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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 本文轉(zhuǎn)自：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院官方公眾號血管外科疾病中的“絕癥”感染性腹主動脈瘤一直被認為是血管外科疾病中的“絕癥”。細菌侵襲人體最大的動脈，使得在一般動脈瘤手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用的人工血管和覆膜支架無法可靠的用來治療該病。相比一般腹主動脈瘤可以通過手術(shù)來避免破裂大出血，感染性腹主動脈瘤由于細菌侵襲動脈壁，瘤體進展迅速，破裂發(fā)生更加兇險且難以治愈，致死率極高。但或許這種困境終將改寫！復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科主任符偉國教授團隊近日利用患者自體深靜脈再造腹主動脈治療重度感染性腹主動脈瘤獲得成功，創(chuàng)下國內(nèi)首例，把患者從死亡線上拉了回來?；颊呃钕壬ɑ?，現(xiàn)年58歲，今年1月在外地被診斷為感染性腹主動脈瘤先兆破裂，當(dāng)時為了控制大出血，植入了覆膜支架。但是術(shù)后抗生素治療無效，感染短期內(nèi)快速進展，導(dǎo)致支架和后腹膜嚴(yán)重感染，隨時面臨瘤體破裂大出血風(fēng)險。患者輾轉(zhuǎn)多處均沒有得到收治及有效治療。最終來到上海中山醫(yī)院血管外科就診。來診時患者處于極重度感染、菌血癥、不全性腸梗阻、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)狀態(tài)，隨時可能發(fā)生感染性休克。該病的治療困境在于，目前用于治療一般腹主動脈瘤所常規(guī)使用的人工血管或覆膜支架均無法可靠應(yīng)對感染性腹主動脈瘤。由于抗生素在這些人工材料上無法發(fā)揮作用，這些人工移植物置管感染性腹主動脈瘤后必將二次感染。但由于腹主動脈的重要作用和解剖學(xué)特點，國內(nèi)外目前仍以人工移植物作為治療該病的主要方法，其作用僅為暫時“姑息性”避免破裂，而難以達到“根治”。多數(shù)病人最終仍會面臨感染復(fù)發(fā)，生存率極低。迎難而上！自體血管拼接符偉國教授團隊在收治病人后，快速完成檢查和術(shù)前計劃。確定后腹膜腹主動脈區(qū)域感染嚴(yán)重，原植入支架必須移除，但又無法在原感染灶區(qū)域使用人工血管進行替換；同時，由于患者存在菌血癥，也不宜使用“腋-股旁路術(shù)”來重建下肢血供，因為血液中的細菌也會污染旁路人工血管；再者，由于患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險很高，一旦“腋-股”人工血管外露將是災(zāi)難性結(jié)果。李先生真的沒有希望了嗎？符偉國主任知道或許還有一條路可以走，但對于術(shù)者和患者都異常艱難，就是利用下肢深靜脈“拼接血管”再造腹主動脈。但這種手術(shù)由于技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后管理困難，國內(nèi)尚無開展的先例，在國外也只有少數(shù)血管外科中心曾有報道?；颊呶Ｔ诘┫?，感染性休克風(fēng)險很高，留給手術(shù)團隊的時間并不多。于是，血管外科團隊中的岳嘉寧主治醫(yī)師查閱了為數(shù)不多的國外文獻報道，并利用之前同為“全國首例”的“股淺靜脈轉(zhuǎn)位建立下肢透析血管通路”的手術(shù)經(jīng)驗，進行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)預(yù)案。終于在入院后第三天，患者接受了這一開創(chuàng)性的手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者竟然是腹主動脈-結(jié)腸瘺，是感染性腹主動脈瘤中最嚴(yán)重、致死性最高的一種罕見情況。在符偉國主任的充分評估和指導(dǎo)下，楊玨副主任醫(yī)師、岳嘉寧主治醫(yī)師共同完成手術(shù)。術(shù)中普外科童漢興副主任醫(yī)師給予協(xié)助，完成后腹膜感染灶的切除；血管外科手術(shù)團隊首先移除原有支架，取材雙側(cè)大腿股淺靜脈，拼接成適用腹主動脈口徑的“人”字形自體血管移植物，再造了患者的腹主動脈。由于存在感染，術(shù)中無法使用自體血回輸裝置，這對術(shù)中出血控制和麻醉管理是極大的挑戰(zhàn)，麻醉科陳智主治醫(yī)師全程控制患者的麻醉管理，精確控制患者生命體征，確保手術(shù)順利。最終，在血管外科、普外科、麻醉科、手術(shù)護理團隊的緊張配合下，手術(shù)時間9小時，按計劃完成手術(shù)。術(shù)后患者進入監(jiān)護室，在鄭毅雋主治醫(yī)師的管理下，患者度過了嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)障礙、腹腔感染、出血、呼吸衰竭、腎功能不全等術(shù)后風(fēng)險?；颊邲]有出現(xiàn)靜脈移植物破裂出血、下肢筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓等可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。本例為我國首例使用患者自體深靜脈再造腹主動脈治療重度感染性腹主動脈瘤病例。開啟了我國在該類疾病上的“根治性”手術(shù)方案的探索，改寫了此病在我國一直處于“姑息”治療的現(xiàn)狀。2023年06月07日
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徐磊副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）定義為腹主動脈局限性擴張≥50%正常動脈直徑。腹主動脈和髂動脈的直徑與性別、年齡、種族、體表面積、動脈收縮和擴張等因素有關(guān)。參照國外診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹主動脈直徑>30mm時，臨床可診斷為AAA［1］。根據(jù)瘤壁結(jié)構(gòu)，分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。真性動脈瘤壁具有完整的動脈壁三層結(jié)構(gòu)；假性動脈瘤瘤壁完整的動脈壁三層結(jié)構(gòu)發(fā)生中斷，血液經(jīng)中斷的血管壁流出動脈壁外，形成包裹性腫物；夾層動脈瘤是一種特殊類型的動脈瘤，由主動脈夾層發(fā)展而來，血流進入動脈壁中層引起血管壁的分離和血管直徑擴張［2］。????由于AAA病人的診斷、治療以及管理較為復(fù)雜，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組于2008年發(fā)布了《腹主動脈瘤診斷與治療指南》。經(jīng)過十余年的發(fā)展，AAA在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了顯著變化，為體現(xiàn)學(xué)科進展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組組織國內(nèi)部分專家，結(jié)合最新研究結(jié)果，經(jīng)過充分討論，制訂《腹主動脈瘤診斷與治療中國專家共識（2022版）》，針對AAA的診斷評估、治療方式、術(shù)后隨訪管理等方面進行闡述，以期指導(dǎo)血管外科醫(yī)師的臨床實踐。AAA的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史和吸煙等［3］。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者的AAA發(fā)生率相應(yīng)增高［4］。在歐洲北部地區(qū)，超聲篩查顯示直徑29～49mm的AAA在75～84歲男性中的患病率達12.5%，在75～84歲女性中患病率為5.2%［5］。大多數(shù)AAA病人的瘤體會逐漸增大。通常，AAA直徑<4cm時，年增長1～4mm；瘤體直徑在4～5cm時，年增長4～5mm；瘤體直徑>5cm時，年增長>5mm，瘤體破裂率達20%；瘤體直徑>6cm時，年增長7～8mm，瘤體破裂率也增大至40%。吸煙者AAA的擴張速度增快16%［6］。但目前尚無法準(zhǔn)確預(yù)測動脈瘤的增長速度和破裂風(fēng)險，即使較小的動脈瘤也有快速增長、甚至破裂的風(fēng)險。????破裂性AAA病死率高達90%。AAA破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙、女性及陽性家族史等。????AAA瘤體較大時會壓迫十二指腸引起上消化道梗阻癥狀。嚴(yán)重時，可侵犯十二指腸形成主動脈-十二指腸瘺，導(dǎo)致消化道大出血；還可壓迫下腔靜脈或腎靜脈，發(fā)生腹主動脈-下腔靜脈瘺或腹主動脈-腎靜脈瘺，導(dǎo)致急性心力衰竭。????AAA瘤腔內(nèi)附壁血栓如脫落則將引起遠端肢體栓塞。3.1??臨床癥狀??大多數(shù)非破裂性AAA發(fā)病隱匿，無明顯癥狀。瘤體較大時可壓迫腸道引起腹脹、嘔吐或排便不適等消化道癥狀；下腔靜脈受壓者可引起下肢腫脹等下肢靜脈高壓癥狀。突發(fā)下肢疼痛、發(fā)涼、麻木等下肢動脈栓塞表現(xiàn)者，應(yīng)排查AAA瘤腔血栓脫落可能性。先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛癥狀。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多為鈍痛，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日。疼痛一般不隨體位或運動而改變。突發(fā)嚴(yán)重腹背部疼痛、伴有低血壓和腹部搏動性包塊高度提示AAA破裂。炎性AAA常有腰痛癥狀，并非先兆破裂的表現(xiàn)。感染性AAA的疼痛通常合并發(fā)熱表現(xiàn)。特殊類型的主動脈-腸瘺或主動脈-下腔靜脈瘺則出現(xiàn)血便和心力衰竭表現(xiàn)。3.2??典型體征??腹部無痛性、搏動性包塊是AAA病人最常見體征。包塊通常位于臍周或上中腹部。巨大瘤體可伴有壓痛及細震顫，偶可聞及收縮期雜音。但腹部觸診對AAA的診斷敏感度<50%，而且肥胖影響查體的敏感度［7］。破裂性AAA病人可表現(xiàn)為腹部或腰背部壓痛及失血性休克。慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。出血局限繼發(fā)感染者可有低熱和心率增快。如出現(xiàn)主動脈-靜脈瘺可聞及連續(xù)性雜音、高心排出量等心力衰竭體征。AAA血栓脫落造成的栓塞可致下肢動脈搏動減弱或消失，并引起皮溫降低、肢體麻木或疼痛等癥狀。3.3??影像學(xué)檢查??3.3.1??血管多普勒超聲??血管多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、廉價和無輻射等優(yōu)點，是確診和篩查AAA時費用最低、無創(chuàng)和常用的影像學(xué)手段，尤其適合AAA的首次診斷和直徑<3.5cm的小動脈瘤的隨訪，具有較高的敏感度和特異度［8］。超聲造影可顯示動脈壁供血情況。超聲檢查的限制包括：肥胖或腸道氣體干擾；心動周期內(nèi)主動脈直徑變化；不同操作者和操作設(shè)備可造成結(jié)果差異；難以同時評估腎上腹主動脈和胸主動脈情況等。3.3.2??CT血管造影??CT血管造影（CTA)可以準(zhǔn)確測量AAA各項數(shù)據(jù)，是最常用的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪手段，可以較為精確地判斷動脈瘤直徑、范圍、形態(tài)、附壁血栓、分支血管通暢性和瘤體外組織器官狀況［9］。炎性AAA的CTA表現(xiàn)常呈現(xiàn)典型的“燈罩征”。感染性AAA的典型CTA表現(xiàn)為瘤體不規(guī)則型或分葉型、可伴有明顯的鈣化灶、感染區(qū)富含氣泡等。3.3.3??磁共振血管造影??與CTA相比，磁共振血管造影（MRA）的優(yōu)點是使用特殊對比劑，對心臟和腎臟功能影響小，可以作為有CTA檢查禁忌證人群的替代檢查手段［10］。MRA的缺點是掃描時間長，不適用于危重病人、體內(nèi)已植入金屬移植物及有幽閉恐懼癥病人。3.3.4??其他檢查??腹部X線平片檢查可部分提示AAA的存在，如主動脈區(qū)域膨大的弧形鈣化、腹部巨大的軟組織影或腰大肌輪廓顯示不清等。目前研究提示正電子發(fā)射斷層顯像-X線計算機體層成像（PET-CT）有助于感染性AAA的鑒別診斷［11］。3.4??人群篩查??對普通人群進行全面的AAA篩查的潛在獲益尚不明確，但推薦使用超聲作為篩查手段［12］。2018年，美國血管外科學(xué)會（SVS）腹主動脈瘤診治臨床實踐指南推薦，超聲篩查對象為年齡>65歲伴有吸煙史的男性或女性，或沒有吸煙史但年齡>75歲的男性或女性，或一級親屬有AAA病史的人群［2］。????對于初次篩查時不同腹主動脈直徑病人采取不同的復(fù)查策略。國外文獻報道，對初次檢查腹主動脈直徑在2.5～<3.0cm者，推薦10年復(fù)查1次；直徑在3.0～<4.0cm者，推薦3年復(fù)查1次；直徑在4.0～<5.0cm者，推薦12個月復(fù)查1次；直徑在5.0～5.4cm者，至少6個月內(nèi)進行復(fù)查，并推薦盡快接受手術(shù)評估［2］。本共識建議對于有高血壓、高齡、慢性哮喘和咳嗽等高危因素的病人應(yīng)該縮短復(fù)查間隔期，適當(dāng)增加復(fù)查頻率。4.1??非手術(shù)治療??AAA行非手術(shù)治療主要是降低合并的心血管疾病風(fēng)險和盡可能減緩動脈瘤的增長速度［1］。戒煙是重要且可糾正的危險因素［6］。少數(shù)研究結(jié)果顯示，鍛煉可能使小動脈瘤病人受益［13］。血壓控制和β受體拮抗劑是目前認為可能有助于減緩AAA增長速度、降低病死率的措施［14］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和他汀類藥有助于降低合并的心血管疾病風(fēng)險，但對AAA的獲益尚不十分清楚［15-16］。目前，沒有高級別證據(jù)支持使用他汀類藥物、多西環(huán)素、羅紅霉素、ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）可以有效減緩AAA增長速度、降低破裂風(fēng)險［17-20］。4.2??手術(shù)治療4.2.1??手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與手術(shù)方式??AAA是否應(yīng)接受手術(shù)治療需要綜合考慮動脈瘤情況、生存預(yù)期和手術(shù)風(fēng)險等多方面因素。（1）AAA直徑是決定是否手術(shù)的首要因素。國外指南一般推薦，AAA直徑>5.5cm的男性或直徑>5.0cm的女性病人考慮擇期手術(shù)［1-2］。但近些年也有研究建議，如果獲益明確、手術(shù)風(fēng)險可控和預(yù)期壽命較長，對于直徑>5.0cm的男性或直徑>4.5cm的女性AAA病人，同樣可以考慮擇期手術(shù)［21］。關(guān)于我國人群的一些針對腹主動脈直徑的調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國人群腹主動脈直徑小于國外人群，推薦手術(shù)適應(yīng)證為男性AAA直徑>5.0cm，女性>4.5cm［22］。（2）AAA生長速度是決定是否手術(shù)的第二因素。不論瘤體大小，如果AAA瘤體直徑增長速度過快（每年增長>10mm），也需要考慮盡早行手術(shù)治療［23］。（3）癥狀是決定是否手術(shù)的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時手術(shù)治療［24］。（4）因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四因素［25］。此外，手術(shù)適應(yīng)證還應(yīng)參考年齡、性別、伴隨疾病、預(yù)期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性AAA均應(yīng)積極進行手術(shù)治療。炎性腹主動脈瘤和感染性腹主動脈瘤的手術(shù)時機要根據(jù)病人一般狀況和炎癥控制情況決定。????對于擇期AAA修復(fù)術(shù)，應(yīng)該避免在未經(jīng)控制的活動性感染或敗血癥，活動性出血（非動脈瘤相關(guān)）或凝血功能障礙，心肌梗死急性期，腦梗塞急性期，肝、腎衰竭急性期，預(yù)期壽命<6個月（如惡性腫瘤晚期）等情況下進行。破裂AAA的緊急手術(shù)以搶救生命為首要原則，不受上述情況限制，但上述情況的存在會極大增加手術(shù)的死亡和并發(fā)癥風(fēng)險。????AAA切除和人造血管移植術(shù)是AAA的經(jīng)典開放修復(fù)術(shù)（openrepair）。對于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的AAA病人，開放修復(fù)術(shù)是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢越來越多地被用于臨床。近些年，腔內(nèi)技術(shù)和器具的快速發(fā)展，推動了復(fù)雜EVAR的應(yīng)用和推廣。但開放手術(shù)的作用仍不可替代，尤其對于不適合腔內(nèi)技術(shù)的病例、感染性AAA、需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)以及需要開放手術(shù)處理的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥等。4.2.2??AAA開放修復(fù)術(shù)??AAA切除和人造血管移植術(shù)起源于20世紀(jì)60年代，經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為血管外科經(jīng)典手術(shù)之一。雖然近年來EVAR發(fā)展迅猛，對開放手術(shù)的傳統(tǒng)地位造成了很大沖擊，但結(jié)合已經(jīng)報道的長期隨訪數(shù)據(jù)，對于全身狀況良好、手術(shù)風(fēng)險可控的AAA病人，開放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。4.2.2.1??術(shù)前準(zhǔn)備與評估??所有非破裂性AAA均為擇期手術(shù)。英國國家衛(wèi)生與保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南推薦在充分臨床準(zhǔn)備下2個月內(nèi)進行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險，包括：仔細詢問病史、體格檢查和基本實驗室檢查［如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和感染4項（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等］。心血管事件是AAA修復(fù)術(shù)后早期和晚期死亡的重要病因，所以術(shù)前推薦行心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查；對于高風(fēng)險病人，根據(jù)具體情況可以進行24h心電監(jiān)測、冠狀動脈CTA等心臟評估。對于高齡或有腦卒中病史病人，應(yīng)常規(guī)行頸動脈多普勒檢查以了解頸動脈情況。推薦術(shù)前完善動脈血氣檢查，對于有肺部或腎臟疾病病史的病人還建議行肺功能檢查和腎功能評估。有腫瘤病史的病人應(yīng)該進行專科腫瘤評估。破裂性AAA病人術(shù)前盡可能完善上述檢查，但以搶救生命為首要準(zhǔn)則。4.2.2.2??術(shù)中注意事項??經(jīng)典的AAA開放修復(fù)手術(shù)切口采取正中入路［26］。但對于曾多次腹部手術(shù)，腹腔粘連重，或炎性AAA、馬蹄腎的病人，推薦采取左側(cè)腹膜外切口入路。該入路向上可延伸暴露主動脈，用于近腎、腎周和腎上型AAA的外科手術(shù)治療［27］。隨著EVAR開展的增多，越來越多的AAA開放修復(fù)術(shù)涉及復(fù)雜的腔內(nèi)移植物取出，需要根據(jù)腔內(nèi)移植物結(jié)構(gòu)、既往腹部手術(shù)史、腹膜后炎癥情況及外科醫(yī)生的經(jīng)驗選擇相應(yīng)入路方法。????術(shù)前建議給予預(yù)防性抗生素，同時在阻斷腹主動脈前，應(yīng)該進行全身肝素化（0.8mg/kg）；對于合并肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥病史的病人，可以使用比伐盧定或阿加曲班［28］。直管型移植物推薦用于沒有明顯髂動脈受累且遠端主動脈有吻合條件的AAA病例；對于髂總動脈直徑>（20～24）mm的病例，則應(yīng)該進行“髂外動脈”重建。近端吻合口應(yīng)盡可能靠近腎動脈開口，以保證吻合區(qū)域為正常主動脈壁［29］。解除腹主動脈阻斷鉗之前需告知麻醉師良好配合，避免低血壓引起的器官缺血損傷。關(guān)閉動脈瘤囊壁與后腹膜可有效防止主動脈腸瘺的發(fā)生，尤其是吻合口必須妥善覆蓋，與十二指腸及小腸隔開［30］。推薦至少保留一側(cè)髂內(nèi)動脈來保證盆腔血運。一般不需要常規(guī)重建腸系膜下動脈，但對結(jié)腸缺血風(fēng)險高的病人，可以考慮重建腸系膜下動脈［31-32］。在有條件的中心，對無惡性腫瘤的AAA病人，建議術(shù)中常規(guī)采用“自體血回輸”作為輔助手段，可以節(jié)省術(shù)中用血。4.2.2.3??術(shù)后隨訪結(jié)果??綜合文獻報道，AAA擇期開放手術(shù)的病死率為2%～8%，因醫(yī)療中心的經(jīng)驗差別，結(jié)果有所不同［33］。國內(nèi)外不同的醫(yī)療中心的破裂性AAA手術(shù)的病死率達40%～70%［34］。高齡、女性，術(shù)前因素（嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心臟停跳、意識障礙、腎功能損傷、心臟衰竭），術(shù)中因素（主動脈-股動脈轉(zhuǎn)流、手術(shù)時間長、輸血量大）以及術(shù)后因素（出血、呼吸功能衰竭、腎臟功能衰竭、多器官功能障礙、心腦血管意外）等均為影響圍手術(shù)期病死率的獨立危險因素［35-38］。????一篇納入36項研究107814例病人的Meta分析結(jié)果顯示，AAA病人行擇期開放手術(shù)的5年存活率為69%［39］，病人年齡、性別、動脈瘤直徑和合并癥情況均影響開放手術(shù)病人的長期存活率。AAA開放手術(shù)長期隨訪的并發(fā)癥包括：吻合口假性動脈瘤形成，5年發(fā)生率1%，15年發(fā)生率12%；移植物閉塞，5年發(fā)生率1%，15年發(fā)生率5%；切口疝，5年發(fā)生率5%～12%，10年發(fā)生率5%～21%；移植物感染，5年發(fā)生率0.5%～5%；主動脈-腸瘺，5年發(fā)生率<1%［40］。4.2.3??EVAR??EVAR最早被定義為應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人［41］。由于EVAR可避免腹部長切口，加之血管入路完全穿刺技術(shù)的日益成熟，目前多數(shù)病人均可以在局部麻醉下完成手術(shù)，明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短住院時間，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人［42］。由于EVAR的微創(chuàng)性，以及相關(guān)器材和技術(shù)的迅猛發(fā)展和革新，其手術(shù)適應(yīng)證在一些國家和醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)被迅速拓寬，尤其在治療破裂性AAA方面有取代開放手術(shù)的趨勢［43］。4.2.3.1??治療理念和進展??常規(guī)EVAR效果依賴于：（1）近端錨定區(qū)條件。（2）遠端錨定區(qū)條件。（3）徑路血管條件。錨定區(qū)長度、成角、形態(tài)、血管壁狀況直接影響移植物釋放后是否能夠充分貼合不發(fā)生內(nèi)漏。徑路血管條件影響輸送系統(tǒng)是否能夠安全通過。不同的移植物對EVAR解剖適應(yīng)證要求有所不同。????復(fù)雜EVAR已逐步應(yīng)用于治療短瘤頸、近腎、腎上及胸腹主動脈瘤。核心技術(shù)是腔內(nèi)重建分支動脈，包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)和分支支架技術(shù)等。這些技術(shù)的應(yīng)用為復(fù)雜主動脈瘤的腔內(nèi)治療提供了越來越多的經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［44-46］。目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的主流觀點認為，腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜腹主動脈瘤具有術(shù)后30d病死率低的優(yōu)勢，而開放手術(shù)治療復(fù)雜腹主動脈瘤則具有再干預(yù)率較低的優(yōu)勢。隨著新的腔內(nèi)重建分支動脈器材的不斷出現(xiàn)，腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動脈瘤的遠期效果正逐步改善。2019年，Doonan等［47］的Meta分析結(jié)果表明，對于近腎腹主動脈瘤，腔內(nèi)治療在30d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于開放手術(shù)，而開放手術(shù)在圍手術(shù)期再干預(yù)率方面未見明顯優(yōu)勢。但須注意，該研究收集的病人一般情況均相對較重，且未作配對分析，可能導(dǎo)致結(jié)果有利于腔內(nèi)治療。在另外一項關(guān)于腎周及累及內(nèi)臟動脈的腹主動脈瘤研究中，腔內(nèi)治療與開放手術(shù)的術(shù)后30d病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相近，僅急性腎臟缺血發(fā)生率在開放手術(shù)組較高，對于需要重建內(nèi)臟動脈的AAA病人，開放手術(shù)風(fēng)險相對更高；5年隨訪結(jié)果提示，開放手術(shù)組病人生存率和再干預(yù)率均優(yōu)于腔內(nèi)治療組［48］。2021年的一篇Meta分析共納入11項研究（>7061例病人），均進行了傾向性評分匹配，其結(jié)果表明，開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)比較，在圍手術(shù)期病死率、隨訪期生存率、腎臟損傷發(fā)生率、脊髓缺血發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但開放手術(shù)組較腔內(nèi)修復(fù)組具有更低的再干預(yù)率［49］。2018年，一篇針對年齡>80歲的高齡人群的復(fù)雜AAA診治研究中，共納入548例病人，腔內(nèi)修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均低于開放手術(shù)組［50］。目前，針對復(fù)雜EVAR和開放修復(fù)手術(shù)對比研究的更多高級別證據(jù)還在積累和更新中，多數(shù)專家共識建議，對于復(fù)雜AAA的治療，需要基于良好綜合醫(yī)療中心軟硬件條件基礎(chǔ)上合理、合規(guī)的開展，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。4.2.3.2??術(shù)前準(zhǔn)備與評估??除上述開放手術(shù)所需的術(shù)前評估外，EVAR要求針對病變解剖做詳細評估，通常首選CTA檢查，評估內(nèi)容包括：（1）近端和遠端錨定區(qū)血管長度、直徑、形態(tài)、成角、鈣化、血栓等。（2）徑路血管的直徑、迂曲、鈣化、狹窄等。（3）分支動脈狀況：包括復(fù)雜EVAR需要評估的腹腔動脈、腸系膜上動脈、腎動脈及髂內(nèi)動脈的直徑、開口部位、起始部血管走向、狹窄與鈣化、變異等；也包括非重要分支血管如腸系膜下動脈、腰動脈、骶中動脈血管的直徑和血管通暢性等。（4）瘤體狀況：包括瘤體大小、形態(tài)、附壁血栓和鈣化等。這些解剖因素決定病人是否適合EVAR以及影響術(shù)后效果。此外，EVAR術(shù)中應(yīng)用的對比劑會增加腎臟負擔(dān)，存在腎功能不全的病人接受EVAR時，術(shù)前可采取水化等措施降低對比劑相關(guān)腎損傷風(fēng)險；對需要栓塞髂內(nèi)動脈的病人，建議記錄病人術(shù)前性功能狀況。????建議開展EVAR治療AAA的醫(yī)學(xué)中心配備血管雜交手術(shù)室，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)同時具備AAA開放手術(shù)的能力，以便必要時高效地轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。雜交手術(shù)室應(yīng)在術(shù)前備好所有EVAR所需的各種器材和開放手術(shù)所需的各種條件。4.2.3.3??術(shù)中注意事項??EVAR可在全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉下進行。麻醉類型通常取決于外科醫(yī)師的選擇和病人的基本情況。多項研究結(jié)果顯示，采用局部麻醉時手術(shù)時間和住院時間均較短且并發(fā)癥較少。但如果預(yù)計病人配合度差或操作復(fù)雜，則優(yōu)選全身麻醉［51］。????EVAR植入腔內(nèi)移植物時一般需要建立雙側(cè)股動脈入路?？赏ㄟ^傳統(tǒng)外科切開股動脈方式或經(jīng)皮穿刺方式來實施EVAR［52］。采用經(jīng)皮穿刺入路時使用漸進式系列擴張器來協(xié)助輸送系統(tǒng)通過，專門的血管縫合裝置可幫助完成血管穿刺創(chuàng)口的閉合［53］。影響經(jīng)皮動脈縫合裝置效果的因素包括股動脈較細、腹股溝手術(shù)史或閉合裝置使用史、嚴(yán)重的動脈狹窄、鈣化或閉塞性疾病以及股總動脈瘤［54］。????移植物直徑選擇通常大于錨定區(qū)血管直徑的10%~15%。不同移植物因材料與結(jié)構(gòu)不同而具有不同的特點，應(yīng)根據(jù)AAA解剖特點擇優(yōu)選擇。????術(shù)中首次肝素用量為0.8mg/kg，之后每小時追加10mg。對手術(shù)時間較長的EVAR應(yīng)監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），保持手術(shù)過程中ACT在250~300s。4.2.3.4??術(shù)后療效與并發(fā)癥??已報道的幾項隨機對照研究比較了具有合適解剖結(jié)構(gòu)的AAA病人接受開放手術(shù)和EVAR的結(jié)果，包括EVAR1［37］、DREAM［55-56］、OVER［55,57］、ACE［58］研究等，結(jié)果均表明，對非破裂性AAA，EVAR的圍手術(shù)期生存率顯著優(yōu)于開放手術(shù)。此外，同開放手術(shù)相比，EVAR治療病人術(shù)后恢復(fù)快，重癥監(jiān)護室治療時間和整體住院時間均顯著縮短。然而，EVAR的生存優(yōu)勢在中-長期隨訪并不明顯。EVAR治療病人的長期生存率很大程度上取決于術(shù)前的高危因素。????EVAR術(shù)后主要并發(fā)癥包括：內(nèi)漏、移植物移位、移植物閉塞和感染等。有證據(jù)表明，EVAR治療病人術(shù)后再次接受主動脈相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險顯著高于開放手術(shù)［40］。????內(nèi)漏是指移植物植入后仍有血液持續(xù)流入被封閉的動脈瘤囊內(nèi)，提示未能完全將動脈瘤隔絕于主動脈循環(huán)之外［59］。內(nèi)漏可分為5種類型：Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠段錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進入瘤腔。Ⅰ型內(nèi)漏引起的瘤腔內(nèi)壓力較高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。Ⅱ型內(nèi)漏指通過分支動脈（如腰動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈和副腎動脈等）返血進入瘤腔，發(fā)生率約20%～40%［60］。Ⅲ型內(nèi)漏指來自支架血管的破損或移植物接口［61］。Ⅳ型內(nèi)漏指由于移植物通透性不良引起的血液滲漏［61］。此外，還發(fā)現(xiàn)部分病人EVAR術(shù)后瘤腔持續(xù)增大，但常規(guī)CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)漏，有研究稱其為內(nèi)張力，即Ⅴ型內(nèi)漏［62］。對于Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏，建議術(shù)中即刻修復(fù)，球囊擴張或植入額外的腔內(nèi)移植物通常有效，而對于嚴(yán)重的Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏，建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù)［63-64］。多數(shù)Ⅱ型內(nèi)漏可以隨時間延長瘤腔內(nèi)自行血栓化而封閉［65］；少數(shù)持續(xù)存在的Ⅱ型內(nèi)漏并引起動脈瘤直徑逐漸增大者，可以采取二期選擇性分支動脈栓塞、瘤腔栓塞、開放手術(shù)或腹腔鏡下Ⅱ型內(nèi)漏分支動脈結(jié)扎等方法處理［66］。對于內(nèi)張力持續(xù)存在，隨訪前后對比發(fā)現(xiàn)動脈瘤顯著增大（>1cm）者，建議使用超聲造影做進一步診斷評估，并根據(jù)病人自身情況進行外科治療［67］。????EVAR術(shù)后移植物感染是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。外科處理包括經(jīng)皮穿刺置管引流或灌洗、移植物取出并原位人工血管重建等。對于多數(shù)腹主動脈移植物感染者，在充分抗炎的基礎(chǔ)上，建議行外科手術(shù)取出支架移植物，同時行解剖外旁路手術(shù)［68］。推薦對于所有AAA術(shù)后病人均進行長期常規(guī)監(jiān)測，以確保動脈瘤修復(fù)始終安全有效［69］。CTA是術(shù)后最重要的隨訪檢查手段，能準(zhǔn)確測量瘤體最大直徑和移植物通暢性，還能檢測內(nèi)漏及其他相關(guān)并發(fā)癥［70］。但CTA花費多、有輻射，反復(fù)注射對比劑會導(dǎo)致腎功能損害［71］。其他隨訪手段可包括血管超聲、超聲造影和DSA等，其中超聲造影尤其適用于Ⅱ型內(nèi)漏篩查和腎功能不全病人。推薦在EVAR術(shù)后30d行CTA檢查，如果不存在內(nèi)漏或瘤體增大，之后每年1次超聲檢查，每5年1次CTA檢查；如果存在內(nèi)漏或瘤體增大，應(yīng)在術(shù)后的第6個月進行CTA檢查，對無內(nèi)漏或瘤體增大者可接受之后每年1次超聲檢查和每5年1次CTA檢查，對持續(xù)性內(nèi)漏或瘤體增大者應(yīng)擇期二次手術(shù)［72］。對于炎性或感染性AAA病人推薦同時在風(fēng)濕免疫科和感染科進行隨診。2022年03月30日3005
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