腹主動脈瘤

腹主動脈瘤，是指腹主動脈的永久性局限性擴(kuò)張，一般直徑增加 50% 以上定義為動脈瘤。

大多數(shù)患者平時沒有明確癥狀，但如果出現(xiàn)動脈瘤破裂，患者可出現(xiàn)劇烈的腹痛、低血壓、大出血，病情極其兇險(xiǎn)，在短時間內(nèi)患者即出現(xiàn)死亡。

基本病因

腹主動脈瘤最基本的病理改變，為血管內(nèi)膜消失，彈力纖維和膠原纖維斷裂、降解和損傷。凡是可以引起這些改變的因素，均可引起腹主動脈瘤。

• 動脈壁退行性變：是本病最常見的病因。
• 遺傳和先天因素：動脈瘤發(fā)生與遺傳密切相關(guān)，腹主動脈瘤患者的直系親屬，也易發(fā)生各部位的動脈瘤；一些先天性的疾病，如馬凡氏綜合征，易發(fā)生主動脈瘤。
• 其他因素：如炎癥、感染等因素，也可引起腹主動脈瘤。

高危人群

下列人群容易發(fā)生腹主動脈瘤：

• 吸煙者
• 創(chuàng)傷患者
• 血脂異常、高血壓患者
• 高齡人群
• 慢性阻塞性肺疾病患者等

大多數(shù)患者破裂前無任何癥狀，多因體檢或其他檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可能有以下癥狀：

• 搏動性腫物
  自覺臍周或心窩部有異常搏動感。臍部或臍上方偏左可觸及類圓形腫脹性搏動性腫物，其搏動與心跳一致。
• 疼痛
  主要為腹部、腰背部疼痛，多為脹痛或刀割樣痛等。瘤體巨大可壓迫、侵蝕椎體，引起神經(jīng)根性疼痛。突發(fā)性劇烈腹痛為瘤體急劇擴(kuò)張甚至破裂的先兆。
• 壓迫
  以胃腸道受壓最為常見，表現(xiàn)為上腹脹滿不適，食量下降。
  壓迫腎盂、輸尿管，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)梗阻相關(guān)的癥狀，如腰背部鈍痛等。
  下腔靜脈受壓，可引起下肢深靜脈血栓形成。
  壓迫膽管，可導(dǎo)致阻塞性黃疸。
• 栓塞
  瘤腔內(nèi)的血栓或粥樣斑塊一旦脫落，可隨血液沖至遠(yuǎn)側(cè)，造成下肢動脈栓塞，可表現(xiàn)為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行，后期可出現(xiàn)肢體壞疽或潰瘍。
• 破裂
  動脈瘤破裂時，患者出現(xiàn)劇烈的腹痛或背痛，和嚴(yán)重的低血壓，破裂后，一般先形成腹膜后血腫，患者可表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腹壁的瘀斑，瘀斑可進(jìn)一步蔓延至?xí)幉?。破裂繼而破向腹腔，患者可因失血性休克，或心肌缺血而死亡。有時破裂還可破入周邊腸管，形成主動脈-十二指腸瘺，進(jìn)而引起消化道大出血，患者可表現(xiàn)為嘔血和便血。

• 若有高血壓，應(yīng)積極治療，低鹽飲食，將血壓控制在正常范圍。
• 積極、健康的生活方式，戒煙戒酒。
• 積極治療血脂異常、控制動脈粥樣硬化，慢性阻塞性肺病等慢病。

本病主要通過影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷和評估。

• 超聲多普勒：該法無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可作為篩選檢查。直徑 3 厘米以上的腹主動脈瘤即可被檢出，能顯示瘤體大小、有無斑塊及血栓。
• CT：平掃及增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確顯示動脈瘤的形態(tài)，及其與周圍臟器的關(guān)系，判斷有無伴發(fā)疾病。
• 磁共振血管成像：無需造影劑，即可清楚顯示病變的部位、形狀、大小等，并提供形象逼真的影像。對于瘤體破裂形成的亞急性、慢性血腫有較高的診斷價值。
• 血管造影（DSA）：對于胸腹主動脈瘤、多發(fā)性動脈瘤和主動脈夾層的診斷有重要價值。

腹主動脈瘤根據(jù)瘤體的大小及風(fēng)險(xiǎn)不同，選擇不同治療方式，如瘤體直徑＜4cm，可暫時予以超聲隨訪；如瘤體增大較快或直徑＞5cm，則應(yīng)盡早手術(shù)治療。如動脈瘤出現(xiàn)趨于破裂的征象時，無論動脈瘤的大小，均應(yīng)立即手術(shù)治療；如明確診斷的腹主動脈瘤破裂者必須急診手術(shù)以挽救生命。

藥物治療

藥物治療的主要目的是，控制相關(guān)的心血管疾病危險(xiǎn)因素，以降低瘤體破裂和不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

• 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ACEI/ARB）：不僅可以降壓，還能逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能紊亂，減緩動脈粥樣硬化進(jìn)程、以及直接抑制心血管病理性重塑。
• β 受體阻滯劑：可以通過降低血壓和抑制基質(zhì)蛋白降解，抑制腹主動脈瘤的擴(kuò)張。
• 他汀類藥物：目前他汀類藥物在腹主動脈患者中運(yùn)用較為廣泛，該藥物不僅降低血脂水平，還可以減緩腹主動脈瘤患者動脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
• 抗血小板藥：腹主動脈瘤常伴附壁血栓，血栓形成后會產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞、蛋白水解酶等從而加快腹主動脈瘤發(fā)展的進(jìn)程。

手術(shù)治療

手術(shù)指證

• 腹主動脈瘤直徑 ≥5cm，或其年增長速度 ≥1cm，或每半年增長速度 ≥0.5cm。
• 有腹痛癥狀的腹主動脈瘤（包括部分形狀不規(guī)則、偏心生長或附壁血栓少的小動脈瘤）。
• 因瘤體內(nèi)血栓脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的患者。
• 已經(jīng)破裂的腹主動脈瘤，仍有條件積極救治者。
• 患者有強(qiáng)烈手術(shù)治療意愿。

手術(shù)方式

• 開放手術(shù)：主要指經(jīng)腹的腹主動脈瘤切除加人工血管置換這一經(jīng)典的手術(shù)方式，曾是治療腹主動脈瘤唯一有效的方法。但由于開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于高齡，或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要慎重評估和選擇。
• 腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）：利用具有人工血管覆膜的支架，在瘤腔內(nèi)重建新的血管通道，隔絕腹主動脈高壓血流對瘤壁的沖擊。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷較小，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高危病人獲得了救治機(jī)會。但該法受瘤體解剖學(xué)條件限制，嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏者無法應(yīng)用，也可有內(nèi)漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

• 戒煙、戒酒，保持規(guī)律的生活作息，健康的生活方式。
• 清淡飲食，低鹽低脂飲食，多吃蔬菜水果，營養(yǎng)均衡，規(guī)律飲食。
• 保持大便通暢，避免用力排便、劇烈咳嗽等增加心臟負(fù)荷。
• 保持心情舒暢，避免出現(xiàn)較大的情緒波動。
• 避免劇烈的活動，避免進(jìn)行重體力勞動。

腹主動脈瘤不能自愈，一旦瘤體破裂，死亡率極高。

在瘤體破裂以前進(jìn)行及時有效的治療，可顯著改善患者預(yù)后，增加患者生存率。

對于已經(jīng)出現(xiàn)動脈瘤破裂的患者，需要立即進(jìn)行手術(shù)，這是挽救生命的唯一方式。