)行了比較，其中660 Hz同側(cè)聲反射異常的標(biāo)準(zhǔn)為聲反射消失或聲反射閉(聽力級(jí))為110 dB,結(jié)果顯示二者的一致率為91%;而與鼓膜穿刺術(shù)相比，660 Hz聲反射篩查的敏感性為97%。但是，由于聲反射弧任何一個(gè)環(huán)節(jié)的病變都可能引起聲反射消失，因此，聲反射對(duì)于診斷中耳病變的特異性不高，不能僅僅用聲反射闌升高或消失來診斷中耳病變。4.其他客觀檢查方法 除聲導(dǎo)抗測試外，還有很多聽力學(xué)檢查能夠反映中耳的病變，但這些方法對(duì)于診斷嬰兒的中耳病變均不夠理想。例如有傳導(dǎo)性聽力損失的患者耳聲發(fā)射通常不能引出，但這一改變也見于感音神經(jīng)性聽力損失的患者，所以其特異性低。有研究表明，在患分泌性中耳炎的兒童中，聽性腦干反應(yīng)表現(xiàn)為I,V波潛伏期延長，而波間潛伏期不變。Mendelso等的研究顯示，在2到12歲的兒童中，只有62.5%的分泌性中耳炎患者出現(xiàn)了I波潛伏期延長的改變，提示該方法對(duì)于診斷分泌性中耳炎的敏感性不高。此外，影像學(xué)檢查，例如穎骨CT應(yīng)是診斷嬰兒中耳病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是CT成本相對(duì)較高，加之該檢查有輻射，很多家長對(duì)其存在顧慮，因此CT很難成為診斷嬰兒分泌性中耳炎的常規(guī)檢查。四、鑒別診斷 在嬰幼兒中，中耳畸形、中耳腔內(nèi)羊水和間葉組織尚未吸收等改變所導(dǎo)致的中耳傳導(dǎo)功能障礙可以與分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)相似，在診斷分泌性中耳炎時(shí)應(yīng)注意鑒別。 綜上所述，嬰兒的分泌性中耳炎雖然發(fā)病率很高，但是診斷較困難。高頻探測音鼓室導(dǎo)納測試有望成為其簡便、有效的診斷方法，但是目前仍需深人研究2008年09月17日8573
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