肝母細胞瘤

肝母細胞瘤是兒童最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，在嬰幼兒中發(fā)病率最高。?隨著診治研究的改進，治愈率從上世紀八十年代早期的30%已提高到現(xiàn)在的80%，進步很大。?盡管如此，根據(jù)多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示，那些在初次治療緩解后復發(fā)的患者的預后仍然很差，3年無事件生存期僅為34%，3年總生存率為43%。?由于病例太少，還沒有關(guān)于如何治療復發(fā)性肝母細胞瘤的統(tǒng)一的共識或指南。?最近，一項來自德國HB99多中心臨床試驗和德國肝腫瘤登記處的研究，詳細描述了肝母細胞瘤復發(fā)時的表現(xiàn)，以及經(jīng)過挽救治療后的生存率。?該研究回顧了1999年至2018年間接受治療的362例肝母細胞瘤患者的記錄，確定了25例復發(fā)的患者，復發(fā)率6.9%。如此低的復發(fā)率提示德國肝母細胞瘤治療水平較高。?從首次診斷到首次復發(fā)的時間從5~66個月不等，中位時間為13個月。有2例患者在最初診斷后36個月才復發(fā)。?其中單純在肝臟局部復發(fā)的患者占24%，轉(zhuǎn)移性復發(fā)占68%，局部和轉(zhuǎn)移部位同時復發(fā)的占8%。?在隨訪結(jié)束時，局部復發(fā)的患者有67%存活，轉(zhuǎn)移性復發(fā)的患者有53%存活，局部和轉(zhuǎn)移聯(lián)合復發(fā)患者的存活率為0%。?與以往研究相似，初次診斷時年齡偏高、男性、有更高的臨床分期、更多的預后不良因素例如腫瘤破裂、不良病理類型等等，這些病人相對容易復發(fā)。?值得注意的是，初始治療中，保守的手術(shù)治療方案仍然可以帶來良好的效果，而積極的治療并不一定能改善結(jié)果。因此，肝移植并不一定能防止局部復發(fā)。?研究還發(fā)現(xiàn)，并非所有的肺轉(zhuǎn)移患者都需要進行轉(zhuǎn)移病灶的切除來防止進一步的肺復發(fā)。?另外，在初始治療期間，手術(shù)和化療的時機可能會影響生存率。從手術(shù)到下一次化療時間超過21天的患者復發(fā)和死亡相對較多，縮短這個間隔能改善患者預后。?值得注意的是，至少20%的患者在復發(fā)時甲胎蛋白≤10ng/mL，在正常范圍。另外有20%的患者在復發(fā)時甲胎蛋白為11-100ng/mL，輕微升高。提示單獨參考甲胎蛋白監(jiān)測復發(fā)不一定準確，甲胎蛋白輕微上升或不上升也有可能復發(fā)。?復發(fā)特征與復發(fā)后的預后有一定關(guān)系。復發(fā)患者中68%為轉(zhuǎn)移性復發(fā)，其中65%發(fā)生在肺部。?有以下這些因素的患者復發(fā)后的預后較差：??轉(zhuǎn)移性復發(fā)但不是肺轉(zhuǎn)移?復發(fā)時甲胎蛋白正常?復發(fā)后只化療無手術(shù)?初診時手術(shù)切除不干凈?挽救治療開始后甲胎蛋白下降較慢?此外，患者復發(fā)后首先接受化療，預后優(yōu)于首先接受手術(shù)。與其他藥物相比，伊立替康可能在復發(fā)中發(fā)揮較好的作用，已經(jīng)有大量研究證實了伊立替康對復發(fā)患者有好處。?研究還發(fā)現(xiàn)，用過一種以上的靶向藥的復發(fā)患者比完全不用的患者預后相對好一些。對于肝移植，盡量在一線治療中使用。如果一線治療中未做移植，復發(fā)后如果合適，仍然需要做肝移植。?經(jīng)過積極的治療，這批病人復發(fā)后的3年總生存率和無事件生存率分別為63%和48%，比以往很多研究都好。?總之，掌握肝母細胞瘤復發(fā)時的特征，識別影響復發(fā)后生存率的不良因素，有助于改善復發(fā)患者的預后。

雖然希特林缺陷病成人患者中肝細胞癌的風險相對較高，但兒科患者中希特林缺陷病與肝臟腫瘤的關(guān)系仍不明確。本文患兒10月齡時確診希特林缺陷病，經(jīng)飲食治療病情好轉(zhuǎn)。4歲9月齡時因腹脹兩周再次就診，體檢發(fā)現(xiàn)肝脾大，AFP水平高達27605ng/mL，CT在肝右葉發(fā)現(xiàn)巨大包塊，門靜脈癌栓形成。經(jīng)過4輪化療后，于5歲3月齡時接受肝右葉切除和腔靜脈癌栓取出術(shù)，病理證實為轉(zhuǎn)移性肝母細胞瘤。術(shù)后鞏固化療，一度病情平穩(wěn)。5歲10月齡時腫瘤肝左葉復發(fā)，經(jīng)積極治療，6歲1月齡時病情惡化進展至肝衰竭死亡。本文是國際首例希特林缺陷病合并肝母細胞瘤的病例報道，提示這兩者之間存在聯(lián)系的可能性。

我們團隊的《全球首例不阻斷第一肝門的機器人肝切除術(shù)治療兒童肝母細胞瘤》在北大核心期刊《臨床小兒外科雜志》2023，22（12）1114-1118發(fā)表，進一步拓展了兒童機器人手術(shù)的治療范圍，突破機器人手術(shù)的年齡和體重極限，為廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心胃腸外科2023年的臨床工作畫上句號，也是2024年工作的新起點。

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心（國家兒童醫(yī)學中心-上海）的腫瘤外科是國家臨床重點?？?，也是國內(nèi)最大的肝母細胞瘤的診治中心之一，目前各種復雜肝臟腫瘤切除手術(shù)均已經(jīng)開展，包括右三葉、左三葉的極量肝切除術(shù)，尾狀葉肝腫瘤切除術(shù)，門靜脈癌栓切除術(shù)等。中心開展MDT診療模式，即腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科一起的多學科協(xié)作治療模式，共同協(xié)商最佳的診治方案，使得整個治療過程更為安全，更為經(jīng)濟。肝母細胞瘤是兒童時期最常見的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率極低，只有約1.5/百萬。目前，中國每年新發(fā)的肝母細胞瘤病例數(shù)在400例左右，上海兒童醫(yī)學中心通過MDT模式診治過的肝母細胞瘤每年近40多例，其中疑難腫瘤病例數(shù)（約占總病例數(shù)的1/2以上）在全國處于同行領(lǐng)先地位。目前我院已經(jīng)開展了肝母細胞瘤多項基礎(chǔ)及臨床研究；診治過的肝母細胞瘤總病例數(shù)已接近300例，5年無事件生存率（EF）達到77%，5年總生存率（OS）達到85%，處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。

1、所有肝母細胞瘤都需要術(shù)前化療嗎？???肝母細胞瘤發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積往往較為巨大，因此很多病人需要進行術(shù)前化療，化療后不但腫瘤體積會有所縮小，腫瘤的質(zhì)地也會較為固縮，有利于術(shù)中操作，術(shù)中出血也會相應的減少。但對于一些腫瘤體積不是很大，靠近肝臟一側(cè)或者肝臟周邊甚至局部外生的腫瘤，也可以先手術(shù)切除，術(shù)后再行化療，需要具體情況具體分析，制定個體化的治療方案。2、化療通路怎么選擇？PICC還是輸液港？由于化療藥物對血管的刺激和損傷較大，直接經(jīng)外周靜脈輸注往往容易導致嚴重的靜脈炎，因此化療藥物往往需要經(jīng)過中心靜脈的通路進行輸注，以減少對外周靜脈的刺激，常用的有PICC和輸液港。PICC是經(jīng)過外周靜脈穿刺，將一根細長的導管置入中心靜脈，好處是操作簡便，不需要經(jīng)過麻醉，損傷小，費用低，隨時可以更換，缺點是留置時間較短，一般最長在半年左右，中間不使用時需要每周維護一次，對肢體活動有一定限制；輸液港是在胸壁皮下埋置一個港座，這個港座連接一個導管，導管放置在中心靜脈里，輸液時用專用港針穿刺這個輸液座，優(yōu)點是可以長期攜帶，不影響活動，不使用時每月維護一次即可，缺點是取放均需要麻醉手術(shù)，費用較高。具體選擇哪種化療通路主要還是根據(jù)病情及家屬自身的意愿決定，如果腫瘤位置局限，不存在多發(fā)的轉(zhuǎn)移，預估只需要進行常規(guī)的化療6-8次，可以考慮放置PICC；如果瘤體巨大侵犯周圍組織或曾經(jīng)破裂過，存在門靜脈或肝靜脈的瘤栓以及肝內(nèi)或肝外的轉(zhuǎn)移，預計需要長期多次反復的化療，可以考慮放置輸液港，尤其是在切除腫瘤的術(shù)中同時放置輸液港，從而避免單獨進行一次麻醉置港的手術(shù)。3、肝母細胞瘤化療前需要取活檢嗎？????肝母細胞瘤根據(jù)影像學檢查以及腫瘤標志物等檢查，臨床診斷往往較為明確，對于臨床診斷明確的肝母細胞瘤，并不一定非要取活檢，活檢作為有創(chuàng)性的操作，手術(shù)活檢或者穿刺活檢首先往往需要麻醉，加之活檢后腫瘤有出血或者破裂的風險，更為重要的是，對于肝母細胞瘤這種存在包膜的腫瘤，活檢會破壞包膜的完整性，違反了無瘤原則，活檢后腫瘤有局部轉(zhuǎn)移及播散的風險，在臨床診斷明確的前提下，根據(jù)腫瘤具體的情況，先行化療或直接手術(shù)即可，常規(guī)進行活檢沒有必要。4、肝母細胞瘤甲胎蛋白一定升高嗎，甲胎不高是不是就一定是良性的？??大部分肝母細胞瘤甲胎蛋白都是升高的，但有一些少見的情況，術(shù)后病理明確是肝母細胞瘤，但甲胎蛋白是正常的，甲胎蛋白作為肝母細胞瘤的腫瘤標記物，敏感性及特異性都很高，但并不絕對，有一些其他肝臟惡性腫瘤甲胎蛋白同樣是正常的，而且肝母細胞瘤其中有一型甲胎蛋白不高反而惡性程度更高。5、肝母細胞瘤是惡性腫瘤，是不是不容易治好呢？??肝母細胞瘤的預后也要看具體情況，例如腫瘤的部位、大小、與周圍血管的關(guān)系、是否存在瘤栓、是否存在其他器官的轉(zhuǎn)移、初診時甲胎蛋白的水平、腫瘤細胞的惡性程度以及對于化療藥物的敏感性等等。肝母細胞瘤的各種病理類型中，以單純胎兒型預后最佳，術(shù)后甚至無需化療，以小細胞未分化型預后最差。6、肝母細胞瘤怎么分期呢？??肝母細胞瘤的分期主要有兩種，一種是基于影像學判斷的術(shù)前分期，即PRETEXT/POST-TEXT分期。PRETEXT分期是指未經(jīng)過任何治療的情況下評價，POST-TEXT分期是指經(jīng)過術(shù)前化療后的情況，該種分期基于術(shù)前影像學的結(jié)果，將肝臟分為左外（Ⅱ、Ⅲ段）、左內(nèi)（Ⅳ段）、右前（Ⅴ、Ⅷ段）及右后（Ⅵ、Ⅶ段）四個肝區(qū)。Ⅰ期：腫瘤局限在1個肝區(qū)，相鄰的另外３個肝區(qū)無腫瘤侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及１個或２個肝區(qū)，相鄰的另外２個肝區(qū)無腫瘤侵犯；Ⅲ期：2個或３個肝區(qū)受累，另１個相鄰的肝區(qū)未受累；Ⅳ期：腫瘤累及所有４個肝區(qū)。還有一種是基于手術(shù)情況和術(shù)后病理的COGEvans分期系統(tǒng)。Ⅰa期：腫瘤完全切除，組織病理學類型為單純胎兒型；Ⅰb期：腫瘤完全切除，除單純胎兒型以外其他組織病理學類型；Ⅱ期：腫瘤基本切除，有鏡下殘留；Ⅲ期：腫瘤有肉眼殘留，或基本切除伴淋巴結(jié)陽性，或腫瘤破裂或腹膜內(nèi)出血；Ⅳ期：診斷時發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，不論原發(fā)病灶是否完全切除。7、肝母細胞瘤的手術(shù)方式是怎樣的？???手術(shù)方式可以比較簡單的分為規(guī)則性切除和不規(guī)則性切除。規(guī)則性切除指的是按照以血管為基礎(chǔ)的Couinaud分葉法，將肝臟分為二葉八段，將包含腫瘤在內(nèi)的部分肝葉或肝段切除，如右半肝切除、右三葉切除等，優(yōu)點是按照血管解剖切除，術(shù)中出血少，手術(shù)操作較為簡單，殘余肝臟的供血和回流受影響少，缺點是有一部分正常的肝組織可能會和腫瘤一并被切除掉。??由于肝母細胞瘤體積往往較為巨大，橫跨多個肝葉，且腫瘤表面被覆包膜，因此，不規(guī)則性切除往往更為常用，術(shù)中沿腫瘤包膜，將腫瘤與正常肝組織分離，將腫瘤剝離切除，優(yōu)點是正常肝組織丟失較少，缺點是剝離面較大，術(shù)中出血較多，手術(shù)難度較高，殘余肝臟斷面旁的肝組織供血和回流可能會有一些影響。其中最常見的就是肝中葉的巨大腫瘤，腫瘤兩邊都存在正常的肝組織，尤其是腫瘤體積巨大的情況下，兩邊存在的正常肝組織體積都不大，若行半肝或三葉的規(guī)則切除，勢必會丟失一部分的正常肝組織，導致殘留肝臟體積過小，術(shù)后存在肝臟功能衰竭的風險，這時候往往需要施行肝中葉的切除，將肝臟中間的腫瘤“挖出”，保留兩側(cè)的正常肝組織。??到底選擇哪種術(shù)式，需要根據(jù)具體的情況具體分析，針對不同病人，制定個體化的手術(shù)方案。如果患側(cè)丟失的正常肝組織較少，健側(cè)的殘肝體積完全可以滿足機體的需要，血管也能得以保留，可以考慮行患側(cè)的半肝或三葉的規(guī)則切除；如果單純保留健側(cè)，殘余肝臟體積過小，則需要評估兩側(cè)的腫瘤與血管的關(guān)系，在保證兩側(cè)的供血血管和回流血管完好的情況下，可以考慮實施不規(guī)則的肝中葉切除。8、怎么判斷術(shù)后剩余肝臟夠不夠用呢？???手術(shù)后剩余肝臟的體積判斷對手術(shù)來講尤為重要，殘肝體積過小，術(shù)后會出現(xiàn)急性肝功能衰竭導致病人死亡的發(fā)生，因此需要術(shù)前進行精準的計算，從而避免悲劇的發(fā)生。術(shù)前通過CT或者現(xiàn)在市面上很多3D軟件進行測量，計算出擬保留的殘余肝臟體積，再根據(jù)患者的年齡、身高、體重，通過公式計算出該患者的標準肝體積，通常認為殘余肝臟體積占標準肝體積的20%以上是安全的。同時還可以應用殘余肝臟重量和體重的比值來進行評估，殘余肝臟占體重的1%以上是安全的，最小不能小于0.8%。9、肝母細胞瘤術(shù)后出現(xiàn)膽瘺怎么辦？??膽瘺在肝母術(shù)后并不少見，量少時表現(xiàn)為引流液的顏色呈金黃色伴油狀，量大時呈棕黑色，一些膽瘺為肝臟的斷面上存在的小膽管術(shù)中未確實結(jié)扎所致，但更常見的是腫瘤較為巨大，壓迫Glisson系統(tǒng)，由于兩者粘連緊密，在腫瘤剝離切除過程中，膽管受到損傷且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后修補不當所致。術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)輕度膽瘺經(jīng)充分引流并加強抗感染及營養(yǎng)支持下，很大一部分能自行愈合，但膽瘺如果長期不愈合或量較大時，需要再次手術(shù)。再次手術(shù)時要探明膽瘺的具體情況，若為膽管的斷端，不涉及殘余肝臟的膽汁引流，可縫合修補；若為仍承擔引流作用的肝葉或肝段的主要膽管，則要看其具體情況，若為小的側(cè)壁瘺，修補后不影響其通暢，可以小針細線修補，若已完全離斷或修補困難，可行內(nèi)引流術(shù)。我科在切除肝臟腫瘤時，常規(guī)保留膽囊，可將膽囊游離后上提至膽瘺處，行膽管-膽囊吻合，經(jīng)膽囊將膽汁引流入腸道。若無法行膽管-膽囊吻合，可游離近端空腸，行膽管-空腸Roux-en-Y吻合，將膽汁內(nèi)引流入腸道。??我科近年來引進了肝腫瘤吲哚菁綠術(shù)中導航技術(shù)，術(shù)前2-3天注射吲哚菁綠，該藥物僅能被肝細胞特異性攝取并代謝，腫瘤內(nèi)的肝細胞可以攝取但代謝緩慢，該藥物就蓄積在肝腫瘤內(nèi)部，在近紅外光下腫瘤可顯示熒光，實現(xiàn)腫瘤精準定位，同時該藥物僅經(jīng)膽汁代謝，因此膽管及膽汁也可顯示熒光，這在術(shù)中對于膽管位置的判斷和腫瘤切除后膽瘺的檢查起到了重要的指引作用，應用此技術(shù)后，我科肝腫瘤術(shù)后的膽瘺發(fā)生率已顯著下降。10、肝母細胞瘤術(shù)后腹腔積液怎么回事？??肝母細胞瘤體積往往較為巨大，將腫物切除后，原來腫瘤的地方就空出來了，容易在局部形成包裹性積液，有時術(shù)后3個月甚至半年還持續(xù)存在，但也不用特別擔心，如果沒有什么不適，等著它自己慢慢吸收就好了，如果積液內(nèi)有繼發(fā)感染或持續(xù)性增大，可以在B超引導下穿刺放入一根引流管，將積液引流出來，如果引流液呈黃色，引流量一直不減少，可能存在膽瘺的可能，經(jīng)持續(xù)引流后，小的膽瘺有自行愈合的可能，若持續(xù)膽瘺，則需要再次手術(shù)解決膽瘺的問題。11、肝母細胞瘤術(shù)后引流管需要帶多長時間？肝母細胞瘤術(shù)后引流量的多少還是和腫瘤本身的大小和部位有關(guān)系的，腫瘤體積大，剝離面自然就大，滲出量就多，腫瘤術(shù)前壓迫肝門，術(shù)中切除腫瘤的同時，局部淋巴管損傷的嚴重，術(shù)后腹水量也大，總之術(shù)后需注意觀察腹腔引流量的變化，如果引流量不大，顏色正常，可以盡早拔除，如果到出院時引流量還是比較大，也不用擔心，可以帶著引流管先行出院，于相關(guān)專業(yè)按時化療，不要因為帶著引流管就耽誤化療，等引流量少了再拔除就是了。

四月的廣州，溫暖而舒適，但對于剛從CT室步出的李先生一家卻無心享受這難得的好天氣。李先生年僅2歲8個月活潑可愛的幼子頎頎竟查出患有巨大肝臟腫瘤，瘤體最大徑達24cm，正常肝臟被腫瘤向兩側(cè)擠壓，僅余不足2cm。令人沮喪的消息幾乎令李先生一家絕望。介入室張靖醫(yī)師從CT室獲知該病人情后，迅速與病人家屬取得聯(lián)系，并努力說服幾乎準備放棄治療的李先生接受新型腫瘤微創(chuàng)治療手段——介入治療。小頎頎入住后，得到了院長及李主任的直接關(guān)心，第二天即組織了病例討論會。會上大家一致認為，患兒肝臟腫瘤巨大，有功能肝組織過少，已無法施行外科切除術(shù)，行介入下肝動脈化療栓塞術(shù)使腫瘤縮小后爭取二期手術(shù)機會，手術(shù)后再行化療為使患兒獲得長期生存的最佳治療方案。方案確定后，首先由介入室為患兒施行了影像引導下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，證實了病灶性質(zhì)為肝母細胞瘤。術(shù)前患兒AFP值高達43500ng/ml，消瘦、腹脹、腹水、腫瘤占位致尿頻等表現(xiàn)均提示腫瘤發(fā)展迅速，如缺乏有效及時地治療以控制腫瘤，患兒生命將危在旦夕。由于正常肝組織過少，患兒一般情況欠佳，對于介入治療同樣存在極大挑戰(zhàn)，治療成功的關(guān)鍵不僅在于有效地打擊腫瘤，還在于盡最大努力保護正常肝組織，每一寸肝組織都將成為術(shù)后患兒的生命線。4月14日我院介入室張靖醫(yī)師為患兒施行了長達三小時的介入手術(shù)，周密的手術(shù)計劃、精細的操作、影像導向下的精確定位、細如發(fā)絲般微細導管的應用，高科技的介入治療就像一場針對腫瘤的精心準備的精確打擊作戰(zhàn)，既使腫瘤獲得最大殺傷，又最大限度保護了正常肝組織。術(shù)后由于腫瘤劇烈壞死，患兒一度間隙高熱達20多天，在外六科醫(yī)護人員的精心治療與護理下，病情逐漸穩(wěn)定，順利度過了術(shù)后反應期?；純焊喂δ芑謴驼＃鲶w亦從術(shù)前的24cm縮小到18cm。一月后進行了第二次介入手術(shù)，這一次由于患兒體質(zhì)較前好轉(zhuǎn)，對肝母細胞瘤進行了較徹底地栓塞化療。術(shù)后患兒短暫發(fā)熱后，迅速康復，食欲大增，體重亦逐漸增加。第二次手術(shù)后一月來院行CT掃描，瘤體直徑從第一次術(shù)后的18cm縮小到12cm，AFP值則由43500ng/ml降到了1022ng/ml。小頎頎的臉蛋重新回復了久違的紅潤，食欲旺盛，體重亦較前明顯增加，壓在李先生夫婦心中的陰霾漸漸地散開，他們重新看到了希望。之后又經(jīng)歷了三次精心的肝母細胞瘤介入手術(shù)，最終使瘤體縮小到了6cm，AFP降到了122ng/ml。五次介入治療使“足球”大的肝臟惡性腫瘤縮小到了“拳頭”大，將介入治療的魅力發(fā)揮到了極致。金秋的十月，患兒在我院順利完整切除了殘余瘤體。由于術(shù)前介入治療進行了超選擇性肝段水平栓塞，瘤體供血動脈栓塞完全，腫瘤壞死徹底，外科肝瘤不規(guī)則切除手術(shù)在未阻斷肝門的情況下即順利完成，且手術(shù)時間短、出血量少，為術(shù)后肝功能迅速恢復創(chuàng)造了條件。術(shù)后2周AFP降到了19.13ng/ml的正常值，結(jié)合術(shù)后化療，該患兒長期生存的機會極大。該例巨大肝母細胞瘤的成功治療，得益于肝母細胞瘤新型序貫綜合治療模式——“介入+手術(shù)+化療”的成功運用，標志著我院肝母細胞瘤的綜合治療水平又上了一個新臺階。

治療前2歲女孩，因肝臟腫物入院。CT提示肝右葉S4、S5、S6內(nèi)見一巨大不規(guī)則占位性病變，邊界清，大小約10.3cm＆times;11.2cm＆times;12.5cm。因腫瘤巨大，先行穿刺活檢，活檢病理報告為肝母細胞瘤。甲胎蛋白為528390ng/ml。先行術(shù)前新輔助化療（PHITT）方案?；熀驝T顯示腫瘤明顯縮小，肝臟體積稍增大，原肝右葉巨大不規(guī)則占位性病灶較前明顯縮小，現(xiàn)主要位于S5、6、8段，邊界較清，大小約8.3cm＆times;4.1cm＆times;7.3cm。治療后治療后365天遂行手術(shù)治療，手術(shù)完整切除腫瘤。術(shù)后病理為肝母細胞瘤，胚胎型，伴化療后改變。（腫瘤成分占比約40%，包括胎兒型上皮和胚胎型上皮，出血壞死區(qū)域約30%，纖維化改變約30%）。肝臟表面結(jié)節(jié)狀突起考慮為結(jié)節(jié)性增生，未見腫瘤成分。腫瘤距外科切緣約0.9cm。術(shù)后繼續(xù)化療，患兒恢復良好，隨訪無復發(fā)。肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，需要采取手術(shù)加化療的聯(lián)合治療。我中心為PHITT亞太中心單位，采用最新治療方案治療肝母細胞瘤，效果良好。

肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中占50%-60%；在腹腔腫瘤中發(fā)病率僅次于神經(jīng)母細胞瘤及腎母細胞瘤居第三位。肝母細胞瘤是一種胚胎性實體惡性腫瘤，右葉多于左葉，約30%病變累及肝臟左右兩葉，少數(shù)病例可同時并發(fā)數(shù)個腫瘤病灶。目前病因及發(fā)病機制尚不清楚，與胚胎發(fā)育時期肝臟細胞的增生與分化異常有關(guān)。（一）上皮型：1、胎兒型；2、胚胎型；3、巨小梁型；4、小細胞未分化型；5、膽管母細胞瘤（二）混合型（三）非典型性肝母細胞瘤型多表現(xiàn)為無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫大包塊，上腹部膨隆明顯，質(zhì)地較硬。1、影像學檢查：腹部CT平掃+增強掃描可明確顯示腫瘤大小、部位及與重要血管的關(guān)系。2、生化檢查：甲胎蛋白（AFP）血清甲胎蛋白測定是肝母細胞瘤的重要生物學標記，其陽性率可>90%。分析AFP時需考慮年齡因素，合并肝母細胞瘤后其水平可達數(shù)千ng/ml或>20000ng/ml。1、化療——術(shù)前、術(shù)后均需化療靜脈全身化療。常用藥物包括順鉑、長春新堿及氟尿嘧啶。2、經(jīng)導管動脈化療栓塞技術(shù)（TACE）——肝動脈化療栓塞治療是經(jīng)皮穿刺股動脈插管至肝固有動脈，進一步超選出肝母細胞瘤主要動脈血供并進行栓塞，常用栓塞劑包括碘化油及PVA顆粒。可以多次反復栓塞，對于手術(shù)難以切除的肝母細胞瘤，可以通過栓塞化療技術(shù)縮小腫瘤體積，為手術(shù)創(chuàng)造條件。3、手術(shù)——手術(shù)完整切除腫瘤仍是最重要、最有效的治療手段。