肝腹水

現(xiàn)在能反應(yīng)肝臟情況的檢查多種多樣，但很多時(shí)候都會(huì)在醫(yī)生開的單子里看到B超的身影。那為什么醫(yī)生會(huì)喜歡用B超來(lái)輔助診斷呢？ 因?yàn)锽超檢查對(duì)于患者的身體完全沒有傷害，更沒有痛苦，可以說(shuō)是非常安全的存在。而且肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)器官，是最適合通過(guò)超聲進(jìn)行診斷的。但是，在臨床診斷上還是出現(xiàn)有不少的患者對(duì)于B超到底能檢查什么不是很了解。所以，小編在這里對(duì)B超到底能檢查些什么？做一些簡(jiǎn)單的總結(jié)和歸納。 1. 了解乙肝患者患病期間的肝臟狀態(tài) 雖然肝臟B超不能檢查出乙肝，但是B超能非常清楚地地反應(yīng)乙肝患者此時(shí)的肝臟狀態(tài)：是否出現(xiàn)纖維化的情況？ 如果在檢查期間肝臟的形態(tài)和密度出現(xiàn)了明顯的變化，就說(shuō)明目前肝臟或許已有纖維化的預(yù)兆。所以，這時(shí)候就需要接受進(jìn)一步的檢查以確定肝臟真實(shí)狀態(tài)。并且盡早接受治療，只有這樣才能預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。 2.診斷肝臟囊腫 如果超聲檢查呈圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，且囊壁菲薄，邊緣光滑，與周圍組織邊界清晰，其后回聲增強(qiáng)時(shí)就說(shuō)明你有了肝臟囊腫。 3.診斷肝硬化肝硬化的患者的肝臟的大小、密度、形狀較以前健康的肝臟會(huì)有很大的區(qū)別，所以，通過(guò)B超的超聲波能比較清楚地呈現(xiàn)肝臟的狀態(tài)。 但是因?yàn)楦斡不颊叩腂超結(jié)果跟肝癌的B超結(jié)果比較相像。所以，患者還需要每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白，以及進(jìn)行CT或核磁共振檢查來(lái)確診。 4.診斷脂肪肝脂肪肝患者在進(jìn)行檢查時(shí)，B超會(huì)出現(xiàn)與正常肝臟不同的反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，脂肪患者會(huì)出現(xiàn)“回聲增粗”的現(xiàn)象。 此外，B超還能檢查血管瘤、肝腹水、膽囊息肉、膽管結(jié)石以及膽腫等。我們可以這里看出B超其實(shí)是可以檢查很多東西。 但是，就算再完美的東西也會(huì)有其局限性，例如：“肝臟的斜徑增加了1厘米”、“脾的厚度有所變化”等量化指標(biāo)B超難以做到很精確。而且，在不同醫(yī)院得出的檢查結(jié)果，甚至在同一醫(yī)院不同時(shí)間的檢查結(jié)果，都有可能不一樣。 所以，想要達(dá)到更好的檢查效果，需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果才能做出正確診斷。

大約50%的肝硬化患者在肝硬化診斷的十年內(nèi)發(fā)生腹水。 腹水對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，大量的腹水積聚在腹腔，會(huì)對(duì)膀胱，胃，肝臟等周圍器官施加壓力，形成多器官癥狀：胃部壓力可導(dǎo)致食欲不振和胃灼熱，腹部壓力太大會(huì)導(dǎo)致肚臍周圍或腹股溝處的疝氣發(fā)展。最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞、呼吸短促和一些疼痛，以及腹腔感染，腹膜炎和腎臟問(wèn)題等其他高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥。 腹水的治療原則是低鈉飲食和利尿劑治療，必要時(shí)靜脈輸用人血白蛋白，嚴(yán)重的行腹腔穿刺術(shù)，在幾小時(shí)內(nèi)排出體液。對(duì)于頑固型的腹水，反復(fù)輸白蛋白，行動(dòng)不便等會(huì)降低生活質(zhì)量，帶來(lái)很多不便。 早期發(fā)現(xiàn)肝硬化需要結(jié)合肝臟彈性及腹部超聲，驗(yàn)血查肝纖維化四項(xiàng)等指標(biāo)判斷，如發(fā)現(xiàn)異常，需要戒酒，避免重體力勞動(dòng)，針對(duì)不同的肝硬化原因，開始保肝，抗病毒，抗纖維化治療，肝硬化中期以后需要降低門靜脈壓力，治療脾功能亢進(jìn)及上述排腹水治療。經(jīng)過(guò)上述治療，全力阻斷形成晚期肝硬化的局面。

腹水是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，液體聚集超過(guò)300mL稱為腹水。肝硬化門脈高壓癥是腹水形成的主要病因之一，肝硬化患者腹水的出現(xiàn)是其從代償期進(jìn)展到失代償期的標(biāo)志。 除此之外，腹水成因還涉及多系統(tǒng)和多種疾病，包括惡性腫瘤、心力衰竭、結(jié)核、胰腺炎或其他少見的病因。 腹水者會(huì)有不同程度的腹脹，少尿，嚴(yán)重者可能會(huì)有呼吸困難，活動(dòng)受限等癥狀。大量腹水可并發(fā)各種疝，也可并發(fā)胸腔積液，特別是右側(cè)胸腔積液和自發(fā)性腹膜炎。 腹水可通過(guò)癥狀和體檢檢查發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查和腹腔穿刺可證實(shí)腹水的存在，超聲檢查是最經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的無(wú)創(chuàng)診斷方法，可檢出最少100mL的腹水。 腹腔穿刺是明確腹水病因的最快速且有效的方法，應(yīng)在所有新發(fā)生和短期內(nèi)腹水明顯增加的患者中進(jìn)行。通過(guò)腹穿可早期診斷和治療亞臨床型腹水感染，降低死亡率和致殘率。 腹水分析可獲得腹水白蛋白定量，同時(shí)檢查血清白蛋白以計(jì)算血清腹水白蛋白梯度，有助于識(shí)別病因和指導(dǎo)治療。 總之，腹水為臨床上很多疾病的表現(xiàn)或并發(fā)癥，預(yù)后常依賴于原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸。最常見的病因分別是肝硬化、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎，其他原因如結(jié)締組織病、心源性疾病、腎源性疾病等，滲出性腸病、甲狀腺功能減退癥等罕見原因也可導(dǎo)致腹水的發(fā)生。臨床上，腹水的病因診斷對(duì)于進(jìn)行有效的治療具有重要的意義。

腹水是指腹腔內(nèi)的病理性積液。15-50%的惡性腫瘤患者會(huì)在疾病的中晚期出現(xiàn)腹水，大量腹水的出現(xiàn)往往是惡性病變或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的提示，也時(shí)常標(biāo)志著疾病終末期。腹水的病因?qū)τ趷盒阅[瘤患者而言，腹水的形成是一個(gè)復(fù)雜而多因素的過(guò)程。往往存在多種因素共同作用的情況。一．腫瘤本身因素：腫瘤直接壓迫，腫大淋巴結(jié)壓迫以及癌栓形成引起的門靜脈，肝靜脈及下腔靜脈的回流受阻均可造成組織液回流減少而漏入腹腔。二．全身因素：腫瘤患者伴有的營(yíng)養(yǎng)不良，肝功能受損，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等均可造成及加重腹水的形成。腹水的臨床表現(xiàn)少量腹水或起病初期，患者無(wú)自覺癥狀或可能被原發(fā)癌表現(xiàn)所掩蓋。當(dāng)腹水量增加到一定程度時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹脹及輕微腹痛。當(dāng)腹水量逐漸增加，體檢時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音或波動(dòng)感。當(dāng)大量腹水引起膈肌上抬時(shí)，可造成呼吸困難。腹水壓迫胃腸道可引起一系列胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，食欲下降等。同樣，全身狀態(tài)可能表現(xiàn)為，小便量少，下肢水腫等。當(dāng)然，出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，也并不一定就是存在腹水。仍需要向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢就診。腹水的診斷腹水患者的初步評(píng)估，包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血尿電解質(zhì)及腹水分析等。建議患者一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，及時(shí)就診咨詢專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。腹水的治療患者一旦出現(xiàn)腹水，醫(yī)師會(huì)向患者及家屬解釋腹水的形成和目前疾病的預(yù)后情況?；颊呒凹覍傩枰私?，對(duì)于疾病而言，腹水的出現(xiàn)往往提示著疾病的進(jìn)展及全身情況的衰退，需要調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，控制癥狀，降低預(yù)期。一．全身情況：根據(jù)患者腹水程度，醫(yī)師會(huì)調(diào)整補(bǔ)液攝入，同時(shí)根據(jù)電解質(zhì)情況，酌情控制水分及鈉鹽攝入等。二．藥物治療：根據(jù)不同的腹水程度及全身狀態(tài)，醫(yī)師會(huì)酌情使用利尿藥物以控制腹水發(fā)展，減輕癥狀。同時(shí)，根據(jù)血液學(xué)檢查指標(biāo)，醫(yī)師會(huì)酌情予以人血白蛋白等藥物，以控制腹水增長(zhǎng)。具體用藥建議咨詢專業(yè)醫(yī)師。三．局部治療：根據(jù)患者腹水情況及全身情況，預(yù)期生存期等情況，醫(yī)師會(huì)酌情考慮使用腹腔穿刺術(shù)對(duì)腹水進(jìn)行引流。腹水引流前，患者及家屬需要了解腹水引流的目的為控制癥狀，同時(shí)需要明確腹水引流可能造成的對(duì)患者的不良影響和可能對(duì)預(yù)期生存期的影響。四．抗腫瘤治療：對(duì)于某些全身情況良好的患者，可能有機(jī)會(huì)繼續(xù)進(jìn)行全身抗腫瘤治療，以期控制疾病進(jìn)展從而控制住腹水。但往往效果欠佳。同樣，對(duì)于某些腫瘤如卵巢癌腹水，通過(guò)局部腹腔化療等，以期控制病情控制腹水。以上，針對(duì)晚期惡性腫瘤腹水做了簡(jiǎn)單介紹。對(duì)于腫瘤患者及家屬而言，需要及時(shí)關(guān)注相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。無(wú)論是消化道惡心嘔吐感，腹部脹滿不適感，排便困難，小便減少，下肢水腫等癥狀出現(xiàn)時(shí)，建議及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)師，對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)干預(yù)，減輕疾病及癥狀負(fù)擔(dān)。

在臨床上很多癌癥患者并不是死于癌癥本身，而是死于癌癥并發(fā)癥，如腹水癥狀。人體腹腔內(nèi)一種少量液體對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用。腹腔內(nèi)液體超過(guò)200ml時(shí)稱為“腹水”，而且當(dāng)病情惡化控制不住時(shí)，腹水也如洪水般“腹水難收” 惡性腹水所產(chǎn)生的高腹壓和內(nèi)環(huán)境紊亂通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、消化道梗阻、納差、乏力等癥狀，晚期患者可出現(xiàn)尿少、血壓降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 腹水產(chǎn)生的原因 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml時(shí)，稱為腹水(ascites)。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營(yíng)養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。 腹水多少的判定 ● 少量腹水〔300～500ml〕時(shí)——超聲; ● 中等量腹水(500～3000mL)時(shí)，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，腹水達(dá)500ml時(shí)，可用肘膝位叩診法證實(shí);1000ml以上——移動(dòng)性濁音; ● 大量腹水(在3000mL以上)時(shí)，兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。及不同的伴隨癥狀。如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。 哪些腫瘤會(huì)引發(fā)腹水 ● 腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤（發(fā)生率依次為卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌）； ● 繼發(fā)性的腹腔腫瘤或者腫瘤并發(fā)有廣泛性的腹膜種植、轉(zhuǎn)移、和播散的病例； ● 腹腔外腫瘤如乳腺癌、惡性淋巴瘤及白血病腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜浸潤(rùn)等也很多見； ● 原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤臨床上較為少見； ● 惡性腫瘤間接導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良或原發(fā)性腹膜炎等也是引發(fā)惡性腹水的原因。 惡性腹水處理措施 一般性治療 支持療法：出現(xiàn)腹水表明腫瘤多為晚期，需行最佳支持治療改善患者生活質(zhì)量，除保證各種營(yíng)養(yǎng)能量供給外，適當(dāng)給予血白蛋白糾正低蛋白血癥或輸注新鮮血漿。 利尿療法：中等量以上的腹水患者，可給予螺內(nèi)酯治療為主，輔以呋塞米或氫氯噻嗪等進(jìn)行利尿治療。 排放腹水：對(duì)于利尿藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)效者通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，90%患者可迅速緩解癥狀。 抗腫瘤治療 腹腔內(nèi)化療+熱療：一般給予1至2次后即可顯效。熱療可對(duì)腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，并與化療具有協(xié)同作用，多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)熱療聯(lián)合腹腔灌注化療提高惡性腹水治療療效。 全身化療：對(duì)于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化療較敏感腫瘤，全身治療可能收到良好效果，方案主要參考系統(tǒng)化療的指南。 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：常用如IL-2、TNF、OK-432等廣泛應(yīng)用于惡性腹水治療，療效報(bào)道差異較大。 分子靶向藥物：VEGF參與腹水產(chǎn)生，血管抑制劑如抗VEGF抗體、抗VEFG-R抗體、血管內(nèi)皮抑素都已嘗試應(yīng)用于惡性腹水的治療。 放射療法：對(duì)淋巴管、淋巴干或血管受腫瘤壓迫產(chǎn)生腹水，可考慮使用。 特殊腹水--肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的處理 情況允許者首選手術(shù)控制出血，失去手術(shù)機(jī)會(huì)者可考慮介入栓塞療法，同時(shí)加強(qiáng)積極擴(kuò)容、酌情輸血、使用止血藥等支持療法。 日常起居 體位：平臥、半臥位 飲食：三高一軟。限水限鈉。 避免腹內(nèi)壓驟增 利尿速度：以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 放腹水護(hù)理：出入量、感染。 觀察病情：正確測(cè)量腹圍。準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。 心理護(hù)理：對(duì)于腹水目前沒有特效藥，多關(guān)心安慰病人。

這個(gè)問(wèn)題可以分為兩個(gè)方面。第一怎樣防止早期肝硬化進(jìn)展到失代償期出現(xiàn)腹水。第二失代償期的腹水怎樣治療并防止復(fù)發(fā)。第一個(gè)問(wèn)題：如果能發(fā)現(xiàn)早期肝硬化，且積極進(jìn)行干預(yù)治療，阻止病情進(jìn)一步惡化是可以預(yù)防腹水的產(chǎn)生的。而要怎樣發(fā)現(xiàn)早期肝硬化呢。首先有發(fā)生肝硬化危險(xiǎn)因素的群體，如：乙肝丙肝等病毒性肝炎的患者，長(zhǎng)期大量飲酒者，有血吸蟲病史，有藥物性肝損的患者等應(yīng)該積極注意肝硬化的早期表現(xiàn)。具體來(lái)說(shuō)，早期肝硬化主要有以下五點(diǎn)表現(xiàn)：1、疲倦乏力，體重下降：疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動(dòng)程度有關(guān)，產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振，攝入熱量不足以及糖類，蛋白質(zhì)，脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)；體重下降也為常見癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等。2、臉消瘦、面黝黑：1/3以上肝硬化的患者，其面部、眼眶周圍皮膚較病前晦暗黝黑，這是由于肝功能減退，導(dǎo)致黑色素生成增多所致。3、蜘蛛痣：少數(shù)肝硬化的早期癥狀可見蜘蛛痣。4、肝臟與脾臟輕度腫大：肝臟輕度到中度腫大，多見于酒精性肝硬化患者，一般無(wú)壓痛。脾臟可正?；蜉p度腫大。5、慢性消化不良癥狀：食欲減退、腹脹或伴便秘、腹瀉或肝區(qū)隱痛，勞累后明顯。需要注意的是，這些癥狀無(wú)獨(dú)立的特征，一般胃腸道疾病均可出現(xiàn)，并非早期肝硬化所特有，所以單純靠癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)。那么，應(yīng)該做哪些檢驗(yàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)早期肝硬化呢? 1、做肝穿刺活組織病理檢查（金指標(biāo)）：采用1秒鐘穿刺法，取微量的肝組織在顯微鏡下檢查，了解肝臟有無(wú)纖維化及結(jié)締組織形成。2、做B超檢查：在早期肝硬化時(shí)，可發(fā)現(xiàn)肝腫大，肝回聲顯示增強(qiáng)、增粗。3、四項(xiàng)纖維化的血清學(xué)指標(biāo)（采血檢查）：透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PⅢP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)。其中2-3項(xiàng)有顯著增高，可考慮早期肝硬化。早期肝硬化患者通過(guò)積極治療能使早期肝硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)，但是即使肝纖維化可以逆轉(zhuǎn)，早期肝硬化得到控制，預(yù)防上也應(yīng)時(shí)刻提高警惕，在肝硬化發(fā)生之前積極地去除病因，積極進(jìn)行抗病毒治療、戒除煙酒等不良因素，將肝纖維化和肝損傷降到最低。第二個(gè)問(wèn)題：失代償期腹水的原因是因?yàn)楦喂δ墚惓?。治療的根本在于恢?fù)肝功能，即在于恢復(fù)肝臟細(xì)胞的功能?；謴?fù)肝臟細(xì)胞有兩種方式。一種是修復(fù)受損肝臟細(xì)胞，一種是增加新的肝臟細(xì)胞，我們熟知的干細(xì)胞療法和自體骨髓細(xì)胞療法。就是運(yùn)用這種原理治療肝硬化