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2023年12月12日
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 腹膜后腫瘤位置深在，可能累及一些重要的解剖結(jié)構(gòu)，如腸系膜上血管、腹主動(dòng)脈及其分支、下腔靜脈及其分支、腎臟輸尿管、股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)等。術(shù)前常規(guī)做增強(qiáng)CT檢查可以讓我們了解腫瘤的部位、大小、性質(zhì)以及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)評(píng)估手術(shù)的可切除性以及手術(shù)計(jì)劃具有重要的作用。病歷分享：中年患者，脂肪肉瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)前CT檢查，對(duì)制定手術(shù)方案具有重要的意義。該病人的診治要點(diǎn)：手術(shù)前需要常規(guī)的清潔腸道，手術(shù)中放置右側(cè)輸尿管支架，手術(shù)中盡量避免損傷右側(cè)髂血管及股神經(jīng)。2023年05月25日229
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趙恩昊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胃腸外科 腹膜后間隙是指腹后壁腹膜外與腹后筋膜間的區(qū)域，上至膈肌，下達(dá)盆腔，兩側(cè)向外移行于腹前外側(cè)壁。臨床上的原發(fā)性腹膜后腫瘤（primaryretroperitonealtumor，PRT）是指起源于腹膜后間隙的腫瘤，組織來(lái)源包括脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管組織、神經(jīng)、淋巴組織和胚胎殘留組織，傳統(tǒng)上不包括胰腺、腎、腎上腺等腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器和腹膜后的大血管。PRT發(fā)病率低，占全身腫瘤的0.07%～0.20%及全部惡性腫瘤的0.5%以下。PRT可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為50～60歲，男性發(fā)病略多于女性。由于腹膜后組織構(gòu)成繁雜，導(dǎo)致腹膜后腫瘤病理類型的多樣性，大體上可分為來(lái)源于間葉組織、神經(jīng)組織、胚胎殘留組織、以及來(lái)源不明的腫瘤四類。其中良性腫瘤以神經(jīng)鞘膜瘤、畸胎瘤和囊腫多見；惡性腫瘤以脂肪肉瘤、纖維組織肉瘤和平滑肌肉瘤居多。PRT由于其位置深在，難以早期發(fā)現(xiàn)，一旦確診，往往腫瘤已較大，同時(shí)由于腫瘤常累及腹膜后血管、神經(jīng)及臟器，致使手術(shù)難度增大，切除率較低。且惡性PRT手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，達(dá)40%～80%，術(shù)后5年生存率低，如何早期診斷、提高療效和降低復(fù)發(fā)率是目前臨床關(guān)注的問題。1原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷由于腹膜后間隙較大且位置隱蔽，不易早期診斷，腫瘤往往生長(zhǎng)到一定程度才出現(xiàn)癥狀，腹部腫塊、腹脹、腹痛和鄰近臟器壓迫癥狀是最先和最常見的臨床癥狀。PRT的臨床表現(xiàn)呈多樣性，缺乏特異性，常與腫瘤的部位及受累臟器有關(guān)。典型病史對(duì)診斷有很大幫助。依據(jù)腫瘤壓迫的器官不同，可以產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。而某些具有分泌功能的腹膜后腫瘤可以產(chǎn)生內(nèi)分泌征候群，如腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，病人可能有“5H”（高血壓hypertension，頭痛headache，多汗hyperhydrosis，高血糖hyperglycemia，高代謝hypermetabolism）的癥狀。影像學(xué)檢查對(duì)PRT確診有重要的臨床意義。其中腹部超聲被認(rèn)為是首選方法，診斷符合率達(dá)80%。通過(guò)B型超聲檢查能明確腫瘤的位置、數(shù)目、大小，并能通過(guò)觀察腫瘤內(nèi)部回聲來(lái)初步判定腫瘤的性質(zhì)，分辨腫塊是實(shí)性還是囊性。而彩色多普勒超聲在二維超聲圖象的基礎(chǔ)上，采用彩色多普勒血流顯像圖（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）技術(shù)，通過(guò)觀察腫瘤內(nèi)部及周邊部彩色血流信號(hào)多少或有無(wú)，進(jìn)一步判斷腫瘤的血供及與大血管的關(guān)系。且超聲檢查具有費(fèi)用低廉、方便快捷、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可作為術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的首選方法。有學(xué)者認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢（EUS-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）能夠提供足夠及準(zhǔn)確的標(biāo)本，對(duì)術(shù)前明確腫瘤性質(zhì)很有價(jià)值。據(jù)Layfield報(bào)告，對(duì)腹膜后腫瘤的診斷正確率為74%。但細(xì)針穿刺可能會(huì)使腫瘤細(xì)胞沿針道播散，造成腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，因而也有部分學(xué)者對(duì)此持反對(duì)意見。B超檢查因其影像表現(xiàn)往往缺乏特征，并常因腸道氣體的存在，影響部分腫瘤的顯示，對(duì)診斷不明確者需進(jìn)一步的檢查。目前CT和MRI檢查是診斷PRT較為理想的方法，因其能清晰地顯示腹膜后腔，可基本明確腫塊的邊界、鄰近臟器受侵犯程度及腫瘤與大血管間的關(guān)系。某些PRT由于在CT上的特異性表現(xiàn)，對(duì)于腫瘤的定性診斷有重要價(jià)值，如脂肪組織在CT上表現(xiàn)為極低密度，CT值大多低于－100HU；鈣化的組織在CT上表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條狀或不定形高密度，CT值在90HU以上；而囊性腫塊則表現(xiàn)為水樣密度，CT值常在－15～20HU。因此，CT已成為決定手術(shù)方式及評(píng)估手術(shù)效果較為可靠的依據(jù)。螺旋CT（helicalCT）進(jìn)行薄層（1～5mm）掃描并通過(guò)工作站實(shí)施圖像的多平面重建（multiplannarreconstruction，MPR），可獲得優(yōu)質(zhì)的冠狀位及矢狀位重建圖像，清晰的三維圖像更能精細(xì)地顯示病灶的部位、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及鄰近組織器官的相互關(guān)系，大大提高了CT的定位診斷率。但當(dāng)腹膜后脂肪少且腫瘤與周圍組織分界不清或密度相近時(shí)，CT診斷仍有一定困難。MRI可行橫斷面、冠狀面等任意方位的成像，定位準(zhǔn)確，不同類型的PRT在MRI上的信號(hào)特征有所不同，有助于腫瘤的定性診斷。此外，MRI對(duì)顯示腫瘤是否轉(zhuǎn)移、其與鄰近組織的關(guān)系及病變的分期均有較大的價(jià)值。磁共振血管造影（MRA）在橫斷面、冠狀面和矢狀面三維成像使血管結(jié)構(gòu)的顯示更為直觀和全面，且創(chuàng)傷較小，能很好地顯示PRT與腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈及髂動(dòng)靜脈的關(guān)系，在確定腫瘤和血管的關(guān)系上顯示其優(yōu)越性，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案，雖然檢查費(fèi)用較昂貴，但對(duì)懷疑累及重要血管的PRT病人通過(guò)MRA檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估是很有必要的。最近研究表明，應(yīng)用超小高順磁性的氧化鐵（ultrasmallsuperparamagneticironoxide，USPIO）行MR淋巴造影可了解原發(fā)的腹腔、盆腔惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移情況，對(duì)診斷和手術(shù)治療有很大的參考價(jià)值。血管造影檢查能較清晰地顯示腹膜后腫瘤的血管來(lái)源及腫瘤對(duì)血管壁的侵犯和推擠程度，有助于術(shù)前設(shè)計(jì)受累血管的處理，由于PRT多為惡性腫瘤，具有豐富的供瘤血管，故通過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA）來(lái)顯示瘤體血管的來(lái)源及分布，對(duì)減少或控制術(shù)中出血有很大幫助，大大增加了手術(shù)完整切除巨大腫瘤或與血管相通的囊性腫瘤的機(jī)會(huì)，而且可以同時(shí)進(jìn)行血管栓塞，減少腫瘤血供以便手術(shù)，是一種有價(jià)值的術(shù)前輔助治療。在某些有鄰近臟器壓迫癥狀，尤其是有胃腸道或泌尿系統(tǒng)壓迫癥狀的PRT病人中，術(shù)前除了B超、CT等檢查外，還應(yīng)行消化道鋇餐、鋇劑灌腸及靜脈腎盂造影等檢查以明確消化道及泌尿系統(tǒng)有否受壓移位或梗阻情況，此對(duì)于圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和手術(shù)方式的決定，尤其對(duì)是否需要聯(lián)合切除臟器具重要意義。2原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療2．1?手術(shù)治療?由于PRT對(duì)化療、放療均不敏感（除了惡性淋巴瘤和生殖源性的腫瘤），故迄今普遍認(rèn)為，手術(shù)切除是治療PRT最主要且有效的手段。完整切除PRT病人的5年生存率與部分切除或切取活檢者有明顯差異，因此應(yīng)爭(zhēng)取完整切除，如條件允許應(yīng)考慮聯(lián)合臟器擴(kuò)大切除，以提高生存率。2．1．1?術(shù)前準(zhǔn)備?手術(shù)前除了完善重要的輔助檢查，還應(yīng)重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備。由于腹膜后腫瘤手術(shù)最大的危險(xiǎn)是大出血，故如術(shù)前懷疑腫瘤累及大血管者，應(yīng)準(zhǔn)備充足的血源，并做好血管修補(bǔ)及血管移植的準(zhǔn)備?？赡苈?lián)合切除胃腸道部分臟器者，應(yīng)作術(shù)前清潔腸道準(zhǔn)備；如腫瘤累及腎臟或輸尿管，手術(shù)可能切除一側(cè)腎臟者，術(shù)前需了解對(duì)側(cè)腎功能情況，而術(shù)前行輸尿管插管也是術(shù)中查找和保護(hù)輸尿管或避免損傷輸尿管的重要方法。2．1．2?手術(shù)操作技巧和手術(shù)難點(diǎn)?PRT的手術(shù)徑路應(yīng)該選擇能滿足手術(shù)需要的腹部大切口，以充分顯露手術(shù)野，探查腫瘤侵犯范圍及其累及的臟器和血管，并了解腫瘤是否存在種植轉(zhuǎn)移，從而決定手術(shù)如何進(jìn)行。分離腫瘤的要點(diǎn)在于應(yīng)在術(shù)中注意探查腫瘤及周圍情況，沿腫瘤包膜分離或在惡性腫瘤假包膜內(nèi)分離切除腫瘤，注意控制出血以及無(wú)瘤操作，始終保持腫瘤完整，使肉眼所見腫瘤完全切除。而在進(jìn)行化學(xué)感受器瘤切除時(shí)，必須密切觀察患者的血壓、心率、呼吸等，在分離腫瘤時(shí)，動(dòng)作須輕柔，不要過(guò)分將腫瘤牽拉及翻動(dòng)，避免因手術(shù)操作引起生命體征的驟變。PRT累及大血管則是妨礙腫瘤完全切除的重要原因，近年來(lái)由于血管外科技術(shù)及血管移植物的發(fā)展，現(xiàn)多采用腫瘤合并大血管切除及血管重建。在手術(shù)中，一般先游離出腫瘤遠(yuǎn)近端的主要血管，分別予以阻斷后連同大血管一并切除腫瘤，再行血管重建。腹主動(dòng)脈、髂血管、腸系膜血管和門靜脈切除后必須重建，但下腔靜脈（IVC）和腎靜脈（RV）切除以后卻并不一定行血管重建。Duckett曾指出：對(duì)于RV下IVC受累，由于側(cè)支豐富且RV不受影響，可以行單純IVC切除。而對(duì)于RV或RV上IVC受累，鑒于左RV比右RV有更多屬支，而且各屬支交會(huì)點(diǎn)距下腔靜脈主干有一定距離，故而近下腔靜脈端切斷結(jié)扎左腎靜脈，左腎血流仍可正?；亓?，這也已成為此類PRT的常規(guī)術(shù)式。但國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)根治時(shí)，廣泛的分離會(huì)破壞側(cè)支循環(huán)，即使術(shù)后有新的側(cè)支循環(huán)形成，圍手術(shù)期及內(nèi)臟的血運(yùn)障礙對(duì)病人的恢復(fù)極其不利，故傾向于行血管重建。故此成為目前PRT累及IVC手術(shù)方式的爭(zhēng)論點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療腹膜后腫瘤成為可能。Walz等曾報(bào)道過(guò)9例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤（其中1例為局部復(fù)發(fā)）通過(guò)腹腔鏡手術(shù)切除，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)手術(shù)死亡，并發(fā)癥發(fā)生率較低。2．1．3?PRT的手術(shù)切除方式?PRT的切除方式包括：①全切除（totalresection）：Serio等提出全切除的概念是腫瘤肉眼的完全切除，而無(wú)關(guān)腫瘤切緣有無(wú)殘余或顯微鏡有無(wú)腫瘤殘余。②整塊切除（enblocresection）：由于原發(fā)性腹膜后腫瘤常累及鄰近臟器，尤其是復(fù)發(fā)性惡性腫瘤常與腹腔內(nèi)或腹膜后臟器不易分離，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，需擴(kuò)大切除范圍，行部分或整個(gè)臟器的切除，稱為擴(kuò)大切除或聯(lián)合臟器切除。據(jù)Marinello等[12]報(bào)道，聯(lián)合臟器切除率達(dá)54%，其中以腎臟、結(jié)腸和腎上腺最多。③部分切除（partialresection）：為姑息性的治療方法。主要目的在于改善癥狀，緩解腹腔壓力和腫瘤對(duì)臟器的壓迫，以及為輔助治療創(chuàng)造條件。如在術(shù)中殘留腫瘤邊緣放置銀夾標(biāo)記，為術(shù)后放療提供準(zhǔn)確的定位。過(guò)去常認(rèn)為姑息性切除并不能延長(zhǎng)生存時(shí)間，但Shibata等比較一組部分切除腫瘤與未切除腫瘤（僅探查或活檢）病人，其生存率有明顯差異（中位生存時(shí)間分別為26個(gè)月和4個(gè)月）。2．2?化療與放療?PRT中除了惡性淋巴瘤及生殖源性腫瘤外，大多數(shù)對(duì)放療和化療不敏感。放療包括術(shù)前、術(shù)后外照射和術(shù)中放療（intraoperativeradiation,IORT）。術(shù)前外照射一般從術(shù)前4～8周開始，首先通過(guò)CT確定腫瘤體積的大小，預(yù)定照射體積包括腫瘤周圍1～5cm的組織并根據(jù)腫瘤的具體解剖位置及周圍臟器關(guān)系來(lái)確定。從理論上講，外照射的劑量越高，局部腫瘤控制的效果越好，但由于較高的照射劑量可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此外照射劑量須以放療后毒性反應(yīng)的大小而進(jìn)行調(diào)整，一般在45Gy~50Gy。術(shù)后外照射則通過(guò)術(shù)中在腫瘤床上安置鈦夾或其他定位裝置，在術(shù)后根據(jù)影像學(xué)定位進(jìn)行放療。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前外照射可增加腫瘤的切除率，使原先認(rèn)為無(wú)法切除的腫瘤縮小至能完全切除。Jones等比較了46例原發(fā)性和復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者采用術(shù)前、術(shù)后外照射患者的耐受程度和副反應(yīng)，認(rèn)為術(shù)前外照射對(duì)患者的耐受性更好且毒性反應(yīng)更小，而術(shù)后的外照射尤其是對(duì)于上腹部的照射有相當(dāng)大的副反應(yīng)。因此術(shù)后外照射在PRT的實(shí)際治療中應(yīng)用較少。但無(wú)論術(shù)前，還是術(shù)后外照射，由于受腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)（如小腸、胃、肝、腎、骨髓）的限制，單次照射劑量多較低，因此術(shù)中放療（IORT）愈來(lái)愈多地運(yùn)用到對(duì)腹膜后腫瘤的的治療中。IORT的劑量依手術(shù)最大限度切除后殘留腫瘤情況而定，一般認(rèn)為相當(dāng)于外照射常規(guī)分割相同劑量的2~3倍。Gieshen等報(bào)道了37例腹膜后肉瘤采用術(shù)前外照射，手術(shù)切除腫瘤和術(shù)中放療患者，與13例未加用術(shù)中放療者對(duì)比顯示IORT有極好的局部復(fù)發(fā)和無(wú)瘤生存的作用。但I(xiàn)ORT對(duì)5年生存率并無(wú)影響?；焺t包括全身靜脈化療，介入化療，腹腔內(nèi)化療以及新輔助化療。由于缺乏敏感和特異性的化療藥物，故國(guó)內(nèi)外使用的化療藥物不盡相同，常用的有長(zhǎng)春新堿（VCR）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）等一些對(duì)軟組織腫瘤相對(duì)敏感的藥物，而惡性淋巴瘤則多采用經(jīng)典的CHOP方案（CTX、ADM、VCR、PDL）。介入化療則多用于復(fù)發(fā)腫瘤不能手術(shù)切除或僅行姑息性切除者，具體方法是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺、插管，行腹腔動(dòng)脈干造影以明確腫瘤的供血?jiǎng)用}，再行化療藥物灌注，一般間隔一個(gè)月左右進(jìn)行一次治療。陳方滿等曾經(jīng)對(duì)7例惡性PRT行腹腔動(dòng)脈灌注化療，6例臨床癥狀明顯緩解，故此認(rèn)為對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性PRT，采用聯(lián)合抗癌藥物區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈灌注是一種有效的治療方法。Eroglu等曾對(duì)11例腹膜后軟組織肉瘤在完全切除術(shù)后采用高熱全腹腔灌洗（hyperthermictotalabdominalperfusion，HTAP）方法進(jìn)行局部化療，與22例不行HTAP者對(duì)比研究，結(jié)果顯示行HTAP生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。由此可見以手術(shù)為主的綜合治療手段在原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療中越來(lái)越為人們重視。2022年05月29日1317
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 1、什么是腹膜后腫瘤？腹膜后腫瘤有哪些類型？腹膜后間隙指腹后壁腹膜外與腹后筋膜之間的區(qū)域，從膈肌直達(dá)盆腔，向兩側(cè)移行于腹前外側(cè)壁。臨床上的腹膜后腫瘤指起源于腹膜后間隙的腫瘤，組織來(lái)源包括脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管組織、神經(jīng)、淋巴組織和胚胎殘留組織等,傳統(tǒng)上不包括胰腺、腎、腎上腺等腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器和腹膜后的大血管。腹膜后腫瘤發(fā)病率低,占所有惡性腫瘤的0.5%左右，但有逐年上升的趨勢(shì)，可發(fā)生于任何年齡,高發(fā)年齡為50-60歲。惡性多于良性，以軟組織肉瘤所占比例最大，約占60%。腹膜后腫瘤中惡性腫瘤占80%，最常見為間葉組織來(lái)源的肉瘤，占42%。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)資料計(jì)算，我國(guó)每年腹膜后肉瘤新發(fā)病例應(yīng)在10000人左右。由于腹膜后組織來(lái)源構(gòu)成繁雜,導(dǎo)致腹膜后腫瘤病理類型的多樣性,大體上可分為來(lái)源于間葉組織、神經(jīng)組織、胚胎殘留組織以及來(lái)源不明的腫瘤四類。常見的良性腫瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、囊狀淋巴管瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等；常見的惡性腫瘤有淋巴瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤和未分化的惡性腫瘤。腹膜后腫瘤以惡性腫瘤常見，脂肪肉瘤最常見，超過(guò)50%。罕見的如嗜鉻細(xì)胞瘤等，引起頑固性高血壓。2、腹膜后腫瘤的癥狀有哪些？1. 早期無(wú)癥狀。腹膜后腫瘤生長(zhǎng)在腹膜后腔隙，起初大部分沒有癥狀，隨著它們?cè)絹?lái)越大，會(huì)不斷的向前把腹腔的臟器向前推擠，向后則會(huì)壓迫血管、腎臟輸尿管、壓迫肌肉和神經(jīng)。因此我們可以想象，起初腹膜后腫瘤較小的時(shí)候，我們并沒有任何感覺，當(dāng)腫瘤很大了，甚至出現(xiàn)將軍肚，很多人以為是發(fā)福，如果是女性，有人甚至懷疑是懷孕。腫瘤擠壓周圍臟器則有可能會(huì)出現(xiàn)食欲下降、腹脹、大便困難（向前擠壓腸壁導(dǎo)致），腰痛、下肢腫脹、下肢疼痛（向后壓迫腰大肌、股神經(jīng)、下腔靜脈等導(dǎo)致）、黃疸（壓迫第一肝門）還有尿頻尿急、腰酸（壓迫腎臟、輸尿管、膀胱導(dǎo)致可能）。2. 此外，某些具有分泌功能的腹膜后腫瘤可產(chǎn)生內(nèi)分泌征候群，如腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，病人可有“5H”表現(xiàn)，即高血壓、頭痛、多汗癥、高血糖癥、代謝亢進(jìn)癥的癥狀。如果腫瘤位于腎上腺外，同時(shí)合并有高血壓，臨床首先要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。但有些嗜鉻細(xì)胞瘤可以出現(xiàn)在腎上腺以外的部位，甚至胸腔，又被稱為異位嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)前我們要通過(guò)檢查兒茶酚胺代謝產(chǎn)物來(lái)判斷是否嗜鉻細(xì)胞瘤3. 但有些巨大的纖維組織腫瘤可分泌胰島素類物質(zhì)，引起低血糖癥狀。有的罕見的功能性間葉瘤可引起抗維生素D的低血磷癥。惡性腫瘤生長(zhǎng)到一定時(shí)期，可出現(xiàn)消瘦、乏力、納減、貧血、發(fā)熱、腹水、黃疸甚至惡病質(zhì)等全身表現(xiàn)。3、腹膜后腫瘤檢查方法首選B超，超聲檢查費(fèi)用低廉且無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷、特別是定位診斷有著較高的準(zhǔn)確率。在手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)使用增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查詳細(xì)了解腫瘤的生長(zhǎng)狀況、周圍器官、血管的累及狀況。比如檢查腫瘤是否推移、壓迫、包繞或者侵入大血管管內(nèi)。重點(diǎn)關(guān)注的血管包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈、髂總動(dòng)靜脈、腸系膜動(dòng)靜脈和門靜脈。三維可視化是在薄層增強(qiáng)CT基礎(chǔ)上通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)重新構(gòu)建的圖像。對(duì)于腹膜后腫瘤傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估主要依靠二維的CT、MRI等影像學(xué)檢查，具有一定的局限性，需要依靠閱片者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷后腹膜重要血管走行及主要器官移位，而腫瘤的壓迫常使血管、膽道以及輸尿管等在二維圖像上顯示不清，增加了術(shù)前評(píng)估的難度。三維可視化技術(shù)能夠在三維平面清楚顯示腫瘤的大小及形態(tài)、血管的走行及形態(tài)、腫瘤與器官及血管的解剖關(guān)系、侵犯情況，減少了閱讀原始CT圖像評(píng)估腫瘤大小、侵犯程度的主觀失誤，并能根據(jù)術(shù)者意愿通過(guò)放大、縮小、旋轉(zhuǎn)和透明等操作只保留擬手術(shù)區(qū)域的重要器官及血管，在術(shù)前進(jìn)行模擬手術(shù)，使術(shù)前評(píng)估更加真實(shí)、可靠。腫瘤指標(biāo)：除兒茶酚胺代謝產(chǎn)物來(lái)判斷是否嗜鉻細(xì)胞瘤，沒有其他特異性指標(biāo)有診斷價(jià)值。4、腹膜后腫瘤有哪些危害？腹膜后腫瘤的危害是很大的。腹膜后腫瘤部位深在，早期多無(wú)癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，始覺腰腹脹痛或出現(xiàn)臟器組織的推移壓迫癥狀。因此腹膜后腫瘤早期容易漏診。腹膜后腫瘤多屬惡性，發(fā)展比較快、預(yù)后不佳。目前對(duì)本病的治療仍以手術(shù)為主，輔以化療或放療，非一般診所能解決。而且，即使進(jìn)行了正規(guī)的治療，腹膜后腫瘤由于其特殊的生理特性，某些腫瘤難以切除干凈，甚至還會(huì)復(fù)發(fā)。而且每次復(fù)發(fā)后腫瘤的惡性程度越來(lái)越高，后面復(fù)發(fā)的時(shí)間也越來(lái)越短，手術(shù)效果越來(lái)越差。患者和家屬的心情也越來(lái)越差。我們可以看出，腹膜后腫瘤的危害還是比較大的，除了疾病本身帶來(lái)的比如腹部腫塊、壓迫、疼痛、全身癥狀外，還會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理和生活質(zhì)量。所以為了減少疾病給大家?guī)?lái)的傷害，還是需要積極的預(yù)防，爭(zhēng)取早診斷早治療。5、腹膜后腫瘤手術(shù)難度有多大？腹膜后腫瘤手術(shù)切除難度很大。由于腹膜后腫瘤早期癥狀不明顯，等到出現(xiàn)癥狀體征時(shí)往往已經(jīng)是晚期，增加手術(shù)切除難度。腹膜后涉及的器官眾多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般外科醫(yī)生對(duì)這塊區(qū)域相對(duì)不熟悉，腹膜后腫瘤切除也沒有標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。腹膜后腫瘤往往累及周圍臟器和重大血管，從而讓增加手術(shù)難度。原發(fā)性腹膜后腫瘤能否完整的切除與術(shù)后復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量有著莫大的關(guān)系，因?yàn)槟[瘤的邊界外科手術(shù)切除不完全，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的患者較為常見，而臨床上由于以下幾種原因，腹膜后腫瘤常常難以切除干凈： ①腹膜后腫瘤雖然有完整的包膜，但是腹膜后間隙部位特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為保全臨近臟器結(jié)構(gòu)，術(shù)中常常無(wú)法切除足夠的安全邊界，甚至只能做到姑息性切除；②腫瘤沿其周圍間隙、淋巴管、血管向臨近組織浸潤(rùn)，即使肉眼上完全切除也可能有腫瘤細(xì)胞的殘留。特別是血管侵犯，腹膜后腫瘤影響到大血管是妨礙腫瘤完全切除的最重要原因。腹膜后腫瘤常常侵犯腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂總動(dòng)靜脈等重要的大血管。這些腹部大血管維持著人體眾多器官的血液循環(huán)，且分支眾多，交通復(fù)雜。若強(qiáng)行剝離腫瘤，易損傷血管而發(fā)生大出血；若不剝離血管表面，殘留的腫瘤細(xì)胞可致復(fù)發(fā)，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。有時(shí)候甚至需要聯(lián)合下腔靜脈清除+重建來(lái)保證手術(shù)根治性。腹膜后腫瘤往往侵犯周圍臟器，如腎臟、胰腺、結(jié)腸等，往往需要聯(lián)合臟器清除。腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，出血多。一般3-4小時(shí)，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)10幾個(gè)小時(shí)。腹膜后腫瘤容易反復(fù)局部復(fù)發(fā)，患者往往經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)，并且復(fù)發(fā)間期逐漸縮短，直至最終無(wú)法再進(jìn)行手術(shù)，每次復(fù)發(fā)也給手術(shù)增加難度，因此，需要重視第一次手術(shù)的根治性，也需要在復(fù)發(fā)出現(xiàn)時(shí)找尋合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。2021年07月01日6542
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華長(zhǎng)江主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 腫瘤外科 中國(guó)腹膜后腫瘤診治專家共識(shí)（2019版）刊登于中華腫瘤雜志 2019年10月第 41卷第10期Chin J Oncol，October 2019，Vol.41，No.10，于2019年 12月21日在北京正式發(fā)布。本人經(jīng)手治療的腹膜后腫瘤病人不少，許多還在隨訪和定期檢查之中，為了便于病人和家屬閱讀，將有關(guān)部分重點(diǎn)標(biāo)出，注意診斷、治療過(guò)程中，以及術(shù)后隨訪的注意事項(xiàng)。 一、概述 腹膜后腫瘤是指原發(fā)于腹膜后間隙（包括骶前及盆底間隙）的腫瘤，按照生物學(xué)行為分為良性、惡性及交界性腫瘤，以惡性腫瘤多見，主要包括脂肪肉 瘤、平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、惡性外周神 經(jīng)鞘瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、滑膜肉瘤、胃腸外 間質(zhì)瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、間皮瘤、神經(jīng)母細(xì)胞 瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤/尤文氏瘤、軟骨肉瘤、骨肉 瘤、精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤和淋巴瘤等；交界性腫瘤以局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為主，主要包括韌帶樣瘤/侵襲性纖維瘤/纖維瘤病、炎癥性肌纖維母細(xì)胞 瘤、孤立性纖維瘤/血管外皮瘤等；另外，還有一些良性腫瘤和腫瘤樣病變，主要有脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、蔓狀淋巴管瘤、囊狀淋巴管瘤、淋巴管肌瘤、血管淋巴管瘤、苗勒氏管囊腫、畸胎瘤、Castleman病、腎上腺瘤、胰島細(xì)胞瘤、單純性囊腫、特發(fā)性腹膜后纖維化等。最新肉瘤分類，其細(xì) 分可有140多種病理類型，RPS病理類型約70種，。此外，腹膜后腫瘤也包括肝膽、胰、脾、腎、胃腸道、膀胱、子宮、卵巢等實(shí)質(zhì)臟器原發(fā)腫瘤的腹膜后轉(zhuǎn)移。腹膜后腫瘤的發(fā)病率為0.5／10-1.0／10萬(wàn)。2016年美歐亞澳腹膜后肉瘤工作組發(fā)表了成人原發(fā)性腹膜后肉瘤處理共識(shí)。國(guó)內(nèi)也曾發(fā)表了一些腹膜后肉瘤的專家共識(shí)，但它們都是一個(gè)病種或一個(gè)單位的共識(shí)。二、證據(jù)類型（一）證據(jù)級(jí)別 I類：至少有一項(xiàng)試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)質(zhì)量高的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，或者隨機(jī)對(duì)照研究的無(wú)偏倚薈萃分析。 II類：有可能偏倚的小樣本或大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，或者是這些研究的薈萃分析。 III類：前瞻性隊(duì)列研究。IV類：回顧性的隊(duì)列研究或者病例對(duì)照研究。V類：無(wú)對(duì)照組的研究、病例報(bào)告、專家意見。 （二）推薦級(jí)別 a級(jí)：有強(qiáng)力證據(jù)證明有效，且臨床獲益，強(qiáng)烈推薦。 b級(jí)：有強(qiáng)力證據(jù)或一般證據(jù)證明有效，但臨床獲益有限，一般推薦。c級(jí)：缺乏證據(jù)，有臨床獲益但不大于臨床風(fēng)險(xiǎn)，可選擇性應(yīng)用。d級(jí)：一般證據(jù)證明無(wú)效或有不利的結(jié)果，不推薦。 e級(jí)：有強(qiáng)力證據(jù)證明無(wú)效或有不良后果，絕對(duì)不能推薦。 三、腹膜后腫瘤的檢查與診斷1、強(qiáng)烈建議由專業(yè)的、有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)診治腹膜后腫瘤（證據(jù)類型Ⅳａ）。組建一個(gè)腹部外科各技術(shù)互補(bǔ)型的外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以及由外科醫(yī)師牽頭，病理科、放射診斷科、腫瘤內(nèi)科、放療科、麻醉科、超聲科等醫(yī)師參與的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT），是成功處理好原發(fā)性腹膜后腫瘤患者的關(guān)鍵（證據(jù)類型Ⅴa）。2、腹膜后腫瘤患者就診時(shí)，臨床醫(yī)師必須詳細(xì)閱讀分析其影像學(xué)資料（主要為CT及MRI），影像檢查資料必須是 1個(gè)月以內(nèi)的結(jié)果，要通過(guò)影像確定腫瘤范圍和邊界（證據(jù)類型Ⅳa）。 3、腹膜后腫瘤分期的常用依據(jù)是胸部、腹部及盆腔增強(qiáng) CT資料，MRI檢查應(yīng)用于對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過(guò)敏或檢查受限制的患者。評(píng)估腫瘤對(duì)椎間孔、坐骨切跡及坐骨神經(jīng)等部位的侵犯情況時(shí)，可選擇MRI檢查（證據(jù)類型Va）。4、當(dāng)腹膜后腫瘤手術(shù)可能切除一側(cè)腎臟時(shí)，必需評(píng)估對(duì)側(cè)腎臟功能，一般應(yīng)用同位素腎圖或CT評(píng)估（證據(jù)類型Ⅴa）。 5、手術(shù)前，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況決定是否采用骨掃描、 頭顱CT、正 電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（PET/CT）等檢查（證據(jù)類型Ⅴd）。6、若影像評(píng)估腫瘤難以切除，或需要進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，強(qiáng)烈推薦在影像引導(dǎo)下進(jìn)行粗針穿刺活檢。細(xì)針穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查很少能對(duì)腹膜后腫瘤做出確切診斷，反而因診斷不明延遲治療，因此不建議細(xì)針穿刺活檢（證據(jù)類型Ⅴe）。僅憑影像學(xué)檢查能夠確診的患者（如不同分化的脂肪肉瘤），或者即使病理明確診斷亦無(wú)有效治療方法的患者，以及拒絕進(jìn)一步治療而不需要病理確診的患者，可不進(jìn)行穿刺活檢（證據(jù)類型Ⅳa）。7、對(duì)診斷困難的腹膜后腫瘤，為了明確診斷，指導(dǎo)治療，建議多點(diǎn)穿刺取材，有時(shí)需重復(fù)穿刺活檢 （證據(jù)類型Ⅴb）。為獲得病理組織學(xué)診斷及可能進(jìn)行的分子檢測(cè)所需的足夠組織樣本，建議在增強(qiáng)CT灌注效果好或PET/CT中標(biāo)準(zhǔn)攝取值高的區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢（證據(jù)類型Ⅳa）。建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行腹膜后腫瘤穿刺活檢（證據(jù)類型Ⅴa）。 8、腹膜后腫瘤穿刺活檢后針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)非常小，不建議為此風(fēng)險(xiǎn)放棄穿刺（證據(jù)類型 Ⅳa）。9、不建議開腹或腹腔鏡下行腹膜后腫瘤活檢，這種操作可能導(dǎo)致腫瘤污染腹腔，改變腹膜后解剖結(jié)構(gòu)，使再次手術(shù)時(shí)難度加大。因?yàn)闆]有三維影像的引導(dǎo)，腹膜后腫瘤活檢可能無(wú)法獲得有診斷價(jià)值的組織樣本，而且還可能損傷重要的神經(jīng)血管（證據(jù)類型Ⅴe）。10、因懷疑卵巢或輸卵管腫瘤行開腹或腹腔鏡探查時(shí)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)是腹膜后腫瘤，子宮、輸卵管及卵巢無(wú)異常，不建議此時(shí)進(jìn)行任何操作，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至具備腹膜后腫瘤MDT的醫(yī)院進(jìn)一步治療（證據(jù) 類型Ⅴa）。 11、在腹腔鏡手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)或其他手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤，建議當(dāng)時(shí)不要做進(jìn)一步的評(píng)估或探查，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至具備腹膜后腫瘤MDT的醫(yī)院進(jìn)一步診治（證據(jù)類型Ⅴa）。 12、由于腹膜后腫瘤病理類型復(fù)雜，術(shù)中冰凍檢查對(duì)病理醫(yī)師要求極高。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)中冰凍病理切片對(duì)診斷難有幫助，或者不能改變術(shù)前設(shè)計(jì)好的切除范圍。手術(shù)計(jì)劃要以影像診斷結(jié)果為基礎(chǔ)精心設(shè)計(jì)，再結(jié)合術(shù)中探查確定手術(shù)切除范圍。術(shù)中冰凍在特殊情況下或許是有幫助的，例如懷疑生殖源性腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，或擬確定是否切除神經(jīng)時(shí)（證據(jù)類型Ⅴa）。 13、腹膜后腫瘤穿刺活檢或手術(shù)中獲取的新鮮組織，應(yīng)在離體30min內(nèi)盡早固定，固定越及時(shí)越好。固定液采用4%甲醛，為保證充分固定，固定液體積至少應(yīng)為標(biāo)本體積的5-10倍，體積大的腫瘤應(yīng)分層剖開后浸沒于固定液中。為明確切緣情況或者特定部位有無(wú)腫瘤時(shí)，需在特殊部位采用系線方法做好標(biāo)記。標(biāo)本固定時(shí)間一般為12-24ｈ。如果要送冰凍病理檢查，不放任何液體。 14、由于不同區(qū)域的腹膜后腫瘤有顯著異質(zhì)性，應(yīng)將全部獲取的組織送病理檢查，并且通常需要進(jìn)行多項(xiàng)免疫組織化學(xué)染色，必要時(shí)需要進(jìn)行分子遺傳學(xué)基因檢測(cè)。15、目前，腹膜后腫瘤的病理分類主要依據(jù)2013年版世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，各種類型肉瘤對(duì)應(yīng)的腫瘤分級(jí)采用法國(guó)國(guó)家抗癌中心聯(lián)合會(huì)組織學(xué)與病理學(xué)分級(jí)法。建議根據(jù)腹膜后腫瘤的病理類型和分級(jí)由MDT制定個(gè)體化治療方案。四、腹膜后腫瘤的外科治療 1、首次手術(shù)是可能治愈腹膜后腫瘤的關(guān)鍵機(jī)會(huì)（證據(jù)類型Ⅲａ）。 2、包括手術(shù)切除在內(nèi)的腹膜后腫瘤治療方案的制定及實(shí)施，必須考慮到腫瘤的不同病理類型（證據(jù)類型Ⅲａ）。 3、腹膜后腫瘤可以長(zhǎng)到巨大而未引起特異性臨床癥狀，但患者可能受到腫瘤影響出現(xiàn)非特異性癥狀，如營(yíng)養(yǎng)不良、氣短、乏力等，制定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮到患者的全身情況，必要時(shí)可在術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)治療（證據(jù)類型Ⅴｂ）。 4、初發(fā)腹膜后腫瘤手術(shù)中，應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)為肉眼完整切除腫瘤（Ｒ0及Ｒ1切除），包括整個(gè)腫瘤及近受累臟器（證據(jù)類型Ⅲａ）。 5、高分化脂肪肉瘤肉眼觀和正常的脂肪組織類似，脂肪肉瘤的切除范圍至少包括影像上左右側(cè)不對(duì)稱的區(qū)域。根據(jù)腹膜后脂肪肉瘤多灶性生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，患側(cè)全腹膜后脂肪切除是降低潛在腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的合理手術(shù)方式（證據(jù)類型Ⅲａ）。 6、腹膜后腫瘤手術(shù)中，當(dāng)腫瘤累及重要神經(jīng)、血管或重要器官時(shí)，器官的切除要根據(jù)個(gè)體情況確定，原則上要求器官切除重建后對(duì)患者生活質(zhì)量無(wú)明顯影響；重要血管、神經(jīng)合并切除時(shí)，必須權(quán)衡是有利于控制局部復(fù)發(fā)，還是會(huì)造成患者長(zhǎng)期的功能障礙而對(duì)控制復(fù)發(fā)無(wú)益或作用較小（證據(jù)類型Ⅴa）。 7、外科醫(yī)師需要具備從腹部到盆腔的多種專業(yè)技術(shù)方可完成腹膜后腫瘤的切除，包括處理大血管的技能。僅具備單一器官外科操作技能的外科醫(yī)師，往往不能完成腹膜后腫瘤手術(shù)操作（證據(jù)類型Ⅴa）。 8、進(jìn)行腹膜后腫瘤手術(shù)切除的外科醫(yī)師，需要具備腹膜后特殊解剖區(qū)域的知識(shí)，以便最大限度減少術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括熟練掌握腹膜后自主及軀體神經(jīng)、淋巴管系統(tǒng)、大血管、泌尿器官、女性生殖器官及胃腸道器官的解剖。外科醫(yī)師還需要具備全層胸腹壁切除及重建、膈肌切除及重建、大血管切除及重建、骨重建等專業(yè)知識(shí)和技能，以便能完整切除腫瘤（證據(jù)類型Ⅴa）。9、對(duì)腹膜后腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無(wú)論既往手術(shù)是單純腫瘤切除還是聯(lián)合臟器切除，再次手術(shù)時(shí)仍可進(jìn)行腫瘤肉眼完整切除或行聯(lián)合臟器切除，只要臟器切除重建風(fēng)險(xiǎn)可控，腫瘤切除可達(dá)到臨床獲益（證據(jù)類型Ⅳａ）。 10、腹膜后肉瘤患者如出現(xiàn)肝臟、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，要根據(jù)其病理亞型、生物學(xué)行為、原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶能否肉眼完整切除及手術(shù)目的，來(lái)綜合考慮是否進(jìn)行手術(shù)切除。如果肉瘤惡性程度不高，或轉(zhuǎn)移灶可用手術(shù)或其他方法控制，原發(fā)灶仍可進(jìn)行手術(shù)切除（證據(jù)類型Ⅴc）。 11、腹膜后肉瘤進(jìn)行大部分或部分切除手術(shù)，一般情況下無(wú)臨床獲益，僅部分患者可以起到緩解癥狀的作用，故應(yīng)避免此類手術(shù)（證據(jù)類型Ⅲａ）。 12、復(fù)雜的腹膜后肉瘤完整切除所需的時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜，麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士應(yīng)了解腹膜后肉瘤手術(shù)，選擇具有相應(yīng)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，包括參與血管切除和重建配合經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士（證據(jù)類型Ⅴa）。 13、腹膜后肉瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，為預(yù)防和減少圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，麻醉管理方案（包括麻醉方式、用藥計(jì)劃、生命體征監(jiān)測(cè)、患者保溫、緊急事件處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)等） 均應(yīng)規(guī)范化（證據(jù)類型Ⅴa）。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，制定全面精細(xì)的個(gè)體化麻醉管理方案，做好相應(yīng)所需藥物準(zhǔn)備（包括血管活性藥、血源、液體等）和麻醉用品的準(zhǔn)備（有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈置管、體溫監(jiān)測(cè)、加溫輸液儀等）。術(shù)中腹膜后腫瘤廣泛分離時(shí)可致大量液體丟失，術(shù)中、術(shù)后需進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，建議由專業(yè)化或經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師及護(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行生命體征的密切監(jiān)測(cè)和監(jiān)護(hù)管理，直至生命體征平穩(wěn)（證據(jù)類型Ⅴa）。五、腹膜后腫瘤的綜合治療1、目前尚沒有腹膜后肉瘤新輔助治療和單純 術(shù)切除的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)結(jié)果，但是新輔助化療、化療聯(lián)合熱療、體外放療或者聯(lián)合放化療，對(duì)經(jīng)慎重選擇的腹膜后肉瘤患者是安全的，不會(huì)造成致命的并發(fā)癥。特別對(duì)部分手術(shù)上無(wú)法切除和/或疑似無(wú)法切除的腹膜后肉瘤患者，建議通過(guò)新輔助治療縮小腫瘤，以提高手術(shù)切除的可能性，尤其對(duì)化療敏感的腫瘤如滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤，放療敏感的孤立性纖維瘤推薦應(yīng)用（證據(jù)類型Ⅳb）。與單純化療比較，新輔助化療聯(lián)合熱療可顯著提高高級(jí)別腹膜后肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（證據(jù)類 型Ia）。 2、目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)輔助化療對(duì)完整切除的腹膜后肉瘤患者有益（證據(jù)類型Ⅰe），部分高?；颊呖山?jīng)過(guò)MDT討論后選擇使用（證據(jù)類型Ⅴc）。 3、對(duì)于不可切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腹膜后肉瘤，化療是姑息治療的選擇之一。蒽環(huán)類藥物單藥或聯(lián)合異環(huán)磷酰胺和/或氮烯咪胺是常用的一線治療方案。 4、近年來(lái)，雖然一些分子靶向藥物在軟組織肉瘤治療中顯示出一定的療效，但本共識(shí)尚不作為臨床試驗(yàn)外的治療推薦。鹽酸安羅替尼對(duì)于蒽環(huán)類藥物治療失敗的軟組織肉瘤（包括脂肪肉瘤）或某些特殊亞型（如透明細(xì)胞肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤）的肉瘤患者，可顯著提高無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，且患者耐受性良好，可作為進(jìn)展期腹膜后肉瘤的二線治療選擇（證據(jù)類型Ⅱａ）。 5、目前尚無(wú)研究證實(shí)腹膜后肉瘤術(shù)中放療有效，盡管有學(xué)者認(rèn)為其對(duì)腹膜后肉瘤邊緣復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制有幫助，但肉瘤實(shí)際邊界遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于術(shù)中放療的邊界（證據(jù)類型Ⅳｅ）。 6、目前尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)術(shù)后放療對(duì)完整切除的腹膜后肉瘤患者生存有益，而且術(shù)后放療常伴有近期或遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)。治療性的體外放療可以應(yīng)用在少數(shù)患者（證據(jù)類型Ⅳｅ）。 7、目前尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)近距離放療對(duì)腹膜后肉瘤患者生存有益，而且術(shù)后放療常伴有近期或遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)（證據(jù)類型Ⅳｅ）。六、腹膜后腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)與康復(fù) 1、對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良的腹膜后腫瘤患者，手術(shù)切除前應(yīng)糾正低蛋白血癥及貧血狀態(tài)。 2、腹膜后腫瘤手術(shù)中出現(xiàn)十二指腸破裂修補(bǔ)或切除重建者，建議行空腸造瘺及術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在手術(shù)中胰腺損傷或術(shù)后創(chuàng)面引流液淀粉酶升高時(shí)，建議應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及類似物奧曲肽等藥物治療。 3、腹膜后腫瘤手術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)者，建議行康復(fù)訓(xùn)練。腹膜后腫瘤手術(shù)后下肢感覺或運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)輕微障礙者較常見，建議行康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。七、腹膜后肉瘤患者的復(fù)查與隨訪 1、腹膜后肉瘤完整切除后的復(fù)發(fā)無(wú)平臺(tái)期，術(shù)后15-20年仍可復(fù)發(fā)。腹膜后肉瘤患者需無(wú)限期隨訪（證據(jù)類型Ⅲａ）。 2、高級(jí)別腹膜后肉瘤患者手術(shù)治療后中位復(fù)發(fā)時(shí)間<5年(證據(jù)類型Ⅲa)。 3、影像上發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)較臨床出現(xiàn)癥狀早數(shù)月或數(shù)年。腹膜后肉瘤隨訪評(píng)估需包括臨床癥狀和影像學(xué)檢查（證據(jù)類型Ⅴa）。 4、目前尚無(wú)明確的隨訪期限和間隔時(shí)間，建議腹膜后肉瘤術(shù)后每3個(gè)月隨訪評(píng)估1次，2年以后建議每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪評(píng)估，5年以后每年隨訪評(píng)估 1次（證據(jù)類型Ⅴb）。2021年03月17日3238
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 腹膜轉(zhuǎn)移癌是癌細(xì)胞經(jīng)血路腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜直接種植生長(zhǎng)所致。多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結(jié)腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼、鼻咽部的腫瘤以及皮膚黑色素瘤等。患者病情發(fā)展快、預(yù)后差，多需采用聯(lián)合治療措施。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科張建好1.腹膜后轉(zhuǎn)移癌的病因腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤主要來(lái)源于全身多種器官和系統(tǒng)的不同組織的腫瘤轉(zhuǎn)移，原發(fā)部位主要為腹腔內(nèi)器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次為胃、子宮、結(jié)腸及淋巴系統(tǒng)。肺癌和乳腺癌亦可轉(zhuǎn)移到腹膜。其常見的轉(zhuǎn)移方式為：腹腔外或腹腔內(nèi)臟器的腫瘤經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)臟器、腹壁的腫瘤直接種植、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。其中，腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查、腫瘤切除手術(shù)導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移是臨床中較多見且重要的轉(zhuǎn)移方式。腹膜轉(zhuǎn)移癌75%以上是轉(zhuǎn)移性腺癌，腹腔臟器的癌瘤累及漿膜后可脫落，并彌漫種植于腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜的表面，生長(zhǎng)繁殖被腹膜的結(jié)締組織所包繞形成大小不等的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。2.腹膜后轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)1)腹脹及腹水：腹水為腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見且較早出現(xiàn)的臨床癥狀，腹水量常不大，但若同時(shí)伴有門靜脈轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，則也可表現(xiàn)為大量腹水。2)腹部包塊：腹腔轉(zhuǎn)移癌所致的腹部包塊常為多發(fā)性，常有一定的活動(dòng)度，腫塊質(zhì)地因腫瘤病理性質(zhì)而異。有時(shí)腫瘤侵及腹壁可表現(xiàn)為腹壁固定性包塊，質(zhì)地常較硬，壓痛明顯。3)消化系癥狀：常表現(xiàn)為食欲不振，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。若腫瘤侵及肝臟或膽管，可有黃疸。當(dāng)腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊時(shí)，則可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。4)全身癥狀：常表現(xiàn)為乏力、消瘦、貧血、惡病質(zhì)。另需注意原發(fā)病癥狀。3.腹膜后轉(zhuǎn)移癌的診斷：對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后的腹腔轉(zhuǎn)移患者，診斷較為容易，而以不明原因腹部腫塊或腹水為首發(fā)癥狀的病人，尤其是多個(gè)腫塊伴有或無(wú)腹水者，應(yīng)充分利用常規(guī)及影像學(xué)檢查，同時(shí)抽取腹水反復(fù)行脫落細(xì)胞檢查或穿刺活檢以進(jìn)一步明確診斷。而對(duì)于已明確為腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理特點(diǎn)盡快尋找原發(fā)病灶，以采取及時(shí)有效的治療。CT或MRI掃描可示轉(zhuǎn)移癌的部位大小性質(zhì)及腹水等情況，在本病診斷中有較大的價(jià)值，可以定位并了解腫塊的數(shù)量、質(zhì)地以及血管供應(yīng)，并有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。腹膜轉(zhuǎn)移性癌的特征性CT或MRI表現(xiàn)為：腹水，壁腹膜增厚，腸系膜及大網(wǎng)膜污垢狀、結(jié)節(jié)狀、餅狀及腫塊狀改變腹腔內(nèi)囊性占位改變，小腸管壁增厚及小腸移位。4.腹膜后轉(zhuǎn)移癌的治療：以往多將腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤看作癌癥晚期而放棄治療。近年隨著影像學(xué)、外科學(xué)及腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，對(duì)腹膜后轉(zhuǎn)移癌有了新的認(rèn)識(shí)，開始采取積極有效的治療，并取得了一定的療效。目前臨床上常用的治療方法主要有：①腹膜腫瘤的細(xì)胞減積術(shù)。②腹腔化療：直接往腹腔注入針對(duì)性的化療藥物，使腹腔腫瘤直接浸泡在抗癌藥液中，殺傷腫瘤細(xì)胞。腹膜后轉(zhuǎn)移癌的治療往往需要聯(lián)合治療，對(duì)于一些高齡、基礎(chǔ)疾病較多以及拒絕手術(shù)治療的患者，介入治療也可作為一種輔助性手段治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌，主要有以下幾種方法：①動(dòng)脈灌注化療術(shù)：在局麻條件下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入介入鞘管導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的腹膜后轉(zhuǎn)移癌的位置，可將介入導(dǎo)管選擇性地放置于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或者腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等處，顯示腫瘤染色后，在此進(jìn)行化療藥物的灌注。在腫瘤局部達(dá)到高濃度，從而有效殺傷腫瘤細(xì)胞。相較于全身化療及腹腔化療灌注，介入所采用的動(dòng)脈灌注化療更加具有針對(duì)性，可減少化療藥物帶來(lái)的毒副作用。②部分腹膜后轉(zhuǎn)移癌可形成巨大的癌腫壓迫腹腔內(nèi)器官，產(chǎn)生各種各樣的壓迫癥狀。這時(shí)候還可以采用介入局部消融、放射性125I粒子植入等方法來(lái)治療。借助于影像學(xué)技術(shù)對(duì)癌腫進(jìn)行靶向定位和引導(dǎo)，采用消融針穿刺或者將放射性125I粒子置于腫瘤局部進(jìn)行物理?yè)p毀以殺滅腫瘤，解除癌腫壓迫，達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。2021年01月23日
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 （作者：陳銳、年新文 指導(dǎo)：馮翔教授）腹膜后腫瘤三維可視化是指用于顯示、描述和解釋腹膜后腫瘤三維解剖和形態(tài)特征的一種工具。其借助CT或MRI等圖像數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割、渲染等,將腫瘤、腹腔器官、血管等目標(biāo)的形態(tài)、空間分布等進(jìn)行描述和解釋，并可直觀、準(zhǔn)確、快捷地將目標(biāo)從視覺上分離出來(lái),為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化規(guī)劃和手術(shù)入路選擇提供決策。腹部重要血管主要有:腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腹腔干、腎動(dòng)靜脈、髂動(dòng)靜脈、腸系膜血管及門靜脈等，腹膜后腫瘤可包繞、侵犯腹腔重要血管或供瘤血管可能來(lái)源于這些血管。約有18%的腹膜后腫瘤病人存在腹部重要血管受侵。這部分病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高、難度極大，可能因?yàn)檠馨@的原因錯(cuò)過(guò)手術(shù)的機(jī)會(huì)或者因手術(shù)難度極大術(shù)中出現(xiàn)大出血等。而3D重建技術(shù)可以較為清晰的判定腫瘤與血管的關(guān)系，并通過(guò)計(jì)算機(jī)重新重建血管與腫瘤的解剖關(guān)系。對(duì)于臨床醫(yī)生術(shù)前決策及手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。下圖展示了3D重建的幾張圖片，我們可以清晰看到血管與腫瘤及腫瘤與周圍臟器的關(guān)系。我們舉個(gè)例子，下面是我們做過(guò)的一個(gè)復(fù)雜病例，通過(guò)CT影像片子，我們可以看到腫瘤體積很大，而且把一些非常重要的血管包圍了起來(lái)，那么這些血管跟腫瘤是什么樣的關(guān)系，血管走形是怎么樣的，我們從哪里切入，又要注意哪些血管，還要從哪些地方做出一些妥協(xié)？光憑二維的影像學(xué)，對(duì)于簡(jiǎn)單的腹膜后腫瘤是足夠的，但是對(duì)于這么復(fù)雜的腫瘤，除了具有幾十年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生以外，我們一般醫(yī)生的大腦構(gòu)思起來(lái)這個(gè)病例，總有些“內(nèi)存不夠”，“運(yùn)轉(zhuǎn)速度不夠快”。圖1 患者術(shù)前（A、B）術(shù)后（C、D）腹部CT平掃+增強(qiáng)但是，我們的人腦不夠用的時(shí)候，可以用“電腦”來(lái)幫忙。我們采用精準(zhǔn)的三維重建技術(shù)，可以非常形象的把患者的腫瘤周圍的血管清晰的顯示出來(lái)。 這樣的情況，不僅是我們醫(yī)生，大部分患者也能看得懂，黃色的部分是腫瘤，將紅色的粗的大動(dòng)脈擠壓到一邊，把粗的大靜脈徹底擠壓變形，饒著腫瘤走了一圈。而且，我們醫(yī)生還會(huì)仔細(xì)評(píng)估每一根小動(dòng)脈和小靜脈，每一根都管著一個(gè)或多個(gè)重要的器官，這對(duì)于我們保留腸道，保留腎臟具有重要的意義，我們還可以旋轉(zhuǎn)、調(diào)整不同器官的顯像、調(diào)整不同器官的透明度，在手術(shù)前在腦海中“預(yù)演”一下手術(shù)的過(guò)程。 又比如這一例患者，精準(zhǔn)的三維重建技術(shù)可以將不同的器官進(jìn)行顯示或隱藏，可以觀察腫瘤內(nèi)部血管情況，腫瘤血管供應(yīng)情況以及腫瘤與周圍器官和血管的關(guān)系。 總之，對(duì)已采用B超、CT等影像學(xué)技術(shù)初步診斷為腹膜后腫瘤，且腫瘤位置緊鄰重要臟器或者大血管，且需要進(jìn)行手術(shù)的病人，鑒于其技術(shù)上的高風(fēng)險(xiǎn)、高難度，建議對(duì)復(fù)雜的腹膜后腫瘤進(jìn)行三維可視化模型重建，以使該項(xiàng)技術(shù)為術(shù)前精確診斷、術(shù)中精準(zhǔn)手術(shù)乃至病人獲得最佳的康復(fù)效果發(fā)揮強(qiáng)有力的支持作用。 但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，不是所有患者都需要這個(gè)高科技的，我們需要有選擇的應(yīng)用2020年03月10日3024
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 筆者將給各位讀者朋友從總體上講講，如果被診斷為腹膜后腫瘤，應(yīng)該如何進(jìn)行治療。首先，如果一名患者被告知出現(xiàn)了“腹膜后腫瘤”這個(gè)疾病時(shí)，通常是在醫(yī)院做了一些檢查，比如B超、CT、磁共振等，這時(shí)最重要的就是看看這個(gè)報(bào)告單是怎么寫的，這對(duì)于決定后面的治療至關(guān)重要。通常，如果是僅做了B超，這時(shí)候的檢查結(jié)果還并不準(zhǔn)確，因?yàn)锽超雖然非常方便快捷，但是在腹膜后腫瘤診斷方面的準(zhǔn)確率并不高，我們需要進(jìn)行CT檢查或者磁共振檢查才能明確。在看這個(gè)報(bào)告的時(shí)候，我們可以最先看看出現(xiàn)腹膜后腫瘤這幾個(gè)字的前前后后，有沒有一些影像科醫(yī)師推測(cè)的最可能的疾病，比如“腹膜后腫瘤，惡性可能性大”，或“良性可能性大”，如果這里能對(duì)良性惡性有一個(gè)初步的判斷，就能對(duì)患者的預(yù)后大概心里有個(gè)底?；蛘哂行﹫?bào)告會(huì)指出最可能的疾病診斷，比如說(shuō)“腹膜后脂肪肉瘤可能”、“神經(jīng)來(lái)源性腫瘤”、“嗜鉻細(xì)胞瘤可能”等，對(duì)于這樣的情況，患者能夠知道最可能的疾病，也可以根據(jù)我們后面的不同疾病的各個(gè)小節(jié)進(jìn)行有針對(duì)性的閱讀。接下來(lái)，我們將根據(jù)以上的不同種類的診斷結(jié)果，簡(jiǎn)單的介紹一下可以選擇的治療方式，以及大概的治療預(yù)期。具體每一種疾病的情況可以在手術(shù)后明確病理結(jié)果后，再根據(jù)對(duì)應(yīng)的小節(jié)進(jìn)一步了解。相關(guān)閱讀：腹膜后腫瘤科普之八如果影像學(xué)提示腹膜后腫瘤可能是良性腫瘤，還需不需要治療？ 腹膜后腫瘤科普之九如果腹膜后腫瘤是惡性腫瘤，怎么治療才科學(xué)？2020年03月10日2885
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 哪些患者需要使用腹腔鏡手術(shù)活檢？有些腹膜后患者被醫(yī)生告知，需要個(gè)腹腔鏡手術(shù)，來(lái)取一塊組織進(jìn)行病理檢查，也就是腹腔鏡做活檢。剛才不是講到可以通過(guò)穿刺獲得這個(gè)腫瘤組織嗎，為什么還需要做一個(gè)手術(shù)？其實(shí)獲得活檢腫瘤組織的途徑需要因人而異，主要分為穿刺活檢、腹腔鏡手術(shù)活檢和開放手術(shù)活檢。對(duì)于那些腫瘤位置圍繞在腹主動(dòng)脈、下腔靜脈周圍的彌漫性生長(zhǎng)的組織，采用穿刺的方法可能會(huì)損傷這些腹部的大血管，從而導(dǎo)致大出血甚至死亡，這樣的病例可能需要腹腔鏡手術(shù)活檢。腹腔鏡腹膜后腫瘤活檢術(shù)，是指通過(guò)在腹部充氣，并在腹部皮膚打洞，通過(guò)攝像頭進(jìn)入腹腔或者后腹腔，觀察腹腔或后腹腔內(nèi)部，并通過(guò)腹部的洞口將器械深入腹腔及腹膜后區(qū)域切除一小塊腫瘤進(jìn)行活檢。這一方法屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，需要全身麻醉，需要住院治療2-5天。根據(jù)長(zhǎng)海醫(yī)院腹膜后團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，需要這種方式活檢的患者活檢的結(jié)果通常包括，腹膜后神經(jīng)來(lái)源腫瘤，消化道腫瘤轉(zhuǎn)移灶，婦科腫瘤轉(zhuǎn)移灶以及淋巴瘤等。腹腔鏡活檢安全嗎？總體而言，腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的目的是取一小塊組織進(jìn)行病理檢查，而不是徹底的根治性切除。因此通常它的風(fēng)險(xiǎn)比以根治性切除為目的的腹膜后腫瘤腹腔鏡切除要小一些。但是我們也需要明確，采用這一種方式進(jìn)行活檢的腹膜后腫瘤，也通常是因?yàn)槟[瘤位置與大血管關(guān)系密切，因而才進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)，所以在術(shù)中腫瘤的位置與腹膜后大血管位置關(guān)系緊密，存在損傷腹膜后大血管的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于腹腔鏡手術(shù)存在的先天劣勢(shì)是無(wú)法迅速的止血，只有盡快轉(zhuǎn)為開放手術(shù)才能很好地止血，所以也有一些病例，在接受腹腔鏡活檢手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)大出血并轉(zhuǎn)為一臺(tái)很大的手術(shù)，甚至有一些患者可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。簡(jiǎn)單的說(shuō)，腹腔鏡腹膜后腫瘤活檢手術(shù)，總體上安全，但也存在很小的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的并發(fā)癥。2020年02月15日7519
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劉艷寧副主任醫(yī)師 芮城縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科 在婦科門診常常見到超聲檢查提示“盆腔積液”這一結(jié)果，有些人為此而煩惱，精神緊張。 盆腔積液可分為生理性盆腔積液和病理性盆腔積液兩種。 其實(shí)人體的盆腔、腹腔并不是實(shí)心的組織，腹膜、大網(wǎng)膜、腸管等都會(huì)分泌少量液體，這些液體通常起到潤(rùn)滑和保護(hù)盆腔器官和組織的作用。 幾乎每個(gè)女性都會(huì)有不同程度的盆腔積液，一般女性都在3厘米以下，3厘米以下視為正常范圍，如果沒有其它不舒服的癥狀，是不需要治療的。 如果是排卵期、月經(jīng)期或者月經(jīng)剛過(guò)積液可能略有增多，但如果沒有其他任何異常，也是不需要治療的。 了解了以上這些情況，就知道在婦科門診多見這種超聲提示的“盆腔積液”，實(shí)際為正常的生理現(xiàn)象，不必恐慌。 但有以下情況值得注意： （1）當(dāng)盆腔炎癥時(shí)，超聲檢查“盆腔積液”超過(guò)3厘米； （2）患腹腔腫瘤時(shí)，超聲檢查有“盆腔積液”，檢查往往有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)； （3）宮外孕時(shí)，超聲檢查有“盆腔積液”，患者往往有病灶局部組織破裂出血，停經(jīng)史，并可能伴有強(qiáng)烈的腹膜刺激痛及惡心、嘔吐等。 以上病理情況，需要及時(shí)看醫(yī)生。2019年11月05日3673
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