肝動(dòng)脈瘤

肝動(dòng)脈瘤是肝動(dòng)脈及其分支擴(kuò)張形成的動(dòng)脈瘤。本病多見于中年以上男性。主要癥狀為右上腹或右季肋部鈍痛、絞痛，便秘、嘔血、黃疸等。

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 腹部外傷
• 膽道結(jié)石
• 膽道感染腐蝕鄰近肝血管
• 動(dòng)脈粥樣硬化
• 醫(yī)源性因素：肝葉切除術(shù)、肝門部膽管癌切除行膽與腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)以及肝臟穿刺活檢、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影置管引流術(shù)等
• 先天性發(fā)育缺陷

大多數(shù)肝動(dòng)脈瘤沒有明顯癥狀，多在影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)以下典型癥狀。

典型癥狀

• 右上腹或右季肋部鈍痛、絞痛，同時(shí)伴有便秘、嘔血。
• 壓迫癥狀：壓迫膽道可致梗阻性黃疸、壓迫胰管可致急性胰腺炎。
• 破裂癥狀：破入膽道可出現(xiàn)“Quincke 三聯(lián)征”，即梗阻性黃疸、膽絞痛、上消化道出血；破入腹腔可出現(xiàn)劇烈腹痛、出血性休克甚至死亡；破入十二指腸引起上消化道大出血；破入門靜脈引起門靜脈高壓表現(xiàn)，如食欲不振、倦怠乏力、嗜睡、嘔血或黑便、前腹壁靜脈曲張等。

其他癥狀

少數(shù)患者可在上腹部摸到搏動(dòng)性腫塊或震顫。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：急性上消化道出血、門脈高壓癥、腹部卒中、失血性休克甚至死亡。

由于本病相對罕見，故對因腹部不適就診的病人最初往往不疑為此病。本病主要依靠腹部觸診、彩色多普勒超聲、CT 血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、動(dòng)脈造影（DSA）、血液和生化檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 腹部觸診：患者需平躺在檢查床上，雙腿屈曲，放松腹部，醫(yī)生在患者右上腹或季肋部可觸及膨大的腫塊，可伴有壓痛和反跳痛。通過此項(xiàng)檢查，醫(yī)生可判斷腫塊的大小、有無破裂出血引起的腹膜刺激征（表現(xiàn)為腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等）。
• 彩色多普勒超聲：通過此項(xiàng)檢查，可觀察肝臟回聲及動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、位置、邊緣與周圍組織的關(guān)系，脈沖多普勒顯示受檢者動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流及阻力指數(shù)。
• CT 血管造影（CTA）：通過此項(xiàng)檢查，可清晰顯示肝動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)和毗鄰關(guān)系，在檢出率和準(zhǔn)確性方面接近于動(dòng)脈造影，且具有非侵入的特點(diǎn)。
• 動(dòng)脈造影（DSA）：需注射造影劑來顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、血流分布狀況。通過此項(xiàng)檢查，可明確動(dòng)脈瘤的位置，評估肝臟動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷肝動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，且可同時(shí)行介入治療。
• 血液和生化檢查：血液和生化檢查一般無特殊意義，當(dāng)伴有膽道感染時(shí)，可有白細(xì)胞增多。

肝動(dòng)脈瘤破裂后病死率可高達(dá) 40%，故肝動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，均應(yīng)手術(shù)治療或通過介入手段治療。

手術(shù)治療

• 瘤體結(jié)扎或結(jié)扎切除術(shù)：可阻斷動(dòng)脈瘤的血供，防止瘤體破裂。對肝內(nèi)的動(dòng)脈分支的肝動(dòng)脈瘤，可行相應(yīng)肝段（葉）的部分肝切除術(shù)。如動(dòng)脈瘤已破裂無法保臟器時(shí)同時(shí)切除動(dòng)脈瘤和臟器。
• 介入治療：通過血管介入的方法阻斷動(dòng)脈瘤的血供，常用栓塞劑有自體血塊、球囊、彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒等。血管內(nèi)栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、安全、可靠、療效確切等優(yōu)勢，已成為肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤相關(guān)膽道出血（PARH）首選治療方案。

術(shù)后注意事項(xiàng)

• 術(shù)后應(yīng)平臥 24 小時(shí)，穿刺部位加壓包扎，下肢伸直制動(dòng) 8 小時(shí)，要密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，周圍皮膚有無淤血，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥。如果有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即壓迫止血，做相應(yīng)處理并及時(shí)更換敷料。
• 預(yù)防動(dòng)脈栓塞：密切觀察雙下肢皮膚顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，是早期發(fā)現(xiàn)及避免肢體壞死的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)足趾蒼白、皮溫下降、感覺遲鈍、小腿劇痛，則提示下肢動(dòng)脈栓塞可能。
• 正確處理發(fā)熱：發(fā)熱的原因主要是栓塞后肝組織缺血或小灶壞死或機(jī)體對栓塞劑的反應(yīng)。臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，多飲水，必要時(shí)物理降溫或服用溫和中藥降溫，切忌使患者體溫驟降。
• 緩解腹痛：由于栓塞后水腫肝被膜張力增大及肝組織缺血所致，要遵醫(yī)囑使用止痛劑。
• 保護(hù)肝功能：遵醫(yī)囑積極保肝治療，臥床休息，保持充足睡眠，提高動(dòng)脈血氧濃度。

飲食

• 正常健康飲食即可。

運(yùn)動(dòng)

• 避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意交通安全，以免發(fā)生腹部創(chuàng)傷，引發(fā)肝動(dòng)脈瘤的破裂。

• 早期肝動(dòng)脈瘤不易察覺，只有輕度的腹痛；中重度肝動(dòng)脈瘤若不及時(shí)接受手術(shù)治療，可出現(xiàn)劇烈腹痛、出血性休克，甚至死亡。
• 經(jīng)過正規(guī)手術(shù)治療或介入治療后，大部分患者治愈率高，生活質(zhì)量是否受影響取決于早期診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)，肝動(dòng)脈瘤破裂后病死率很高。