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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 近年來(lái)我國(guó)大腸癌的發(fā)病率逐年上升，成為最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。大腸癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首選手術(shù)治療，總體效果還不錯(cuò)。但是麻煩的是，手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率很高，目前我國(guó)腸癌診療的現(xiàn)狀，是超過(guò)一半的病人術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)診斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的手段主要是影像學(xué)檢查，也就是做CT或者核磁共振等，但是這些技術(shù)能夠診斷出腫瘤復(fù)發(fā)多數(shù)比較晚，一般說(shuō)來(lái)，1cm以上的病灶才可能顯示，即使價(jià)格昂貴的PET/CT，對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性也相當(dāng)有限，特別是這些影像技術(shù)對(duì)于“粟粒樣”腹膜結(jié)節(jié)的診斷幾乎無(wú)能為力。那么怎么辦呢？好在我們還有一些血中可以化驗(yàn)的所謂“腫瘤標(biāo)志物”，也就是老百姓熟知的那些常規(guī)體檢項(xiàng)目的腫瘤指標(biāo)，比如癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA199）、糖類(lèi)抗原125（CA125）等等，這些跟腸癌這個(gè)病有些關(guān)系，有輔助診斷價(jià)值，但是經(jīng)常是僅供參考，不能像腸鏡一樣診斷腫瘤；但是在腸癌開(kāi)刀后的動(dòng)態(tài)隨訪中，確實(shí)很有意義，比如一個(gè)病人術(shù)前某個(gè)指標(biāo)高，腫瘤切除后降到正常，術(shù)后復(fù)查時(shí)突然又“反彈”了，這就需要引起足夠的警惕了，是不是腫瘤復(fù)發(fā)了。56歲的徐先生就是這樣一個(gè)病例，一年前做了腸癌的手術(shù)，最近復(fù)查抽血發(fā)現(xiàn)癌胚抗原CEA升高了，達(dá)到正常值的數(shù)倍以上，所以就非常緊張，在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，徐先生做了加強(qiáng)CT、磁共振，還自費(fèi)花了7500塊錢(qián)做了診斷腫瘤復(fù)發(fā)最敏感的PET/CT，都沒(méi)有提示發(fā)現(xiàn)什么“嫌疑犯”。三個(gè)月內(nèi)連續(xù)查了三次，CEA有上升趨勢(shì)，到了三位數(shù)。于是徐先生就經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索，找到了我咨詢(xún)，我復(fù)習(xí)了病史和手術(shù)病理等資料后，幫徐先生和家人分析，根據(jù)目前資料，需要懷疑腹膜復(fù)發(fā)，建議腹腔鏡探查，根據(jù)探查結(jié)果，采取相應(yīng)的治療方案。經(jīng)過(guò)家庭會(huì)議討論和慎重考慮，徐先生接受了我的建議，很快辦理住院，接受了腔鏡探查手術(shù)。果然，徐先生是腸癌復(fù)發(fā)了，復(fù)發(fā)部位在下腹腹膜和小腸系膜，都是綠豆、黃豆大小的結(jié)節(jié)。根據(jù)術(shù)前制定的預(yù)案，我為徐先生做了腹膜腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和置管溫?zé)峁嘧⒅委煛Ｊ中g(shù)雖然時(shí)間很長(zhǎng)足有5個(gè)小時(shí)但是有驚無(wú)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)很快，術(shù)后第一天就完成了第一次溫?zé)峁嘧⒅委?。之后一周?nèi)共進(jìn)行了三次溫?zé)峁嘧⒒煟缓蟀纬隽硕亲由戏胖玫乃母茏?，術(shù)后10天就拆線出院了。術(shù)后復(fù)查CEA降到正常，隨訪了半年至今，復(fù)查CEA沒(méi)有再出現(xiàn)升高跡象。一直以來(lái)，手術(shù)后腫瘤的高復(fù)發(fā)率是影響我國(guó)腸癌治療療效的瓶頸問(wèn)題，這其中有的是遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，主要是轉(zhuǎn)到肝臟，有的是腹膜復(fù)發(fā)。近年來(lái)經(jīng)過(guò)多學(xué)科的探索，腸癌肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)得到良好控制，包括再手術(shù)切除在內(nèi)的多種治療手段已經(jīng)取得良好進(jìn)展。最讓醫(yī)生頭痛的是腹膜復(fù)發(fā)，就像徐先生這樣的情況，臨床上經(jīng)常碰到，病人和家屬往往非常糾結(jié)。腹膜復(fù)發(fā)的特點(diǎn)是“看不見(jiàn)、摸不著”，影像也不能證實(shí)，不像肝轉(zhuǎn)移影像看得很清楚，肝臟轉(zhuǎn)移有幾個(gè)病灶，多大，怎么分布的，能不能切除，切了后殘余肝臟還夠不夠用。腹膜復(fù)發(fā)極其隱蔽，早期難以診斷，僅憑血里某個(gè)指標(biāo)升高又不能明確，讓病人手術(shù)探查，很多病人會(huì)下不了決心，開(kāi)進(jìn)去沒(méi)有豈不是白開(kāi)一刀？即使開(kāi)進(jìn)去證實(shí)轉(zhuǎn)移了也未必開(kāi)得干凈??！針對(duì)門(mén)診上經(jīng)常有病人遇到的這個(gè)問(wèn)題，我認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題目前確實(shí)是臨床難題，所有腸癌的治療指南和專(zhuān)家共識(shí)中都沒(méi)有定論，不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生可能有不同的傾向。六院腸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)這些年接診了大量這類(lèi)病例，經(jīng)過(guò)多年的隨訪，有了豐富的經(jīng)驗(yàn)。這種情況需要區(qū)別對(duì)待，個(gè)體化分析，不能一概而論。分析兼顧第一次手術(shù)的病理類(lèi)型、侵犯深度、分期、手術(shù)方式，手術(shù)后出現(xiàn)這些情況的時(shí)間跨度，血清腫瘤標(biāo)志物升高的程度、動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，結(jié)合各種影像學(xué)檢查結(jié)果，病人主訴癥狀和全身情況等多種因素。對(duì)于這樣綜合評(píng)估分析，高度懷疑腹膜復(fù)發(fā)的病人，如果病人全身?xiàng)l件允許，病人和家屬也有積極的意愿，會(huì)建議接受前面提到的腹腔鏡微創(chuàng)探查手術(shù)。根據(jù)探查的結(jié)果，采取相應(yīng)的治療策略。如果探查陰性（沒(méi)有復(fù)發(fā)），就以接受的微創(chuàng)手術(shù)代價(jià)，排除了顧慮和可能涉及的過(guò)度化療。如果陽(yáng)性（就是發(fā)現(xiàn)確有復(fù)發(fā)），根據(jù)復(fù)發(fā)的部位、范圍、累計(jì)臟器情況，做相應(yīng)的手術(shù)，常用的手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除、腹膜腫瘤細(xì)胞減滅、術(shù)中放療、溫?zé)峁嘧⒒煹龋瑥氐紫麥缒[瘤結(jié)節(jié)，即使不能徹底消滅，也可以起到減瘤的效果（消滅“敵人主力部隊(duì)”），術(shù)后再根據(jù)這次病理的結(jié)果選擇相應(yīng)的化療和靶向治療方案，給后續(xù)治療指明了方向，因?yàn)閺?fù)發(fā)腫瘤與原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)（也稱(chēng)生物學(xué)行為）有可能有變化，經(jīng)驗(yàn)性地按照第一次手術(shù)的病理結(jié)果選擇方案，比較盲目。我們把多種技術(shù)在手術(shù)中、手術(shù)后雜交使用，協(xié)同對(duì)付復(fù)發(fā)腫瘤的方法稱(chēng)為“雞尾酒療法”。這一療法，使得很多復(fù)發(fā)腸癌病人延長(zhǎng)了生命，甚至獲得了根治。其實(shí)，這種樂(lè)觀的療效在腹腔臟器中也僅在腸道腫瘤中才可以期望的，其他器官的腫瘤比如胃、肝膽胰腺等，一般說(shuō)來(lái)效果就差得遠(yuǎn)了，這是疾病特點(diǎn)決定的。所以對(duì)待腸癌的腹膜復(fù)發(fā)應(yīng)該采用更加積極的治療策略和態(tài)度，不宜消極對(duì)待。有些病人因?yàn)轭檻]較重，糾結(jié)萬(wàn)分，選擇隨訪觀察，一旦出現(xiàn)腹水或者體重減輕等表現(xiàn)、或者影像上看得出病灶了，往往為時(shí)已晚。我院胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、放射科聯(lián)合開(kāi)設(shè)的“復(fù)雜腸癌多學(xué)科診治整合門(mén)診”，特別致力于臨床治療困難的復(fù)雜腸癌的診治（含局部晚期、一次或多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、需超低位保肛、合并特殊其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、高齡高風(fēng)險(xiǎn)等），改變晚期腸癌消極姑息治療的現(xiàn)狀，倡導(dǎo)精準(zhǔn)醫(yī)療下更加積極的干預(yù)，并取得了樂(lè)觀的療效。這一團(tuán)隊(duì)的成功，基于各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)的技術(shù)支撐：精準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估，高成功率的放化療和靶向轉(zhuǎn)化治療，多手術(shù)科室聯(lián)合臟器切除，多項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的雜交應(yīng)用，全國(guó)最早的血管外科重建技術(shù)、整形外科嫻熟的腹壁和盆底修復(fù)重建技術(shù)，全國(guó)著名的骨腫瘤組對(duì)直腸癌侵犯骨盆壁的手術(shù)切除和重建技術(shù)，國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展的腸癌術(shù)中放療和溫?zé)峁嘧⒒熂夹g(shù)，近年來(lái)在上海率先開(kāi)展的腹膜腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等。整合門(mén)診的開(kāi)設(shè)，最大程度地縮短了復(fù)雜腸癌患者的診治周期，一次就診即能得到多科專(zhuān)家的聯(lián)合診治，免去多日多次的奔波勞苦。經(jīng)過(guò)多學(xué)科量身定做臨床路徑和治療方案，顯著延長(zhǎng)了上述各類(lèi)復(fù)雜腸癌患者的生存，改善了生活質(zhì)量。不放棄每一例晚期腸癌患者，是這一團(tuán)隊(duì)的使命和追求。王志剛作者系上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、博導(dǎo)聯(lián)系：上海市宜山路600號(hào) 郵編：200233掃一掃關(guān)注“腸路漫漫”微信公眾號(hào)，獲取更多科普知識(shí)2015年09月06日
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