腹膜炎

肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見(jiàn)的感染類型為腹腔感染。腹腔感染是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，一般會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉等。那么，肝硬化腹腔感染一定會(huì)發(fā)熱嗎？答案是不一定。有以下兩種情況肝硬化腹腔感染可不出現(xiàn)發(fā)熱：1、普通腹腔感染，患者沒(méi)有發(fā)熱，但有其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查支持腹腔感染；2、嚴(yán)重腹腔感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染，感染太嚴(yán)重體溫反應(yīng)不起來(lái)，表現(xiàn)精神萎靡、心率快、四肢濕冷或花斑、休克等。具體可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生、門診就診或住院治療。

腹膜炎可以分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。此外，還有一種第三類腹膜炎。一、原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎又稱為自發(fā)腹膜炎，是臨床上一種相對(duì)少見(jiàn)的急性或亞急性彌漫性細(xì)菌性腹膜炎，而腹腔內(nèi)無(wú)明顯的感染源。原發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)于兒童，成年人以女性相對(duì)多見(jiàn)。容易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的幾種情況有：（1）腎病綜合征：引起的腹膜炎占兒童革蘭陽(yáng)性菌腹膜炎的三分之二，3%-5%的腎病綜合征的患兒發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。（2）肝硬化腹水：這是成年人原發(fā)性腹膜炎最多見(jiàn)的原因。（3）免疫缺陷：包括惡性腫瘤以及使用免疫抑制劑，或進(jìn)行器官移植者。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（5）其他部位的感染引起菌血癥者。二、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎是由腹腔內(nèi)臟器炎癥、外傷、梗阻、血管栓塞或術(shù)后并發(fā)癥引起。繼發(fā)性腹膜炎可分為兩種亞型：內(nèi)臟游離穿孔（最常見(jiàn)于急性闌尾炎穿孔，其次為胃、十二指腸潰瘍穿孔）及無(wú)穿孔的包裹性膿腫（如腎周膿腫等）。三、原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎臨床上有何異同點(diǎn)？原發(fā)性腹膜炎起病突然，有腹痛、發(fā)熱及嘔吐，體溫常高達(dá)39攝氏度以上，疼痛和壓痛為全腹性，但以中下腹部為顯著，腹肌緊張常不明顯。因此，原發(fā)性腹膜炎一般具有全身中毒癥狀重而腹部體征相對(duì)較輕的特點(diǎn)。繼發(fā)性腹膜炎患者急性腹痛是最常見(jiàn)的癥狀，多始于原發(fā)病變處，呈持續(xù)性劇痛而后涉及到鄰近部位乃至全腹，但仍以原發(fā)病變處最為顯著?？涨慌K器穿孔引起彌漫性腹膜炎時(shí)，為急劇強(qiáng)烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改變體位時(shí)腹痛會(huì)加劇。多有食欲缺乏，并常伴有惡心和嘔吐；發(fā)熱常見(jiàn)，一般在38-40攝氏度，伴間歇性寒戰(zhàn)。重癥彌漫性腹膜炎有低血壓或休克表現(xiàn)。因此，繼發(fā)性腹膜炎時(shí)往往會(huì)有典型的腹膜炎三聯(lián)征：腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。局限性腹膜炎時(shí)，三者局限于原發(fā)病變處，而在彌漫性腹膜炎，全腹有壓痛和反跳痛，甚至出現(xiàn)“板樣強(qiáng)直”，但是極度衰弱患者腹膜刺激征可以很輕微或者缺如。繼發(fā)性腹膜炎的診斷一般不是很難，但在老年人與兒童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原發(fā)感染病灶在盆腔者以及術(shù)后仍在使用鎮(zhèn)痛藥物者，由于癥狀和體征不明顯，應(yīng)該特別注意以免誤診。診斷性腹腔穿刺對(duì)于腹膜炎的診斷極為重要。如果為膿性滲液，腹膜炎的診斷即可確立，但是仍然要做細(xì)菌學(xué)檢查；如果是血性則需要考慮有腸壞死、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂等。影像學(xué)檢查有助于確定腹膜炎的原發(fā)病變。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)相似，但治療措施迥異，需要注意鑒別。l原發(fā)性腹膜炎主要見(jiàn)于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的患者以及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則多無(wú)此特點(diǎn)。l原發(fā)性腹膜炎腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。l腹腔內(nèi)有無(wú)原發(fā)感染病灶，是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。l首次腹水檢測(cè)極為重要，原發(fā)性腹膜炎都為單一細(xì)菌感染，而繼發(fā)性腹膜炎幾乎都是混合性細(xì)菌感染。l恰當(dāng)?shù)目股刂委?8小時(shí)后，隨訪腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)兩者鑒別診斷也有幫助。原發(fā)性腹膜炎中，治療后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較前明顯降低；而繼發(fā)性腹膜炎盡管已經(jīng)治療，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍然升高。四、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎治療上有何異同?原發(fā)性腹膜炎以非手術(shù)治療為主，一旦臨床考慮原發(fā)性腹膜炎，即開(kāi)始給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，治療前應(yīng)詢問(wèn)近期抗生素的使用史，首選第三代頭孢菌素或第三代喹諾酮類藥物，再根據(jù)腹水細(xì)菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果選擇或改用合適的抗生素，同時(shí)應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療。并應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。難以與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別時(shí)可進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中如確定為原發(fā)性腹膜炎，可在腹腔灌洗后關(guān)閉腹腔而不做引流。繼發(fā)性腹膜炎一旦診斷明確以后，一般已經(jīng)查明或已經(jīng)推測(cè)到原發(fā)病灶之所在，如果患者情況許可，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療，并同時(shí)沖洗、引流腹腔膿性滲出物。對(duì)已經(jīng)有局限化或局限化趨勢(shì)的腹膜炎患者，或年老體衰、中毒癥狀嚴(yán)重者，則可行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情變化，必要時(shí)仍需要進(jìn)行手術(shù)治療。繼發(fā)性腹膜炎常為需氧菌與厭氧菌的混合感染，因此，為覆蓋可能的病原菌，可選擇碳青霉烯類抗生素，而第三代頭孢菌素與奧硝唑聯(lián)合在目前臨床上也是一個(gè)常見(jiàn)的組合。如能獲得病原菌，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素效果更佳。五、第三類腹膜炎一部分腹膜炎患者經(jīng)過(guò)積極治療，腹腔感染癥狀仍然持續(xù)存在，并伴有低熱、心血管動(dòng)力參數(shù)和代謝亢進(jìn)，但剖腹探查時(shí)并沒(méi)有繼發(fā)性腹膜炎的局限性膿腫，而僅有散在的或未全局限的血清膿性液體積聚，稱之為第三類腹膜炎。這類腹膜炎常發(fā)生于重危患者，由于宿主免疫功能低下，常導(dǎo)致多臟器功能衰竭以致死亡。其病原菌主要來(lái)源于腸道菌群易位，以腸球菌、念珠菌和凝固酶陰性的葡萄球菌最為常見(jiàn)。主要治療措施包括全身支持治療、控制感染與污染源及有效的抗生素治療。因此，預(yù)防是關(guān)鍵，最重要的措施是在第一次剖腹引流時(shí)控制感染源、盡量去除壞死組織和感染源；其次，選擇抗生素時(shí)應(yīng)針對(duì)腸球菌和耐藥的革蘭陰性桿菌，對(duì)于高?；颊呖煽紤]預(yù)防性抗真菌治療?？傊?，對(duì)于原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎我們應(yīng)該嚴(yán)格鑒別，只有搞清楚診斷，才能做到真正意義上的治療。原發(fā)性腹膜炎通常不需要手術(shù)，而繼發(fā)性腹膜炎通常需要手術(shù)。感染的病原菌也有差異，原發(fā)性腹膜炎通常為單一細(xì)菌感染，腸桿菌科細(xì)菌最為常見(jiàn)，單一抗生素治療即可，而繼發(fā)性腹膜炎則以混合感染為主，通常需要聯(lián)合使用抗菌藥物。

治療前患者急性右上腹疼痛入院，有腹膜炎，經(jīng)術(shù)前ct等檢查評(píng)估，初步診斷闌尾穿孔伴周圍膿腫形成。本例患者闌尾異位，沒(méi)有位于常規(guī)的右下腹，而是右上腹，較為罕見(jiàn)。治療后治療后7天目前進(jìn)食良好，排氣和排便正常，無(wú)發(fā)熱，恢復(fù)順利。病理回報(bào)為壞疽性闌尾炎。

腹腔粘連外科治療理論辨析腹腔粘連定義：腹腔粘連是腹膜間異常纖維連接，由腹腔創(chuàng)傷、感染、炎癥、缺血、腫瘤等引發(fā)。腹部術(shù)后腹腔粘連最為常見(jiàn)，是腹膜創(chuàng)傷愈合過(guò)程的病理反應(yīng)，粘連的嚴(yán)重性和創(chuàng)傷程度正相關(guān)。腹腔粘連臨床特點(diǎn)：術(shù)后腹腔粘連本質(zhì)是醫(yī)源性疾患，引起機(jī)械性小腸梗阻、慢性腹痛、繼發(fā)性不孕癥和增加腹部再次手術(shù)困難四類臨床不良事件。腸梗阻問(wèn)題最突出，是腸梗阻最常見(jiàn)類型，有許多診療難題待解決。腹腔粘連形態(tài)特點(diǎn)：同質(zhì)軟組織間的病理粘附，無(wú)容積性異常，常規(guī)影像檢查無(wú)法區(qū)分于生理狀態(tài)的腹膜貼附。臨床查體、輔助檢查無(wú)幫助，只能腹腔鏡檢或剖腹探查直視確診。粘連性腸梗阻，依據(jù)梗阻腸管形態(tài)，作排除性臆測(cè)。粘連性腸梗阻臨床特點(diǎn)：少數(shù)粘連性腸梗阻，病態(tài)隱匿，一旦首發(fā)，即表現(xiàn)為兇險(xiǎn)的絞窄性腸梗阻，不在本文討論之列。多數(shù)粘連性腸梗阻，存在粘連引發(fā)小腸梗阻機(jī)制，表現(xiàn)為小腸傳輸能力受限的殘障人，慢病穩(wěn)定狀態(tài)，飲食近乎正常。一旦食量超負(fù)荷，即出現(xiàn)梗阻癥狀。非手術(shù)保守治療可獲癥狀緩解，復(fù)發(fā)性腸梗阻嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和健康。粘連性腸梗阻治療：靜息期：避免引發(fā)胃腸功能紊亂、痙攣等誘因，忌寒涼、不潔、產(chǎn)氣（薯類、豆類）、粗纖維飲食、不易消化食物（炸雞、油條），流軟易消化食物，少量多餐。適度增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)消化功能，有助于增強(qiáng)腸管蠕動(dòng)能力，克服粘連引發(fā)的腸道運(yùn)行阻礙?；颊叨嗫释饪剖中g(shù)能解決病痛，但顧忌深重難接受。梗阻期：禁食禁飲，減少梗阻胃腸道的負(fù)擔(dān)。胃腸減壓，有鼻胃管和小腸減壓管兩類，能有效減輕梗阻腸管淤?gòu)?，保留腹腔腸管形變的容積，利于腸梗阻的自行緩解。靜脈輸液，維持水電解質(zhì)及能量的供應(yīng)，是基礎(chǔ)支持。其它處理包括抗菌素、灌腸、解痙劑應(yīng)用、中醫(yī)中藥等。外科治療：目標(biāo)解決當(dāng)下梗阻，恢復(fù)進(jìn)食。有粘連腸管松解和粘連腸管切除吻合兩類。消除梗阻機(jī)制的腹腔粘連松解是基本術(shù)式。將導(dǎo)致腸管嚴(yán)重?fù)p傷的腸管粘連團(tuán)松解，腸切除吻合更簡(jiǎn)捷。腸管切除過(guò)多，可引發(fā)短腸綜合征。粘連松解術(shù)悖論：粘連松解是有創(chuàng)手術(shù)，侵襲性操作存在術(shù)后再粘連的治療悖論。開(kāi)放性粘連松解術(shù)，術(shù)后再粘連十分普遍，嚴(yán)重抑制了外科治療的積極性，保守治療成為默認(rèn)慣例。不得已進(jìn)行的粘連松解手術(shù)，在粘連松解后，企圖以人設(shè)粘連規(guī)避術(shù)后腸梗阻發(fā)生，人為限定小腸排列方式的“小腸排列術(shù)”是腹腔粘連防治學(xué)術(shù)領(lǐng)域“亡國(guó)投降論"的一廂情愿設(shè)計(jì)。腹腔鏡微創(chuàng)外科新氣象：腹腔鏡手術(shù)以腹壁穿刺孔替代大切口術(shù)區(qū)顯露，無(wú)腹腔環(huán)境的開(kāi)放，膜解剖精準(zhǔn)操作，創(chuàng)傷較同類型開(kāi)腹術(shù)式顯著降低，術(shù)后粘連概率顯著下降。粘連性腸梗阻腹腔鏡手術(shù)治療，已有相當(dāng)數(shù)量效果完美的嘗試性案例，為粘連性腸梗阻外科治療，提供了新的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐機(jī)遇。粘連松解手術(shù)再粘連悖論，仍是約束粘連性腸梗阻外科治療的緊箍咒，時(shí)代呼喚腹腔粘連外科治療新理論。腹腔粘連發(fā)生機(jī)理再認(rèn)識(shí)：腹腔粘連形同體表創(chuàng)傷的修復(fù)過(guò)程，其參與角色和定位，文獻(xiàn)語(yǔ)焉不詳。粘連是腹膜創(chuàng)傷引發(fā)的反應(yīng)性建構(gòu)，提供有別于生理解剖結(jié)構(gòu)的額外血供渠道，為腹膜創(chuàng)面快速一體修復(fù)的組織基礎(chǔ)。組織發(fā)生學(xué)：皮膚和腹膜有共同體腔表層組織發(fā)生學(xué)基礎(chǔ)，上皮組織形成皮膚、腹膜(包括臟器包膜)這樣光滑韌實(shí)的保護(hù)層，全面覆蓋深層組織，有強(qiáng)悍的創(chuàng)傷自愈修復(fù)能力。修復(fù)特點(diǎn)：體表創(chuàng)傷愈合反應(yīng)從皮膚創(chuàng)緣周邊向創(chuàng)腔中心的平面推進(jìn)；腹膜創(chuàng)傷，有循器官解剖結(jié)構(gòu)創(chuàng)緣向創(chuàng)心的平面推進(jìn)愈合，還有密閉體腔內(nèi)大網(wǎng)膜腸管及系膜等組成的可移動(dòng)臟器和組織，以鄰近腹膜炎性粘連的立體修復(fù)機(jī)制，迅速覆蓋腹膜創(chuàng)面，建立非解剖結(jié)構(gòu)徑路的血供通路，完成腹膜創(chuàng)傷的快速修復(fù)。創(chuàng)傷修復(fù)免疫自穩(wěn)機(jī)制：皮膚、腹膜的創(chuàng)傷修復(fù)，初始是富血供的纖維組織，隨著創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)展和完畢，富血供狀態(tài)漸失去存在意義，纖維組織漸吸收萎縮退化成乏血供的瘢痕。皮膚損傷愈合規(guī)律，在燒傷臨床研究領(lǐng)域，有較好認(rèn)識(shí)。一、二度燒傷創(chuàng)面完全自我修復(fù)，不留瘢痕，三度創(chuàng)面，是必然的瘢痕愈合。腹膜創(chuàng)傷嚴(yán)重性也是粘連形成的獨(dú)立影響因素，和粘連形成的范圍、強(qiáng)度呈正相關(guān)。循器官解剖結(jié)構(gòu)層面推進(jìn)的平面愈合或?qū)⑦_(dá)成光滑平順的腹膜完全復(fù)原，粘連纖維組織成的攣縮瘢痕，可引發(fā)粘連器官的牽拉糾結(jié)、移動(dòng)變形能力降低、腹內(nèi)異常構(gòu)變等，這些往往成為粘連性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制。腹膜創(chuàng)傷修復(fù)規(guī)律，等待人們?nèi)フJ(rèn)識(shí)去應(yīng)用。腹膜創(chuàng)傷粘連修復(fù)理論的闡釋意義：解釋了粘連在腹膜創(chuàng)傷愈合過(guò)程的作用和角色擔(dān)當(dāng)，是腹膜修復(fù)機(jī)制的重要組成。理論整體涵蓋腹腔感染、炎癥、異物、缺血、腫瘤等因素的粘連病理過(guò)程。重新審視各類型手術(shù)腹膜創(chuàng)傷粘連發(fā)生的差異性，有助于尋找克服粘連手術(shù)悖論的可能環(huán)節(jié)。開(kāi)腹常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷特點(diǎn)：切口入路選擇原則是最接近病灶，提供足量便利的處置操作空間。既有切口相關(guān)的壁層腹膜創(chuàng)傷，還有臟器切除涉及的臟層腹膜創(chuàng)傷，兩類腹膜創(chuàng)傷彼此緊鄰相對(duì)。中下腹部闌尾手術(shù)、婦科手術(shù)，切口下腹壁粘連最多見(jiàn)。小腸、大網(wǎng)膜重力懸墜傷口處，易與腹壁切口創(chuàng)面發(fā)生粘連。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷特點(diǎn)：腹壁穿刺孔入路，腹膜損傷小。鏡下講究操作距離，穿刺孔部位較少對(duì)應(yīng)腹腔術(shù)區(qū)。膜結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向的解剖路線精準(zhǔn)操作，創(chuàng)傷性較同類開(kāi)放性手術(shù)顯著降低。開(kāi)放性腹腔粘連松解手術(shù)特點(diǎn)：腹壁切口再次創(chuàng)傷。腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)放暴露。手法拉拽，紗布摩擦，微細(xì)異物存留。術(shù)后再發(fā)粘連率高。腹腔鏡粘連松解手術(shù)特點(diǎn)：腹壁穿刺孔入路，損傷小。無(wú)組織器官切除操作，無(wú)縫扎修復(fù)重建任務(wù)。僅限于原初手術(shù)創(chuàng)傷面修復(fù)遺留的乏血供粘連組織的切開(kāi)分離松解。腹腔器官保持封閉濕潤(rùn)狀態(tài)。范圍局限的粘連松解，少組織暴力拉扯，少異物接觸，精細(xì)操作，有效控制創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)總量。或許僅需臟器表層的平面修復(fù)，或能避開(kāi)術(shù)后再粘連陷阱，辟就快速康復(fù)希望之路。腹腔鏡粘連松解術(shù)時(shí)機(jī)管控：粘連松解手術(shù)，術(shù)后1年以上成熟穩(wěn)定的干性粘連效果好。避免術(shù)后近期、炎癥感染反復(fù)的濕性粘連或半干濕粘連分離。梗阻期腹腔鏡粘連松解術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)：梗阻近端多量腸管膨張，擠占操作空間，手術(shù)安全無(wú)保證，乃至任務(wù)無(wú)法完成。粘連組織常有明顯炎性反應(yīng)，梗阻腸管朽脆，易發(fā)生腸壁撕裂穿孔等操作意外。粘連部位、形態(tài)、范圍、結(jié)構(gòu)等基本信息，受診斷技術(shù)制約，術(shù)前難以掌握，手術(shù)決策盲目性大。靜息期擇期腹腔鏡粘連松解術(shù)優(yōu)勢(shì)：患者全身狀況好，耐受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷有體能保證。鏡下空間廣闊，腸襻空虛萎陷，粘連梗阻機(jī)制易探明，腸襻能經(jīng)受操作的拉扯。粘連界清層明，誤操作風(fēng)險(xiǎn)少，精準(zhǔn)剝離，炎癥創(chuàng)傷反應(yīng)輕。粘連性腸梗阻臨床外科糾結(jié)：腸梗阻發(fā)作期非受迫，不接受手術(shù)治療。開(kāi)腹粘連松解手術(shù)再粘連概率高；腹腔鏡粘連松解術(shù)，以中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)為后援，有解除當(dāng)下梗阻具體目標(biāo)，操作風(fēng)險(xiǎn)雖大，尚可接受落實(shí)。靜息期擇期手術(shù)無(wú)腸道梗阻迫切現(xiàn)實(shí)，求得粘連性腸梗阻徹底治愈條件好，但技術(shù)條件要求高，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難于保證，成為空中樓閣。腹腔粘連術(shù)前精準(zhǔn)診斷成為技術(shù)瓶頸，粘連范圍和難度超出腹控鏡手術(shù)勝任之所，風(fēng)險(xiǎn)便難以掌控。氣腹CT腹膜腔三維仿真成像：人工氣腹將萎陷腹膜腔膨張成氣腔實(shí)體，相互緊貼的腹腔臟器及其之間連接結(jié)構(gòu)(包括粘連)，在氣腹空間得以拉伸展開(kāi)，空氣軟組織界面成為影像檢查的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。CT的容積再現(xiàn)(volumerender，VR)程序，將觀察容積(氣腹空間)中所有體素（二維圖像稱像素）重新整合，屏幕投影生成三維影像，實(shí)現(xiàn)腹膜腔高精度高清晰度的仿真成像。腹膜腔結(jié)構(gòu)如同直視，腹壁粘連形態(tài)一目了然。多體位掃描，氣腹空間因腹腔臟器重力位移發(fā)生形態(tài)變更，讓更多隱匿性粘連現(xiàn)形。臨床應(yīng)用精準(zhǔn)診療新模式：術(shù)后粘連性腸梗阻患者中復(fù)發(fā)性腸梗阻典型病例，實(shí)施氣腹CT腹膜腔三維成像檢查。先診斷后決策，選擇局限性腹腔粘連病例，擇期實(shí)施腹腔鏡粘連松解術(shù)。為當(dāng)前臨床精準(zhǔn)診療模式，已取得相當(dāng)成功。腹腔粘連形態(tài)精準(zhǔn)診斷，奠定手術(shù)精準(zhǔn)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)。預(yù)判手術(shù)工作量和難度，選擇最佳手術(shù)路徑和操作預(yù)案，減少非必要?jiǎng)?chuàng)傷，成為影像導(dǎo)航手術(shù)的范例。腹膜粘連防治有效性評(píng)價(jià)：臨床終點(diǎn)評(píng)價(jià)體系，以宏觀系統(tǒng)功能為導(dǎo)向，是腹腔粘連臨床研究主要方式。其無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)如術(shù)后腸梗阻發(fā)生率或術(shù)后宮內(nèi)妊娠發(fā)生率，臨床可接受。只能間接反映腹腔粘連情況，粗略欠精準(zhǔn)，研究周期長(zhǎng)，影響評(píng)價(jià)因素多，關(guān)門時(shí)間設(shè)定爭(zhēng)議大，操作層面難度高等缺點(diǎn)。腹膜粘連直接觀察，是依據(jù)腹腔鏡下或再次手術(shù)時(shí)臟器粘連的數(shù)量或粘連率、粘連范圍和粘連程度等具體指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，雖然具體確切，但有創(chuàng)難行，臨床接受程度差，且需多次觀察，粘連的臨床相關(guān)性也需反復(fù)評(píng)價(jià)，該類臨床研究案例僅限于再次剖腹產(chǎn)術(shù)。氣腹CT腹膜腔三維成像貢獻(xiàn)：操作簡(jiǎn)便，安全度高，可自由復(fù)檢。圖像清晰明了，完全勝任腹壁粘連的評(píng)定，一定程度替代腹腔鏡檢。彌合腹腔粘連防治療效兩評(píng)價(jià)體系鴻溝，促進(jìn)術(shù)后腹腔粘連的臨床研究。臨床研究目標(biāo)：依據(jù)腹膜創(chuàng)傷腹腔粘連修復(fù)形成理論，明確創(chuàng)傷性關(guān)聯(lián)因素，指導(dǎo)粘連松解技術(shù)資源的最優(yōu)化配置，極致發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特性，以此提高腹腔粘連手術(shù)療效。腹腔粘連外科診療的絕望死水，已展現(xiàn)出光明的前景，必將發(fā)展成熱絡(luò)的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。我們正在前進(jìn)，我們正在做我們的前人從來(lái)沒(méi)有做過(guò)的極其光榮偉大的事業(yè)，我們的目的一定要達(dá)到，我們的目的一定能夠達(dá)到。

繼發(fā)性化膿性腹膜炎的治療方法包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 一.非手術(shù)治療。對(duì)于病情較輕，或者病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征逐漸減輕者，或者伴有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療，包括： 1.采取半臥位，有利于腹腔滲液匯聚于盆腔，方便引流。 2.禁食，胃腸減壓，減輕腸道脹氣，改善胃腸的血液循環(huán)，有利于炎癥的局限和吸收。 3.糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。 4.抗生素的使用，強(qiáng)調(diào)的是抗生素治療不能替代手術(shù)，有些病例只有手術(shù)才可治愈。 5.補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持。 6.鎮(zhèn)靜止痛。 二.手術(shù)治療。 1.絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎，需要及時(shí)手術(shù)治療。 2.手術(shù)主要針對(duì)原發(fā)病的處理。手術(shù)切口，要根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在的部位而確定。如果不能確定哪個(gè)臟器，最好于右側(cè)旁正中切口為好，方便向上下延長(zhǎng)。 3.術(shù)中徹底清潔腹腔，充分引流。 4.術(shù)后繼續(xù)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液。應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，選擇有效的抗生素。

脆弱擬桿菌主要與大腸埃希菌合并引起腹腔感染，尤其是結(jié)腸穿孔、闌尾炎等，治療脆弱擬桿菌除了硝基咪唑類（甲硝唑、奧硝唑、替硝唑和嗎林硝唑）外，還有哪些能夠覆蓋該菌？ 1.碳青霉烯類，如亞胺培南、美羅培南 2.酶抑制復(fù)合制劑，如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦。 3.頭霉素類，如頭孢西丁、頭孢美唑。 4.克林霉素:目前耐藥率在升高，不推薦用于腹腔感染。 5.喹諾酮類:如莫西沙星，主要因?yàn)榇竽c埃希菌耐喹諾酮比例高，常規(guī)也不推薦用于腹腔感染，但對(duì)脆弱擬桿菌有效。 了解了這些特性后，會(huì)減少聯(lián)合用藥的發(fā)生

1、可引起偽膜性腸炎 發(fā)生率較高，可能超過(guò)2%。如出現(xiàn)偽膜炎腸炎，選用萬(wàn)古霉素口服0.125~0.5g，每日4次進(jìn)行治療。 2、具有神經(jīng)肌肉阻滯作用 可引起呼吸抑制，可能會(huì)提高其他神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用。