肝內(nèi)膽管癌

治療前患者肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌伴肝門部、胰腺周圍及腹膜后多大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外院誤診為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移。給予AG化療方案后，疾病進(jìn)展。到我團(tuán)隊(duì)治療，調(diào)整治療方案（替吉奧+侖伐替尼+PD-1），疾病明顯緩解。治療中經(jīng)過4個(gè)月口服化療+靶向+免疫治療，腫瘤標(biāo)志物ca199從2600+，下降到100+。磁共振顯示肝內(nèi)腫瘤明顯縮小，縮小比例超過30%，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)活性消失。和患者及家屬充分溝通后，進(jìn)行了左半肝切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后治療后18月術(shù)后恢復(fù)良好，目前1年半，每3個(gè)月復(fù)查磁共振，均提示無復(fù)發(fā)，ca199維持在正常水平

肝內(nèi)膽管癌是發(fā)生于二級(jí)及以上膽管分支上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌15%～20%，占膽管癌20%左右。它具有肝膽系腫瘤的通病——發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀不典型，病人就診時(shí)多屬進(jìn)展期或晚期，預(yù)后極差，5年生存率僅約30%，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%。一肝內(nèi)膽管癌的高危人群肝內(nèi)膽管癌的高危因素包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽道異常、肝吸蟲病及其他高危因素，如肥胖、接觸毒性物質(zhì)等。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石經(jīng)常有部分順膽道排出肝外，形成肝外膽管結(jié)石、并發(fā)膽管梗阻，從而誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石自身便可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病，我國(guó)多見的慢性病毒性肝炎主要是乙肝和丙肝、急性病毒性肝炎則主要是甲肝、戊肝。臨床上以食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區(qū)痛、乏力等肝炎癥狀為主要表現(xiàn)，部分病人可有黃疸、發(fā)熱、肝大伴有肝功能損害。慢性病毒性肝炎經(jīng)過數(shù)十年大多會(huì)發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。原發(fā)性硬化性膽管炎是一種慢性、膽汁淤積性的疾病，目前的病因不明，其特征為肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性發(fā)展的炎癥和纖維化，從而導(dǎo)致多處膽管狹窄。大多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償，目前沒有有效的治療藥物。先天性膽道異常主要包括先天性膽道閉鎖、先天性膽道狹窄和先天性膽管擴(kuò)張癥等，多在嬰幼兒時(shí)期便有癥狀出現(xiàn)，從而能早期發(fā)現(xiàn)、治療。肝吸蟲，又稱華支睪吸蟲，成蟲寄生于人的肝、膽管內(nèi)，導(dǎo)致肝吸蟲病，多由于食生魚片、生蝦等引起。臨床上以納差、腹瀉、上腹部不適、肝腫大及嗜酸性粒細(xì)胞增高等為特征。主要流行于東南亞各國(guó)，我國(guó)以廣東、臺(tái)灣等省為主要流行區(qū)。對(duì)于高危人群，建議行B超及血清學(xué)標(biāo)志物（CA-125、CEA、CA-199）進(jìn)行篩查，必要時(shí)行CT、磁共振等檢查。二肝內(nèi)膽管癌的診斷肝內(nèi)膽管癌主要通過以下五點(diǎn)進(jìn)行診斷：首先是臨床表現(xiàn)，肝內(nèi)膽管癌早期無明顯表現(xiàn)，進(jìn)展期通常出現(xiàn)體重下降、腹部不適、肝臟腫大或可觸及腹部包塊，膽道梗阻相對(duì)少見。其次是腫瘤標(biāo)志物，目前常用的是CA-125、CEA、CA-199，其可能有一定的價(jià)值，但不可作為診斷和排除肝內(nèi)膽管癌的依據(jù)。第三是影像學(xué)檢查，其中B超作為早期診斷篩查的方法，如果發(fā)現(xiàn)有可疑的肝內(nèi)占位，推薦行增強(qiáng)CT、磁共振或磁共振膽胰管成像檢查。第四是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT），當(dāng)CT和磁共振無法明確診斷肝內(nèi)占位時(shí)，PET-CT可以極具優(yōu)勢(shì)地進(jìn)行腫瘤良、惡性以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷。但PET-CT對(duì)腫塊型肝內(nèi)膽管癌的檢查靈敏度較高，而對(duì)浸潤(rùn)型的靈敏度低。最后是病理學(xué)診斷，腫瘤穿刺活檢/手術(shù)切除病理是金標(biāo)準(zhǔn)。但因?yàn)榉N植風(fēng)險(xiǎn)高，所以對(duì)可疑程度較高、可行手術(shù)切除的肝內(nèi)膽管癌不推薦行穿刺活檢。我們總結(jié)一下，肝內(nèi)膽管癌的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）、病理學(xué)診斷五種方法。一般前四種基本足夠明確是否為肝臟惡性腫瘤及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即可明確是否可行手術(shù)治療。這時(shí)候再進(jìn)行最后的病理學(xué)診斷進(jìn)行最終明確，并決定后續(xù)是否需要進(jìn)一步綜合治療。

中醫(yī)藥治療晚期腫瘤患者，辨證精準(zhǔn)時(shí)，在抑制腫瘤及改善癥狀上均能收到立竿見影的效果，下面分享一個(gè)最近診治的患者案例。?初診時(shí)間：2022.06.02?患者蒲，男，52歲，2015年10月于中山醫(yī)院行肝癌根治術(shù)，術(shù)后病理示肝內(nèi)膽管癌。2016年12月發(fā)現(xiàn)肝右后葉復(fù)發(fā)，2021年10月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，行白蛋白紫杉醇+吉西他濱化療6周期，末次化療2022.4?；颊呔驮\時(shí)見右側(cè)髖關(guān)節(jié)酸痛，乏力，大便次數(shù)增多且不成形，胃納可，無咳嗽、胸痛，舌淡紅苔少，脈細(xì)?；颊吒伟┬g(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移，西醫(yī)常規(guī)行化療后仍有諸多不適癥狀，于是寄希望于中醫(yī)藥治療。結(jié)合患者癥候及舌脈，辨證為脾腎虧虛兼瘀毒內(nèi)阻，治以健脾補(bǔ)腎，解毒化瘀。具體方藥如下：黃芪30g???太子參30g?黨參30g???菝葜15g蛇舌草15g?半枝蓮15g?重樓18g???薏苡仁30g靈芝18g???芡實(shí)30g???金櫻子30g?石榴皮30g訶子9g????山慈菇9g??鱉甲18g???夏枯草18g骨碎補(bǔ)9g??補(bǔ)骨脂9g??延胡索9g??徐長(zhǎng)卿9g雞內(nèi)金9g??紅豆杉3g??人參9g????鮮石斛15g14劑，水煎服，分早晚兩次溫服?患者服用前方1個(gè)月以來，關(guān)節(jié)酸痛癥狀緩解，大便得以改善，2022.07.14復(fù)診時(shí)，患者很高興地告訴我，他服用中藥以來體重增長(zhǎng)了約4公斤，人也更有力氣了。最近的一次復(fù)查，雖然化療停了近3個(gè)月，但肺部轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定。兩個(gè)多月的中藥調(diào)治，使得患者體質(zhì)增強(qiáng)，生活質(zhì)量明顯改善，對(duì)于中醫(yī)藥扶正抗癌增強(qiáng)了信心。?目前，手術(shù)治療仍然是治療腫瘤的主要手段，不過仍有可能存在術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，盡管可以用化療等手段繼續(xù)治療，但化療帶來的副作用往往讓患者難以耐受，使得生活質(zhì)量下降，乃至于讓大眾“聞化療色變”。而中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，治病求本，采用扶正祛邪的思想來綜合治癌，一方面破瘀消積以除癌邪，幫助化療控制腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，另一方面扶助人體正氣，進(jìn)而達(dá)到祛邪外出，邪去正安的狀態(tài)。