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孫平副主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 肝膽外科 這分為兩種情況：第一種、鈣化灶（CT可見）主要成分為碳酸鈣，密度較高，和骨頭差不多，藥物治療無效，也不需要治療，隨訪觀察即可。第二種、肝內結石指肝內膽管結石，分為兩類：1、膽色素結石（主要成分為碳酸鈣），同樣藥物治療無效；2、膽固醇結石（膽固醇為主，血脂的一種），熊去氧膽酸類利膽溶石藥物可能有效，但整體有效率低且容易復發(fā)，更有效的辦法可能是：清淡飲食多運動，控制體重血脂，將攝入的脂肪類成分全部消耗掉，膽固醇結石可能自愈。當然了，一般檢查通常難以區(qū)分病灶是在膽管內或者膽管外，因此，籠統稱為肝內膽管結石或鈣化。Whatever（不管如何），一般不需要治療。除非在大的膽管里面才需要處理，治療主要依靠手術。是否在大膽管里面，則可以用MRCP（磁共振胰膽管成像）確認。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2024年01月29日
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周載平主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 普外一科(肝膽胰脾外科) 普通人如果身患肝內外膽管結石。常規(guī)的場景當然是?？漆t(yī)生會建議手術治療。第二是患者自己會盡量避免手術而尋求藥物治療。他們期望吃了利膽藥以后能夠“打散”結石或者清除結石?，F在市面上針對肝膽結石的所謂利膽藥種類繁多。珠三角地區(qū)的患者特別喜歡到香港澳門購買所謂的膽石清片，利膽通，什么強消石，以及所謂德國日本進口的結石特效藥。事以愿違的是長時間吃了一大通無論進口或者國產的利膽藥以后，做B超或者CT下來發(fā)現結石依舊存在。無非是疼痛的癥狀間歇性的緩解一下又重復性的發(fā)作。對患者自己來說他可能認為這是有效的。但是從疾病的評估來講是無效的?，F實的療效和藥物說明書上陳述的療效差別巨大。所以說肝膽結石的患者僅僅依靠服用利膽藥是作用不大的，根治的有效手段還是手術治療?，F在的醫(yī)療技術完全可以做到所有的肝膽結石手術都用微創(chuàng)方法進行。肝膽結石分為兩種。肝外的膽管結石包括膽囊結石和膽總管結石。100%的可以用腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開取石。清除結石和去除滋生結石的膽囊。有些單純的膽總管結石可以用胃鏡聯合膽道鏡取石免除手術切開膽總管。第2種肝內的區(qū)段性的膽管結石也是可以用腹腔鏡進行肝部分切除清除結石的。微創(chuàng)技術治療肝膽管結石在三甲醫(yī)院的肝膽外科醫(yī)生都能夠嫻熟進行。借助最新的縫合材料能夠使患者免除以前的術后長期置管的弊端，大大縮短術后住院的時間。手術以后再服用一些利膽藥相當程度上可以避免以后結石復發(fā)的風險。緩解因手術或混濁的膽汁感染等肝膽管炎癥帶來的腹痛等癥狀。這是兩全其美的方法?？傊Ｊ中g聯合利膽藥是治療肝膽管結石的最佳選擇。有些體檢發(fā)現肝內存在的點狀或者散在的小的結石或者鈣化灶。其實對身體或者臟器本身沒有多大的負面影響。既不需手術也不需要藥物治療。有些病人偶爾右上腹部疼痛不能把它歸咎于小的結石引起。膽石病的治療和咨詢?？浦猩绞腥嗣襻t(yī)院肝膽外科每周二上午或周四下午周載平主任醫(yī)師2023年12月26日212
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2023年06月05日150
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2023年04月29日116
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殷子副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肝膽外科 大家好我是你們的朋友因子醫(yī)生?因子醫(yī)生在和各位患友的聊天中發(fā)現許多患者對肝內肝膽結石在認知上還存在很多誤區(qū)無論是發(fā)病原因還是治療模式這是為什么呢？一起往下看吧~什么是肝內膽管結石？肝內膽管結石是指位于肝管分叉以上的結石，也稱肝膽管結石病或原發(fā)性肝膽管結石。一般特指始發(fā)于肝內膽管系統的結石，一般不包括膽囊排出并上移至肝內膽管的結石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結石。肝膽管結石是沿肝內膽管呈節(jié)段性分布的，可累及一個或多個相鄰肝段或肝葉甚至全肝，以左肝葉較右肝葉多見，常合并存在肝外膽管結石。肝膽管結石的發(fā)生機制目前尚不完全清楚，但膽管狹窄、匯合異?；蚰懝苣覡顢U張等與其發(fā)生密切相關。結石為什么出現在肝內？肝內結石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素有關。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素，膽汁瘀滯是結石形成的必要條件。在肝內膽管中形成的結石，可以下降至膽總管，或因為有肝膽管的結石阻塞和肝管狹窄而停留在肝內膽管系統中。肝內膽管結石是原發(fā)性膽管結石的一部分，由于其分布在肝內膽管系統，所以在臨床上有其特異性。肝內膽管結石的類型1.彌漫型：即結石可自肝外膽管向上堆積，直至幾乎充滿整個肝內膽管系統。2.?散在型：少數的結石散布于肝膽管的某些分支內，特別常見于兩個肝內膽管的匯合處之上，該處管腔較為膨大，結石可能存留于該部不易下降。3.區(qū)域型：常發(fā)生于有結石梗阻或肝膽管狹窄的基礎上，引流該部分肝組織的肝膽管屬支均充滿結石，因而結石分布的范圍可呈肝葉、肝段或半肝的區(qū)域性分布。肝內膽管結石是怎么產生的？肝內膽管結石臨床有何表現？肝膽管結石病的基本臨床表現可分為三大類型：靜止型、梗阻型、膽管炎型。不同的類型有其不同的癥狀和體征。急性膽管炎型主要表現為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸，可表現為多次反復發(fā)作。單純肝內膽管結石常無典型的膽絞痛，可表現為持續(xù)隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。雙側肝內膽管結石（或者合并肝外膽管結石），可有長期持續(xù)性黃疸但無明顯的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)表現。若結石局限于一側肝葉內可無黃疸，若兩側肝均有結石，可因結石位置不同而其癥狀也不相同，通常位于左右肝管匯合部或者左右肝段主干等，黃疸表現明顯。為什么說它是醫(yī)生最頭疼的結石之一原因一：早期癥狀不明顯由于肝臟沒有痛感神經，所以早期的肝內膽管結石癥狀并不明顯，最多是右上腹部偶有不適，或有輕微疼痛、悶脹感，很多人是在做腹部超聲波檢查時才發(fā)現的。但對于沒有體檢習慣的人來說，出現一些嚴重癥狀時，患者才會意識到身體出現了問題??！而此時，肝內膽管結石一般已經發(fā)生到比較嚴重的程度。原因二：炎癥引起相關并發(fā)癥膽管反復炎癥，可造成局部膽壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄，又可以促進結石形成，膽管狹窄近端被動擴張，內壓增高。臨床上病人常出現右上腹絞痛、發(fā)冷發(fā)熱、黃疸夏科氏（charcot）三聯征，感染嚴重可出現休克和精神異常，癥狀反復久之，出現膽汁性肝硬化，繼而出現門靜脈高壓癥。又或者是引發(fā)膽管炎、肝膿腫，甚至繼發(fā)膽源性毒血癥，肝硬化、肝癌和膽管細胞癌等嚴重并發(fā)癥。原因三：可能演變?yōu)楦蝺饶懝馨↖CC）肝內膽管結石，作為肝內膽管癌（ICC）的一個重要致病因素已經成為共識。其中肝內膽管結石伴膽管癌（HICC）發(fā)生率為2％～10％，占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的10％～15％，而HICC患者術后5年存活率僅為3.0％～18.4％。因子醫(yī)生在查閱相關文獻的時候發(fā)現，HICC患者術后5年存活率如此之低，著實是嚇了一跳，不過我們也莫慌，做到早發(fā)現、早治療就可以了！肝內膽管結石的治療方式有明顯臨床癥狀的肝膽管結石需要治療，而對于癥狀不明顯的靜止型結石是否需要治療，目前尚無統一說法。另外肝內膽管結石的治療也一直是膽道外科中的難題，其治療原則一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取盡結石、通暢引流。但由于病變情況的復雜性，往往存在很多困難。而目前隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和影像學水平的進步，肝內膽管結石的治療手段趨于精準化、多元化。肝部分切除術仍是肝內膽管結石最主要的治療方法，膽腸吻合術、膽道切開取石+T管引流術、內鏡等是重要的輔助手段。關于肝內膽管結石需要手術治療的原因朋友們都清楚了嗎如果朋友們還有疑問可以給因子醫(yī)生留言哦！2022年08月23日1239
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 磁共振胰膽管成像（MRCP）對膽總管結石有很高的檢出率，但臨床上我們也碰到一些磁共振未能發(fā)現的膽總管小結石，如何進行判斷。首先臨床醫(yī)生自身就需要很好地閱片能力，對有疑問的地方需要與影像科醫(yī)師溝通，共同閱片，提高診斷的正確性。對有些特殊情況需要綜合分析判斷。舉1例。女，65歲，右上腹疼痛不適1月余，再發(fā)3天入院。伴惡心嘔吐。輸液后好轉。門診CT提示膽囊結石，中腹部脂肪間隙模糊伴多發(fā)小結節(jié)影，考慮脂膜炎可能（圖1）。入院檢查血常規(guī)正常。血生化轉氨酶升高，ALT558u/L，AST369U/L，總膽紅素91.05mmol/L,直接膽紅素68.62mmol/L,間接膽紅素22.43mmol/L,總膽汁酸139.87mmol/L。病人入院后MRCP提示膽囊炎，膽囊結石，膽總管及肝內膽管輕度擴張。（未報膽總管結石）（圖2）。是做單純膽囊切除還是需要膽總管切開探查，家屬認為磁共振沒有發(fā)現膽管結石，不愿膽管切開。我們給病人復查生化ALT345.20u/L，AST158U/L，總膽紅素110.83mmol/L,直接膽紅素92.84mmol/L,間接膽紅素20.99mmol/L,總膽汁酸154.26mmol/L?？梢钥吹睫D氨酶有所降低，但膽紅素和膽汁酸升高。復查B超提示脂肪肝，膽囊結石，肝內膽管擴張（圖3）。由于膽紅素升高特別是膽汁酸升高，加之膽管輕度擴張考慮遠端有梗阻決定手術方式需要膽管探查。隨后在腹腔鏡下切除膽囊，切開膽總管，在其末端膽道鏡見一約6mm結石嵌頓（圖4），予以切除。術后膽紅素迅速下降，順利恢復出院。結合既往對此類情況的回顧及分析總結。將膽囊結石治療的流程進行一下概括，如下圖（圖5）供參考。2022年08月18日485
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杭化蓮主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 肝臟外科 1月前，75歲的倪老伯因反復上腹部疼痛伴食欲下降來到了仁濟醫(yī)院杭化蓮主任的專家門診，倪老伯幾十年了患有全身多部位反復性的結石病，他因此切除了膽囊，并且左側腎臟也因為結石梗阻失去了功能。杭主任判斷本次腹痛也是肝內膽管結石復發(fā)引起的，同時根據倪老伯的病史和年齡，也需要警惕惡性腫瘤的存在。在進行了上腹部影像學檢查后，證實了杭主任的判斷，患者左半肝有多發(fā)的肝內膽管結石，膽管也由于結石梗阻嚴重擴張。長期的結石梗阻會對肝功能造成損害，嚴重情況下甚至會引發(fā)肝衰竭?？紤]的倪老伯的癥狀和病情，杭主任團隊決定加急為倪老伯辦理入院。入院后，由于倪老伯屬于高齡且有腹部手術史，同時一側腎臟功能不全，需要聯合多學科團隊進行討論確定治療方案。在聯系了麻醉科，影像科等團隊進行討論后，倪老伯的全身狀況滿足手術條件，而由于結石的存在，無法排除膽管內部是否有早期的膽管惡性腫瘤。因此，從根治結石且最為穩(wěn)妥的角度出發(fā)，最終確定為倪老伯進行左半肝切除術。倪老伯膽總管下端的兩枚結石，杭主任術中通過左肝管膽道鏡取石，而不是術后放置T管引流，這樣避免了患者之后來院拔出引流管，也有助于病人恢復。手術十分順利，倪老伯腹中由于之前手術的原因，廣泛黏連，最終手術用時不到3小時，出血約100ml。手術后倪老伯恢復良好，術后病理報告提示管腔內有極為早期的肝內膽管癌，本次手術一舉兩得，拆除了倪老伯體內的一顆定時炸彈。值得注意的是，肝內膽管癌作為一種高度惡性腫瘤，預后極差，肝內膽管結石作為其高危因素之一，值得引起人們的重視。尤其是反復發(fā)作的多發(fā)肝膽管結石，有一定致癌風險，更需要前往綜合性的肝病中心進行規(guī)范診治。2022年07月20日247
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 肝內膽管結石病的治療是很復雜的,有多種手術方式。這些手術的方法都有優(yōu)缺點，沒有一種治療是十全十美的。很多病人在手術后出現復發(fā)，復發(fā)后再次面臨大手術，病人在多次手術后受到身心的重大打擊。為什么肝內膽管結石病容易復發(fā)呢？關鍵是病灶清除不徹底造成。同時一部分術式破壞了Oddi括約肌的功能，導致術后反流性膽管炎的出現。因此治療效果不佳。我們醫(yī)院回顧了肝內膽管結石病60年的病例，不斷總結經驗教訓，在此基礎上對這些肝內膽管結石病復發(fā)病人設計出了貓耳洞手術，什么是“貓耳洞”手術呢？我努力給各位講清楚。首先貓耳洞手術強調的是病灶清除，也就是把病變的膽管，纖維化或者萎縮的肝臟進行切除。所以手術后殘余結石的概率小，復發(fā)的概率大大減少。在病灶清除的同時，也主張愛護正常的膽管和盡可能保留正常的肝組織，如針對狹窄的膽管，如果所引流的區(qū)域內肝組織沒有病變，就主張做狹窄的切開，擴大成形術，而不主張切除，最大限度愛護肝組織。成型后的膽管內沒有膽汁淤積的病理基礎，也就沒有結石復發(fā)的條件。所以手術后的結石復發(fā)率和膽管炎的復發(fā)率都大大降低。其次貓耳洞手術強調了愛護Oddi括約肌的功能，愛護Oddi括約肌的抗反流功能至關重要。在以往的臨床研究中我們發(fā)現凡是破壞Oddi括約肌的治療，都給患者帶來了反流性膽管炎。而貓耳洞就是保留了Oddi括約肌的功能，防止場內容物反流入膽管造成的膽管炎，因此術后膽管炎的復發(fā)率大大降低，取得了良好的遠期療效。第三，我們的貓耳洞手術建立了膽道的皮下通道，一旦病人肝內膽管結石復發(fā)，也不用再次大手術了，就可以通過這個皮下通道深入膽道鏡取石就可以。大大減輕了復發(fā)病人的痛苦。我們將這些經驗加以總結，近期發(fā)布在了國際著名期刊上。?2022年07月11日443
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