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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 癌癥“吹哨人”----副腫瘤綜合癥 由于腫瘤的產(chǎn)物(包括異位激素的產(chǎn)生)異常的免疫反應(yīng)(包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物沉著等)或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的，而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合癥。 副腫瘤綜合癥發(fā)生在<1%的癌腫病例中，后者大多數(shù)是肺癌(通常為燕麥細(xì)胞型肺癌)，乳腺癌或卵巢癌病例。各種副腫瘤綜合征并不局限于神經(jīng)系統(tǒng)，但往往都累及神經(jīng)系統(tǒng)。病因?qū)W不明。在有些病例中發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)中存在對(duì)抗神經(jīng)系統(tǒng)組織的抗體，因此有人提出某些副腫瘤綜合征是與自身免疫機(jī)制有關(guān)綜合征的分類是根據(jù)癥狀的定位。 疾病分類 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，因此，在臨床上會(huì)有許多種神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的臨床表現(xiàn)。它可以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生彌漫性灰質(zhì)腦病、小腦變性、癌性脊髓病及邊緣系統(tǒng)腦炎等;可以累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生多發(fā)性神經(jīng)病、復(fù)合性單神經(jīng)炎;以及累及神經(jīng)肌肉接頭而產(chǎn)生重癥肌無(wú)力、神經(jīng)性肌強(qiáng)直及皮肌炎、多發(fā)性肌炎等。 副腫瘤綜合征可以僅累及單一神經(jīng)或肌肉中的某一結(jié)構(gòu)，如小腦的浦肯野細(xì)胞，肌肉的膽堿能突觸，出現(xiàn)單一的臨床表現(xiàn)，前者表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，后者為肌無(wú)力綜合征。而神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征所產(chǎn)生的臨床癥狀常常并不是單獨(dú)出現(xiàn)，而是與其他的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征所產(chǎn)生的癥狀重疊出現(xiàn)。有時(shí)臨床表現(xiàn)為一單獨(dú)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，但是其病理改變卻比較廣泛，不過仍以其中一種結(jié)構(gòu)損害的癥狀為主要突出的表現(xiàn)。 在臨床及病理上，本組綜合征與常見的腫瘤導(dǎo)致的非轉(zhuǎn)移性病變不同，后者如條件致病菌感染、放療或化療引起的副作用、營(yíng)養(yǎng)障礙及血管性疾病等。由副腫瘤綜合征所造成的損害而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，要較腫瘤本身更早，并更為嚴(yán)重。因而，在臨床上需要對(duì)此綜合征有高度的重視，這對(duì)惡性腫瘤的早期診斷也具有重要的意義。在未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況下，即已產(chǎn)生影響遠(yuǎn)隔的自身器官，而引起功能障礙的疾病。由于腫瘤的產(chǎn)物異常的免疫反應(yīng)或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn) 不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合癥。 抗體介導(dǎo)學(xué)說(shuō) Wilkinson(1964)描述，伴神經(jīng)肌肉病的腫瘤患者血清中存在自身抗體，已證實(shí)骨髓瘤性多發(fā)性神經(jīng)病、Lambert-Eaton 綜合征等均與抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。用副腫瘤抗原免疫動(dòng)物或被動(dòng)輸入腫瘤抗體，可復(fù)制出與人類副腫瘤病變及臨床表現(xiàn)相同的動(dòng)物模型。 診斷檢查 診斷 副腫瘤綜合征主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的抗體檢查，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤前易誤診，臨床遇到持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者難以解釋時(shí)應(yīng)疑診PNS，神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)本綜合征的警惕性尤為重要。 某些PNS 患者有特征性表現(xiàn)，如PCD、POM 及Lambert-Eaton 綜合征等常提示與腫瘤有關(guān)，如系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫，需定期復(fù)查。腦脊液及電生理檢查有助于診斷，血清或CSF 特異性自身抗體可確診PNS 和提示潛在的腫瘤性質(zhì)。 檢查 ⒈血清和CSF 免疫學(xué)檢查。 ⒉血尿便常規(guī)檢查。 其他輔助檢查 ⒈神經(jīng)系統(tǒng)CT、MRI 檢查。 ⒉神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查。 治療方法 注射用磷酸氟達(dá)拉濱用于B細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的治療，這些患者至少接受過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的包含烷化劑方案的治療，但在治療期間或治療后，病情并沒有改善或持續(xù)進(jìn)展。磷酸氟達(dá)拉濱用于B細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的治療，這些患者至少接受過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的包含烷化劑方案的治療，但在治療期間或治療后，病情并沒有改善或持續(xù)進(jìn)展。萊福樂用于B細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的治療，這些患者至少接受過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的包含烷化劑方案的治療，但在治療期間或治療后，病情并沒有改善或持續(xù)進(jìn)展。 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 目前PNS尚無(wú)特效療法，可試用血漿置換、維生素類藥物、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑等。有些患者治療原發(fā)腫瘤后PNS癥狀明顯緩解。該綜合征早期診治可使部分患者的癥狀緩解，及早發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤早期治療，可以提高患者的生命質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。 (二)預(yù)后 與導(dǎo)致本綜合征的全身腫瘤預(yù)后相關(guān)，也與神經(jīng)系統(tǒng)損害部位及范圍相關(guān)。預(yù)后各不相同。 癥狀表現(xiàn) ⒈副腫瘤病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，如腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉等。副腫瘤綜合征可分10 余種，根據(jù)受損部位不同表現(xiàn)為不同的臨床癥狀、體征。副腫瘤綜合征按主要累及的部位可分為: ⑴累及中樞神經(jīng)系統(tǒng):包括小腦變性(PCD)、副腫瘤性腦脊髓炎(PEM)、副腫瘤性斜視性眼陣攣-肌陣攣(POM)及脊髓炎等。 ⑵累及周圍神經(jīng):少見，不足1%的癌癥患者出現(xiàn)累及周圍神經(jīng)的PNS，包括亞急性感覺神經(jīng)元病(SSN)、亞急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(SMN)、感覺-運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)元病等。 ⑶累及神經(jīng)-肌肉接頭及肌肉:如Lambert-Eaton 肌無(wú)力綜合征(LEMS)、皮肌炎、多發(fā)性肌炎及壞死性肌病等。 ⒉副腫瘤綜合征共同的臨床特點(diǎn) ⑴多數(shù)患者的PNS 癥狀出現(xiàn)于腫瘤之前，可在數(shù)年后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤。 ⑵亞急性起病，數(shù)天至數(shù)周癥狀發(fā)展至高峰，而后癥狀、體征可固定不變，患者就診時(shí)多存在嚴(yán)重的功能障礙或勞動(dòng)能力喪失。 ⑶PNS 的特征性癥狀包括小腦變性、邊緣葉腦炎等，均提示副腫瘤性。小腦變性患者除眩暈、復(fù)視及共濟(jì)失調(diào)，可出現(xiàn)輕度跖反射伸性。 ⑷腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，蛋白和IgG 水平升高，電生理檢查可見相應(yīng)的周圍神經(jīng)或肌肉病變。 ⒊患者血清和CSF 中可檢出五種與本綜合征有關(guān)的主要抗體 ⑴抗-Hu 抗體(抗神經(jīng)元抗體)，與副腫瘤性腦脊髓炎有關(guān)。 ⑵抗-Yo 抗體，是特異性抗小腦Purkinje 細(xì)胞抗體(anti-Purkinje cell antibody，APCA)，與副腫瘤性小腦變性和生殖系統(tǒng)或婦科腫瘤有關(guān)。 ⑶抗-Ri 抗體(抗神經(jīng)元骨架蛋白抗體)，與副腫瘤性斜視性眼肌陣攣-肌陣攣和乳腺癌相關(guān)。 ⑷癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病(CAR)抗體。 ⑸抗電壓門控鈣通道抗體，見于LEMS 及僵人綜合征(SMS)患者。前三種抗體具有相當(dāng)?shù)奶禺愋裕勺C實(shí)癌腫的存在，使醫(yī)生針對(duì)相關(guān)的臟器進(jìn)行檢查。 主要表現(xiàn)為:腫瘤熱、惡液質(zhì)、免疫抑制、重癥肌無(wú)力、肥大性骨關(guān)節(jié)病、男性乳房發(fā)育癥、柯興綜合征、神經(jīng)肌肉痛、高鈣血癥、低血糖癥、高血壓、不明原因的貧血、血小板減少性紫癜、皮肌炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎炎等等。 注意:內(nèi)分泌腺的腫瘤(如垂體腺瘤)，產(chǎn)生原內(nèi)分泌腺的固有激素(如生長(zhǎng)激素)導(dǎo)致的病變及臨床表現(xiàn)，不屬于副腫瘤綜合癥。 診斷注意 一些腫瘤患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤之前，先表現(xiàn)出副腫瘤綜合癥，如果醫(yī)護(hù)人員能夠考慮到副腫瘤綜合癥并進(jìn)一步搜尋，可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤。另一方面，已確診的腫瘤患者出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到副腫瘤綜合癥的可能，避免將之誤認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移所致。有一部分腫瘤是可以治愈的。 “四大不死癌癥”的中醫(yī)治療 一提到癌癥，大家第一件事想到的就是死亡，如果誰(shuí)要得了癌癥，就相當(dāng)于被判處了死刑。其實(shí)并不是所有的癌癥都會(huì)剝奪人們的生命，有四種癌癥，如果及時(shí)治療是可以被治愈的。 哪四種癌癥不會(huì)死？ 1、甲狀腺癌 甲狀腺癌分為很多類型，大部分的甲狀腺癌都是來(lái)源于濾泡上皮細(xì)胞，女性出現(xiàn)甲狀腺癌的幾率相對(duì)比較大，男女的比例在1：4左右，這類疾病沒有任何的年齡限制，在任何年齡階段都會(huì)出現(xiàn)，但是以青壯年居多。一般情況下甲狀腺癌都是單個(gè)出現(xiàn)，在一側(cè)發(fā)生。這類癌癥治療方法主要以手術(shù)為主，具體的治療方案要根據(jù)患者腫瘤的類型以及年齡來(lái)決定，手術(shù)以后在醫(yī)生的指導(dǎo)之下進(jìn)行輔助治療，是完全可以康復(fù)的。 治則：行氣活血，消堅(jiān)散結(jié)。 方藥：活血散結(jié)湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪術(shù)12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五靈脂12克，蒲黃12克，夏枯草12克，牡蠣20克，鱉甲10克，白花蛇舌草15克，半枝蓮15克，黃藥子12克，甘草6克，水煎服。活血丸、博爾寧口服。 2、子宮體癌 這類癌癥主要是發(fā)生在子宮內(nèi)膜里面的惡性腫瘤，另一個(gè)名字就叫做子宮內(nèi)膜腺癌。這類癌癥的類型主要發(fā)生在已經(jīng)絕經(jīng)的女性朋友群體中，是女性生殖器官惡性腫瘤中比較常見的一類。女性的子宮內(nèi)膜在長(zhǎng)期接受雌性激素的刺激下就會(huì)造成本病的出現(xiàn)，在臨床上治療這類疾病主要要看腫瘤的程度以及分期和患者的身體情況來(lái)做出最后決定。到目前為止治療此類疾病最主要的方法就是以手術(shù)為主，并且加以輔助治療。 治則：化瘀通絡(luò)，散結(jié)消瘤。 方藥：活血消瘤湯：白花蛇舌草20克，半枝蓮20克，虎杖12克，黃藥子12克，桃仁12克，紅花12克，丹參30克，澤蘭12克，小茴香10克，玄胡12克，沒藥12克，乳香12克，金錢草30克，車前子12克，川芎12克，官桂10克，赤芍12克，蒲黃10克，三棱12克，莪術(shù)12克，皂刺15克，牛膝12克，青皮12克，大黃6克，穿山甲6克，芒硝10克，甘草6克，水煎服。大黃丸、活血丸口服。 3、膀胱癌 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)比較常見的一種惡性的腫瘤，在生殖系統(tǒng)發(fā)病率里面排名為首。比較常見的膀胱癌細(xì)胞主要就是來(lái)源于我們膀胱里面的粘膜表皮。造成膀胱癌出現(xiàn)的原因比較復(fù)雜，不但有遺傳因素，還有外界干擾因素。比較典型的造成膀胱癌的原因就是吸煙以及接觸化學(xué)物質(zhì)。 膀胱癌的治療主要要看腫瘤侵犯患者膀胱壁的程度情況來(lái)決定，侵犯相對(duì)比較淺的患者可以不用手術(shù)進(jìn)行治療，如果說(shuō)浸潤(rùn)型的膀胱癌患者，需做切除手術(shù)，那么手術(shù)以后如果積極的配合治療，生存率可達(dá)到70%。 治則：清熱利濕，解毒消瘤。 方藥：海金沙30克，金錢草30克，雞內(nèi)金12克，通草12克，王不留行12克，路路通12克，澤夕12克，豬苓12克，石韋12克，冬葵子12克，車前子12克，滑石15克，白芍12克，大黃6克，枳實(shí)12克，甘草6克，水煎服。尿石靈、八正丸口服。 4、前列腺癌 前列腺癌是男性經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的前列腺惡性腫瘤，它的發(fā)生主要和飲食習(xí)慣以及遺傳因素有直接聯(lián)系，10萬(wàn)個(gè)人里面發(fā)病率就有9%左右，是威脅男性健康的惡性腫瘤排名第6位，一般情況下發(fā)病率會(huì)隨著男性年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)延長(zhǎng)的趨勢(shì)，這些疾病一般會(huì)出現(xiàn)在55歲以后。 對(duì)于前列腺癌的治療主要以放射性治療為主，根據(jù)患者疾病程度的不同，選擇的方法也各不相同，比較嚴(yán)重的會(huì)選擇前列腺切除術(shù)。但是此類疾病在接受治療以后，5年生存率可以達(dá)到95%以上。 治則：行氣活血，消堅(jiān)散結(jié)。 方藥：活血散結(jié)湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪術(shù)12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五靈脂12克，蒲黃12克，夏枯草12克，牡蠣20克，鱉甲10克，白花蛇舌草15克，半枝蓮15克，黃藥子12克，甘草6克，水煎服?；钛琛⒉枌幙诜?。 很多人所說(shuō)的癌癥指的是惡性的腫瘤等，分為三個(gè)主要過程致癌、促癌、演進(jìn)，這個(gè)發(fā)展過程和吸煙以及職業(yè)暴露和環(huán)境污染有直接聯(lián)系，所以說(shuō)為了保證健康，一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 目前惡性腫瘤的治療方法，包括手術(shù)、化療、放療、靶向藥物治療、免疫療法、中醫(yī)中藥治療等等，部分特殊類型的腫瘤，比如乳腺癌、前列腺癌、胃腸胰腺內(nèi)分泌癌，內(nèi)分泌治療。以上這些治療方法的選擇，主要是依據(jù)疾病的病理類型、分期、基因突變狀況、免疫情況及激素受體狀況等等因素綜合起來(lái)決定的，選擇一種或者多種治療方法，并且合理安排治療方法的先后次序，最終達(dá)到治愈或者控制病情，延長(zhǎng)生存期的目的。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年07月02日
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關(guān)鴻志主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 副腫瘤綜合征主要抗體抗體相關(guān)臨床綜合征相關(guān)腫瘤Hu感覺神經(jīng)病感覺神經(jīng)元病亞急性小腦變性邊緣葉腦炎小細(xì)胞肺癌Yo亞急性小腦變性卵巢癌、乳腺癌Ri亞急性小腦變性乳腺癌PNMA2(Ma2)邊緣性腦炎腦干炎生殖細(xì)胞腫瘤CV2（CRMP5）感覺神經(jīng)病亞急性小腦變性小細(xì)胞肺癌胸腺瘤Tr亞急性小腦變性淋巴瘤NMDA受體邊緣性腦炎畸胎瘤，或者無(wú)腫瘤VGKC邊緣性腦炎神經(jīng)性肌強(qiáng)直小細(xì)胞肺癌，或者無(wú)腫瘤GABA受體腦炎伴嚴(yán)重癲癇小細(xì)胞肺癌AMPAR邊緣性腦炎肺癌、乳腺癌、胸腺癌對(duì)于北京協(xié)和醫(yī)院的腰穿腦脊液檢查結(jié)果，可到關(guān)鴻志副教授門診掛號(hào)咨詢。請(qǐng)遵守門診就診程序，有序掛號(hào)和候診。咨詢時(shí)請(qǐng)盡量帶齊病歷資料。2013年10月27日
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關(guān)鴻志主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 抗Hu抗體的臨床意義北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 神經(jīng)病理實(shí)驗(yàn)室(對(duì)于北京協(xié)和醫(yī)院的腰穿腦脊液檢查結(jié)果，可到關(guān)鴻志副教授門診掛號(hào)咨詢。請(qǐng)遵守門診就診程序，有序掛號(hào)和候診,請(qǐng)盡量帶齊病歷資料)抗Hu抗體是一種抗神經(jīng)元細(xì)胞核的自身抗體， Hu抗體檢測(cè)對(duì)于診斷神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（paraneoplastic neurologival syndrome,PNS）具有一定臨床意義，特別對(duì)于診斷小細(xì)胞肺癌合并副腫瘤綜合征具有較高的特異性和敏感性[1]。目前國(guó)內(nèi)神經(jīng)科開展該抗體檢測(cè)并應(yīng)用于臨床診斷者較少，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科神經(jīng)病理實(shí)驗(yàn)室在國(guó)內(nèi)較早引進(jìn)了應(yīng)用免疫熒光和蛋白免疫印跡法檢驗(yàn)抗Hu抗體的實(shí)驗(yàn)方法，是目前北京地區(qū)和國(guó)內(nèi)進(jìn)行抗Hu抗體檢測(cè)的主要實(shí)驗(yàn)室之一。以下介紹抗Hu抗體檢驗(yàn)方法，并回顧抗Hu抗體陽(yáng)性的我院住院患者的臨床資料，分析抗Hu抗體的臨床意義。一、 資料和方法1. 抗體檢測(cè)對(duì)象：對(duì)送檢至北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科神經(jīng)病理實(shí)驗(yàn)室的1500余例各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的靜脈血和腦脊液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)（檢驗(yàn)項(xiàng)目開放，由臨床醫(yī)生確定抗體檢測(cè)指征）。2. 抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)方法：采用間接免疫熒光法和蛋白免疫印跡法。間接免疫熒光法采用歐蒙實(shí)驗(yàn)免疫制品公司(德國(guó))的抗Hu抗體檢驗(yàn)試劑盒3. 抗Hu抗體陽(yáng)性患者的臨床回顧和分析：對(duì)抗Hu抗體陽(yáng)性的我院住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括主要臨床表現(xiàn)類型，最終的確診情況和相關(guān)腫瘤等。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Graus等[2]神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的確診標(biāo)準(zhǔn)，具備以下二項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征：1）臨床表現(xiàn)為經(jīng)典的臨床綜合征（包括亞急性小腦變性、邊緣性腦炎、亞急性感覺神經(jīng)元病、Lambert-Eaton綜合征），且抗Hu抗體陽(yáng)性，不論是否發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。2）臨床表現(xiàn)不符合經(jīng)典的臨床綜合征，抗Hu抗體陽(yáng)性，且發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。二、結(jié)果1．抗Hu抗體檢測(cè)結(jié)果： 共有27例患者血清和（或）腦脊液抗Hu抗體為陽(yáng)性,其中26例檢測(cè)血清抗Hu抗體，陽(yáng)性25例；12例檢測(cè)腦脊液抗Hu抗體，陽(yáng)性8例。2．主要臨床表現(xiàn)和相關(guān)腫瘤：27名患者中男性15名，女性12名；年齡26～76歲。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括：感覺性神經(jīng)病或感覺神經(jīng)元神經(jīng)病9例，感覺和運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病5例，其中2例類似吉蘭巴雷綜合征；肌萎縮側(cè)索硬化綜合征2例；亞急性小腦變性3例（其中2例合并周圍神經(jīng)?。荒X干腦炎1例；抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征引起的腦病4例；Lambert-Eaton綜合征1例，滑車神經(jīng)麻痹1例，多發(fā)性肌炎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并神經(jīng)肌肉病1例，腦梗塞1例。腫瘤情況：其中20例（74.1%）患有腫瘤包括：肺癌17例,其中小細(xì)胞肺癌9例，肺低分化腺癌1例,其他7例肺癌病理類型不詳；胃癌2例；不明性質(zhì)腹部腫瘤1例。20例腫瘤患者中8例為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前診斷腫瘤，12例為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)診斷腫瘤，其中1例為隨診1年后診斷肺癌。7例患者經(jīng)全面檢查在未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，其中1例以吉蘭-巴雷綜合征入院，迅速進(jìn)展，因呼吸衰竭和消化道出血死亡，未行尸檢;4例 隨訪2個(gè)月～2年，未發(fā)生惡性腫瘤； 1例患者拒絕全面檢查,于3個(gè)月后死于全身功能衰竭；1例失訪。3．抗HU抗體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：根據(jù)Graus等神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，27例中22例可確診神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征或者發(fā)現(xiàn)相關(guān)的腫瘤，確診的22例中包括2例（例23和例25，見表1）未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤者，符合Graus等神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)，其他20例發(fā)現(xiàn)腫瘤?？笻U抗體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.5%（22/27）。表1 抗Hu抗體陽(yáng)性患者的臨床資料例數(shù)性別年齡臨床綜合征原發(fā)腫瘤1男76肌萎縮側(cè)索硬化肺癌2男73亞急性小腦變性胃腺癌3男56感覺和運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病小細(xì)胞肺癌4男54吉蘭巴雷綜合征不明，5男41感覺神經(jīng)元病小細(xì)胞肺癌6男31吉蘭巴雷綜合征不明7女58滑車神經(jīng)麻痹不明8女26多發(fā)性肌炎不明9男69腦梗塞肺癌10女68感覺神經(jīng)元病胃腺癌11女30SLE合并神經(jīng)肌肉病不明12女76感覺神經(jīng)元病小細(xì)胞肺癌13男58Lambert-Eaton綜合征肺癌14男69感覺和運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病腹部腫瘤15男42感覺神經(jīng)元病小細(xì)胞肺癌16女46感覺神經(jīng)元病小細(xì)胞肺癌17男71感覺神經(jīng)元病肺低分化腺癌18男54SIADH肺癌19女67SIADH小細(xì)胞肺癌20女73SIADH小細(xì)胞肺癌21男61SIADH小細(xì)胞肺癌22女45感覺神經(jīng)元病肺癌23男42亞急性小腦變性, 感覺和運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病不明24女42亞急性小腦變性小細(xì)胞肺癌25女63感覺神經(jīng)元病，亞急性小腦變性,不明26男64肌萎縮側(cè)索硬化綜合征肺癌27女61感覺神經(jīng)元病，腦干腦炎肺癌SIADH：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征二、 討論抗Hu抗體是一種多克隆IgG抗體,其靶抗原是神經(jīng)元細(xì)胞核中一種分子量為38kD的蛋白，該蛋白屬于RNA結(jié)合蛋白，在mRNA編碼蛋白質(zhì)中起重要作用 [1]。由于該蛋白在小腦蒲肯野細(xì)胞和后根神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)元中表達(dá)水平較高，致使這部位更容易受到抗Hu抗體作用。某些腫瘤細(xì)胞，特別是小細(xì)胞肺癌也有表達(dá)該蛋白，因此可以誘導(dǎo)機(jī)體的產(chǎn)生具有自身抗體性質(zhì)的抗Hu抗體，并介導(dǎo)自身免疫性的神經(jīng)系統(tǒng)損害?？笻u抗體與某些PNS的發(fā)生有密切關(guān)系。PNS的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，病變可以多系統(tǒng)或彌漫分布，也可以具有一定選擇性，某些臨床類型相對(duì)常見或者具有特征性，例如亞急性小腦變性、邊緣性腦炎、亞急性感覺神經(jīng)元病、Lambert-Eaton綜合征和皮肌炎等，這些臨床類型被Graus等列為經(jīng)典的PNS。關(guān)于Hu抗體陽(yáng)性的PNS ，Sillevis Smitt P等[３]報(bào)道了73例，其臨床類型包括感覺神經(jīng)病(55 %)、小腦變性(22 %)、邊緣性腦炎(15 %)和腦干腦炎(16 %)，23%伴有自主神經(jīng)功能障礙如胃腸動(dòng)力障礙（14%）；85%發(fā)現(xiàn)腫瘤，77%為肺癌。本組病例以感覺神經(jīng)元病和小腦變性常見，也有Lambert-Eaton綜合征和肌萎縮側(cè)索硬化等少見類型。本組尚包括4例SIADH，因嚴(yán)重低鈉繼發(fā)腦病，SIADH雖然屬于副腫瘤綜合征，但其繼發(fā)的腦病并非免疫介導(dǎo)；另有１例急性腦梗死，臨床表現(xiàn)不屬于PNS，抗Hu抗體陽(yáng)性為偶然發(fā)現(xiàn)，后雖診斷肺癌，但考慮抗Hu抗體與腦梗死無(wú)直接關(guān)系?？笻u抗體檢測(cè)對(duì)診斷PNS及其相關(guān)腫瘤具有較高的特異性（95%～100%）和敏感性（80%以上）[５、６]。我們的研究顯示：抗Hu抗體陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.5%，其診斷意義似乎不及以往的研究報(bào)道。原因可能有兩方面：其一、我們對(duì)部分患者的隨訪時(shí)間不足，尚不能排除腫瘤的可能性；其二、 PNS屬于少見病，但部分臨床醫(yī)生將Hu抗體作為篩查實(shí)驗(yàn)，擴(kuò)大了檢查指征和范圍，可能造成假陽(yáng)性例數(shù)相對(duì)增多，也就降低了陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。但另一方面，我們的研究是對(duì)日常臨床檢驗(yàn)的回顧分析，反映了臨床實(shí)際受檢人群的患病情況，因此對(duì)于國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生，我們的結(jié)果具有主要的參考意義。根據(jù)目前普遍采用的Graus診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果臨床表現(xiàn)為經(jīng)典的臨床綜合征，只要抗Hu抗體陽(yáng)性，即可以確診PNS，而不依賴于是否找到腫瘤。如果尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)進(jìn)行全面的腫瘤篩查，特別應(yīng)警惕肺癌的可能；如果全面檢查仍未發(fā)現(xiàn)腫瘤，則有必要長(zhǎng)期隨訪和定期復(fù)查。在抗Hu抗體陽(yáng)性的副腫瘤綜合征患者，85％的潛在腫瘤為小細(xì)胞肺癌。PNS可先于腫瘤數(shù)年出現(xiàn)，Molinuevo等報(bào)道[6]1例亞急性感覺神經(jīng)元病患者抗Hu抗體陽(yáng)性，隨訪3年后方發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌。本組中有2例確診為胃腺癌，腺癌細(xì)胞也表達(dá)Hu抗原，有報(bào)道[7] 抗Hu抗體陽(yáng)性的乳腺癌患者合并PNS?？紤]到抗Hu抗體對(duì)診斷小細(xì)胞肺癌具有很高的特異性，仍應(yīng)警惕合并肺癌可能，例如Auf G等報(bào)道[7] 1例抗Hu抗體陽(yáng)性的PNS患者，伴有干燥綜合征和乳腺癌，隨訪3年后又發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌。因此對(duì)于本組2例胃癌患者，是否將Hu抗體陽(yáng)性歸因于胃癌，尚有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪驗(yàn)證?？笻u抗體陽(yáng)性極少見于風(fēng)濕免疫性疾病。Benyahia B等報(bào)道[9]173例患有自身免疫性疾病的患者（包括71例干燥綜合征和102例SLE）中只有1例SLE患者抗Hu抗體陽(yáng)性，陽(yáng)性率為0.6%，對(duì)該例隨訪5年未發(fā)現(xiàn)腫瘤，因此Benyahia B等審慎地認(rèn)為抗Hu抗體陽(yáng)性可見于自身免疫性疾病。其實(shí)，Benyahia B等的報(bào)道恰恰可以說(shuō)明抗Hu抗體具有很高的特異性，因?yàn)楦鶕?jù)其結(jié)果推算：在與SLE等風(fēng)濕免疫性疾病的鑒別中，Hu抗體陽(yáng)性對(duì)PNS的特異性（真陰性率）為99.4%。本組病例中包括多發(fā)性肌炎和SLE各1例，雖然臨床未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，但有必要繼續(xù)隨訪；同時(shí)也需要商榷的是：對(duì)于這2例風(fēng)濕免疫病診斷比較明確的青年患者（分別為26歲和30歲），臨床醫(yī)生建議進(jìn)行抗Hu抗體檢查，是否屬于擴(kuò)大了檢查的適用范圍。如前所述，超指征檢查、甚至濫用實(shí)驗(yàn)室檢查可能會(huì)降低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值?？傊笻u抗體對(duì)PNS和相關(guān)腫瘤的診斷具有重要意義。經(jīng)典的臨床綜合征結(jié)合Hu抗體陽(yáng)性可以確診PNS，而不一定依賴于是否發(fā)現(xiàn)腫瘤。對(duì)于抗Hu抗體陽(yáng)性而全面檢查未見腫瘤的患者，有必要密切隨診和復(fù)查。2011年09月09日16008
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