肝內(nèi)膽管癌

1例（男/56歲）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌并帶狀皰疹的放療-TOMO放療1例（女/75歲）帶狀皰疹的放射治療-TOMO放療腮腺炎＆帶狀皰疹的放療-TOMO放療1例肺腺癌（男/67歲）IV期（腦、骨、胸膜M等）-帶狀皰疹神經(jīng)痛（第二次患）-TOMO放療1例（男/56歲）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌＆頑固性瘙癢穿潛水衣全皮膚放療TSI（除頭部及頸部外）-TOMO放療穿潛水衣/1例（男/5歲）B系中危急淋-全皮膚+全骨髓+海馬保護(hù)全中樞+全淋巴結(jié)+睪丸保護(hù)-mTBI恩沃利單抗/恩維達(dá)（PD-L1）說(shuō)明書(shū)焦某某（GC），男，56歲（出生時(shí)間：1967-10-17）放療靶區(qū)及劑量：95%PCTV(皮膚有皰疹區(qū)域外擴(kuò)2CM，照射皮膚下厚度5mm左右，皮膚外側(cè)放空，外覆蓋0.5cm厚bolus)10Gy/10F第2次放療前（2024-10-16/W3）：計(jì)劃展示：

序言：對(duì)于患者而言，一次手術(shù)的成功不算真正的成功，真正的生存時(shí)間和生存質(zhì)量才是患者關(guān)注的焦點(diǎn)，后續(xù)希望有時(shí)間分享一些患者從接診到去世全過(guò)程的案例，供大家參考指正?；颊吒蝺?nèi)膽管癌生存5年余，術(shù)后復(fù)發(fā)后生存3年余，算是比較滿意的療效，治療亮點(diǎn)主要依靠精細(xì)TACE（使用微球栓塞),聯(lián)合精準(zhǔn)的微波消融逐一滅活腫瘤，侖伐替尼起到延緩腫瘤進(jìn)展速度，給醫(yī)師爭(zhēng)取了足夠的時(shí)間窗對(duì)腫瘤逐一根治性滅活的作用。

1例（男/56歲）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-iSABR-5DTOMO放療曾輝醫(yī)生按：在腫瘤治療中，世界衛(wèi)生組織建議50%-60%的腫瘤患者需接受放療。在美國(guó)所有的腫瘤治療當(dāng)中，有70%的病人選擇了放療，且這當(dāng)中的70%是根治性或者參與根治性的。而在這70%的根治性或者參與根治性治療當(dāng)中，又有70%的患者是被根治的，即放射治療治愈或者參與治愈了35%的腫瘤。美國(guó)腫瘤的治愈率大概在60%-70%，也就是說(shuō):有一半或者是超過(guò)一半的腫瘤的治愈是依靠或者有放療參與的。另外，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療局的數(shù)據(jù)顯示，在所有腫瘤治療的開(kāi)銷當(dāng)中，用于放射治療的費(fèi)用小于5%，即用小于5%的社會(huì)資源，治愈或參與治愈了35%的腫瘤病人。簡(jiǎn)而言之，放射治療是腫瘤治療效價(jià)比最高的一種治療方法。原發(fā)性肝癌（PHC）外放射治療/放療（EBRT）的歷史沿革——放療敏感性腫瘤-肝癌JCO：姑息性放療可改善肝癌及肝轉(zhuǎn)移患者癥狀5D放療-4DCT定位（模擬定位）+PET/CTORPET/MR功能影像（多模態(tài)影像圖像融合）熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療AnnSurg：預(yù)防性抗病毒治療可減少HBV相關(guān)肝癌患者術(shù)后HBV再激活率HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議節(jié)拍化療（metronomicchemotherapy，MCT）TAS-102/曲氟尿苷替匹嘧啶片(FTD/TPI)/蘇遠(yuǎn)-氟尿嘧啶類1例（男/56歲）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（肺、骨等M）以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-iSABR放療-5D放療PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用PET/CT掃描時(shí)間/時(shí)機(jī)恩沃利單抗/恩維達(dá)（PD-L1）說(shuō)明書(shū)恩度(ENDOSTAR)-泵注配置方法昂丹司瓊（Ondansetron）口溶膜/艾其速---說(shuō)明書(shū)---5-HT3（5-羥色胺）受體阻斷藥奧氮平可對(duì)抗化療引起的惡心嘔吐化療相關(guān)惡心嘔吐的預(yù)防|用藥集萃-NEJM1例（女/52歲）直腸癌（肺、腹腔、腹壁等M）局部治療為先導(dǎo)-TOMO放療+深部熱療等-來(lái)自-廣水謝某（X），男，56歲（出生時(shí)間：1967-09-18），新化人我們的治療方案：TOMO放療+節(jié)拍化療（TAS-102）+免疫治療（PD-L1）+深部熱療+抗血管生成（恩度泵注）放療定位（2024-05-27）：深部熱療（2024-05-27）：放療前PET/CT：放療靶區(qū)及劑量：第一次放療：肝內(nèi)其他病灶PGTV：25Gy/25F（2024.7.9開(kāi)始執(zhí)行）復(fù)查（2024-08-09）：考慮廣泛轉(zhuǎn)移，放療野內(nèi)病灶有所控制，故放療分階段實(shí)行（2024-08-12/W1）第一階段靶區(qū)及劑量如下：

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院樊嘉院士、周儉院長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜的“PD-1單抗聯(lián)合侖伐替尼、GEMOX治療晚期一線肝內(nèi)膽管癌的方案：一項(xiàng)單中心、單臂、II期研究”(NCT03951597)。2023年3月，該研究成果全文發(fā)表于國(guó)際知名權(quán)威期刊SignalTransductionandTargetedTherapy（STTT）。膽道腫瘤（BTC）包括膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和肝外膽管癌（ECC），是一種具有高異質(zhì)性、強(qiáng)侵襲性的惡性腫瘤。根治性手術(shù)是針對(duì)早期ICC治療的首選方案，然而60%~88%的ICC患者在確診時(shí)已處于晚期。在不經(jīng)治療情況下，患者生存時(shí)間不足5個(gè)月，即使接受吉西他濱為主的化療方案治療，患者生存時(shí)間也僅一年。局部晚期/轉(zhuǎn)移性BTC的首選一線化療方案是吉西他濱+順鉑（GEMCIS），而對(duì)于亞洲患者而言，吉西他濱+奧沙利鉑（GEMOX）是另一種更常見(jiàn)的治療方案。最近的研究證據(jù)表明，抗PD-1抗體可通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1通路，重新激活免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞，從而消除腫瘤，達(dá)到提高患者生存期的目的。侖伐替尼為靶向VEGFR1~3、FGFR1~4、PDGFRα、RET和KIT的多激酶抑制劑，考慮到侖伐替尼聯(lián)合化療能夠上調(diào)PD-L1表達(dá)，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合抗PD-1抗體可以潛在增強(qiáng)療效。因此，抗PD-1抗體聯(lián)合侖伐替尼和GEMOX方案治療ICC具有合理性。療效性方面：研究結(jié)果顯示，76.7%患者達(dá)到部分緩解（PR）,13.3%疾病穩(wěn)定（SD），13.3%在首次用藥后10周達(dá)到完全緩解（CR），3.3%出現(xiàn)疾病進(jìn)展（PD）。截至中位隨訪23.5個(gè)月，平均生存時(shí)間mOS為22.5個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期mPFS為10.2個(gè)月，1年、2年生存率分別為76.7%和49.8%。安全性方面：沒(méi)有患者因不良反應(yīng)而停止治療。常見(jiàn)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少、貧血、中性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、嘔吐、惡心、疲勞、皮疹、蛋白尿。另一項(xiàng)“侖伐替尼聯(lián)合PD-1單抗、或GEMOX用于未經(jīng)全身系統(tǒng)性治療的晚期或不可切除的ICC患者的單中心、雙臂、II期的安全性和療效性評(píng)估?(NCT04361331)?”的研究顯示，PD-1單抗聯(lián)合侖伐替尼組治療的客觀緩解率ORR為32.3%，疾病控制率DCR為74.2%；GEMOX聯(lián)合侖伐替尼組治療客觀緩解率ORR為30%，疾病控制率DCR為86.7%。與標(biāo)準(zhǔn)化療或任何PD-1抑制劑、侖伐替尼、化療之前兩兩聯(lián)合方案相比，該“三聯(lián)四藥”方案使晚期ICC患者獲得高ORR（80%）和mOS（22.5個(gè)月）。安全性方面，觀察到的常見(jiàn)AE與既往化療聯(lián)合抗PD-1抗體研究中報(bào)告的結(jié)果相似，沒(méi)有患者因治療相關(guān)AE而停止治療或死亡。

患者2022年10月發(fā)現(xiàn)右肝占位，緊密包繞下腔靜脈，CA199為546.9U/ml，經(jīng)肝穿刺確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。后應(yīng)用GP+PD1單抗方案治療9療程，2023年5月評(píng)估腫瘤明顯縮小、與下腔靜脈界線較前明顯改善，CA199降至45.2U/ml。患者經(jīng)化療聯(lián)合免疫治療9次后，腫瘤指標(biāo)下降至趨于正常水平，影像學(xué)提示腫瘤明顯縮小、活性降低，但仍有270度包繞下腔靜脈。患者下一步該如何治療呢？我考慮有以下選擇：1、原方案治療效果顯著、接近CR，繼續(xù)給予原方案治療；2、患者已行GP+PD1單抗方案治療9次，考慮化療毒副反應(yīng)，調(diào)整為較弱化療方案+PD1單抗維持治療；3、PD1單抗單藥維持治療；4、患者腫瘤指標(biāo)顯著下降，腫瘤較前明顯退縮，考慮腫瘤大部分壞死，雖然仍包繞下腔靜脈、手術(shù)切緣難保證，結(jié)合腫瘤可能已大部分壞死，若左肝體積足夠，仍可行手術(shù)切除，術(shù)后再行輔助治療……經(jīng)完善PET-CT、三維重建、肝腎功能評(píng)估、MDT討論，并與患者及家屬充分溝通后，決定行擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。術(shù)前影響及術(shù)后病理結(jié)果如下。歡迎討論并建議：1、手術(shù)能否給此類患者帶來(lái)生存獲益？（手術(shù)的必要性）；2、若不手術(shù)，該如何調(diào)整治療方案？何時(shí)停藥？3、術(shù)后輔助治療方案該如何選擇？4、術(shù)后輔助治療需要維持多長(zhǎng)時(shí)間？2022年10月2023年4月2023年4月術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前CA199變化趨勢(shì)

1例（男/77歲）晚期肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（肝門、肺等M）-深部熱療+節(jié)拍化療+iSABR/TOMO放療1例（女/78歲）肝膽管細(xì)胞癌（最大徑11.4cm/BED120Gy）廣泛轉(zhuǎn)移+iSABR/TOMO肝臟膽管細(xì)胞癌（男，89歲）IV期1例放療為主的綜合治療報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)節(jié)拍化療（metronomicchemotherapy，MCT）熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療立體定向中央放射消融（SCART）-iSABR-SRS-SABR-SBRT-TOMO放療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診治策略PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用放療和免疫治療可能是理想搭檔萬(wàn)某某（XY），男，67歲（出生時(shí)間：1945-07-10）放療前PET（2023-06-13/W2）:典型病變層面：第一次放療后發(fā)熱，考慮腫瘤壞死引起，病人及家屬恐懼，故全程陪護(hù)第2次放療：PET/CT與CTsim圖像融合：放療靶區(qū)：放療計(jì)劃展示：