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2024年12月13日
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內(nèi)子灶，肝門部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，外科評(píng)估手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)大，暫不建議外科手術(shù)，遂先行介入治療。下圖是術(shù)前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術(shù)后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對(duì)子灶先做根治性消融治療，一月后對(duì)大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時(shí)聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時(shí)采取中藥治療。消融后復(fù)查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評(píng)估，認(rèn)為有手術(shù)指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個(gè)案例我們沒有采取當(dāng)時(shí)主流HAIC的方案，因?yàn)镠AIC需要多次長(zhǎng)時(shí)間灌注化療藥，對(duì)肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術(shù)后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE加微波消融術(shù)，術(shù)后病灶局部完全滅活。右肝復(fù)發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移灶，緊貼升主動(dòng)脈，考慮消融治療風(fēng)險(xiǎn)較大，行粒子植入治療，粒子植入術(shù)后多次復(fù)診，局部腫瘤完全滅活。主動(dòng)脈弓旁腫瘤。粒子準(zhǔn)確釋放在腫瘤內(nèi)，主動(dòng)脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術(shù)后病灶完全滅活。右肝膈頂部復(fù)發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及肝門區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個(gè)位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達(dá)到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側(cè)方入路進(jìn)針釋放粒子，最后兩個(gè)部分粒子均比較準(zhǔn)確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術(shù)后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復(fù)積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流。患者出現(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點(diǎn)評(píng)：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個(gè)月，對(duì)于一個(gè)IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個(gè)患者累計(jì)住院二十余次，雖然每次治療都采用相對(duì)便宜的器械，但是醫(yī)療總費(fèi)用其實(shí)還是比較高昂?；颊吆竺姘肽晟眢w虛弱，且反復(fù)胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導(dǎo)致生活質(zhì)量較差，這是有點(diǎn)令人遺憾的地方。這個(gè)患者不但采取了手術(shù)治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個(gè)治療過程也有中醫(yī)治療保駕護(hù)航，是一個(gè)綜合了各種手段治療的案例。一個(gè)醫(yī)生即使技術(shù)手段達(dá)到極高的水平，就算每次手術(shù)都做到盡善盡美，依然無法讓每個(gè)癌癥患者都一直長(zhǎng)期生存，總會(huì)面臨我們的技術(shù)無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個(gè)結(jié)局，根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。2024年11月15日374
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性60歲，發(fā)現(xiàn)肝占位一個(gè)月，多家醫(yī)院求診決定放棄外科手術(shù)治療，從某市到深圳找我們治療。術(shù)前CT右肝膈頂強(qiáng)化結(jié)節(jié)考慮原發(fā)性肝癌?；颊吒喂δ蹵級(jí)，有外科手術(shù)指征，和患者反復(fù)溝通后患者拒絕外科手術(shù)治療，遂行TACE術(shù)。tace術(shù)后病灶區(qū)域可見碘油沉積。Tace術(shù)后在CT引導(dǎo)下行肝癌微波消融治療，可見微波消融針準(zhǔn)確穿刺病灶，并進(jìn)行消融治療。術(shù)后多次復(fù)查可見病灶完全滅活，繼續(xù)密切隨診。點(diǎn)評(píng)：此病灶常規(guī)一般可選擇外科手術(shù)治療，但是由于患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有顧慮，拒絕外科手術(shù)治療。其實(shí)對(duì)于各種肝癌介入栓塞聯(lián)合消融也是很好的選擇。此病灶較大，且位于膈頂部，消融治療存在一定難度，需要選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療單位治療，患者多方咨詢后決定找我們治療，我們每個(gè)步驟充分準(zhǔn)備，細(xì)心操作，最后取得滿意療效。隨著更多醫(yī)生掌握疑難病灶的消融技術(shù)，可能未來會(huì)有更多患者選擇這個(gè)治療模式。2024年11月15日144
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 肝癌治療的理想目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)根治，因此，制定肝癌治療方案應(yīng)以根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向。依據(jù)《肝細(xì)胞癌全程管理中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》，肝癌治療基本可分為以外科根治性治療和非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的兩種基本治療方案，應(yīng)對(duì)不同分期、不同治療階段的肝癌推薦最佳治療方案。制定以外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的綜合治療方案，應(yīng)以提高外科根治性療效為目標(biāo)導(dǎo)向，實(shí)施以手術(shù)治療為主聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療，降低復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)生存時(shí)間。外科治療包括手術(shù)切除和肝移植。制定以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向的綜合治療方案，應(yīng)以肝功能基礎(chǔ)為前提，首次治療應(yīng)盡量選擇最大可能控制肝癌原發(fā)病灶的方法，聯(lián)合多學(xué)科綜合治療，延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生命質(zhì)量。肝功能與肝癌患者預(yù)后和治療選擇密切相關(guān)。對(duì)于系統(tǒng)抗腫瘤治療而言，肝功能Child?PughA級(jí)或B級(jí)≤7分患者可考慮積極的系統(tǒng)治療；在相對(duì)較好的Child?PughB級(jí)患者中可考慮謹(jǐn)慎使用靶向藥物或以PD-1和PDL-1為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）單藥治療（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）；Child?PughC級(jí)患者推薦最佳支持治療，如肝功能好轉(zhuǎn)再評(píng)估系統(tǒng)抗腫瘤治療?，F(xiàn)在很少單獨(dú)應(yīng)用局部非手術(shù)治療根治肝癌。張繼紅醫(yī)生在本公眾號(hào)“什么樣的肝癌能夠手術(shù)切除？”一文已闡述了可切除肝癌的手術(shù)治療。本文重點(diǎn)闡述一下不可切除肝癌的治療。一、什么是不可切除肝癌？要制定不可切除肝癌的治療方案，首先要明確什么是不可切除肝癌。從字面上講，不可切除肝癌就是不適合手術(shù)切除的肝癌。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）和《原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術(shù)期治療中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），肝癌手術(shù)切除的基本原則包括：（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低病死率。符合手術(shù)切除徹底性和安全性原則的肝癌是可切除肝癌，不符合手術(shù)切除徹底性和安全性原則的肝癌就是不可切除性肝癌?！陡伟┺D(zhuǎn)化治療中國(guó)專家共識(shí)（2021）》將肝癌不可切除的原因可分為外科學(xué)原因和腫瘤學(xué)原因。外科學(xué)原因是指不能實(shí)施安全的手術(shù)切除，包括病人全身情況不能承受手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能不能耐受、剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）不足等（簡(jiǎn)稱為外科學(xué)不可切除）；而腫瘤學(xué)原因是指切除后的療效未能超越其他治療方式。因此，肝癌不可切除包括外科學(xué)和腫瘤學(xué)兩個(gè)層次的意義。外科學(xué)不可切除原因是指不能實(shí)施安全的手術(shù)切除，包括病人全身情況不能承受手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能不能耐受、剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）不足等。腫瘤學(xué)（生物學(xué)）不可切除原因是指切除后的療效未能超越其他治療方式，即：技術(shù)可切除，但切除以后不能獲得比非手術(shù)治療更好的療效。前者幾乎沒有爭(zhēng)議，標(biāo)準(zhǔn)也基本固定；而后者是個(gè)動(dòng)態(tài)的、較有爭(zhēng)議的標(biāo)準(zhǔn)。外科學(xué)不可切除和腫瘤學(xué)不可切除概念的提出有助于理解轉(zhuǎn)化治療的目的，但2024《共識(shí)》否定了將技術(shù)上可切除的CNLCⅡb-CNLCⅢa期肝癌定義為潛在可切除肝癌。。根據(jù)《指南》和《共識(shí)》，可切除肝癌應(yīng)定義為外科學(xué)（技術(shù)）上可切除肝癌，因此，如今不可切除肝癌則定義為外科學(xué)不可切除肝癌?！豆沧R(shí)》將不可切除肝癌分為潛在可切除和潛在不可切除肝癌。轉(zhuǎn)化治療的主要目標(biāo)就是消除影響外科學(xué)不可切除的因素?？梢酝ㄟ^轉(zhuǎn)化治療消除外科學(xué)不可切除因素達(dá)到可切除條件的肝癌又稱之為潛在可切除肝癌；無法通過轉(zhuǎn)化治療消除外科學(xué)不可切除因素達(dá)到可切除條件的肝癌稱之為潛在不可切除肝癌。其實(shí)，二者的界限還是有些模糊，可以理解為二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。根據(jù)共識(shí)和中國(guó)肝癌分期，不可切除肝癌包括以下情況：（1）CNLCIV期肝癌，即全身情況極差（PS評(píng)分3-4分）或/肝功能差（Child-pughC級(jí)）的肝癌；（2）不能手術(shù)切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌，包括潛在可切除的和潛在不可切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌。二、不可切除肝癌的治療決策與抉擇?總結(jié)起來，不可切除肝癌有四大類治療方案可供選擇：（1）肝移植；（2）轉(zhuǎn)化治療；（3）抗腫瘤治療；（4）對(duì)癥、支持治療。有肝移植適應(yīng)證者應(yīng)首選肝移植。沒有肝移植適應(yīng)證者，應(yīng)以非外科根治性治療為目標(biāo)導(dǎo)向制定肝癌綜合治療方案：對(duì)潛在可切除肝癌應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)化治療，爭(zhēng)取手術(shù)切除；轉(zhuǎn)化治療不成功應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行后續(xù)抗腫瘤治療；對(duì)潛在不可切除肝癌則采取抗腫瘤治療；對(duì)不適合抗腫瘤治療的CNLCIV期的肝癌只能進(jìn)行對(duì)癥、支持治療。（一）肝移植肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有或無腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)鍵（證據(jù)等級(jí)3，推薦?B）根據(jù)《指南》關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)眾多。目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本指南推薦采用美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（Univer[1]sityof?California?at?San?Francisco，UCSF）標(biāo)準(zhǔn)，即：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3?個(gè)，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無大血管侵犯。（二）轉(zhuǎn)化治療依據(jù)相關(guān)指南和共識(shí)，轉(zhuǎn)化治療指不適合手術(shù)切除的肝癌患者，經(jīng)過干預(yù)后獲得適合手術(shù)切除機(jī)會(huì)，干預(yù)手段主要包括有功能的FLR轉(zhuǎn)化和腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化。對(duì)于潛在可切除肝癌患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，再進(jìn)行以手術(shù)切除為主的多學(xué)科治療，提高患者的術(shù)后生存。轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)就是消除外科學(xué)不可切除因素，實(shí)現(xiàn)從不可切除肝癌向可切除肝癌的轉(zhuǎn)化。2024《共識(shí)》認(rèn)為，轉(zhuǎn)化治療的適用人群主要是CNLCⅠb-Ⅲa期、不適合手術(shù)切除但具有潛在切除可能的肝癌患者。下圖是2024《共識(shí)》中肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術(shù)期治療路線圖。?1、外科學(xué)轉(zhuǎn)化主要指有功能的剩余肝臟體積不足的轉(zhuǎn)化。有功能的剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）轉(zhuǎn)化是指針對(duì)有功能的FLR不足的肝癌患者，短期內(nèi)增加有功能的FLR。其具體方式包括聯(lián)合肝臟離斷及門脈結(jié)扎的分步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）、門靜脈栓塞術(shù)（portalveinembolization，PVE），ALPPS較?PVE?具有較高的轉(zhuǎn)化效率（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）2、腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化實(shí)質(zhì)上就是抗腫瘤治療，與潛在不可切除肝癌的抗腫瘤治療概念沒有任何不同，只是不同情況應(yīng)選擇不同治療方案。（1）強(qiáng)效的系統(tǒng)治療系統(tǒng)抗腫瘤治療在不可手術(shù)切除的中晚期肝癌中的適應(yīng)證主要為：CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者，不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLCⅡb期肝癌患者，TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者。①系統(tǒng)治療一線治療選擇一線治療選擇需考量患者一般體力狀態(tài)、肝功能狀態(tài)、腫瘤特征、治療風(fēng)險(xiǎn)和治療目標(biāo)等。靶向聯(lián)合免疫治療是系統(tǒng)治療的優(yōu)選，對(duì)于ICIs治療禁忌或者不愿意使用的患者可考慮靶向單藥，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可選擇雙免疫聯(lián)合治療或免疫治療單藥。肝癌的一線系統(tǒng)治療包括阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A），或侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦C）。如抗血管生成靶向治療存在禁忌證，建議考慮度伐利尤單抗聯(lián)合替西木單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）、度伐利尤單抗、替雷麗珠單抗、納武利尤單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦B）。不適合靶向和免疫治療患者可考慮FOLFOX方案化療（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。不適合或拒絕接受標(biāo)準(zhǔn)治療、且既往未接受過系統(tǒng)性治療的患者可有條件考慮阿可拉定（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦B）。②系統(tǒng)治療二線治療選擇二線治療選擇需結(jié)合一線治療方案及腫瘤進(jìn)展情況，酌情考慮一線治療不良反應(yīng)。目前獲批二線治療適應(yīng)證的靶向或免疫治療單藥均為索拉非尼或含奧沙利鉑化療后進(jìn)展，而二線靶向免疫聯(lián)合或雙免疫聯(lián)合可能療效更好。除索拉非尼之外，其他一線治療方案進(jìn)展后的二線治療選擇尚無Ⅲ期臨床研究支持，從治療策略上可以考慮序貫靶向治療或者從靶向治療轉(zhuǎn)換到免疫治療或者從免疫治療轉(zhuǎn)換到靶向治療，一線免疫聯(lián)合治療進(jìn)展后免疫跨線治療可能在部分患者中仍有獲益。肝癌的二線系統(tǒng)治療方案為瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單抗（AFP≥400ng/mL）、卡博替尼、帕博利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦A），或阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。③系統(tǒng)治療的不良反應(yīng)處理抗腫瘤系統(tǒng)治療前須完善病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，充分評(píng)估基本器官功能和腫瘤病情；治療后，需密切隨訪，通過癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、處理系統(tǒng)治療不良反應(yīng)。根據(jù)不良反應(yīng)的類型和級(jí)別，考慮靶向藥物減量、暫?；蛴谰猛Ｋ?，或ICIs藥物暫停和永久停用（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）。對(duì)免疫治療不良應(yīng)嚴(yán)重的晚期肝癌患者，可以使用中藥制劑阿可拉定（淫羊藿素軟膠囊），具有一定的抗腫瘤作用而沒有免疫治療的副作用。（3）系統(tǒng)治療聯(lián)合局部抗腫瘤治療局部抗腫瘤治療包括介入治療、消融治療、放療等。介入治療包括肝動(dòng)脈栓塞化療（transarterialchemoembolization，TACE）、肝動(dòng)脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）和肝動(dòng)脈放射粒子植入等。①系統(tǒng)治療聯(lián)合TACE對(duì)于中晚期肝癌，靶向治療聯(lián)合TACE對(duì)患者生存有一定改善（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦B）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合TACE具有較高的腫瘤應(yīng)答和更好的轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B），期待Ⅲ期臨床研究證實(shí)；TACE聯(lián)合免疫治療有待進(jìn)一步探索。②系統(tǒng)治療聯(lián)合HAIC靶向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用FOLFOX方案的HAIC治療可進(jìn)一步改善晚期肝癌合并PVTT患者的生存情況（證據(jù)等級(jí)Ⅰb，推薦A）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合HAIC對(duì)于中晚期肝癌初步顯示較高的腫瘤應(yīng)答、更好生存和轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。③系統(tǒng)治療聯(lián)合放療對(duì)于有癥狀的局部晚期和（或）轉(zhuǎn)移性肝癌，若條件允許推薦肝臟和（或）血管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶姑息放射治療，作為單獨(dú)的治療或與系統(tǒng)治療的序貫治療（Ⅲ類證據(jù)，推薦B）。放療聯(lián)合系統(tǒng)治療及TACE治療具有潛在協(xié)同作用，但仍需前瞻性研究驗(yàn)證。④系統(tǒng)治療聯(lián)合消融系統(tǒng)治療聯(lián)合消融仍有待進(jìn)一步探索。對(duì)中晚期肝癌及合并有PVTT的患者，靶向治療聯(lián)合消融可能增強(qiáng)療效（證據(jù)等級(jí)Ⅱa，推薦B）；消融聯(lián)合免疫治療可能具有協(xié)同作用（證據(jù)等級(jí)Ⅱb，推薦B）。（三）抗腫瘤治療潛在不可切除肝癌需要抗腫瘤治療，轉(zhuǎn)化治療未成功轉(zhuǎn)化的肝癌需改變方案進(jìn)行抗腫瘤治療。潛在不可切除肝癌，應(yīng)該兼顧病人的生命質(zhì)量和生存期、治療費(fèi)用等，選擇合適的抗腫瘤治療方式，包括系統(tǒng)抗腫瘤治療或/和局部抗腫瘤治療，或參加合適的臨床研究。未能成功轉(zhuǎn)化的肝癌后續(xù)治療需兼顧基礎(chǔ)肝病、前期治療方式、腫瘤進(jìn)展特征和患者意愿等因素綜合決策。根據(jù)疾病進(jìn)展的方式，及時(shí)更換為二線治療方案，也可選擇未曾使用過的一線治療藥物，或聯(lián)合其他治療模式（局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療聯(lián)合姑息治療），或參加合適的臨床研究（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。（四）支持、對(duì)癥治療1、抗乙肝病毒治療根據(jù)相關(guān)指南與共識(shí)，肝癌患者自確診即接受對(duì)癥支持治療，并納入肝癌全程管理。HBV相關(guān)肝癌患者抗病毒治療是延緩疾病進(jìn)展、防止肝癌復(fù)發(fā)并延長(zhǎng)總體生存的重要環(huán)節(jié)（證據(jù)等級(jí)Ⅰa，推薦A）。?2、局部抗腫瘤治療局部放療或消融治療，有時(shí)可用于全身情況或/和肝功能較差的肝癌患者的姑息性減負(fù)治療，可收到一定效果。3、對(duì)癥治療肝癌患者往往合并有肝硬化、脾臟腫大，并因抗腫瘤治療等導(dǎo)致一系或多系血細(xì)胞減少，可考慮給予藥物治療或血制品輸注。中性粒細(xì)胞減少患者可酌情給予粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor，?G-CSF，包括?PEG-rhG-CSF?和?rhG-CSF）。血紅蛋白＜?80g/L的患者，可根據(jù)貧血的病因給予鐵劑、葉酸、維生素B12和促紅細(xì)胞生成素等治療。慢性肝病引起血小板減少的患者根據(jù)病情需要可以使用重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動(dòng)劑（如阿伐曲泊帕、蘆曲泊帕）等提升血小板計(jì)數(shù)。4、最佳支持治療對(duì)于終末期肝癌患者，應(yīng)給予最佳支持治療，應(yīng)積極進(jìn)行多學(xué)科討論，及時(shí)啟動(dòng)干預(yù)措施，包括積極鎮(zhèn)痛、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。針對(duì)有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者，可以使用雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗。另外，適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)患者的免疫功能。同時(shí)，要重視患者的心理干預(yù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感，而減少抑郁與焦慮。?本文對(duì)指南和共識(shí)的理解僅代表張繼紅醫(yī)生個(gè)人觀點(diǎn)。如有偏差，以指南和共識(shí)為準(zhǔn)。?2024年11月05日286
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者老年男性，發(fā)現(xiàn)右肝包膜下小肝癌并肝硬化門脈高壓脾功能亢進(jìn)，患者同時(shí)有支氣管擴(kuò)張心動(dòng)過緩心率不齊，冠脈硬化，結(jié)腸多發(fā)息肉，反流性食管炎，慢性胃炎并糜爛等多種基礎(chǔ)病，對(duì)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在顧慮故到我科尋求微創(chuàng)治療。行Tace加脾動(dòng)脈主干栓塞后追加肝癌微波消融及脾微波消融治療，術(shù)畢肝癌完全滅活，脾亢基本糾正，繼續(xù)隨診。術(shù)前AFP79，術(shù)后AFP0.82，術(shù)前血小板70，術(shù)后血小板91。點(diǎn)評(píng)：脾動(dòng)脈主干栓塞限流可改善脾動(dòng)脈盜血綜合癥有利于改善肝功能，并可有效降低門脈壓力，本患者病灶位于包膜下消融稍有難度，但是并非消融禁忌癥，本案例微波消融后腫瘤完全滅活，同時(shí)通過脾微波消融治療后脾亢也基本糾正，這個(gè)方案微創(chuàng)高效，希望日后能被業(yè)界主流認(rèn)同成為小肝癌并門脈高壓患者的首選治療方案。2024年10月18日97
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張友磊主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 這是一個(gè)真實(shí)的故事，山東滕州的一位患者郝先生，2007年發(fā)現(xiàn)左肝巨大肝癌找到我，我主刀給他做了肝臟切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，兩年后復(fù)查增強(qiáng)CT報(bào)告未見異常。但我閱片時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟有2cm結(jié)節(jié)，我馬上敏銳地感覺到很有可能是轉(zhuǎn)移，因此聯(lián)系放射科重新讀片，另外加做增強(qiáng)磁共振，最終確定是肝癌脾臟轉(zhuǎn)移。我建議患者做脾切除手術(shù)，但患者害怕疼痛，非常抵觸再次手術(shù)，堅(jiān)決拒絕。但我認(rèn)為手術(shù)是他最佳的選擇，因此我反復(fù)勸說，直到說服他做了脾臟切除手術(shù)，手術(shù)非常順利。術(shù)后常規(guī)治療，定期復(fù)查。其后一直無瘤生存。直到17年后的2024年，患者體檢發(fā)現(xiàn)肝癌在肝尾狀葉復(fù)發(fā)，患者還是抗拒手術(shù)，在家里服了幾個(gè)月中藥，結(jié)果沒有任何效果，腫瘤還進(jìn)展了。后來患者還是來醫(yī)院找我。經(jīng)過仔細(xì)評(píng)估，確實(shí)無法手術(shù)，因患者經(jīng)濟(jì)條件較好，最終選擇了釔90選擇性內(nèi)放射治療，目前腫瘤控制非常好，患者狀態(tài)很好，滿面紅光，聲音洪亮，一說話整個(gè)病房走廊都能聽到?；颊邔?duì)自己的治療效果非常滿意。（患者肖像已經(jīng)取得授權(quán)）2024年10月01日838
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朱乘江主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 普通內(nèi)科 最近中文媒體熱炒96歲首富李嘉誠(chéng)在媒體上推崇并感嘆一項(xiàng)抗癌新技術(shù)Histotripsy，這項(xiàng)來自美國(guó)的無創(chuàng)治療癌癥儀器由首富捐給香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院，并準(zhǔn)備開展臨床研究！這是一項(xiàng)什么新技術(shù)這么讓首富和媒體興奮，許多朋友紛紛咨詢我，我就查了一下這項(xiàng)技術(shù)的文獻(xiàn)，剛好看到美國(guó)庫珀大學(xué)的教授的一篇論文詳細(xì)介紹了這項(xiàng)技術(shù)，題目就是《Histotripsy，hypeorhope？…..》翻譯過來就是Histotripsy技術(shù)——炒作還是希望？看來這項(xiàng)技術(shù)的新聞也在美國(guó)炒作過！這篇論文是美國(guó)庫珀大學(xué)的專家們對(duì)Histotripsy治療癌癥的研究做了全面介紹，發(fā)表在2024年第8期《journalofGastrointestinalSurgery＞》雜志上！文章介紹了Histotripsy治療癌癥的原理，原來就是超聲聚焦消融腫瘤的原理！說起超聲聚焦技術(shù)已經(jīng)有20多年歷史了，而且原創(chuàng)技術(shù)發(fā)明和臨床應(yīng)用是中國(guó)，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院開展使用，主要用于子宮肌瘤等良性腫瘤，也有一些醫(yī)院用在惡性腫瘤，比如復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院用于胰腺癌，解放軍總醫(yī)院用于軟組織腫瘤，也有用于肝癌，乳腺癌等的報(bào)告，因?yàn)橄啾饶壳爸髁鞯纳漕l微波冷凍及納米刀消融，臨床數(shù)據(jù)欠佳，因此目前國(guó)內(nèi)外肝癌消融指南沒有超聲聚焦技術(shù)作為主要推薦！Histotripsy也是超聲聚集技術(shù)，但是它改變了一些參數(shù)，采用高強(qiáng)度短波超聲聚集，非熱性引起腫瘤組織空泡變性死亡，對(duì)正常組織影響小，因此Histotripsy技術(shù)就是一種新型的超聲聚集技術(shù)！Histotripsy在美國(guó)的臨床療效如何呢？2019年開展的THERESA臨床I期研究，入組了11位肝癌患者，平均年齡60歲，腫瘤大小1.4cm，腫瘤遠(yuǎn)離肝門胃腸道及膽囊d在全麻氣管插管下治療，治療后觀察第二天壞死面積和兩個(gè)月期間的并發(fā)癥，結(jié)果顯現(xiàn)消融1天腫瘤壞死達(dá)到設(shè)計(jì)值，兩個(gè)月內(nèi)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥！2021年在歐洲和美國(guó)啟動(dòng)了Hope4liver的臨床2期研究，各入組45例肝癌患者，大于18原發(fā)或轉(zhuǎn)移肝癌，肝功能A或B級(jí)，排除靠近肝靜脈，肝、膽總管，膽囊及胃腸道腫瘤，觀察術(shù)后第二天腫瘤消融率及一個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥，2023年7月公布了實(shí)驗(yàn)結(jié)果，兩天時(shí)腫瘤滅活成功率95%，一個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥6%！因此2023年10月美國(guó)FDA批準(zhǔn)了這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用！這篇論文最后的結(jié)論是Histotripsy這項(xiàng)技術(shù)能夠無創(chuàng)消融腫瘤，同時(shí)有潛在的增強(qiáng)免疫治療能力的作用，但是作為一個(gè)新技術(shù)，在腫瘤治療中的地位和作用還不確定！通過這篇論文的學(xué)習(xí)，我們可以看到Histotripsy是傳統(tǒng)超聲聚集技術(shù)的新發(fā)展，能夠保持傳統(tǒng)超聲聚集“隔山打牛”無創(chuàng)消融腫瘤的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也避免了熱損傷減少了副作用，理論很豐滿，但是目前只進(jìn)行了臨床1期2期研究，入組病例少，觀察期一，二個(gè)月，時(shí)間短，還不能說明臨床效果！就像一個(gè)小學(xué)生只考了一次好成績(jī)，并不能說他一定能考上清華北大，甚至不能說他能考上重點(diǎn)高中，還需要更多的研究特別是臨床3期研究，和大樣本多中心，長(zhǎng)時(shí)間的研究（觀察5年以上，而不是一個(gè)月）來證明這項(xiàng)技術(shù)的療效！在沒有3期臨床研究之前，首富和媒體這么興奮和熱炒只能誤導(dǎo)大眾，因此也敬請(qǐng)媒體要冷靜客觀的報(bào)道抗癌新技術(shù)，不要被首富的感嘆引起興奮！美國(guó)專家已經(jīng)很客觀的告訴大家，這一項(xiàng)新技術(shù)有一定的希望，但是目前還沒有充分研究證實(shí)有效性，還處于臨床研究實(shí)驗(yàn)階段，大家不要炒作！在這條新聞的評(píng)論中，網(wǎng)友大多數(shù)都感到興奮，希望盡快把這項(xiàng)技術(shù)引進(jìn)大陸，但也有網(wǎng)友評(píng)論是首富在做廣告。一位朋友告訴我，馬來西亞一家醫(yī)院已經(jīng)考察評(píng)估過這項(xiàng)技術(shù)，并不看好，不打算引進(jìn)和開展！港大醫(yī)學(xué)院作為亞洲首個(gè)引進(jìn)Histotripsy技術(shù)的醫(yī)院，準(zhǔn)備開展臨床試驗(yàn)研究，希望他們能嚴(yán)謹(jǐn)客觀的進(jìn)行研究治療，來證明這項(xiàng)研究的有效性和安全性，在沒有明確充分證據(jù)的療效之前，通過媒體熱炒不成熟的抗癌技術(shù)是不恰當(dāng)?shù)模W(xué)術(shù)需要不斷創(chuàng)新，學(xué)術(shù)不應(yīng)該炒作！文筆有限，不對(duì)之處，請(qǐng)大家指正！文獻(xiàn)引用鏈接：https://pan.baidu.com/s/1TMWIwTrCbIwCHj8_4erL2Q提取碼：zvoa2024年08月29日189
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.固攝扶正，補(bǔ)氣為先。固攝扶正類藥物，為機(jī)體筑起一道堅(jiān)實(shí)的防線。首選中藥黃芪。黃芪作為補(bǔ)氣藥的佼佼者，以其固攝衛(wèi)氣、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的功效而著稱。此外，桑螵蛸補(bǔ)腎固精，白果、蛤蚧斂固肺腎之氣，山萸肉滋補(bǔ)肝腎、收斂精氣，蓮子肉養(yǎng)心益腎補(bǔ)脾，這些中藥共同作用，為癌癥患者提供全面的扶正支持，助力免疫系統(tǒng)對(duì)抗癌細(xì)胞的侵襲。?2.健脾柔肝，調(diào)和為本。?健脾柔肝藥則側(cè)重于恢復(fù)肝脾的和諧狀態(tài)，保護(hù)胃氣，維持氣血之本。柴胡、香附、佛手、白芍等調(diào)肝柔肝之藥，能夠舒緩肝臟壓力，促進(jìn)氣血流通；而黨參、懷山藥、白術(shù)、茯苓等健脾和胃之藥，則能增強(qiáng)脾胃功能，提升機(jī)體消化吸收能力，為抗癌之戰(zhàn)提供充足的能量。?3.調(diào)心安神，內(nèi)外平衡。?調(diào)心安神是中醫(yī)治病的高境界，它不僅能恢復(fù)機(jī)體的內(nèi)外平衡，還能增強(qiáng)機(jī)體的正能量，提高免疫識(shí)別能力。珍珠粉、琥珀粉、酸棗仁、夜交藤等安神定志之藥，能夠有效緩解癌癥患者因病情帶來的焦慮、失眠等癥狀，幫助他們保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)治療。?4.溫陽散寒，驅(qū)散陰霾。?對(duì)于體質(zhì)偏寒的癌癥患者而言，溫陽散寒藥如同冬日里的暖陽，能夠驅(qū)散體內(nèi)的寒氣，恢復(fù)陽氣的溫暖與活力。附子、肉桂引火歸元，桂枝調(diào)和氣血陰陽，干姜、川椒、吳茱萸、高良姜等溫陽散寒藥則共同發(fā)力，為患者帶來溫暖與希望。?5.通利二便，暢通無阻。?中醫(yī)強(qiáng)調(diào)五臟六腑的暢通無阻，以確保身體有害物質(zhì)的順利排出。大黃、元明粉、二丑、土茯苓、金錢草等通利二便藥，能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，幫助患者排除體內(nèi)毒素和廢物，為抗癌治療創(chuàng)造有利條件。?6.以毒攻毒，精準(zhǔn)打擊。面對(duì)癌毒這一特殊毒邪，中醫(yī)采用以毒攻毒的策略，選用具有強(qiáng)烈藥性的藥物進(jìn)行針對(duì)性治療。蟲類藥物如螻蛄，蜈蚣，全蝎，水蛭等，在臨床實(shí)踐中展現(xiàn)出獨(dú)特的抗癌效果。它們能夠深入病灶，精準(zhǔn)打擊癌細(xì)胞，同時(shí)激發(fā)機(jī)體的自我修復(fù)能力，會(huì)帶來意想不到的治療效果。2024年08月24日434
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