腹膜間皮瘤

患者是一位58歲男性，20多天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，并且伴有惡心嘔吐及納差，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部超聲檢查提示：腹腔內(nèi)大量積液。并行腹水穿刺治療，腹水細(xì)胞學(xué)檢查提示可見(jiàn)間皮細(xì)胞。后患者就診于我處?；颊哂?024-8-4入院，入院后完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估病情，考慮“腹膜惡性間皮瘤”診斷，各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌癥，2024-8-8行手術(shù)治療，術(shù)中先行腹腔鏡探查，可見(jiàn)腹腔內(nèi)大量草綠色腹水，大概6500ml，緩慢洗凈腹腔積液，可見(jiàn)大網(wǎng)膜輕度攣縮，滿布腫瘤結(jié)節(jié)，盆腔腹膜亦可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)，切除部分大網(wǎng)膜組織送冰凍病理檢查，回報(bào)：惡性間皮瘤可能。遂決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，行徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療。術(shù)中切除大網(wǎng)膜、盆底腹膜，并行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)畢行術(shù)中腹腔熱灌注化療。熱灌注化療完畢后進(jìn)行消化道重建。手術(shù)歷時(shí)7個(gè)小時(shí)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后病理：上皮樣惡性間皮瘤，高級(jí)別，伴有膈肌腹膜、結(jié)腸、大網(wǎng)膜小網(wǎng)膜等臟器的轉(zhuǎn)移。

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery, CRS）聯(lián)合腹腔熱灌注化療（hyperthermic perioperative chemotherapy, HIPEC）是治療腹膜惡性間皮瘤的最好方法。通過(guò)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以清除肉眼可見(jiàn)的腫瘤，然后通過(guò)腹腔熱灌注化療殺滅腹腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞和微小殘留病灶，盡最大可能殺滅腫瘤細(xì)胞。CRS包括雙側(cè)側(cè)腹膜、盆腔腹膜、雙側(cè)膈肌腹膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腸系膜腹膜切除、小腸切除吻合、結(jié)腸切除吻合、直腸切除吻合、胃切除吻合、膽囊切除、脾臟切除、子宮雙附件切除（女性患者），只有通過(guò)這些全腹膜切除+臟器切除，才有可能達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。HIPEC是腹腔熱灌注化療，通過(guò)腹腔內(nèi)局部給藥，可以增加藥物濃度，減少了對(duì)全身其他部位的影響，降低了不良反應(yīng)。通過(guò)將灌注液加溫，可以與化療藥物起到協(xié)同作用，發(fā)揮1+1＞2作用。通過(guò)不斷的循環(huán)，可以降低腫瘤細(xì)胞的密度，也可以將化療藥物和熱量帶到腹腔內(nèi)任何地方。CRS 聯(lián)合HIPEC技術(shù)，改變了腹膜惡性間皮瘤的自然病程，大大延長(zhǎng)了患者的生存期，改善預(yù)后。

腹膜惡性間皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma, MPM）是一種來(lái)源腹膜的侵襲性惡性腫瘤，臨床上比較罕見(jiàn)，腹膜惡性間皮瘤占到惡性間皮瘤的1/4左右，余為胸膜間皮瘤。石棉暴露是腹膜惡性間皮瘤的高危因素，尤其在男性患者中。同時(shí)研究顯示猿猴空泡病毒40（SV40）與間皮瘤的發(fā)生有關(guān)。腹膜惡性間皮瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床就診時(shí)，往往已為晚期。腹膜惡性間皮瘤以腹膜種植為主，可以出現(xiàn)腹腔包塊、大網(wǎng)膜餅、難治性腹水、腸梗阻等癥狀。部分女性患者，以盆腔占位就診于婦科。中位生存期不到1年。CT顯示有腹水、腹膜局限性或彌漫性增厚，伴大小不等的結(jié)節(jié)，腹腔包塊，大網(wǎng)膜成餅狀。腹膜惡性間皮瘤的診斷需要除外常見(jiàn)腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移，根據(jù)WHO組織病理學(xué)分類方法，可分為上皮型、肉瘤型和混合型（雙相型）三類。

臨床上癌癥的5年生存率是衡量癌癥的兇險(xiǎn)程度和治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一。談及哪種癌癥最短命，最兇險(xiǎn)？，大家可能第一時(shí)間會(huì)想到“癌中之王”——胰腺癌。但是，還有一種癌癥的兇險(xiǎn)程度不亞于胰腺癌，甚至還要兇險(xiǎn)，它就是惡性間皮瘤。 癌癥的早期診斷與改善預(yù)后和增加生存機(jī)會(huì)均有關(guān)。早期診斷可以及早阻斷或延緩癌癥的發(fā)展。世界各國(guó)的癌癥生存率存在差異，與醫(yī)療技術(shù)，人種，經(jīng)濟(jì)水平都有關(guān)系。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的生存率比我國(guó)癌癥的生存率相對(duì)還是高一些。 參考一項(xiàng)英國(guó)的大型調(diào)查研究，研究納入被診斷為29種最常見(jiàn)癌癥之一的成年人（15~99歲）的五年凈生存率估計(jì)值，結(jié)果顯示，生存率最低，也就是最短命、最兇險(xiǎn)的癌癥是惡性間皮瘤, 生存率6.5%，胰腺癌是7.3%。其他國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示，間皮癌生存率5%~10%之間，胰腺癌平均生存率9%。兩種癌癥的兇險(xiǎn)程度可以說(shuō)是不相上下，死亡率都極高。 一、惡性間皮瘤 1.什么是惡性間皮瘤？ 間皮瘤（mesothelioma）是一種發(fā)生在覆蓋大部分內(nèi)臟器官（間皮）的薄層組織中的腫瘤，分為良性和惡性。惡性間皮瘤（Malignant mesothelioma）具有強(qiáng)烈浸潤(rùn)性和高度轉(zhuǎn)移性的癌癥，最常影響肺部周?chē)慕M織（胸膜），亦稱為胸膜間皮瘤，這種侵襲性癌癥的平均預(yù)期壽命約為診斷后9~12個(gè)月。 2.惡性間皮瘤的癥狀有哪些？ 間皮瘤早期沒(méi)有癥狀，當(dāng)腫瘤擴(kuò)散、生長(zhǎng)和壓迫胸壁和腹腔時(shí)就會(huì)出現(xiàn)癥狀。癥狀包括： ● 胸痛和氣短 ● 干咳 ● 氣短 ● 呼吸道并發(fā)癥 ● 發(fā)熱或盜汗 ● 胸腔積液（肺部積液） ● 疲勞 ● 肌肉無(wú)力 3.如何診斷間皮瘤？ ● 大多數(shù)人最初都要做一次胸部X光檢查是否有異常。如果發(fā)現(xiàn)肺部有異常生長(zhǎng)或積液，醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)行更詳細(xì)的成像掃描，如PET掃描、CT掃描或MRI。 ● 活檢：如果懷疑是惡性間皮瘤，醫(yī)生會(huì)建議采集組織樣本，也就是活檢。依據(jù)組織樣本來(lái)確定是否存在惡性間皮瘤細(xì)胞。 4.發(fā)生間皮瘤的危險(xiǎn)因素有哪些？ ● 石棉接觸：間皮瘤的主要危險(xiǎn)因素。大多數(shù)間皮瘤被認(rèn)為與接觸石棉有關(guān)。石棉是一種自然存在于環(huán)境中的礦物。石棉纖維具有很強(qiáng)的耐熱性，使其在絕緣、剎車(chē)、木瓦、地板和許多其他產(chǎn)品中有廣泛的用途。當(dāng)石棉破碎時(shí)，例如在采礦過(guò)程中或移除石棉隔熱層時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生粉塵。如果灰塵被吸入或吞咽，石棉纖維會(huì)沉淀在肺部或胃部，在那里它們會(huì)刺激組織細(xì)胞，可能導(dǎo)致間皮瘤。具體是怎么發(fā)生的還不太清楚，一般接觸石棉后間皮瘤可能需要20~60年的發(fā)展。 ● 間皮瘤家族史：如果你的父母、兄弟姐妹或孩子患有間皮瘤，你患這種疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。 ● 胸部放射治療：如果你的胸部因?yàn)榘┌Y進(jìn)行放射治療，這可能會(huì)增加患間皮瘤的風(fēng)險(xiǎn)。 二、胰腺癌 1.什么是胰腺癌？ 胰腺組織是腹部的一個(gè)器官，位于胃的下部。胰腺會(huì)釋放多種消化酶，并產(chǎn)生激素來(lái)控制血糖。胰腺癌（pancreatic cancer）發(fā)病隱匿，早期沒(méi)有癥狀，但進(jìn)展迅速，治療效果和預(yù)后極差。 2.胰腺癌的癥狀有哪些？ 胰腺癌的癥狀和體征通常在病情惡化之前才出現(xiàn)，早期沒(méi)有癥狀。癥狀包括： ● 放射到背部的腹痛 ● 食欲不振或體重下降 ● 皮膚和眼白變黃（黃疸） ● 淺色（陶土色）大便 ● 深色尿液 ● 皮膚瘙癢 ● 新診斷的糖尿病或現(xiàn)有的糖尿病越來(lái)越難以控制 ● 消化道梗阻或出血 ● 疲勞 3.如何診斷胰腺癌？ 如果醫(yī)生懷疑是胰腺癌，會(huì)建議以下一種或多種檢查： ● 血化驗(yàn)：檢測(cè)血液中胰腺癌細(xì)胞分泌的特定蛋白質(zhì)（腫瘤標(biāo)志物）稱為CA19-9。但這項(xiàng)檢測(cè)敏感性不高，因?yàn)橛行┮认侔┗颊叩腃A19-9水平并不高，這項(xiàng)檢測(cè)的幫助不是很大。 ● 影像學(xué)檢查：包括超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI），有時(shí)還包括正電子發(fā)射斷層掃描（PET），這些測(cè)試可以幫助醫(yī)生看到、內(nèi)臟器官，包括胰腺。 ● 內(nèi)鏡超聲（EUS）：使用超聲波設(shè)備從腹部?jī)?nèi)部拍攝胰腺圖像。這個(gè)裝置通過(guò)一根細(xì)的、可彎曲的管子（內(nèi)窺鏡）進(jìn)入人體的食道，再進(jìn)入到胃，以獲得胰腺圖像。 ● 活檢： 大多數(shù)情況下，胰腺組織是在內(nèi)鏡超聲期間通過(guò)特殊工具通過(guò)內(nèi)窺鏡收集的，然后將取出的一小部分組織樣本進(jìn)行檢查的過(guò)程。 4.發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)因素有哪些？ ● 吸煙 ● 糖尿病 ● 慢性胰腺炎 ● 可增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的遺傳綜合征家族史 ● 肥胖 ● 高齡：大多數(shù)人在65歲以后才被診斷出來(lái)

作者 田葉紅 指導(dǎo) 黃金昶她患了一種少見(jiàn)病-腹膜間皮瘤，第一次來(lái)診時(shí)挺著大肚子，靜靜的臥在床上，滿眼的絕望和期待......半年后當(dāng)她悠然地行走在村頭時(shí)，人們驚訝了，原來(lái)你還活著......她悠然自得的在村頭散步，村里人個(gè)個(gè)投以異樣的目光，“你們是怎么了？”她問(wèn)道。“原來(lái)你沒(méi)事??！”見(jiàn)到她的人都難以置信的說(shuō)道。“是呀，我還活著！”她樂(lè)呵呵的問(wèn)答。半年了，她沒(méi)怎么露面，除了住院就是在家養(yǎng)病，從來(lái)沒(méi)像現(xiàn)在這樣輕松過(guò)，從來(lái)沒(méi)像現(xiàn)在這樣活動(dòng)自如。她最早的癥狀是不明原因的胸腹腔積液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“結(jié)核性胸腹膜炎”住院治療2個(gè)月。2個(gè)月，對(duì)于她來(lái)說(shuō)，很漫長(zhǎng)，沒(méi)有家人的陪伴，自能獨(dú)自忍受了痛苦與孤寂。可2個(gè)月治療結(jié)束，胸腹水不僅沒(méi)緩解，反而加重，同時(shí)出現(xiàn)藥物性肝損害。病情加重，家人很著急，于是到了北京，經(jīng)過(guò)一系列檢查，發(fā)現(xiàn)腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛增生，取了活檢，病理會(huì)診為腹膜間皮瘤。腹膜間皮瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率很低，惡性度極高，大多數(shù)患者確診時(shí)已是晚期，生存期較短。家里人也了解了一些情況，確診之后，經(jīng)人介紹找到了老師，想尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。第一次見(jiàn)到她，她幾乎不能行走，腹大如鼓，住院期間幾乎都沒(méi)下過(guò)床，也不愿意跟我們講話，整天躺床上。腹水量很大，腹脹很?chē)?yán)重，我們做了腹水引流，引流出的腹水是粘稠淡黃色流體，跟洗發(fā)水一樣，可以拉絲。起初還能自行引流，但到后來(lái)因?yàn)橘|(zhì)地太稠，我跟他愛(ài)人只能用注射器手動(dòng)抽水。因?yàn)楦鼓らg皮瘤是一種比較罕見(jiàn)的疾病，文獻(xiàn)報(bào)告得很少，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段有限。而這位患者，剛接手時(shí)，一般狀況還可以，但體重消瘦明顯，從以前的140斤減到100斤，而且腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛增生，手術(shù)意義不大，只能選擇內(nèi)科保守治療。全身化療標(biāo)準(zhǔn)方案是培美曲塞，但從文獻(xiàn)報(bào)告來(lái)看，有效率不理想，門(mén)診有3個(gè)同樣的病人化療效果都不好，但不化療又沒(méi)有別的選擇，化療或許還有一線生機(jī)。當(dāng)然，作為大夫，不能僅僅因?yàn)檫@一線生機(jī)而消極等待，這是老師一直給我們灌輸?shù)乃枷搿＠蠋熆傉f(shuō)，身體能出現(xiàn)這樣的異常，必然也能循著它出現(xiàn)的方式消失；任何事情不是做不到，而是想不到。有時(shí)候會(huì)覺(jué)得老師有些異想天開(kāi)，明明看來(lái)不可能的事情，他卻硬是要啃那塊硬骨頭，很堅(jiān)持，很執(zhí)著！而恰恰是老師這樣的精神，感染著我們，感染著病人，讓我們有信心攻克一個(gè)個(gè)難題，也讓病人有信心去戰(zhàn)勝疾病！所以面對(duì)這樣一個(gè)罕見(jiàn)病例時(shí)，我們沒(méi)有松懈，除了用常規(guī)西醫(yī)治療（培美曲塞），更多的是運(yùn)用中醫(yī)的方式去解決問(wèn)題。老師精心調(diào)理的湯藥、外用藥、艾灸、針刺（包括毫針、火針、耳針等），配合全身化療，患者狀況越來(lái)越好。幾次治療，病人不僅活動(dòng)自如，還能給家人做飯，這是她最初得病時(shí)想都不敢想的事情，那時(shí)候，不管是自己還是家人、親朋好友，都認(rèn)為活不成，沒(méi)救了。所以現(xiàn)在她再出現(xiàn)在村頭，街坊四鄰哪能不驚訝，她自己也說(shuō)她是死里逃生，又重新活了一回。她跟我說(shuō)，下次住院就不讓愛(ài)人陪，自己過(guò)來(lái)，因?yàn)閯e的病人都是自己來(lái)，她可以自己照顧自己，可以自立了！她很珍惜現(xiàn)在的生活，這次疾病讓她學(xué)會(huì)了很多，她會(huì)試著回報(bào)那些默默為她付出的人!

（注：本文非“仁者醫(yī)術(shù)”原創(chuàng)，部分修改并加入手術(shù)照片，旨在讓醫(yī)生及病人家屬全面了解此病。） 腹膜惡性間皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma,PMM)，又稱原發(fā)性腹膜間皮瘤(primary peritoneal mesothelioma)，是原發(fā)于腹膜上皮和間皮組織的腫瘤。腹膜間皮瘤約占所有間皮瘤病例的20%，男性略高于女性,可發(fā)生于2-92歲，平均年齡為54歲，其中約63%的病例在45-64歲之間，兒童患病者罕見(jiàn)。病理上可將之分為腺瘤樣間皮瘤(adenomatoidme sothelioma)、囊性間皮瘤(cystic mesothelioma)和腹膜惡性間皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma,PMM)或稱(腹膜癌)。前兩者屬良性腫瘤。良性間皮瘤常為單發(fā)，多位于輸卵管、子宮頂部的腹膜，其他部位少見(jiàn)。惡性間皮瘤往往為彌漫性、覆蓋全部或部分腹膜。臨床表現(xiàn)不具有特征性，常見(jiàn)的癥狀和體征有：腹痛、腹水、腹脹及腹部包塊等，難與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病相鑒別。 (一)發(fā)病原因 病因與石棉接觸有關(guān)，其發(fā)病與接觸的間隔很長(zhǎng)，常在30年以上。早在20世紀(jì)40年代，外國(guó)學(xué)者就發(fā)現(xiàn)間皮瘤的發(fā)生與石棉接觸關(guān)系密切。船廠工人、管道工人、焊工及油漆、建筑工人的發(fā)病率較一般人高300倍。間皮瘤與石棉接觸密切關(guān)系已得到了越來(lái)越多的事實(shí)的證實(shí)與公認(rèn)。與此同時(shí)，歐美學(xué)者發(fā)現(xiàn)，約60%的腹膜間皮瘤病人有職業(yè)性石棉接觸史或肺組織內(nèi)有石棉小體，在用石棉誘發(fā)的動(dòng)物胸膜間皮瘤的實(shí)驗(yàn)中，也有少數(shù)動(dòng)物發(fā)生腹膜間皮瘤，說(shuō)明腹膜間皮瘤的發(fā)生與石棉接觸也有一定關(guān)系。不同種類的石棉纖維的致病危險(xiǎn)性依次為：青石棉>鐵石棉>溫石棉。一般認(rèn)為直徑0.5～50μm長(zhǎng)的石棉粉塵先進(jìn)入呼吸道，然后經(jīng)橫膈淋巴組織網(wǎng)或血液進(jìn)入腹腔并沉積在腹膜，形成石棉小體，有時(shí)在石棉小體周?chē)沙霈F(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)。經(jīng)消化道攝入的石棉纖維也可經(jīng)腸壁到達(dá)腹膜。 從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤平均35～40年，發(fā)病高峰在接觸45年以后。石棉引起間皮瘤的確切機(jī)制還不甚清楚。 但約有30%的間皮瘤患者并無(wú)石棉接觸史，石棉纖維定量檢查并未發(fā)現(xiàn)有接觸大量石棉纖維的表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道中與間皮瘤發(fā)生有關(guān)的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史(通?；颊哂薪邮芟嚓P(guān)的診斷性檢查史)。另外，具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險(xiǎn)性增加。 病毒感染：猿猴病毒(simian virus 40，SV40)，它是一種DNA腫瘤病毒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)大約50%的間皮瘤病人活檢標(biāo)本中存在SV40，它誘導(dǎo)人原發(fā)間皮瘤細(xì)胞端粒酶活性，但不影響纖維原細(xì)胞。野生型SV40感染后72h即可測(cè)得端粒酶活性，1周后可見(jiàn)一清晰DNA云梯。在細(xì)胞結(jié)構(gòu)中端粒酶活性與SV40 T抗原數(shù)量成正比，被SV40感染的間皮細(xì)胞，其端粒酶活性增加，使得間皮細(xì)胞不易凋亡，而易形成間皮瘤。間皮瘤還可能與以下因素有關(guān)：氟石接觸、結(jié)核性疤痕、慢性炎癥刺激、放射性物質(zhì)、遺傳易感性等。 (二)發(fā)病機(jī)制 依據(jù)其生物學(xué)行為及腫瘤侵及范圍，間皮瘤可分為良性和惡性、局限性和彌漫性。在大宗間皮瘤的病例報(bào)道中，約57.1%發(fā)生在胸膜，39.5%發(fā)生在腹膜，1%發(fā)生在心包，可以累及多個(gè)漿膜面，甚至發(fā)生在睪丸的鞘膜。 1.間皮瘤的組織發(fā)生學(xué) 早期認(rèn)為是來(lái)自兩種細(xì)胞，即腹膜表面的間皮細(xì)胞及結(jié)締組織細(xì)胞。最近已經(jīng)證實(shí)是來(lái)自單一細(xì)胞，即間皮細(xì)胞。間皮細(xì)胞向上皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞呈兩種形態(tài)分化。Dardick(1984)發(fā)現(xiàn)間皮瘤中的肉瘤樣區(qū)域，超微結(jié)構(gòu)并不顯示成纖維細(xì)胞的特點(diǎn)，而顯示不同分化階段的上皮細(xì)胞的特征。Blobel采用免疫組織化學(xué)方法證明細(xì)胞角蛋白多肽(cytokeratin polypeptide)在纖維性間皮瘤及上皮性間皮瘤均有表達(dá)。而波狀纖維蛋白(fibrin)，在同一個(gè)腫瘤或相同的細(xì)胞內(nèi)也同時(shí)表達(dá)，顯示間皮瘤的雙向表達(dá)特點(diǎn)。 2.腹膜間皮瘤可分為低度惡性囊性間皮瘤、高分化乳頭狀間皮瘤及惡性間皮瘤。 (1)低度惡性囊性間皮瘤: 常見(jiàn)于中老年女性，常位于盆腔內(nèi)并可侵及腹膜外。腫瘤較大，包膜不明顯、邊界不清，常于周?chē)呐枨唤Y(jié)構(gòu)粘連。切面為多囊性，內(nèi)壁光滑，囊內(nèi)含清亮液體或稀薄黏液。囊壁被覆扁平至低柱狀間皮細(xì)胞，輕至中度異型，可呈乳頭狀增生和化生。囊壁纖維性間質(zhì)增生，其中無(wú)明顯的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 (2)高分化乳頭狀間皮瘤: 不常見(jiàn)，偶于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于育齡婦女。預(yù)后一般良好，偶可發(fā)展為惡性間皮瘤。肉眼可見(jiàn)盆腔腹膜和網(wǎng)膜呈現(xiàn)多個(gè)乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變，實(shí)性，灰白色，直徑<2cm。腫瘤也可發(fā)生于胃、腸和腸系膜的腹膜。鏡下腫瘤性乳頭表面被覆單層扁平至立方形間皮細(xì)胞，胞核無(wú)異型，罕見(jiàn)核分裂象，細(xì)胞質(zhì)中軸為纖維性間質(zhì)。腫瘤中可見(jiàn)由間皮細(xì)胞形成的小管、分枝狀條索或?qū)嵭云瑝K，偶見(jiàn)砂粒體。 (3)惡性間皮瘤: 腫瘤呈單個(gè)或多個(gè)分散生長(zhǎng)，同時(shí)累及臟層和壁層腹膜，按形態(tài)可分為彌漫型和局限型。局限型惡性間皮瘤，邊界清楚，帶蒂或有包膜，質(zhì)地堅(jiān)韌，惡性程度較低。彌漫型惡性間皮瘤，受累腹膜彌漫性增厚，表面呈乳頭狀、斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，惡性程度高。大體所見(jiàn)，腹膜表面廣泛分布著大小不等的腫瘤結(jié)節(jié)，孤立狀、串珠狀或呈簇狀團(tuán)塊，直徑從幾毫米到幾厘米，呈黃白色或灰白色，較硬，似橡皮樣質(zhì)地。晚期腹膜明顯增厚，腹膜被致密白色的腫瘤組織覆蓋，使臟器變成“冰凍”(frozen)狀態(tài)。腫瘤組織與腹腔臟器特別是消化道相互粘連成一體，不易分離，或在腹腔臟器腹膜表面有多個(gè)結(jié)節(jié)性腫物呈葡萄狀，或彌漫分布于腹腔膈肌腹膜面、后腹膜表面以及網(wǎng)膜、腸系膜、小腸及結(jié)腸漿膜面或肝、膀胱表面等。有時(shí)多個(gè)結(jié)節(jié)融合成腫塊。 腹膜間皮細(xì)胞瘤的大體病理觀 腹膜間皮細(xì)胞瘤大體觀察類似于胸膜間皮瘤，有2種類型，即彌漫性腹膜間皮細(xì)胞瘤與局限性腹膜間皮細(xì)胞瘤，一般說(shuō)來(lái)，彌漫性間皮瘤75%為惡性，而局限性間皮瘤多為良性。前者瘤組織呈眾多小結(jié)節(jié)或斑塊被覆于腹膜的壁層或臟層，隨著腫瘤的發(fā)展，則呈片塊狀的增厚，廣泛鋪蓋于壁層腹膜或腹腔臟器的表面，可伴有大小不等的腫瘤或結(jié)節(jié)。腫瘤組織多呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)韌，亦可呈膠凍狀，可有出血及壞死。瘤組織中，纖維組織增生，甚至有玻璃樣變。瘤組織可侵入肝臟或腸管，但很少侵入臟器的深部，大網(wǎng)膜可完全被腫瘤組織所代替，腸管可發(fā)生粘連，腹腔內(nèi)有滲出液，甚至血性腹水。在局限性腹膜間皮細(xì)胞瘤，瘤組織呈結(jié)節(jié)狀或斑塊狀位于腹膜壁層或臟層，呈灰白色，質(zhì)地較硬，界限清楚，很少出血及壞死。 3.腹膜間皮細(xì)胞瘤鏡下觀察 腹膜間皮細(xì)胞瘤一般有3種組織學(xué)類型： (1)纖維性間皮瘤：纖維性間皮瘤瘤細(xì)胞由梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，伴有多少不等的膠原纖維，這種類型多見(jiàn)于局限性間皮瘤。在纖維性間皮瘤有時(shí)很難與纖維組織腫瘤相區(qū)別，瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞周?chē)捎心z原化，甚至可有編織狀結(jié)構(gòu)，局灶性鈣化或骨化，當(dāng)間質(zhì)有明顯的纖維化或玻璃樣變時(shí)，有人稱它為韌帶樣間皮瘤。最近亦有人將來(lái)自間皮下的結(jié)締組織來(lái)源的腫瘤稱為腹膜纖維瘤。來(lái)自表層間皮細(xì)胞的才稱纖維性間皮瘤。但單純根據(jù)組織形態(tài)，有時(shí)難以將兩者區(qū)別開(kāi)來(lái)。 (2)上皮樣間皮瘤：上皮樣間皮瘤瘤細(xì)胞呈立方形或多角形，常有脈管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。上皮性間皮瘤最多見(jiàn)于彌漫性間皮瘤中，瘤細(xì)胞呈不同的分化狀態(tài)，可形成高分化管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可呈未分化的片塊狀瘤組織，瘤細(xì)胞大小不一，呈實(shí)性，為結(jié)締組織所包繞。管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)的瘤組織構(gòu)成腺樣、管狀或者囊性，內(nèi)襯以立方或扁平的上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞大小一致，空泡狀核，可見(jiàn)1～2個(gè)核仁。胞漿豐富，細(xì)胞輪廓清楚。腫瘤亦可呈裂隙狀或形成大小不等的囊腔，內(nèi)襯以扁平的上皮細(xì)胞，這些裂隙內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)乳頭狀突起。類似乳頭狀腺癌。有些病例，瘤細(xì)胞排列成實(shí)性、條索狀或者巢狀，無(wú)腺樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)。但有時(shí)瘤組織周?chē)捎叙ひ何镔|(zhì)，形成類似黏液湖的結(jié)構(gòu)。細(xì)胞形態(tài)比較一致，核大小不一，胞漿內(nèi)時(shí)有空泡形成，含有黏多糖類物質(zhì)。 (3)混合性間皮瘤：又稱雙向分化的間皮瘤，在同一個(gè)腫瘤內(nèi)伴有纖維及上皮2種成分。Zllzllki(1980)報(bào)道的210例彌漫性惡性間皮瘤中，上皮樣占67%，混合性占26%，纖維性占7%，后者最常見(jiàn)于局限性間皮瘤以內(nèi)?；旌闲烷g皮瘤瘤組織由上皮樣細(xì)胞及肉瘤樣成分組成，形態(tài)類似滑膜肉瘤。肉瘤樣成分由梭形細(xì)胞組成，它與上皮成分常有過(guò)渡形式，因而可顯示，間皮瘤是由單一種細(xì)胞來(lái)源的，與石棉有關(guān)的間皮瘤中常見(jiàn)到這種形式。黏液染色對(duì)鑒別腺癌與間皮瘤有幫助，但腺癌分化較低時(shí)，黏液染色也可陰性。而間皮瘤的瘤細(xì)胞的Alcianblue染色也可顯示陽(yáng)性，而且這類黏液也可見(jiàn)于細(xì)胞外的間質(zhì)中。網(wǎng)狀纖維染色可見(jiàn)瘤細(xì)胞間有豐富的網(wǎng)狀纖維，對(duì)區(qū)別于腺癌有幫助。當(dāng)腫瘤中發(fā)現(xiàn)石棉小體(asbestosbody)時(shí)，對(duì)診斷間皮瘤有幫助，特別是胸膜間皮瘤。由于石棉與肺腺癌的發(fā)生亦有關(guān)系，故發(fā)現(xiàn)石棉小體只有參考意義。 4.腹膜間皮細(xì)胞瘤超微結(jié)構(gòu) 電鏡技術(shù)特別是透射電鏡技術(shù)，對(duì)診斷間皮腫瘤有極高的價(jià)值。其超微結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是：間皮瘤的瘤細(xì)胞有眾多的、細(xì)長(zhǎng)的、刷樣的微絨毛出現(xiàn)在瘤細(xì)胞的表面，但也可出現(xiàn)在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。但是在腺癌的微絨毛，數(shù)量較少，短棒狀。間皮瘤的細(xì)胞內(nèi)有巨大的細(xì)胞核、突出的核仁，中等量的線粒體被粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)所包繞，常見(jiàn)糖原顆粒，成束的張力原纖維及細(xì)胞內(nèi)空泡。滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)不太發(fā)達(dá)。細(xì)胞外有基板，但多數(shù)不太完整。細(xì)胞間有連接，也可見(jiàn)橋粒。這些超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，主要見(jiàn)于上皮細(xì)胞性間皮瘤或混合性間皮瘤中。而纖維性間皮瘤，超微結(jié)構(gòu)類似成纖維細(xì)胞，在梭形的瘤細(xì)胞中，有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，偶見(jiàn)細(xì)胞間的微小腔隙以及微絨毛。 5.腹膜間皮細(xì)胞瘤免疫組織化學(xué) 免疫組織化學(xué)對(duì)鑒別間皮瘤與腺癌有一定幫助。細(xì)胞角蛋白(cytokeratin)在間皮瘤顯示陽(yáng)性，而CEA為陰性或弱陽(yáng)性;腺癌CEA多為強(qiáng)陽(yáng)性，而角蛋白(keratin)常為局灶陽(yáng)性或者陰性。但是由于種種原因，文獻(xiàn)中對(duì)于免疫組織化學(xué)在鑒別間皮瘤與腺癌的報(bào)道中，各有不同的結(jié)果。因此，不能單純依此做出最后結(jié)論，必須綜合其他技術(shù)做出客觀的診斷。某些間皮瘤的病人，伴有代謝性疾患，如血糖減少癥等。偶見(jiàn)局限性腹膜間皮細(xì)胞瘤可呈多囊性，內(nèi)襯有單層立方或扁平上皮，囊內(nèi)含有透明的液體。 間皮瘤細(xì)胞電鏡及酶組化特征：間皮瘤主要由上皮樣細(xì)胞(epithelioid cell，EC)，纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞(fibroblast-like cell，F(xiàn)LC)，中間型細(xì)胞(interim cell，IC)及原始間葉細(xì)胞(primary mesenchymal cell，PMC)4種細(xì)胞組成。EC以豐富的微絨毛為特點(diǎn)，細(xì)胞表面有細(xì)長(zhǎng)的微絨毛，其長(zhǎng)徑與寬徑比例達(dá)10∶1～15∶1，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他腺癌的比例，幾個(gè)瘤細(xì)胞間圍繞呈竇樣隙，其內(nèi)有許多細(xì)長(zhǎng)的微絨毛交錯(cuò)在一起，F(xiàn)LC中粗面型內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較多。EC脫氫酶及氧化酶活性較高，而水解酶活性較低。FLC細(xì)胞酶活性則與EC相反。這可能與兩種類型細(xì)胞的功能活性不同有關(guān)。 間皮瘤的免疫組織化學(xué)特征：由于原始間葉細(xì)胞會(huì)直接或通過(guò)中間型細(xì)胞向上皮樣細(xì)胞分化，也可直接分化為纖維型細(xì)胞，因而間皮瘤的免疫組化染色復(fù)雜，各種類型的間皮瘤細(xì)胞免疫組化特征。因此對(duì)某些腹腔腫瘤，特別是卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌與上皮性間皮瘤的腺管、乳頭狀結(jié)構(gòu)很難鑒別。前者對(duì)癌胚抗原只有2%的表達(dá)，而對(duì)上皮膜抗原及人乳脂球蛋白卻有較高的表達(dá)百分率，所以利用上述免疫組織化學(xué)染色很難將兩者區(qū)別開(kāi)來(lái)。最近應(yīng)用Ber-Ep4抗體能對(duì)惡性間皮瘤及腺癌進(jìn)行鑒別，Ber-Ep4對(duì)腹腔和腹膜后腺癌以及腹膜轉(zhuǎn)移性腺癌的陽(yáng)性表達(dá)率為100%，而對(duì)115例間皮瘤僅有1例表達(dá)(占0.87%)。因此，利用免疫組織化學(xué)染色綜合分析，可對(duì)間皮瘤作出正確的病理診斷，如有條件進(jìn)行電鏡檢查就更加完善。 （三）腹膜間皮瘤有哪些表現(xiàn)？ 腹膜間皮瘤可發(fā)生在2～92歲，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告其平均確診年齡為54歲，其中約63%的病例在45～64歲之間，兒童患病者罕見(jiàn)。腹膜間皮細(xì)胞瘤早期無(wú)明顯癥狀，只有腫瘤生長(zhǎng)到一定大小并累及胃、腸等腹腔內(nèi)臟始出現(xiàn)臨床癥狀。主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊、胃腸道癥狀和全身改變。 1.腹痛 腹痛是腹膜間皮瘤最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛、脹痛，也可為陣發(fā)性絞痛或突發(fā)性劇痛，疼痛常位于上腹部和右上腹部，也有腹痛在下腹部而造成臨床上誤診為宮外孕或盆腔腫瘤的報(bào)道。腹痛的發(fā)生與壁層腹膜受侵犯、腫瘤與胃腸道和盆腔臟器粘連造成腸梗阻、器官扭轉(zhuǎn)以及大量腹水、腹部包塊產(chǎn)生占位效應(yīng)等因素有關(guān)。病程中腹痛性質(zhì)和部位可發(fā)生變化。 2.腹脹 由于腹水、腹腔內(nèi)腫塊以及繼發(fā)的消化不良、腸梗阻等因素，病人可有不同程度的腹脹。癥狀嚴(yán)重者可影響進(jìn)食，甚至出現(xiàn)呼吸困難。 3.腹水 約90%的腹膜間皮瘤病人存在腹水，而且相當(dāng)一部分病人腹水增長(zhǎng)迅速，腹水可為黃色滲出液或血性黏稠液，此與腫瘤細(xì)胞具有活躍的分泌透明質(zhì)酸功能有關(guān)。 4.腹部包塊 是腹膜間皮瘤常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，部分病人是由于腹部包塊而就診的。腹膜間皮瘤的腹部包塊可為單發(fā)，也可為多發(fā)，質(zhì)地偏硬或硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，位于大網(wǎng)膜、腸系膜漿膜面的包塊在體格檢查時(shí)可以移動(dòng)，腹塊可有壓痛。位于盆腔的包塊可以通過(guò)直腸指檢或三合診發(fā)現(xiàn)，合并有大量腹水的病人抽放腹水后可以更清楚地了解腹部包塊的情況。詳細(xì)體格檢查可以初步了解腹部包塊位于腹壁、實(shí)質(zhì)性臟器之外，藉此為臨床提供初診資料。 5.其他 少數(shù)病人還可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、泌尿道刺激癥狀、月經(jīng)改變以及乏力、發(fā)熱、消瘦、貧血，個(gè)別病人有低血糖、彌漫性腹部骨化等臨床表現(xiàn)。當(dāng)病人合并有其他部位的間皮瘤或腹膜間皮瘤轉(zhuǎn)移至其他臟器或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 （四）腹膜間皮瘤應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血液學(xué)檢查 腹膜間皮瘤的病人可以有血小板增多、低血糖、血纖維蛋白降解產(chǎn)物增高及高免疫球蛋白血癥。腹膜間皮瘤病人中約25%的病人CA125升高。Duan等認(rèn)為，部分間皮細(xì)胞來(lái)源的腫瘤具有分泌CA125的能力，如果病人同時(shí)有腹膜間皮瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、慢性肝病致肝臟對(duì)CA125的清除能力下降，則血CA125水平可明顯增高。但由于CA125增高多見(jiàn)于卵巢癌，也可見(jiàn)于胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌及乳腺癌，因此血CA125測(cè)定對(duì)腹膜間皮瘤的鑒別診斷意義不大。 2.腹水檢查 腹膜間皮瘤的腹水可為血性或黃色滲出液。由于間皮瘤細(xì)胞具有活躍的分泌透明質(zhì)酸的功能，其漿膜滲出液中透明質(zhì)酸濃度可達(dá)0.2～0.8g/L(濁度試驗(yàn))，雖然感染、轉(zhuǎn)移性腫瘤以及心力衰竭引起漿膜腔積液中透明質(zhì)酸濃度也可升高，但大于0.8g/L者只見(jiàn)于惡性間皮瘤。因此，腹水中透明質(zhì)酸含量測(cè)定對(duì)腹膜間皮瘤的診斷有參考意義。因間皮瘤組織中缺乏癌胚抗原(CEA)，如腹水中CEA含量高于10～15μg/L，對(duì)排除惡性間皮瘤的診斷有一定意義。此外，有人發(fā)現(xiàn)：間皮瘤病人腹水中酸性黏多糖水平增高，用抗間皮瘤細(xì)胞血清可以從漿膜滲出液中檢出相應(yīng)抗原。此外，腹水中人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高而血漿HCG水平正常有助于區(qū)別腹膜間皮瘤的良惡性程度，腹水中膠原的存在可幫助區(qū)別病變?yōu)殚g皮瘤抑或轉(zhuǎn)移性腺癌。 腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，腹膜間皮瘤病人腹水中往往不能發(fā)現(xiàn)典型的間皮瘤細(xì)胞，如果腹水中發(fā)現(xiàn)大量異型或非典型的間皮細(xì)胞或瘤細(xì)胞，可通過(guò)分析測(cè)量細(xì)胞核面積、細(xì)胞質(zhì)面積以及核漿比例等參數(shù)，結(jié)合電鏡和免疫組化檢查以與增生間皮細(xì)胞及轉(zhuǎn)移性腺癌、肉瘤等鑒別。 3.胃腸道造影 胃腸道造影主要有以下表現(xiàn)： (1)腸曲受壓移位改變，腸襻扭曲變形，間距增寬，外形不整。 (2)腸曲分布異常，圍繞腫瘤周緣擁擠分布。 (3)如腫瘤壓迫嚴(yán)重造成腸腔狹窄，可表現(xiàn)為不完全腸梗阻。 (4)晚期聚集的腸曲可發(fā)生粘連固定，而黏膜皺襞卻完好無(wú)損。上述表現(xiàn)均非特異性，僅能間接提示本病。 2.腹部超聲 因腹膜間皮瘤常伴有腹水，腹水的產(chǎn)生為超聲觀察腹膜提供了良好的聲學(xué)條件，腹水多時(shí)可清楚觀察到腹膜新生的部位及其形態(tài)、大小和回聲。腹膜間皮瘤常見(jiàn)的超聲聲像圖有以下特征： (1)腹膜不規(guī)則增厚，部分呈較大的實(shí)質(zhì)性腫塊改變，形態(tài)不規(guī)則，部分呈分葉狀。 (2)可伴有腹水，腹膜后淋巴結(jié)腫大或其他臟器的轉(zhuǎn)移聲像。 (3)伴有大網(wǎng)膜、腸系膜的增厚以及腸道受推壓致不完全性腸梗阻和腸粘連的改變。 (4)行彩色多譜勒超聲檢查，腫塊周邊和內(nèi)部見(jiàn)較豐富的血流。超聲檢查對(duì)腹膜間皮瘤有一定的診斷價(jià)值，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可獲得確切的病理診斷。 4.CT掃描 CT掃描對(duì)腹膜間皮瘤的診斷有一定幫助，腹水是腹膜間皮瘤最常見(jiàn)的CT表現(xiàn);早期腹膜病變CT顯示比較困難;當(dāng)腹膜、大網(wǎng)膜和腸系膜廣泛粘連時(shí)，CT下可見(jiàn)廣泛的腹膜不規(guī)則增厚，大網(wǎng)膜受累、粘連形成餅狀腹塊，腸系膜密度增高、粘連形成星狀或皺紙花狀包塊的特征。但CT表現(xiàn)不易與卵巢癌、胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移和腹腔慢性感染等鑒別。CT定期復(fù)查對(duì)觀察病變進(jìn)展和療效是非常有用的。 其他一些影像學(xué)檢查手段如腹腔動(dòng)脈造影、MRI等，亦可用于腹膜間皮瘤的診斷，但因其具有創(chuàng)傷性或價(jià)格昂貴，而不常用于臨床。 5.腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查是一種簡(jiǎn)單、有效的診斷惡性腹膜間皮瘤的手段。鏡下可見(jiàn)腹膜壁層及臟層、大網(wǎng)膜彌漫分布的結(jié)節(jié)、斑塊、腫物，肝纖維囊(Glisson’s capsule)也可有結(jié)節(jié)存在，但肝實(shí)質(zhì)無(wú)受侵表現(xiàn);鏡下無(wú)轉(zhuǎn)移性肝癌或腹腔、盆腔內(nèi)其他器官腫瘤的證據(jù)。鏡下可于壁層和臟層腹膜、大網(wǎng)膜病變處以及病變與相對(duì)正常組織交界處多處取活檢，用較大的活檢鉗可以取得滿意的組織供病理學(xué)檢查。腹腔鏡檢查還能排除腹腔或盆腔內(nèi)其他器官的腫瘤和疾病。鏡檢未發(fā)生任何并發(fā)癥。但對(duì)大量腹水、腹腔內(nèi)病變廣泛、與臟器粘連明顯者，腹腔鏡的檢查受到一定的限制。下圖為一例彌漫性腹膜惡性間皮瘤的腹腔鏡下所見(jiàn)： 6.B超和CT檢查，可發(fā)現(xiàn)薄片狀腫物圖象和腹水。腹水為滲出液，也可為血性。腹水中透明質(zhì)酸如增高至120ug/ml，對(duì)診斷很有幫助。腹水中找到新生物性間皮瘤細(xì)胞具有診斷價(jià)值，也可對(duì)腹水中間皮細(xì)胞染色體進(jìn)行分析，有助于診斷。腹腔鏡檢可見(jiàn)腹膜表面滿布結(jié)節(jié)和斑塊，活檢病理檢查可證實(shí)診斷。 (五)腹膜間皮瘤容易與哪些疾病混淆？ 腹膜間皮瘤應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、其他原發(fā)于腹膜和網(wǎng)膜的腫瘤相鑒別。 1.結(jié)核性腹膜炎 惡性腹膜間皮瘤誤診為結(jié)核性腹膜炎而予抗結(jié)核治療的病例屢有報(bào)道，后因抗結(jié)核治療無(wú)效而行剖腹探查方確診。一般來(lái)說(shuō)，結(jié)核性腹膜炎以中青年居多，臨床上除有腹痛、腹脹、腹水及腹部包塊外，發(fā)熱為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。PPD陽(yáng)性、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR，血沉)增快，支持結(jié)核性腹膜炎的診斷。結(jié)核性腹膜炎的腹水以滲出液為多，單核細(xì)胞為主，腹水PCR檢查以及涂片、培養(yǎng)如發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌對(duì)鑒別診斷有意義。腹水腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性增高，可能是結(jié)核性腹膜炎。測(cè)定腹水乳酸脫氫酶(LDH)對(duì)鑒別有一定幫助，腹水中與血清中LDH值的比值大于1提示為惡性腹水，臨床上對(duì)高度懷疑結(jié)核性腹膜炎的病例可在嚴(yán)密觀察下行正規(guī)的抗結(jié)核治療。對(duì)抗結(jié)核治療無(wú)效或兩者鑒別診斷有困難時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取盡早行腹腔鏡檢查或手術(shù)探查，病理上發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫，則易與腹膜間皮瘤鑒別。 2.腹膜播散性腫瘤（peritoneal carcinomatosis，PC） PC常來(lái)自闌尾、卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌、肝癌以及膽道腫瘤等。其中腹膜假性粘液瘤（Pseudomyxoma peritonei，PMP）常是由于闌尾黏液囊腺瘤破裂引起，表現(xiàn)為腹脹、腹水、腹腔內(nèi)腫塊，其腹水呈膠凍狀黏液，又稱“果凍腹”(jelly belly)。當(dāng)原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)隱匿時(shí)，腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤很難與腹膜間皮瘤鑒別。腹水細(xì)胞學(xué)檢查如果 方法得當(dāng)可提高陽(yáng)性率且假陽(yáng)性少，如腹水找到癌細(xì)胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診，并借助于消化內(nèi)鏡、消化道造影、腹盆腔超聲和CT、掃描、血AFP以及其他相關(guān)腫瘤糖抗原的檢測(cè)，甚至腹腔鏡檢查以仔細(xì)尋找原發(fā)腫瘤。有時(shí)，即使上述檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤，臨床上也不能完全排除腹、盆腔內(nèi)病變?yōu)檗D(zhuǎn)移性腫瘤的可能，在病理檢查時(shí)，仍應(yīng)注意將間皮瘤與轉(zhuǎn)移性腺癌和卵巢來(lái)源的上皮性腫瘤區(qū)別開(kāi)來(lái)，在鑒別有困難時(shí)，應(yīng)做免疫組織化學(xué)檢查甚至電鏡檢查。 3.其他原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤 腹膜漿液性交界性腫瘤，又稱非典型輸卵管內(nèi)膜異位癥，原發(fā)性乳頭狀腹膜腫瘤及低度惡性腹膜漿液性小乳頭瘤病，是一種少見(jiàn)的原發(fā)于腹膜的病變。常發(fā)生在女性，任何年齡均可受累，大多數(shù)病人在40歲以下，主要癥狀有腹部或盆腔部疼痛，慢性盆腔炎癥狀，甚至有腸粘連或閉經(jīng)現(xiàn)象。病理上可與腹膜間皮瘤作出鑒別診斷，本病預(yù)后好。其他原發(fā)于腹膜的腫瘤有腺癌、纖維肉瘤、脂肪肉瘤等，十分罕見(jiàn)。臨床上很難將其與腹膜間皮瘤區(qū)別開(kāi)來(lái)，大多是在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 (六)如何診斷腹膜間皮瘤？ 文獻(xiàn)報(bào)道極少數(shù)的胸膜間皮瘤病人同時(shí)存在腹膜或其他部位的間皮瘤。腹膜間皮瘤與其他部位的間皮瘤或?yàn)槎嘀行陌l(fā)生或?yàn)樵l(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的關(guān)系，尚不太清楚。大量尸檢材料表明，腹膜間皮瘤不僅可以直接浸及腹盆腔臟器，還可造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腹膜間皮瘤可直接侵及胃腸道，其中部分病人腫瘤細(xì)胞直接侵潤(rùn)可深達(dá)黏膜下層，甚至黏膜層。腹膜間皮瘤還可侵至腹壁、肝實(shí)質(zhì)、膽囊、胰腺以及膀胱、前列腺等器官。腫瘤也可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)以及肝臟、肺臟、心臟、腎臟、腎上腺、骨髓等組織器官。由于腫瘤擠壓胃腸道、與胃腸粘連以及侵及胃腸道壁，腹膜間皮瘤可引起腸梗阻。由于腹膜間皮瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)不具有特異性，有關(guān)輔助檢查陽(yáng)性率不高、特異性不強(qiáng)，因此其臨床診斷十分困難。早期文獻(xiàn)報(bào)告的病例多由剖腹探查或偶因其他疾病手術(shù)(如疝修補(bǔ)術(shù))時(shí)活檢病理得到證實(shí)。隨著腹腔鏡檢查、B超和CT引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)的開(kāi)展以及病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和電鏡診斷水平的提高，越來(lái)越多的病例在生前以至術(shù)前得到明確的病理診斷。 臨床上對(duì)不明原因的腹痛、腹脹、腹水以及腹部包塊的病人，尤其是當(dāng)病人有石棉接觸史時(shí)，應(yīng)該考慮到腹膜間皮瘤的診斷，并反復(fù)進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)檢查及有關(guān)檢查。如腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)典型的改變，有關(guān)檢查又未能發(fā)現(xiàn)其他部位有原發(fā)性腫瘤的證據(jù)，應(yīng)高度懷疑腹膜間皮瘤的診斷，可通過(guò)腹腔鏡檢查及有關(guān)病理學(xué)檢查確診，必要時(shí)考慮剖腹探查確診，并爭(zhēng)取同時(shí)行手術(shù)治療。由于腹水脫落細(xì)胞及活檢組織較少，普通染色光學(xué)顯微鏡下病理學(xué)診斷有時(shí)有一定困難，免疫組織化學(xué)染色、電鏡檢查有助于確診。 (七)腹膜間皮瘤的臨床分期 在對(duì)腹膜間皮瘤作出診斷的同時(shí)，應(yīng)對(duì)其病期有所了解，病期的早晚對(duì)選擇治療、決定預(yù)后有重大意義。1976年Butchart等提出的修改分期方案將間皮瘤分為4期。Ⅰ期：腫瘤局限于同側(cè)胸膜、肺、心包膜或腹膜；Ⅱ期：腫瘤侵及胸壁、縱隔和(或)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或腹腔內(nèi)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)；Ⅲ期：穿透膈肌，胸、腹膜外淋巴結(jié)受累；Ⅳ期：遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移。有些學(xué)者對(duì)此方案尚存在分歧意見(jiàn)，故有待進(jìn)一步完善。 (八)腹膜間皮瘤可以并發(fā)哪些疾??？ 胸膜間皮瘤，消化道功能紊亂，腹水，自發(fā)性低血糖癥。晚期病人可出現(xiàn)乏力和消瘦等全身癥狀。一些腹部巨大腫塊和大量腹水者，可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸費(fèi)力或困難、下肢水腫和排尿不暢等癥狀。 (九)腹膜間皮瘤應(yīng)該如何預(yù)防？ 腹膜間皮瘤起源于腹膜的上皮和間皮組織，石棉粉塵為致病物質(zhì)，某些病毒也可能是引起間皮瘤的原因。積極預(yù)防職業(yè)病(如紡織，建筑)是預(yù)防本病的關(guān)鍵。針對(duì)病因，加強(qiáng)防護(hù)，改善勞動(dòng)環(huán)境，從源頭上預(yù)防該病的發(fā)生。 (十)腹膜間皮瘤應(yīng)該如何治療？ 一般放療和化療的效果均不滿意。迄今為止，腹膜間皮瘤尚缺乏規(guī)范性治療方法，絕大多數(shù)學(xué)者主張包括手術(shù)切除、術(shù)后放療和化療的綜合性治療。 1.手術(shù)治療 對(duì)病期屬于Ⅰ期、Ⅱ期的病例，仍應(yīng)首選或爭(zhēng)取手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腫瘤切除、姑息切除術(shù)。對(duì)瘤體較小、病變較局限者，應(yīng)完整切除腫瘤及受累器官;如果病變較廣泛，應(yīng)爭(zhēng)取切除主要瘤體(姑息性切除術(shù))。對(duì)病變廣泛、嚴(yán)重，已造成腸梗阻，手術(shù)無(wú)法切除者，可以考慮行姑息性手術(shù)以緩解病人的臨床癥狀。對(duì)良性和生物學(xué)行為低度惡性的腹膜間皮瘤，手術(shù)切除療效甚好，如有復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除。朱慰祺等報(bào)告1例惡性腹膜間皮瘤因多次復(fù)發(fā)20年內(nèi)先后施行5次手術(shù)切除。文獻(xiàn)報(bào)道，單純手術(shù)切除治療效果最好的一組病例(7例)中位生存期為147.2個(gè)月。因此，對(duì)部分腹膜間皮瘤病例，手術(shù)仍不失為有效的治療手段。下圖為一例彌漫性腹膜惡性間皮瘤的手術(shù)所見(jiàn)： 2.放療 放療包括外照射和(或)內(nèi)照射，可選用60Co或186 kV的X線作為照射源，適用于手術(shù)切除不徹底或無(wú)法切除的病例，可依病變范圍決定全腹照射或局部照射。一般認(rèn)為，腹膜間皮瘤放療效果不如胸膜間皮瘤好，這可能與胸膜間皮瘤放療所用劑量較大有關(guān)。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的資料表明，全腹照射，照射劑量達(dá)到每6～7周2400cGy，可將病人局部復(fù)發(fā)率降至11.4%，三年生存率達(dá)66.7%，說(shuō)明放療對(duì)腹膜間皮瘤的效果是肯定的。 3.化療 有關(guān)化療治療腹膜間皮瘤的報(bào)道很多。目前認(rèn)為腹膜間皮瘤對(duì)化療屬中度敏感，常用的藥物有：多柔比星(ADM)、順鉑(DDP)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、環(huán)磷酰胺(CTX)、博來(lái)霉素(BLM)以及國(guó)產(chǎn)抗癌新藥攪香乳素等，其中以多柔比星的療效最為肯定?；煼譃槿砘熂案骨粌?nèi)化療。 1)全身化療：全身給與抗癌藥后，腹腔內(nèi)藥物分布較少。國(guó)外資料表明，無(wú)論單劑或聯(lián)合用藥，全身化療有效率僅11%～14%。聯(lián)合化療方案包括：DDP+ADM;DDP+CTX+VCR;CTX+VCR+BLM等，但不少學(xué)者提出聯(lián)合化療并不能提高療效。 2)腹腔內(nèi)化療：近年認(rèn)為，腹腔內(nèi)注射用藥可提高局部藥物濃度，減輕全身多柔比星不良反應(yīng)。腹腔內(nèi)化療不僅能消滅手術(shù)后殘留的腫瘤組織，減少?gòu)?fù)發(fā)，還可使部分失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病人腫瘤縮小，腹水減少，病情得到有效控制。腹腔用藥劑量與靜脈一次用量相似，或略高于后者，1周后重復(fù)，根據(jù)病情可連續(xù)注射數(shù)周。Ito等給1例手術(shù)未能切除的病人腹腔內(nèi)注射DDP，并聯(lián)合用了尿嘧啶及替加氟，術(shù)后223天病人無(wú)腹塊，腹水完全消失。但在第8個(gè)月后盆腔腫塊復(fù)發(fā)，重新給予DDP和喜樹(shù)堿，效果卻不佳。Ma等則用腹腔熱灌注化療( hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)，聯(lián)合DDP局部注射治療原發(fā)性腹膜間皮瘤，治療過(guò)程中無(wú)明顯局部不良反應(yīng)，病人均能耐受CHPP，隨訪10個(gè)月，無(wú)1例因CHPP治療而死亡。 4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(biological nesponse modifier，BRM)是應(yīng)用體內(nèi)自身的一些細(xì)胞和分子，應(yīng)答機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激，從而參與維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。BRM通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體固有能力抵御和消滅腫瘤，成為當(dāng)今治療腫瘤的新模式。 細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)等除能直接殺傷腫瘤細(xì)胞外，并能活化體內(nèi)抗癌細(xì)胞或分泌抗癌效應(yīng)因子，或維持免疫效應(yīng)細(xì)胞的增殖、分化功能，可作為原發(fā)性腹膜間皮瘤的輔助治療。 過(guò)繼轉(zhuǎn)移的免疫細(xì)胞收集、分離癌性腹水中的淋巴細(xì)胞，在體外擴(kuò)增，并誘導(dǎo)出具有殺傷活性的淋巴因子，活化殺傷細(xì)胞(LAK)，將之注入體內(nèi)有殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。同時(shí)給與IL-2，可提高療效。 (十一)預(yù)后 惡性腹膜間皮瘤如不治療，多數(shù)于診斷后僅生存1年，多死于惡病質(zhì)或小腸梗阻。減瘤術(shù)(Cytoreductive Surgery，CRS)及術(shù)中術(shù)后的腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)改善等治療方法直接影響病人的預(yù)后，有報(bào)道減瘤手術(shù)和腹腔內(nèi)化療（CRS＋HIPEC）的多方法聯(lián)合治療使腹膜間皮瘤的平均生存時(shí)間達(dá)50～60個(gè)月。女性預(yù)后相對(duì)較好。除此外，腫瘤本身的生物學(xué)行為具有重要的預(yù)后意義。有文獻(xiàn)報(bào)道一組4710例的分析資料表明上皮型、混合型和纖維型的中位生存期分別為11個(gè)月、10個(gè)月和5個(gè)月。 仁者醫(yī)術(shù) 寫(xiě)于2011－3－16

一、胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤，有局限型（多為良性）和彌漫型（都是惡性）之分。其中彌漫型惡性間皮瘤是胸部預(yù)后最壞的腫瘤之一。大多數(shù)病人在40-70歲之間，男性多于女性。首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見(jiàn)。也有以發(fā)熱、出汗或關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀者。約一半以上的病人有大量胸腔積液伴嚴(yán)重氣短。無(wú)大量胸水者胸痛常較為劇烈，體重減輕常見(jiàn)。普通X線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，同時(shí)肺被腫瘤組織包裹等，晚期病例可有心包滲液引起的心影擴(kuò)大及軟組織影和肋骨破壞等。對(duì)于可疑惡性胸膜間皮瘤的病人，CT檢查最為有用。胸水的細(xì)胞學(xué)檢查也有助于診斷。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。對(duì)于常規(guī)檢查不能明確診斷的，可用胸腔鏡做胸膜活檢。一般大部分病人可因此而獲得診斷。惡性胸膜間皮瘤的治療，目前仍然沒(méi)有有效的根治方法。治療方法上，有姑息性治療、外科治療、化學(xué)治療及放射治療等，一般認(rèn)為對(duì)于腫瘤相對(duì)局限的I期病人，主張做根治的胸膜肺切除術(shù)。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人，根治性手術(shù)已經(jīng)沒(méi)有意義了，只有施行姑息性手術(shù)。事實(shí)上，多數(shù)病人到疾病明確診斷時(shí)，已處于II期以上。迅速增長(zhǎng)的胸水常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的呼吸困難，所以姑息性手術(shù)對(duì)于提高這些晚期病人的生活質(zhì)量意義重大。以往采用胸腔內(nèi)注入化療藥物等消退胸水或促使胸膜粘連閉鎖的方法常難以奏效。二、腹膜間皮瘤腹膜間皮瘤是指原發(fā)于腹膜間皮細(xì)胞的腫瘤。臨床表現(xiàn)不具有特征性，常見(jiàn)的癥狀和體征有：腹痛、腹水、腹脹及腹部包塊等。 腹膜間皮瘤約占所有間皮瘤病例的２０％，可發(fā)生于２-９２歲，平均年齡為５４歲，其中約６３％的病例在４５-６４歲之間，兒童患病者罕見(jiàn)。1 臨床表現(xiàn)(1)腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊； (2)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘； (3)乏力、發(fā)熱、消瘦、貧血； (4)低血糖、彌漫性腹部骨化； 5()合并其他部位間皮瘤如腹膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移其他臟器及合并癥的相應(yīng)表現(xiàn)。2 診斷依據(jù)(1)腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊的病人，尤其有石棉接觸史； (2)影像學(xué)檢查腹膜有薄片狀腫瘤征象及腹水； (3)腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；(4)腹膜活檢、腹腔鏡及剖腹探查并取組織作病理學(xué)檢查可確診。腹膜間皮瘤起源于腹膜的上皮和間皮組織，石棉粉塵為致病物質(zhì)，某些病毒也可能是引起間皮瘤的原因。腹膜間皮瘤病理可分為：腺瘤樣瘤、囊性間皮瘤、及惡性間皮瘤三種。腹膜間皮瘤臨床表現(xiàn)不具特異性，有關(guān)檢查陽(yáng)性率不高、特異性不強(qiáng)，臨床診斷十分困難。隨著腹腔鏡檢查、超聲波和ＣＴ引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)的開(kāi)展以及病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和電鏡診斷水平的提高，越來(lái)越多的病例生前或術(shù)前得到明確的病理診斷。腹膜間皮瘤主要應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎，腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、其他原發(fā)于腹膜大網(wǎng)膜的腫瘤相鑒別。本文系李醒亞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。