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杜家佳醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 牙體牙髓科 1 疾病概述 干槽癥為口腔頜面外科下頜智齒拔除術(shù)后一種較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其在第三磨牙阻生齒拔除中存在較高發(fā)生率，國內(nèi)外文獻報道發(fā)生率為3%～48%。隨著填充技術(shù)的發(fā)展及在國內(nèi)口腔醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，術(shù)后干槽癥發(fā)生率已明顯下降。智齒牙冠很少于青年階段萌出，臨床上青年拔牙患者以埋伏型阻生智齒尤為多見。隨著青年拔牙患者的增多，術(shù)后干槽癥發(fā)生率隨之升高，但文獻報道較少。術(shù)后干槽癥主要以牙槽窩空虛、血凝塊脫落、牙槽骨壁外露，疼痛向下前牙、耳顳部、頭頂區(qū)放射及口腔惡臭等為主要表現(xiàn)。干槽癥一旦發(fā)生，往往治療周期較長，創(chuàng)面愈合時間延長或難以愈合，甚至出現(xiàn)牙槽骨局部組織壞死，給患者帶來極大痛苦。 2 發(fā)病原因 干槽癥發(fā)病的原因至今尚未闡明，給診斷、治療及預(yù)防帶來很大困擾。目前干槽癥發(fā)病機制包括創(chuàng)傷學(xué)說、解剖結(jié)構(gòu)學(xué)說、感染學(xué)說、纖維蛋白溶解學(xué)說，但均不能完整系統(tǒng)解釋干槽癥發(fā)生的原因。目前，臨床上多認(rèn)為干槽癥是多因素作用的結(jié)果，Requena-Calla和Funes-Rumiche研究認(rèn)為，術(shù)后干槽癥雖然有眾多因素參與，但是微生物感染可能起著決定性作用。胡開進等研究認(rèn)為，干槽癥的本質(zhì)為急性牙槽骨壁感染，或稱之為局限性骨髓炎。 臨床中干槽癥可檢出厭氧菌、桿菌等微生物，亦證明了本病與牙槽骨壁微生物急性感染有關(guān)。文獻報道從1116例行下頜阻生齒拔除術(shù)患者中篩選出術(shù)后發(fā)生干槽癥患者，均刮取牙槽骨壁內(nèi)容物行細(xì)菌培養(yǎng)，均檢出厭氧菌、桿菌等病原微生物，而在未發(fā)生干槽癥患者中難以檢出，故認(rèn)為術(shù)后干槽癥主要與微生物感染和創(chuàng)傷有關(guān)，其中創(chuàng)傷為不可缺少的因素。手術(shù)導(dǎo)致牙槽骨周圍軟硬組織局部開放性創(chuàng)傷，拔牙創(chuàng)較易成為病原微生物入侵途徑，致牙槽骨壁發(fā)生急性感染。 3 不同填充物填塞致下頜智齒拔除術(shù)創(chuàng)口關(guān)閉不全、干槽癥的原因分析 拔牙窩填充術(shù)為預(yù)防術(shù)后干槽癥較為重要的一種方法，目前已較為成熟。尤其隨著醫(yī)用生物材料的發(fā)展，明膠海綿等不同生物填充材料在術(shù)后封閉拔牙創(chuàng)、隔絕細(xì)菌、阻斷病原微生物感染方面起到了極為重要的作用。此外，生物填充物還具有保護血凝塊、減小拔牙創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合等作用，兼之具有生物相容性好、無毒性、無排異反應(yīng)、可吸收、對拔牙創(chuàng)自然愈合過程無干擾等優(yōu)點，在國內(nèi)口腔科已廣泛應(yīng)用，使得術(shù)后干槽癥發(fā)生率明顯下降，但文獻報道其發(fā)生率仍為2.6%～18.0%。 許多學(xué)者指出，拔牙窩充填后干槽癥發(fā)生的原因可能與填充物致拔牙創(chuàng)關(guān)閉不全，未能完全阻斷微生物感染途徑有關(guān)。本文3例青年患者，患牙均為解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的埋伏型低位阻生齒，術(shù)中去骨、截冠、增隙等暴力操作難免致周圍軟硬組織損傷，創(chuàng)口較大，填充物難以與創(chuàng)面充分接觸，可能導(dǎo)致拔牙創(chuàng)關(guān)閉不全。 碘仿紗條，雖然抗菌譜廣，但是存在異味、易松脫及需反復(fù)換藥等缺點，增加了感染機會。明膠海綿、膠原蛋白海綿填塞，雖然在封閉牙腔、保護血凝塊、促進創(chuàng)面愈合上更具優(yōu)勢，但是在吸收降解過程中亦可能過早脫離致尚未有肉芽組織萌出的創(chuàng)面暴露于口腔污染環(huán)境，加之絕大多數(shù)生物材料并不具有抗感染作用，拔牙創(chuàng)封閉后，牙槽窩缺乏預(yù)防性抗感染能力，尤其創(chuàng)傷后牙槽骨自身血運差、抗感染能力較低，使干槽癥發(fā)生率大為升高。 誤診原因分析 ①發(fā)生率低，未能引起口腔醫(yī)師重視。有文獻指出，由填充技術(shù)所致術(shù)后干槽癥發(fā)生率較低。尤其青年患者因骨機能活躍，對創(chuàng)傷有較強的修復(fù)能力，加之免疫力較高，術(shù)后干槽癥發(fā)生率更低，文獻報道發(fā)生率僅為0.1%。因此，口腔醫(yī)師常忽視填充物致智齒拔除術(shù)后干槽癥發(fā)生的可能，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。 ②臨床表現(xiàn)相似。干槽癥早期自發(fā)性疼痛與術(shù)后腫痛均可發(fā)生于術(shù)后3～5d，臨床表現(xiàn)多有相似之處，二者很容易混淆，導(dǎo)致誤診。本文3例青年患者均有早期明顯自發(fā)性疼痛，接診醫(yī)師未能仔細(xì)鑒別，誤診為術(shù)后腫痛。 ③早期未行病原學(xué)檢查。由于口腔醫(yī)師長期對干槽癥發(fā)病原因缺乏足夠的認(rèn)識，加之受拔牙技術(shù)進步等因素的影響，國內(nèi)口腔醫(yī)師對于疑似干槽癥患者較少早期行病原學(xué)檢查，造成一定誤診病例存在。 5 診斷及鑒別診斷 目前臨床診斷干槽癥多根據(jù)《口腔頜面外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為此實際上為描述性診斷，較易與術(shù)后腫痛混淆，并認(rèn)為本病診斷應(yīng)以牙槽窩空虛、血凝塊脫落為標(biāo)志，而對于二者的鑒別應(yīng)看周圍軟組織有無明顯紅腫和張口受限。經(jīng)過長期的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)干槽癥患者也可出現(xiàn)牙齦紅腫、張口受限等表現(xiàn)，因此僅根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，還不足以鑒別二者。 故我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面加以鑒別：①病原學(xué)檢查：干槽癥患者刮取牙槽骨壁標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)可檢出厭氧菌、桿菌等病原微生物，非干槽癥患者則難以檢出。②疼痛性質(zhì)：術(shù)后腫痛多為鈍痛和脹痛，由局部創(chuàng)傷組織毛細(xì)血管、小動脈血管血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致局部組織缺血、水腫，發(fā)生炎癥，炎性因子刺激神經(jīng)末梢引起。而干槽癥疼痛則為放射性痛，可放射至下前牙、前顳、頭頂?shù)炔课?，但患者主訴多難以定位疼痛部位。③疼痛進展特點：干槽癥疼痛往往隨病情于3～5d內(nèi)急劇加重，而術(shù)后腫痛可于5d后逐漸緩解，且前者給予常規(guī)抗感染、止痛治療無效。 6 治療及預(yù)后 目前國內(nèi)外對于術(shù)后干槽癥的基本治療原則為清創(chuàng)、隔離刺激、止痛，并行敏感抗生素治療。麻醉下行清創(chuàng)術(shù)處理，對牙槽骨壁予過氧化氫溶液擦拭、同時清理周圍壞死組織，以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗牙槽窩，并在對拔牙窩再行填充處理時，考慮填充材料難以致拔牙創(chuàng)完全關(guān)閉，封閉牙槽窩，以徹底阻斷微生物感染途徑；且拔牙創(chuàng)封閉后牙槽窩缺乏預(yù)防性抗感染能力，亦存在感染風(fēng)險，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予明膠海綿聯(lián)合硝基咪唑類抗菌藥物填充 硝基咪唑類抗菌藥物對厭氧菌較為敏感，具有較強殺滅能力，故與明膠海綿聯(lián)用可增強拔牙創(chuàng)關(guān)閉后牙槽窩對敏感病原微生物的抗感染能力。下頜智齒拔除術(shù)后干槽癥患者一般預(yù)后較好。 綜上所述，下頜智齒拔除術(shù)后干槽癥的發(fā)生，可能與填充材料致拔牙創(chuàng)關(guān)閉不全，未能有效阻斷微生物感染途徑致牙槽骨壁急性感染有關(guān)。干槽癥早期易誤診為術(shù)后腫痛，早期行病原學(xué)檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，可避免誤診的發(fā)生，及時控制病原微生物感染，有利于改善患者預(yù)后。2020年12月21日
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